Tabagismo

abordagem, prevenção e tratamento

Sandra Odebrecht Vargas Nunes

Márcia Regina Pizzo de Castro

(Orgs.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

NUNES, SOV, and CASTRO, MRP, orgs. Tabagismo: Abordagem, prevenção e tratamento [online]. Londrina: EDUEL, 2011. ISBN 978-85-7216-675-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Tabagismo: abordagem, prevenÃ§Ã£o e tratamento

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Sandra Odebrecht Vargas Nunes

MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro

(Organizadores)

Tabagismo

Abordagem, PrevenÃ§Ã£o e Tratamento

LONDRINA

2011

CatalogaÃ§Ã£o elaborada pela DivisÃ£o de Processos TÃ©cnicos da Biblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina.

Dados Internacionais de CatalogaÃ§Ã£o-na-PublicaÃ§Ã£o (CIP)

T112

Tabagismo [livro eletrÃ´nico] : abordagem, prevenÃ§Ã£o e tratamento / Sandra Odebrecht Vargas Nunes, MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro (organizadores). â€“ Londrina : Eduel, 2010.

1319 Kb ; ePUB ; il.;

Inclui bibliografia.

ISBN 978-85-7216-564-8

1. Tabagismo â€“ PrevenÃ§Ã£o. 2. Fumo â€“ VÃcio â€“ Tratamento. 3. SaÃºde pÃºblica. I. Nunes, Sandra Odebrecht Vargas. II. Castro, MÃ¡rcia Regina Pizzo de.

CDU 613.84

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Impresso no Brasil / Printed in Brazil

DepÃ³sito Legal na Biblioteca Nacional

2011

PrefÃ¡cio

Isabel C. Scarinci, PhD, MPH

Professor Titular, University of Alabama at Birmingham, EUA

O controle do tabaco Ã© uma prioridade da saÃºde pÃºblica, uma vez que dentre as causas de mortalidade que podem ser prevenidas, o tabaco Ã© a maior delas.[1] Esse Ã© um tema extremamente abrangente, em que o "controle", para ser bem-sucedido, tem que ser implementado concomitantemente em seus vÃ¡rios componentes: produÃ§Ã£o, polÃticas de saÃºde, prevenÃ§Ã£o, exposiÃ§Ã£o tabÃ¡gica e cessaÃ§Ã£o. Os esforÃ§os para o controle do tabaco num paÃs tÃ£o grande como o Brasil, onde existe tanta influÃªncia da indÃºstria do tabaco e do mercado ilÃcito, representam um desafio. PorÃ©m, esse Ã© o momento certo para promover e implementar um sistema integrado de controle do tabaco no Brasil.

Em termos de produÃ§Ã£o e de consumo, o Brasil passou da terceira para a segunda posiÃ§Ã£o no ranking dos maiores produtores de tabaco no mundo (atrÃ¡s da China), com uma produÃ§Ã£o anual de 928,3 toneladas,[2] alÃ©m de um lucro com o cultivo do tabaco em 2005 estimado em R$ 8,5 bilhÃµes.[3] Por outro lado, o Brasil Ã© um dos lÃderes mundiais na questÃ£o legal do controle do tabaco. O Instituto Nacional do CÃ¢ncer (INCA) e a AgÃªncia Nacional de VigilÃ¢ncia SanitÃ¡ria (ANVISA) tÃªm conduzido uma sÃ©rie de aÃ§Ãµes para o controle do tabaco no paÃs, incluindo legislaÃ§Ã£o, capacitaÃ§Ã£o de profissionais e pesquisa. Num paÃs diversificado e com uma organizaÃ§Ã£o polÃtica democrÃ¡tica, acredito que essas organizaÃ§Ãµes governamentais, em parceria com organizaÃ§Ãµes privadas e organizaÃ§Ãµes sem fins lucrativos, sejam capazes de atingir o estÃ¡gio de desenvolver, implementar e avaliar intervenÃ§Ãµes voltadas para o controle do tabaco nos Ã¢mbitos local, estadual e federal, e que inclusive possam vir a servir de modelo para outros paÃses. Um grande exemplo disso Ã© este livro, no qual as autoras integram o modelo de cessaÃ§Ã£o do uso do tabaco preconizado pelo INCA e sua atuaÃ§Ã£o prÃ¡tica a uma revisÃ£o crÃtica da vasta literatura cientÃfica disponÃvel sobre o tratamento do tabagismo ao nÃvel mundial, com o objetivo de desenvolver, implementar e avaliar uma abordagem multidisciplinar que promova a cessaÃ§Ã£o.

Esse livro Ã© Ãºnico e, em vÃ¡rios aspectos, traz uma grande contribuiÃ§Ã£o para a literatura na Ã¡rea do tratamento do tabagismo. Nesse contexto, gostaria de fundamentar minha opiniÃ£o sobre a relevÃ¢ncia dessa contribuiÃ§Ã£o sob os pontos de vista clÃnico, cientÃfico e de saÃºde pÃºblica. Primeiro, as autoras colocam em contexto a importÃ¢ncia de tratarmos o tabagismo como uma doenÃ§a e uma adiÃ§Ã£o. Necessitamos de uma educaÃ§Ã£o dos profissionais de saÃºde e da populaÃ§Ã£o em geral para a conscientizaÃ§Ã£o de que o tabagismo Ã© uma doenÃ§a crÃ´nica, em que os protocolos de tratamento e reembolsos das seguradoras de saÃºde nÃ£o podem ditar o nÃºmero de visitas ou sessÃµes para "curar" um paciente. Embora devamos possuir protocolos de intervenÃ§Ã£o, tal como temos para o tratamento da hipertensÃ£o ou do diabetes, Ã© de extrema importÃ¢ncia que os tratamentos cognitivo comportamentais, comportamentais e/ ou farmacolÃ³gicos sejam individualizados, levando em conta as comorbidades, e os aspectos psicolÃ³gicos, econÃ´micos e sociais de cada paciente.

Em segundo lugar, embora jÃ¡ esteja comprovado que a combinaÃ§Ã£o de uma abordagem cognitiva comportamental com uma abordagem farmacolÃ³gica seja eficaz e efetiva no tratamento do tabagismo, ainda temos uma lacuna na forma de como utilizar na prÃ¡tica essas abordagens, uma vez que lidamos com populaÃ§Ãµes diversas. Os ensaios clÃnicos tendem a utilizar amostras homogÃªneas, que dificultam a disseminaÃ§Ã£o dessas abordagens para as populaÃ§Ãµes ou subgrupos que nÃ£o foram incluÃdos nos estudos. O tratamento do tabagismo entre as mulheres representa um bom exemplo disso. As mulheres fumam menos, demonstrando um menor grau de dependÃªncia da nicotina, e procuram programas de cessaÃ§Ã£o mais do que os homens. No entanto, mundialmente, elas apresentam maior dificuldade para parar de fumar. Tendo isso em mente e com base em suas experiÃªncias prÃ¡ticas, as autoras proveem aos leitores uma "caixa de ferramentas" sobre as diferentes abordagens que podem ser utilizadas no tratamento do tabagismo de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.

Em terceiro lugar, com algumas exceÃ§Ãµes, a maioria dos ensaios clÃnicos tem obtido uma taxa de cessaÃ§Ã£o na faixa dos 30-40% seis meses apÃ³s o inÃcio do tratamento. Isso quer dizer que, na melhor das hipÃ³teses, 60% dos pacientes sofrerÃ£o recaÃdas. Segundo minha experiÃªncia, muitos programas de tratamento do tabagismo sÃ£o extremamente falhos nesse sentido. Ainda mais importante Ã© que, por meio dos nossos tratamentos, muitas vezes enviamos ao paciente a falsa mensagem de que ele/ela estÃ¡ "curado". Por ser uma adiÃ§Ã£o, quando este paciente tem uma recaÃda, ele/ela fica com vergonha de voltar ao tratamento, pois sua percepÃ§Ã£o Ã© a de que falhou. Como que em qualquer outra adiÃ§Ã£o, a abstinÃªncia deve ser acompanhada durante um longo prazo por um profissional de saÃºde, principalmente devido aos altos riscos de recaÃdas. TambÃ©m de grande importÃ¢ncia Ã© avaliar a adesÃ£o por diferentes mÃ©todos, incluindo a avaliaÃ§Ã£o bioquÃmica da abstinÃªncia, de forma a podermos estar preparados para lidar com a recaÃda de cada um dos nossos pacientes. Este livro aborda a questÃ£o da adesÃ£o ao tratamento de uma forma bastante detalhada e prÃ¡tica.

Em quarto lugar, apesar do foco principal desta obra ser o tratamento do tabagismo, as autoras devotam todo um capÃtulo para o ambiente livre de tabaco, o que tambÃ©m Ã© um dos seus aspectos Ãºnicos. HÃ¡ uma vasta literatura que demonstra que o ambiente social Ã© um dos fatores que mais pesam em uma recaÃda. Assim sendo, Ã© de grande importÃ¢ncia que nÃ³s, profissionais da saÃºde, ofereÃ§amos aos nossos pacientes ferramentas para que eles controlem os seus ambientes e sejam agentes sociais para o controle do tabaco.

Em resumo, este livro representa um marco em termos da abordagem do tabagismo, um dos componentes essenciais no controle do tabaco nos nÃveis local, estadual e federal. Ã‰ uma raridade encontrarmos livros que abordam esse tema de forma tÃ£o abrangente, incorporando evidÃªncias cientÃficas e as traduzindo para uma forma prÃ¡tica. Isso Ã© saÃºde pÃºblica.

1. Mokdad AH, Marks JS, Stroup JS, Gerberding JL (2004). Actual causes of death in the United States, 2000. Journal of the American Medical Association, 291, 1238-1245.

2. Mackay J, Ericksen M, Shafey O. (2006). The tobacco atlas. American Cancer Society, Atlanta, GA, 2nd edition.

3. Schneider R. CÃ¢mara setorial da cadeia produtiva de fumo. Personal communication, 09/08/06. Available: http://www..afubra.com.br/diagnostico.ppt#380,9,Slide.

IntroduÃ§Ã£o

"Ã‰ preciso ter feito tantas coisas como se hoje fosse nosso

Ãºltimo dia de vida, assim como Ã© preciso ter tantos projetos como se

pudÃ©ssemos viver eternamente!"

Heber Soares Vargas

Esta obra almeja instrumentalizar os profissionais da saÃºde para a aquisiÃ§Ã£o de um conjunto de ferramentas teÃ³rico-prÃ¡ticas que visa ao aprimoramento das intervenÃ§Ãµes para cessaÃ§Ã£o do tabagismo. Este livro Ã© fruto de uma prÃ¡tica clÃnica no Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo (CRATT), localizado no AmbulatÃ³rio do Hospital de ClÃnicas (AHC) da Universidade Estadual de Londrina. O CRATT foi implantado atendendo ao Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) do MinistÃ©rio da SaÃºde (MS) / INCA, sendo credenciado para abordagem e tratamento do fumante, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SaÃºde (CNES), pelo MS, de acordo com a Portaria SAS/MS 442 de 13 de agosto de 2004, onde foi elaborado o Plano para ImplantaÃ§Ã£o da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede do Sistema Ãšnico de SaÃºde (SUS). A introduÃ§Ã£o de um centro de tratamento do tabagismo contribuiu para a reduÃ§Ã£o de mortalidade e morbidade.

A metodologia utilizada na abordagem, prevenÃ§Ã£o e tratamento do tabagismo buscou as recomendaÃ§Ãµes do MinistÃ©rio da SaÃºde, bem como consensos e diretrizes para cessaÃ§Ã£o do tabagismo, alÃ©m do embasamento tÃ©cnico-cientÃfico das pesquisas cadastradas na PrÃ³-Reitoria de Pesquisa e PÃ³s-graduaÃ§Ã£o (PROPPG) e com financiamento da FundaÃ§Ã£o AraucÃ¡ria, intituladas: "Avaliar a efetividade do tratamento da dependÃªncia de tabaco em relaÃ§Ã£o aos fatores de risco" e "AdesÃ£o ao Tratamento e Acompanhamento do Tabagismo: Centro de ReferÃªncia do AmbulatÃ³rio do Hospital de ClÃnicas da Universidade Estadual de Londrina (AHC/UEL)". Essas pesquisas contribuÃram para os profissionais da saÃºde aprimorarem as habilidades diagnÃ³sticas, terapÃªuticas e de adesÃ£o ao tratamento do tabagismo.

Este guia prÃ¡tico para lidar com abordagem, prevenÃ§Ã£o e tratamento do tabagismo dividiu-se em 10 capÃtulos. Eis, a seguir, do que eles tratam.

1â€¢ Tabagismo, comorbidades e danos Ã  saÃºde

O tabagismo e a exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a do cigarro estÃ£o associados a pelo menos 443.000 mortes prematuras, aproximadamente 5,1 milhÃµes de anos de vida perdidos e sÃ£o considerados a maiores causas de morte prevenÃvel.

2â€¢ A dependÃªncia do tabaco

A OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde (1993) incluiu o tabagismo na ClassificaÃ§Ã£o Internacional de DoenÃ§as (CID) como dependÃªncia do tabaco (F17. 2). As bases teÃ³ricas relacionadas Ã  dependÃªncia do tabaco abrangem desde o sistema de diagnÃ³stico atÃ© a base neurobiolÃ³gica de recompensa cerebral.

3â€¢ Ambiente livre de tabaco

Proibir de fumar em recintos fechados onde sejam obrigatÃ³rios o trÃ¢nsito ou a permanÃªncia de pessoas requer avisos escritos e orais dessa proibiÃ§Ã£o, de acordo com a Lei 14743 de 15/06/2005, publicada no diÃ¡rio oficial 6998 de 16/06/2005 para prevenÃ§Ã£o de morbidade e mortalidade.

4â€¢ Habilidades motivacionais

As habilidades motivacionais sÃ£o tÃ©cnicas para evocar no paciente as suas boas motivaÃ§Ãµes para fazer mudanÃ§as comportamentais no interesse de sua prÃ³pria saÃºde

5â€¢ Abordagem breve

Uma forma de aconselhamento frequentemente citada como modelo para o que deve ser realizado por um mÃ©dico Ã© a dos 4 A's (arguir, aconselhar, assistir e acompanhar).

6â€¢ Abordagem intensiva

A abordagem intensiva Ã© utilizada quando o indivÃduo entra na fase de aÃ§Ã£o. Deve-se estimular a definiÃ§Ã£o da data de parada, bem como fornecer estratÃ©gias para lidar com a fissura e a abstinÃªncia, desenvolver habilidades de enfrentamento, mudar as contingÃªncias de reforÃ§o, promover o gerenciamento de afetos dolorosos e favorecer as relaÃ§Ãµes sociais e o funcionamento interpessoal.

7â€¢ PrevenÃ§Ã£o de recaÃdas em dependÃªncia do tabaco

Fumantes em manutenÃ§Ã£o devem ser monitorados quanto aos progressos e dificuldades encontrados, bem como devem identificar as situaÃ§Ãµes de alto risco de recaÃdas e desenvolver estratÃ©gias de manejo para superÃ¡-las.

8â€¢ AdesÃ£o ao tratamento da dependÃªncia do tabaco

A monitorizaÃ§Ã£o da adesÃ£o ao tratamento com a utilizaÃ§Ã£o do instrumento de monÃ³xido de carbono, bem como avaliaÃ§Ã£o da adesÃ£o por uma sÃ©rie de questionÃ¡rios e instrumentos.

9â€¢ Tratamento farmacolÃ³gico do tabagismo

O uso de medicamentos Ã© um facilitador no tratamento da cessaÃ§Ã£o do tabagismo, quando a abordagem comportamental Ã© insuficiente pela presenÃ§a do elevado grau de dependÃªncia da nicotina.

10â€¢ Tratamento analÃtico-comportamental do tabagismo

As estratÃ©gias e tÃ©cnicas comportamentais utilizadas para cessaÃ§Ã£o do comportamento de fumar baseiam-se em automonitoramento, controle de estÃmulos, feedback, relaxamento e treino assertivo.

Sandra Odebrecht Vargas Nunes

MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro

Table of Contents / Sumário / Tabla de Contenido

1. Front Matter / Elementos Pré-textuais / Páginas Iniciales

2. 1 – Tabagismo, comorbidades e danos à saúde

3. 2 – A dependência do tabaco

4. 3 – Ambiente livre de tabaco

5. 4 – Habilidades motivacionais

6. 5 – Abordagem breve

7. 6 – Abordagem intensiva

8. 7 – Prevenção de recaídas em dependência do tabaco

9. 8 – Adesão ao tratamento da dependência à nicotina

10. 9 – Tratamento farmacológico do tabagismo

11. 10 – Tratamento analítico-comportamental do tabagismo

1 â€“ Tabagismo, comorbidades e danos Ã  saÃºde

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Mario SÃ©rgio Azenha de Castro

Tabagismo e condiÃ§Ãµes mÃ©dicas associadas

O tabagismo Ã© uma das maiores causas de doenÃ§as e mortes. A mortalidade geral Ã© duas vezes maior nos fumantes quando comparados aos nÃ£o fumantes. Fumar cigarro pode provocar: cÃ¢ncer, doenÃ§a cardiovascular, doenÃ§as pulmonares, Ãºlcera pÃ©ptica e outras patologias.

Esse hÃ¡bito Ã© considerado a mais importante causa de morbidade e mortalidade prematura no mundo.

Ã‰ responsÃ¡vel por cerca de 90% de cÃ¢ncer de pulmÃ£o em homens e 70% de cÃ¢ncer de pulmÃ£o em mulheres. Entre outros fatores de risco do tabagismo, estÃ£o 56-80% para doenÃ§a pulmonar obstrutiva crÃ´nica (DPOC) e 22% para doenÃ§as cardiovasculares. O tabaco tambÃ©m Ã© uma das principais causas de cÃ¢ncer de orofaringe, bexiga, pÃ¢ncreas, laringe, esÃ´fago, cÃ³lon e colo do Ãºtero. O tabagismo passivo, ou seja, a exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a ambiental, Ã© uma das causas de cÃ¢ncer de pulmÃ£o. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

Estima-se que, em todo o mundo, por ano, ocorram cinco milhÃµes de mortes relacionadas ao hÃ¡bito de fumar, sendo ele responsÃ¡vel por 10 mil mortes por dia, ou seja, uma pessoa a cada seis segundos, reduzindo a expectativa de vida em 15 anos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Se nÃ£o ocorrerem mudanÃ§as no atual padrÃ£o de consumo de tabaco, a OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde (OMS) estima que o nÃºmero de fumantes passarÃ¡, do ano 2000 a 2030, de 1,2 bilhÃµes para 1,6 bilhÃµes, e que o nÃºmero de mortes atribuÃveis ao tabagismo passarÃ¡ para 10 milhÃµes, sendo que 70% ocorrerÃ£o nos paÃses menos desenvolvidos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). No mundo, Ã© estimado que o tabagismo cause cerca de 8% das mortes (4,9 milhÃµes) e cerca de 4% das incapacitaÃ§Ãµes (59,1 milhÃµes). A mortalidade em homens Ã© de 13,3%, e das mulheres, 3,8%. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

O tabagismo e a exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a do cigarro estÃ£o associados a aproximadamente 443.000 mortes prematuras, e a 5,1 milhÃµes de anos de vida perdidos. A prevenÃ§Ã£o de inÃcio e a cessaÃ§Ã£o do tabaco em todas as idades Ã© benÃ©fica na reduÃ§Ã£o da mortalidade e da morbidade. Nos Estados Unidos, estima-se que 19,8% dos adultos sÃ£o fumantes atuais de cigarros, e cerca de 40% dos fumantes tentam parar a cada ano. O tabagismo aumenta os custos mÃ©dicos e contribui para a perda de produtividade em todo o mundo. Anualmente, calcula-se um custo de US$ 64.2 bilhÃµes para homens e cerca de US$ 32.6 bilhÃµes para mulheres. (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008).

Estima-se que, no Brasil, todo o ano, 200 mil pessoas morram devido ao tabagismo, sendo o cÃ¢ncer de pulmÃ£o o que mais mata homens no Brasil, e a segunda causa de morte por cÃ¢ncer entre as mulheres. (CAVALCANTE, 2005). Os fumantes tÃªm maior probabilidade de morrer por doenÃ§a coronariana, especialmente os homens entre 45 e 54 anos de idade, que tÃªm quase trÃªs vezes mais probabilidade de morrer de infarto do que os nÃ£o fumantes da mesma faixa etÃ¡ria. O cÃ¢ncer, segunda causa de morte por doenÃ§a no paÃs, Ã© responsÃ¡vel por grandes gastos com tratamento e internaÃ§Ãµes hospitalares, e tem, entre seus fatores de risco, o fato de que 90% dos cÃ¢nceres de pulmÃ£o e 30% de todos os tipos de cÃ¢ncer sÃ£o devidos ao tabagismo. (BRASIL, 1998).

O tabagismo associa-se com enormes custos sociais e econÃ´micos originÃ¡rios do aumento da morbidade e mortalidade relacionadas com o fumo. Eles incluem custos gerados pelos fumantes (uso de recursos de saÃºde, ausÃªncia no trabalho, perda da produtividade, pagamento de auxÃlio-doenÃ§a, etc.). De acordo com as estimativas do Banco Mundial, os gastos relacionados com o fumo representam 6% a 15% dos custos anuais de paÃses de alta renda. (FARGERSTRÃ–M, 2002).

Um levantamento nacional realizado em 1989 revelou a prevalÃªncia do tabagismo de 40% para adultos do sexo masculino e de 25% do sexo feminino. (RAW; LARANJEIRAS, 2001). Fato tambÃ©m percebido em estudo realizado na cidade de Londrina (PR), em estudo com amostra de 42.517 pessoas, sobre a prevalÃªncia do tabagismo em uma populaÃ§Ã£o acima de 12 anos, o que revelou um Ãndice prÃ³ximo de 41,3 % e 22,79 %, respectivamente, para homens e mulheres. TambÃ©m demonstrou que a dependÃªncia do tabaco tem um carÃ¡ter familial, visto que familiares em primeiro grau de dependentes de tabaco tÃªm uma frequÃªncia significativamente maior de dependentes do que em parentes de probandos nÃ£o dependentes de tabaco. (NUNES et al., 1999).

Assim como em outros estudos que avaliaram o perfil do fumante em programas de cessaÃ§Ã£o do tabagismo, observou-se que a idade mÃ©dia para o inÃcio do tratamento foi de 45 anos. A busca para o tratamento de cessaÃ§Ã£o do tabagismo foi maior entre as mulheres, 61,1%, se comparada aos homens, 38,9%. Fumantes foram relacionados com incapacidades laborais e domÃ©sticas, hospitalizaÃ§Ã£o, depressÃ£o, uso de sedativos e transtorno mental, na famÃlia. Fumantes tiveram piores escores do que nÃ£o fumantes em todos os domÃnios da qualidade de vida do WHOQOL- Bref. (CASTRO, 2009).

Embora o maior benefÃcio da cessaÃ§Ã£o de fumar seja obtido na juventude, parar de fumar na meia-idade evita muitos fatores de risco concomitantes, de modo que 15 anos depois de deixar de fumar, o risco de morte dos ex-fumantes nÃ£o Ã© maior do que o risco daqueles que nunca fumaram. (FARGERSTRÃ–M, 2002).

Dos tabagistas que comeÃ§am a fumar na adolescÃªncia, 50% morrem prematuramente na meia-idade, perdendo cerca de 20 a 25 anos de expectativa de vida em comparaÃ§Ã£o aos nÃ£o fumantes. O risco Ã© maior naqueles que comeÃ§am a fumar regularmente na adolescÃªncia. (FARGERSTRÃ–M, 2002).

O consumo de tabaco geralmente comeÃ§a cedo. A mÃ©dia de idade de inÃcio do consumo Ã© de 15 e 16 anos. (NUNES et al., 2006; CASTRO et al., 2008). Quanto mais precoce, maior serÃ¡ a gravidade da dependÃªncia e os problemas a ela associados. AlÃ©m disso, a maioria dos fumantes que alcanÃ§am a abstinÃªncia sozinha, recai em poucos dias. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996; MARQUES et al., 2001).

Os Centers for Disease Control and Prevention â€“ CDC (2008) verificaram ainda que, nos EUA, os investimentos em programas de prevenÃ§Ã£o e controle do tabaco totalizaram US$ 595 milhÃµes, cerca de 325 vezes menos do que os gastos com o fumante.

A relutÃ¢ncia do fumante em procurar ajuda e a falta de serviÃ§os dotados de profissionais treinados para detectar o paciente de risco sÃ£o barreiras na procura de tratamento. Dos cerca de 1,3 bilhÃ£o de fumantes que existem no mundo, 89% vivem em paÃses em desenvolvimento, e dos 100.0000 jovens que comeÃ§am a fumar a cada dia, 80% sÃ£o desses mesmos paÃses. (BRASIL, 2004).

Cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar. No entanto, apenas 3% conseguem a cessaÃ§Ã£o a cada ano, e a maioria para sem auxÃlio. Com abordagem e tratamento do fumante, esses percentuais aumentam, atingindo 20% a 30% em um ano. (BRASIL, 2001). Com os tabagistas que buscaram tratamento nos AmbulatÃ³rios de Tratamento do Fumante do SUS, implantados no Hospital de ClÃnicas da Universidade Estadual de Londrina (HC/UEL), e no Centro de ReferÃªncia CIDI da 17Âª Regional de SaÃºde de Londrina, observou-se que a cessaÃ§Ã£o de fumar em quatro semanas foi de 39% na Regional da SaÃºde e de 46,5% na UEL. (NUNES et al., 2006). Tais resultados foram semelhantes ao da abordagem preconizada pelo MinistÃ©rio da SaÃºde e pelo Instituto Nacional de CÃ¢ncer (INCA), com Ãndices variando de 30% a 46% de participantes que permaneceram abstinentes apÃ³s 12 a 18 meses da cessaÃ§Ã£o de fumar. (BRASIL, 2001).

O tratamento para cessar de fumar deverÃ¡ considerar o contexto clÃnico, a gravidade da dependÃªncia de nicotina, a idade de inÃcio do consumo do tabaco, as co-morbidades, a histÃ³ria familial, a motivaÃ§Ã£o para cessar, os condicionamentos, as situaÃ§Ãµes e os sentimentos relacionados com o tabagismo. (NUNES et al., 2006).

RelaÃ§Ã£o entre tabagismo e comorbidades psiquiÃ¡tricas

Em estudos anteriores, foi estabelecido que fumantes com uma histÃ³ria de desordens mentais tÃªm uma baixa taxa de sucesso na cessaÃ§Ã£o do hÃ¡bito, sendo duas vezes maior a probabilidade de fumar do que pessoas sem doenÃ§a psiquiÃ¡trica. (SCHMITZ; KRUSE; KUGLER, 2003).

O uso de vÃ¡rias drogas Ã© frequente pelos indivÃduos com dependÃªncia, e muitos preenchem tais critÃ©rios. Desordens psiquiÃ¡tricas estÃ£o associadas com um aumento do risco de abuso. Um diagnÃ³stico dual (abuso de substÃ¢ncia e desordem mental) tem implicaÃ§Ãµes desfavorÃ¡veis para o tratamento e para suas consequÃªncias. (CAMI, J; FARRE, M, 2003).

Cerca de 50% dos pacientes psiquiÃ¡tricos fumam, em contraste com os 25% da populaÃ§Ã£o geral. TambÃ©m, 50% da populaÃ§Ã£o geral consegue parar de fumar, enquanto somente 15% dos pacientes psiquiÃ¡tricos o fazem. Fumantes depressivos percebem o cigarro mais prazeroso do que aqueles sem comorbidades. Esse acaba por ser um fator que mina a motivaÃ§Ã£o desse grupamento de tabagistas para deixar de fumar. (LEMOS; GIGLIOTI, 2006).

Para identificar fumantes com comorbidades por outras substÃ¢ncias psicoativas, pode-se utilizar o Teste de SeleÃ§Ã£o Envolvendo Ãlcool, Cigarro e SubstÃ¢ncias Psicoativas (ASSIST), desenvolvido pela OrganizaÃ§Ã£o Mundial de SaÃºde (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, ASSIST, 2002) para detectar e para qualificar o uso dessas substÃ¢ncias e problemas relacionados nos cenÃ¡rios da atenÃ§Ã£o mÃ©dica primÃ¡ria e geral. Tabaco, Ã¡lcool e drogas ilÃcitas estÃ£o entre os 20 maiores fatores de risco de problemas de saÃºde identificados pela OMS. Ã‰ estimado que o tabaco seja responsÃ¡vel por 9% de todas as mortes e por 4,1% da carga global de doenÃ§as, medido pelos anos de vida, ajustados por incapacidade (disability ajusted life years, DALYs), enquanto que o Ã¡lcool Ã© responsÃ¡vel por 3,2% de mortes e 4,0 % de DALYs. As drogas ilÃcitas sÃ£o responsÃ¡veis por 0,4% de mortes e 0,8% de DALYs. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, ASSIST, 2003).

A dependÃªncia de nicotina entre pessoas com dependÃªncia do Ã¡lcool Ã© mais do que trÃªs vezes mais alta (45,4%) do que na populaÃ§Ã£o geral (12,8%). Por outro lado, a prevalÃªncia de dependentes do Ã¡lcool Ã© cerca de quatro vezes maior dentre as pessoas com dependÃªncia do tabaco (13.5%) do que no resto da populaÃ§Ã£o. (GRUCZA; BIERUT, 2006).

Existem fortes evidÃªncias de que as taxas de tabagismo sÃ£o muito mais altas em pacientes com transtorno de uso de substÃ¢ncia psicoativas do que na populaÃ§Ã£o em geral. A prevalÃªncia de dependÃªncia de nicotina de em um perÃodo de 12 meses Ã© de 34,5% entre indivÃduos com transtorno por uso do Ã¡lcool e de 52, 4% entre indivÃduos com qualquer outro transtorno de uso de substÃ¢ncias. De modo inverso, entre pacientes com dependÃªncia de nicotina, a prevalÃªncia de transtorno de uso do Ã¡lcool em um perÃodo de 12 meses Ã© de 22,8%, e a de um transtorno por uso de drogas Ã© de 8,2%, taxas que sÃ£o, respectivamente, 4,4 e 8,1 vezes mais altas do que aquelas observadas em indivÃduos nÃ£o dependentes de nicotina. AlÃ©m disso, a presenÃ§a de uso do Ã¡lcool ou de drogas ilÃcitas pode ser um preditor negativo dos resultados de tratamento de cessaÃ§Ã£o do tabagismo. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Em tabagistas recrutados a partir do Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo no Hospital de ClÃnicas da Universidade Estadual de Londrina (AHC/UEL), observou-se que esses apresentaram comorbidade com depressÃ£o e uso de substÃ¢ncias psicoativas, tais como: Ã¡lcool, maconha e sedativos. (CASTRO, 2008). Pacientes depressivos tÃªm maior risco de fumar e usar outras substÃ¢ncias psicoativas, e isso estÃ¡ associado a maiores incapacidades e piores resultados de tratamento, em decorrÃªncia da depressÃ£o exacerbar os afetos negativos encontrados durante a tentativa de abster-se de uma ou ambas as drogas. (AIT-DAOUD et al., 2006).

IndivÃduos com transtorno depressivo maior ou dÃstimico tambÃ©m apresentam altas taxas de tabagismo, sendo a prevalÃªncia em um perÃodo de 12 meses em torno de 30%. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Tabaco e consumo alcoÃ³lico parecem engatilhar automedicaÃ§Ã£o para pessoas portadoras de transtornos afetivos. (AIT-DAOUD et al., 2006).

Pacientes depressivos tÃªm aumento do risco de serem dependentes de nicotina, e a associaÃ§Ã£o de depressÃ£o e tabaco aumenta duas vezes o risco de doenÃ§as cardiovasculares. (GLASSMAN et al., 2001).

Fumantes recrutados a partir do Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo da Universidade Estadual de Londrina (UEL), foram comparados com pessoas que nunca fumaram doadores de sangue do hemocentro da UEL. Verificou-se, nesse estudo, mais depressÃ£o entre fumantes do que entre pessoas que nunca fumaram. (CASTRO, 2009). Tais resultados foram consistentes com os tabagistas que buscaram tratamento nos AmbulatÃ³rios de Tratamento do Fumante do SUS, implantados no Hospital de ClÃnicas da Universidade Estadual de Londrina (HC/ UEL), e no Centro de ReferÃªncia CIDI da 17Âª Regional de SaÃºde de Londrina. (NUNES et al., 2006). Schmitz e colaboradores (2006) constataram que os fumantes tÃªm maior probabilidade de apresentarem sintomas de depressÃ£o e ansiedade do que aqueles que nunca fumaram. EpisÃ³dios recorrentes de depressÃ£o maior e o nÃvel de depressÃ£o imediatamente antes da cessaÃ§Ã£o parecem ser preditivos de recaÃdas. Deve-se considerar, entÃ£o, que os fumantes com depressÃ£o devem ser avaliados quanto Ã  intensidade dos sintomas depressivos antes e durante a intervenÃ§Ã£o para identificar aqueles que apresentam maiores risco de recaÃda. (REICHERT et al., 2008).

As taxas de tabagismo em pacientes com esquizofrenia sÃ£o muito mais altas (58 a 88%) do que na populaÃ§Ã£o geral. A motivaÃ§Ã£o para deixar de fumar costuma ser baixa nesses pacientes e, por isso, intervenÃ§Ãµes motivacionais sÃ£o fortemente sugeridas como tratamento inicial. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Na presenÃ§a de um transtorno psiquiÃ¡trico concomitante, o abandono do fumo pode ser mais difÃcil. Pacientes psiquiÃ¡tricos parecem sofrer mais de abstinÃªncia quando param de fumar, provavelmente em consequÃªncia de sua maior dependÃªncia de nicotina e maior consumo de cigarros. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Fumantes com depressÃ£o e uso de substÃ¢ncias psicoativas tiveram idade de inÃcio do consumo de tabaco mais precoce e nÃ£o diferiram quanto Ã s tentativas de cessaÃ§Ã£o do tabagismo, Ã  gravidade de dependÃªncia de nicotina e ao consumo de cigarros/dia em relaÃ§Ã£o aos fumantes sem depressÃ£o e sem uso de substÃ¢ncias psicoativas. A mÃ©dia de idade de inÃcio do cigarro em fumantes com depressÃ£o ou uso de substÃ¢ncias psicoativas foi 14,76 anos, que foi menor do que a mÃ©dia dos fumantes sem uso de substÃ¢ncias psicoativas ou sem depressÃ£o, de 16.35 anos. (CASTRO, 2009).

Os profissionais da saÃºde deveriam identificar subgrupos de fumantes adultos com associaÃ§Ã£o de depressÃ£o e uso de substÃ¢ncias psicoativas e promover uma intervenÃ§Ã£o em ambas as comorbidades, para maior efetividade do abandono do tabaco. (CASTRO, 2008).

Tabagismo e gestaÃ§Ã£o

O tabagismo caminha para se tornar uma doenÃ§a com maior prevalÃªncia no sexo feminino. O gÃªnero feminino Ã© o alvo principal da propaganda, tanto por explorar os espaÃ§os nos quais a mulher se insere e exerce seus mÃºltiplos papÃ©is sociais, quanto pelas caracterÃsticas da dependÃªncia da mulher, associando-se aos comportamentos e a um padrÃ£o prÃ³prio de respostas Ã s situaÃ§Ãµes de enfrentamento de crises e pelas demandas sociais e biolÃ³gicas.(ARAÃšJO, 2006).

A prevalÃªncia do tabagismo nas mulheres, no perÃodo anterior Ã  gravidez, foi elevada, cerca de 30%, sendo que a percentagem de mulheres que mudaram o hÃ¡bito tabÃ¡gico durante a gravidez foi de 35%. Mas, apesar dos danos Ã  saÃºde materna e fetal, a percentagem de mulheres fumantes durante a gravidez mantevese ainda elevada, cerca de 19%. Os profissionais da saÃºde devem desenvolver habilidades de intervenÃ§Ã£o comportamental por meio de um aconselhamento prÃ©-natal, por ser uma boa ferramenta na diminuiÃ§Ã£o do Ãndice de tabagismo em gestantes. (CORREIA et al., 2007).

Os danos Ã  saÃºde materna e fetal causados pelo tabagismo durante a gestaÃ§Ã£o sÃ£o o crescimento intrauterino reduzido e maior risco de trabalho de parto prematuro, entre outras alteraÃ§Ãµes. A gestaÃ§Ã£o torna-se um momento propÃcio para a interrupÃ§Ã£o dessa dependÃªncia. A consulta prÃ©-natal pode ser a forma mais eficiente de prestaÃ§Ã£o de esclarecimentos sobre os riscos do tabagismo, somando-se ao fato de que as gestantes podem ainda aproveitÃ¡-la para expor dÃºvidas, medos e angÃºstias decorrentes da gestaÃ§Ã£o. Esses sentimentos podem levÃ¡-las a quadros de ansiedade e depressÃ£o, situaÃ§Ãµes que podem levar ao inÃcio do tabagismo, uma vez que o cigarro costuma estar associado a propriedades relaxantes. (MACHADO; LOPES, 2009).

A abordagem Ã  gestante faz-se necessÃ¡ria para reduÃ§Ã£o do tabagismo durante a gravidez. Calcula-se que, se todas as mulheres grÃ¡vidas parassem de fumar, as mortes fetais e neonatais poderiam ser reduzidas em aproximadamente 10%. O tabagismo leva a um aumento na incidÃªncia de sangramento durante a gestaÃ§Ã£o, descolamento de placenta, placenta prÃ©via, ruptura prematura de membranas, gestaÃ§Ã£o prolongada e gravidez tubÃ¡ria. (BARRON; LINDHEIMER, 1996).

A exposiÃ§Ã£o do feto ao fumo materno Ã© o exemplo mais grave de tabagismo passivo. Cerca de 60 estudos envolvendo 500 mil mulheres grÃ¡vidas mostraram com fortes evidÃªncias que os neonatos de gestantes fumantes tÃªm peso inferior ao das gestantes que nÃ£o fumam (reduÃ§Ã£o mÃ©dia de 200g) e a chance dobrada de prematuridade. Existem evidÃªncias de que a exposiÃ§Ã£o de gestantes nÃ£o fumantes Ã  poluiÃ§Ã£o tabagÃstica ambiental (PTA) tambÃ©m pode reduzir o peso do neonato (mÃ©dia de 33g). Dentre outros desfechos indesejÃ¡veis da gestaÃ§Ã£o em fumantes, estÃ£o o risco aumentado de placenta prÃ©via, gravidez tubÃ¡ria, aborto espontÃ¢neo e sÃndrome da morte sÃºbita na infÃ¢ncia. (REICHERT et al., 2008).

O feto Ã© profundamente afetado pelo tabagismo materno. Pesquisadores compararam os pesos de nascimento em mulheres que pararam de fumar em vÃ¡rios perÃodos da gravidez. Nas mÃ£es que pararam de fumar antes da 16Âª semana de gestaÃ§Ã£o, os bebÃªs pesavam o mesmo que os das mÃ£es nÃ£o fumantes. BebÃªs de mÃ£es que pararam de fumar apÃ³s a 16Âª semana eram intermediÃ¡rios em peso. Relevante para a prÃ¡tica clÃnica Ã© a demonstraÃ§Ã£o de que a assistÃªncia proporcionada para mulheres grÃ¡vidas tabagistas Ã© efetiva na reduÃ§Ã£o do fumo materno e na melhoria do peso de nascimento. (BARRON; LINDHEIMER, 1996).

A reduÃ§Ã£o da funÃ§Ã£o pulmonar em neonatos de gestantes fumantes pode contribuir para o desenvolvimento ou agravamento de asma durante a vida dessas crianÃ§as, maior susceptibilidade Ã  hiper-reatividade brÃ´nquica e predisposiÃ§Ã£o Ã  DPOC na vida adulta. A cessaÃ§Ã£o do tabagismo Ã© uma das poucas causas evitÃ¡veis desses desfechos. (REICHERT et al., 2008).

Aproximadamente 25% das mulheres em idade reprodutiva fumam, e 20% a 30% das gestantes continuam a fumar durante a gravidez. Isso tem um efeito imediato sobre o feto, diminuindo seu peso ao nascimento em uma mÃ©dia de 200 gramas. A mortalidade fetal aumenta porque suas mÃ£es fumam. Fumar durante a gravidez pode resultar em lesÃ£o fetal, parto prematuro e baixo peso ao nascer. O risco de deficiÃªncia dos membros fetais Ã© maior nos fetos de mulheres que fumam. O tabagismo diminui o peso ao nascimento, diminui o crescimento fetal e diminui a idade gestacional. A calcificaÃ§Ã£o placentÃ¡ria Ã© duas vezes maior nas mÃ£es que fumam, e as tabagistas apresentam na placenta membranas vilosas e camadas trofoblÃ¡stica significativamente espessadas em relaÃ§Ã£o Ã s mÃ£es que nÃ£o fumam. (CUNNINGHAM et al., 2005).

Em um estudo, foram avaliados os nÃveis liquÃ³ricos de interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral - alfa (TNFÎ±) em recÃ©m-nascidos a termo com encefalopatia hipÃ³xico-isquÃªmica (EHI), comparando-os com os de recÃ©m-nascidos controles. Nos recÃ©m-nascidos asfixiados, as medianas dos nÃveis liquÃ³ricos foram: 157,5 pg/ml para IL-6 e 14,7 pg/ml para TNF-Î±, significativamente mais elevadas que nos controles (IL-6: 4,1 pg/ml e TNF-Î±: 0,16 pg/ml). Os recÃ©m-nascidos a termo com EHI apresentaram nÃveis liquÃ³ricos de IL-6 e TNF-Î± mais elevados que controles, possivelmente devido Ã  produÃ§Ã£o local cerebral dessas citocinas, especialmente o TNF-Î±. Esses achados estimulam estudos futuros, utilizando bloqueadores cerebrais das aÃ§Ãµes dessas citocinas como estratÃ©gia de neuroproteÃ§Ã£o. (SILVEIRA; PROCIANOY, 2003.)

A nicotina Ã© neuroteratogÃªnica com retardo de crescimento cefÃ¡lico. Em uma anÃ¡lise de 7042 gestantes tabagistas, reduziu o crescimento da cabeÃ§a fetal. (VERBURG et al., 2007).

As intervenÃ§Ãµes durante a gestaÃ§Ã£o sÃ£o de elevada relaÃ§Ã£o custo/efetividade na preservaÃ§Ã£o da vida e na reduÃ§Ã£o de danos Ã  saÃºde. Os maiores Ãndices de cessaÃ§Ã£o tabagÃstica em mulheres ocorrem durante a gravidez. PorÃ©m, apenas 1/3 continua abstinente apÃ³s um ano, fato que mostra a importÃ¢ncia de intervenÃ§Ãµes para a prevenÃ§Ã£o da recaÃda. (REICHERT et al., 2008).

AlteraÃ§Ãµes inflamatÃ³rias relacionadas ao tabagismo

DoenÃ§as cardiovasculares sÃ£o as maiores causas de morte no mundo. Fumar cigarros Ã© o maior fator de risco para doenÃ§as cardiovasculares, incluindo doenÃ§as cardÃacas coronarianas, acidente vascular cerebral (AVC), doenÃ§a vascular perifÃ©rica e insuficiÃªncia cardÃaca congestiva. Fumar cigarros estÃ¡ associado a maiores nÃveis de colesterol, reatividade vasomotora coronariana, agregaÃ§Ã£o plaquetÃ¡ria e estado prÃ³-trombÃ³tico. HÃ¡ uma relaÃ§Ã£o entre fumar cigarros e aumento da ProteÃna C Reativa (PCR), fibrinogÃªnio e homocisteÃna. O tabagismo aumenta a inflamaÃ§Ã£o e a hiperhomocistenemia, que sÃ£o importantes mecanismos que promovem a arteriosclerose. (BAZZANO et al., 2003).

Fumar cigarros Ã© um fator de risco modificÃ¡vel cardiovascular e estÃ¡ associado a resultados adversos cardiovasculares. O cigarro estÃ¡ associado aos marcadores de inflamaÃ§Ã£o vascular sistÃªmica que incluem PCR, interleucina-6 (IL-6) e molÃ©cula de adesÃ£o intracelular solÃºvel tipo 1 (Sicam-1 ), E-selectina e P selectina, que podem contribuir para promoÃ§Ã£o da arteritrombose, ao menos em parte, atravÃ©s da inflamaÃ§Ã£o vascular. (BERMUDEZ et al., 2002). Ativa e libera cÃ©lulas inflamatÃ³rias na circulaÃ§Ã£o e aumenta mediadores inflamatÃ³rios tal como proteÃnas de fase aguda, como proteÃna C reativa e fibrinogÃªnio e citocinas prÃ³-inflamatÃ³rias. A elevaÃ§Ã£o de proteÃnas de fase aguda aumenta os nÃveis de citocinas prÃ³-inflamatÃ³rias como fator de necrose tumoral alfa (TNFÎ±) e interleucina-6 (IL-6), que Ã© um fator de risco e preditor de infarto do miocÃ¡rdio, doenÃ§a coronariana e acidente vascular cerebral. (YANBAEVA et al., 2007).

As alteraÃ§Ãµes no endotÃ©lio sÃ£o causadas principalmente pela reduÃ§Ã£o do Ã³xido nÃtrico, e os fumantes tÃªm menores concentraÃ§Ãµes dos metabÃ³licos do Ã³xido nÃtrico em relaÃ§Ã£o aos nÃ£o fumantes. (YANBAEVA et al., 2007).

Outros estudos tambÃ©m mensuram marcadores inflamatÃ³rios como ProteÃna C reativa (PCR), aumentada entre fumantes versus nÃ£o fumantes. O aumento de PCR em fumantes estÃ¡ associado aos efeitos adversos cardiovasculares. (MOGHBELI et al., 2005).

O risco coronariano associado com o cigarro pode ser decorrente do aumento da atividade inflamatÃ³ria revelado pelo aumento de nÃveis plasmÃ¡ticos de TNF Î± e PCR. (GANDER et al., 2004).

A inflamaÃ§Ã£o crÃ´nica tem um papel importante no desenvolvimento da arteriosclerose. Fumar cigarros Ã© um dos maiores fatores de promoÃ§Ã£o e progressÃ£o da arteriosclerose. Os nÃveis de PCR em fumantes atuais estÃ£o elevados, e os pacientes que cessaram o cigarro por um perÃodo longo podem ter reduÃ§Ã£o de risco de desenvolver doenÃ§as cardiovasculares por meio de reduÃ§Ã£o de mecanismos inflamatÃ³rios. (OHSAWA et al., 2005).

Induz a danos endoteliais principalmente por meio de radicais livres, tais como radicais oxidonÃtricos. O estresse oxidativo promove uma resposta sistÃªmica de fase aguda possivelmente pela ativaÃ§Ã£o da NF-Îºb (fator nuclear Kappa Beta) e induÃ§Ã£o de citocinas.(FRÃ–HLICH et al., 2003).

Os efeitos agudos do cigarro alteram a quimiotaxia e a ativaÃ§Ã£o para neutrÃ³filos e macrÃ³fagos, efeitos supressivos para eosinÃ³filos e vÃ¡rias citocinas inflamatÃ³rias, possivelmente explicado para alteraÃ§Ã£o local no balanÃ§o das citocinas Th1â€“Th2 ou pelo efeito anti-inflamatÃ³rio do monÃ³xido de carbono. A exposiÃ§Ã£o aguda ao cigarro pode resultar em dano tecidual pelo aumento dos produtos da pereoxidaÃ§Ã£o de lipÃdeos e produtos de degradaÃ§Ã£o de proteÃnas da matrix extracelular. O desequilÃbrio entre oxidantes e antioxidantes, e entre proteases e antiprotease, alÃ©m de distÃºrbios no reparo dos tecidos, sÃ£o eventos que podem exercer um importante papel no fumante susceptÃvel. (VAN DER VAART et al., 2007).

O cigarro exerce um estÃmulo inflamatÃ³rio nos macrÃ³fagos do pulmÃ£o e o fumante geralmente tem menor nÃºmero de micronutrientes antioxidantes. Os fumantes tÃªm um comprometimento com o status antioxidante e elevada concentraÃ§Ã£o de fator de necrose tumoral e interleucina-6, como consequÃªncia de fumar. (TAPPIA et al., 1995).

Pacientes sÃ£o tabagistas portadores de DPOC decorrente de reduÃ§Ã£o da funÃ§Ã£o pulmonar, inflamaÃ§Ã£o sistÃªmica e elevaÃ§Ã£o do PCR. (GAN et al., 2005).

O tabagismo, isoladamente ou em combinaÃ§Ã£o com a depressÃ£o, pode tambÃ©m contribuir para a supressÃ£o de vÃ¡rios parÃ¢metros inespecÃficos da funÃ§Ã£o da resposta imune, como a linfoproliferaÃ§Ã£o de cÃ©lulas estimuladas por mitÃ³genos. AlÃ©m disso, o tabagismo estÃ¡ relacionado com uma ativaÃ§Ã£o da resposta imune, com aumento da interleucina IL-6, TNF e de outras proteÃnas de fase aguda, marcadores de processo inflamatÃ³rio e fatores de risco para doenÃ§as cardiovasculares e coronarianas.

O aumento dos nÃveis de TNF Î± e a contagem de cÃ©lulas sanguÃneas brancas tÃªm um importante papel na induÃ§Ã£o da inflamaÃ§Ã£o em fumantes, que poderia estar associado ao risco de doenÃ§as relacionadas ao tabaco. Tabagistas que perdem a atividade da enzima desintoxicante Glutationa-S-Transferase (GST), que protege contra a inflamaÃ§Ã£o, tÃªm aumento de doenÃ§as relacionadas ao tabagismo. (KIM et al., 2006).

O tabagismo tambÃ©m foi relatado como o principal fator causal para pelo menos 80% das mortes por DPOC, doenÃ§a cardiovascular e morte precoce, e por aproximadamente 30% de todas as mortes por cÃ¢ncer. (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008).

O gene CYP1A1 inicia um importante papel no processo da carcinogÃªnese de vÃ¡rios tipos de cÃ¢nceres. (BARTSCH et al., 2000; SONG et al., 2001). Foi relatado que indivÃduos que tÃªm genes polimÃ³rficos individuais, tais como CYP1A1, GSTM1 e GSTT1, tÃªm respostas anormais a compostos quÃmicos ambientais, como o cigarro. AlÃ©m disso, esses genÃ³tipos de risco tambÃ©m tÃªm sido associados com o desenvolvimento de uma variedade de cÃ¢nceres. (HIRVONEN, 1995). Portanto, a anÃ¡lise dos fatores de risco de uma populaÃ§Ã£o e a relaÃ§Ã£o entre esses fatores e alguns genes importantes, como os do biometabolismo e os do reparo do DNA, fornecem evidÃªncias de quais fatores de risco sÃ£o verdadeiramente cruciais para o desenvolvimento do cÃ¢ncer. (McWILLIANS et al., 1995; MOHRENWEISEN; JONES, 1998).

Dentre os polimorfismos de reparo mais estudados, destacam-se os genes envolvidos com o reparo por excisÃ£o de bases (REB), como os genes XRCC1. (OLSHAN et al., 2002; MATULLO et al., 2001).

O gene XRCC1 contÃ©m 17 exons e estÃ¡ localizado no cromossomo 19q13.2. (LAMERDIN et al., 1995). Devido a esse importante papel na capacidade de reparar bases, a variabilidade na expressÃ£o de XRCC1 tem sido examinada extensivamente em relaÃ§Ã£o a doenÃ§as relacionadas com a idade, incluindo o cÃ¢ncer. (GOODE, ULRICH; POTTER, 2002). O polimorfismo em XRCC1 tem sido associado com o risco de muitos cÃ¢nceres relacionados ao cigarro, como os de pulmÃ£o, bexiga, esÃ´fago e cavidade oral. (GOODE, ULRICH; POTTER 2002; MAJUMDER et al., 2005; OLSHAN et al., 2002).

O risco de morte por cÃ¢ncer de pulmÃ£o Ã© 20 vezes mais frequente entre as mulheres que fumam 40 ou mais cigarros diÃ¡rios do que entre as que nÃ£o fumam. Mulheres tabagistas tÃªm aumento do risco de cÃ¢ncer de orofaringe, bexiga, fÃgado, cÃ³lon e esÃ´fago. Fumar, para mulheres, aumenta o risco de doenÃ§as coronarianas, derrame cerebral, arteriosclerose, aneurisma de aorta abdominal, doenÃ§a pulmonar obstrutiva crÃ´nica. (ARAÃšJO et al., 2006).

O cÃ¢ncer, segunda causa de morte por doenÃ§a no paÃs, Ã© responsÃ¡vel por grandes gastos com tratamentos e internaÃ§Ãµes hospitalares, e tem entre seus fatores de risco o fato de que 90% dos cÃ¢nceres de pulmÃ£o e 30% de todos os tipos de cÃ¢ncer devem-se ao tabagismo. (BRASIL, 1998). A inflamaÃ§Ã£o atravÃ©s da liberaÃ§Ã£o de interleucina-6 e proteÃnas de fase aguda, tal como a ProteÃna C Reativa, estÃ¡ relacionada com doenÃ§as cardiovasculares.(LESPÃ‰RANCE et al., 2004) e cÃ¢ncer. (MUSSELMAN et al., 2001).

Castro (2009) observou que, em fumantes, hÃ¡ uma hospitalizaÃ§Ã£o recente nos Ãºltimos 30 dias e, mais doenÃ§as que sofrem agravos pelo tabaco, como: diabetes, hipertensÃ£o, doenÃ§a cardÃaca, doenÃ§a respiratÃ³ria e Ãºlcera pÃ©ptica, significativamente maior do que em pessoas que nunca fumaram. O tabagismo foi relatado como fator de risco para Ãºlcera pÃ©ptica, diabetes mellitus, doenÃ§as cardiovasculares, asma, doenÃ§a pulmonar obstrutiva crÃ´nica (DPOC), cÃ¢ncer de pulmÃ£o e outros tipos de cÃ¢ncer. (REICHERT et al., 2008). O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e as limitaÃ§Ãµes fÃsicas por doenÃ§a coronariana, hipertensÃ£o arterial, acidente vascular encefÃ¡lico, bronquite, enfisema e cÃ¢ncer. ( BRASIL, 2003; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Em seus estudos, Castro (2009) tambÃ©m observou que fumantes apresentaram menor mÃ©dia de Ãndice de massa corpÃ³rea ( IMC) do que aqueles que nunca fumaram. Chiolero e colaboradores (2007) reportam que fumantes tÃªm menor IMC do que nÃ£o fumantes. Corroborando com esses achados, Reichert e colaboradores (2008) acrescentam que fumantes pesam em geral menos do que os nÃ£o fumantes e ganham peso quando param de fumar. Ainda segundo os mesmos autores, as teorias mais aceitas para explicar essa intrÃnseca relaÃ§Ã£o entre o tabaco e o peso corporal nos indivÃduos fumantes sÃ£o: 1) um aumento da taxa metabÃ³lica, com maior gasto de energia; 2) diferenÃ§as na qualidade e na quantidade dos alimentos ingeridos; e 3) a aÃ§Ã£o anorÃ©tica da nicotina.

A expectativa de vida de um indivÃduo que fuma muito Ã© 25% menor que a de um nÃ£o fumante. Nos Ãºltimos 20 anos, a educaÃ§Ã£o e a persuasÃ£o nÃ£o foram suficientes para promover uma mudanÃ§a polÃtica, cultural e social relacionada ao comportamento de fumar. Investimentos continuados e mais consistentes voltados para a prevenÃ§Ã£o e o tratamento sÃ£o necessÃ¡rios em funÃ§Ã£o das projeÃ§Ãµes sobre a mortalidade relacionada ao tabaco para o perÃodo de 2000 a 2049. (MARQUES et al., 2001).

Fumantes que buscaram a cessaÃ§Ã£o do tabagismo no Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo (CRATT), localizado no AmbulatÃ³rio do Hospital de ClÃnicas (AHC) de Londrina (PR), foram predominantemente do gÃªnero feminino e com a idade mÃ©dia de 45,7 anos; tiveram pior qualidade de vida , maior incapacidade laboral e domÃ©stica, mais doenÃ§as relacionadas ao tabaco, mais hospitalizaÃ§Ã£o no Ãºltimo mÃªs, maior histÃ³ria familiar em primeiro grau de transtornos mentais, mais fumantes em casa, mais depressÃ£o e uso de sedativos do que as pessoas que nunca fumaram. (CASTRO, 2009).

Programas preventivos do tabagismo deveriam enfocar os benefÃcios de nÃ£o fumar para a manutenÃ§Ã£o da saÃºde, melhora da qualidade de vida, reduÃ§Ã£o da morbidade e das incapacidades decorrentes do consumo do tabaco, bem como a diminuiÃ§Ã£o dos gastos da saÃºde pÃºblica. (CASTRO, 2009).

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2 â€“ A dependÃªncia do tabaco

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; Heber Odebrecht Vargas; Luciana Vargas Alves Nunes; Mariane Vargas Nunes Noto

O conceito de dependÃªncia do tabaco

A OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde (1993) incluiu o tabagismo na ClassificaÃ§Ã£o Internacional de DoenÃ§as (CID) como dependÃªncia do tabaco (F17. 2). A caracterÃstica essencial da dependÃªncia de tabaco consiste na presenÃ§a de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolÃ³gicos indicando que o indivÃduo continua utilizando a substÃ¢ncia, apesar de problemas significativos relacionados a ela. (ORGANIZAÃ‡ÃƒO MUNDIAL DA SAÃšDE, 1993). Embora 80% dos fumantes expressem um desejo de deixar de fumar e 35% parem, a cada ano, menos de 5% obtÃªm sucessos em tentativa de abandonar o hÃ¡bito sem auxÃlio de um tratamento. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996).

A nicotina, potente alcaloide presente na folhas de tabaco, Ã© a substÃ¢ncia que produz a dependÃªncia do tabaco e a sÃndrome de abstinÃªncia. A forÃ§a da dependÃªncia de nicotina relaciona-se com a fissura ou craving, um forte impulso para usar a substÃ¢ncia, e com a tolerÃ¢ncia (necessidade crescente da substÃ¢ncia para atingir o efeito desejado. A cessaÃ§Ã£o do uso de nicotina produz uma sÃndrome de abstinÃªncia, que inclui quatro ou mais dos seguintes sintomas: humor disfÃ³rico ou deprimido; insÃ´nia; irritabilidade; ansiedade; dificuldade de concentraÃ§Ã£o; inquietaÃ§Ã£o ou impaciÃªncia; bradicardia; aumento do apetite ou ganho de peso. Existem os seguintes critÃ©rios diagnÃ³sticos para a dependÃªncia da nicotina, sumarizados no quadro 1:

Quadro 1 â€“ DependÃªncia de nicotina.

Um padrÃ£o mal adaptativo de uso de substÃ¢ncia, levando a prejuÃzo ou a sofrimento clinicamente significativo e manifestado por trÃªs ou mais dos seguintes critÃ©rios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perÃodo de 12 meses:

1

TOLERÃ‚NCIA

a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substÃ¢ncia para adquirir a intoxicaÃ§Ã£o ou efeitos desejados;

b) acentuada reduÃ§Ã£o do efeito com uso continuado da mesma quantidade de substÃ¢ncia.

2

ABSTINÃŠNCIA

a) sÃndrome de abstinÃªncia caracterÃstica para substÃ¢ncia;

b) a mesma substÃ¢ncia Ã© consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinÃªncia.

3

A substÃ¢ncia Ã© frequentemente consumida em maiores quantidades, ou por um perÃodo mais longo do que o pretendido.

4

Existe um desejo persistente ou esforÃ§o malsucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso da substÃ¢ncia.

5

Muito tempo Ã© gasto em atividades necessÃ¡rias para a obtenÃ§Ã£o da substÃ¢ncia, na utilizaÃ§Ã£o ou recuperaÃ§Ã£o de seus efeitos.

6

Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas sÃ£o abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substÃ¢ncia.

7

O uso da substÃ¢ncia continua, apesar da consciÃªncia de se ter um problema fÃsico ou psicolÃ³gico persistente ou recorrente, que tende a ser causado ou exacerbado pela substÃ¢ncia.

Fonte: American Psychiatric Association, 2008.

O estado de abstinÃªncia do tabaco Ã© evidenciado com a cessaÃ§Ã£o ou reduÃ§Ã£o recente do uso, apÃ³s um perÃodo prolongado de consumo. Os sinais e sintomas nÃ£o sÃ£o explicados por outro transtorno mental e de comportamento, e encontram-se sumarizados no quadro 2:

Quadro 2 â€“ Estado de abstinÃªncia do tabaco.

1

Os critÃ©rios gerais para o estado de abstinencia devem ser satisfeitos.

2

Dois dos seguintes sinais e sintomas devem estar presentes:

a) desejo do tabaco (ou de outros produtos que contenham nicotina);

b) mal-estar ou fraqueza;

c) ansiedade;

d) humor disfÃ³rico;

e) irritabilidade ou inquietaÃ§Ã£o;

f) insÃ´nia;

g) maior apetite;

h) tosse;

i) ulceraÃ§Ã£o na boca;

j) dificuldades para se concentrar

Fonte: OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde, 1998.

A dependÃªncia do tabaco Ã© uma doenÃ§a crÃ´nica, progressiva e recorrente, mediada por aÃ§Ãµes de receptores centrais e perifÃ©ricos. (MARQUES et al., 2001). A dÃ©cima revisÃ£o da ClassificaÃ§Ã£o Internacional de DoenÃ§as (CID-10) (OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde, 1993) classifica a dependÃªncia de tabaco (F17.2) como: forte desejo ou compulsÃ£o Ã  nicotina; dificuldades de controlar o uso; cessar ou reduzir causa estado de abstinÃªncia, necessidade de doses crescentes da nicotina; abandono, apesar de consequÃªncias nocivas Ã  saÃºde.(ORGANIZAÃ‡ÃƒO MUNDIAL DA SAÃšDE, 1993).

A dependÃªncia tabÃ¡gica explica porque cerca de 70% dos fumantes querem abandonar o fumo, mas nÃ£o o conseguem. Desses, cerca de um terÃ§o tem Ãªxito por apenas um dia e menos de 10% ficam em abstinÃªncia por doze meses. A cessaÃ§Ã£o definitiva do tabagismo geralmente sÃ³ ocorre apÃ³s vÃ¡rias tentativas, e o nÃºmero de recaÃdas Ã© muito grande. (CHATKIN, 2006).

Os critÃ©rios diagnÃ³sticos da dependÃªncia de substÃ¢ncia psicoativa sÃ£o uma relaÃ§Ã£o disfuncional entre o indivÃduo e seu modo de consumir uma determinada substÃ¢ncia.

O quadro 3 apresenta as diretrizes diagnÃ³sticas da dependÃªncia de acordo com os critÃ©rios da ClassificaÃ§Ã£o Internacional das DoenÃ§as (CID-10). (ORGANIZAÃ‡ÃƒO MUNDIAL DA SAÃšDE, 1993,1998).

Quadro 3 â€“ Diretrizes diagnÃ³sticas da dependÃªncia de acordo com os CritÃ©rios da ClassificaÃ§Ã£o Internacional das DoenÃ§as (CID-10).

â€¢ forte desejo ou senso de compulsÃ£o para consumir a substÃ¢ncia;

â€¢ comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substÃ¢ncia em termos de seu inÃcio, tÃ©rmino ou nÃveis, evidenciado por: a substÃ¢ncia Ã© frequentemente usada em quantidades maiores ou por um perÃodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou esforÃ§os infrutÃferos para reduzir ou controlar o uso da substÃ¢ncia;

â€¢ abstinÃªncia fisiolÃ³gica, quando o uso da substÃ¢ncia Ã© interrompido ou reduzido, como evidenciada pela sÃndrome de abstinÃªncia da substÃ¢ncia ou pelo uso da mesma substÃ¢ncia com a intenÃ§Ã£o de aliviar ou evitar sintomas de abstinÃªncia;

â€¢ tolerÃ¢ncia aos efeitos da substÃ¢ncia, de forma que hÃ¡ uma necessidade de quantidades significativamente crescentes da substÃ¢ncia para obter um efeito desejado, ou um efeito reduzido com o uso continuado da mesma quantidade da substÃ¢ncia;

â€¢ persistÃªncia no uso de substÃ¢ncia psicoativa, a despeito de evidÃªncias manifestamente nocivas, de conseqÃ¼Ãªncias biopsicossociais adversas;

â€¢ abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso das substÃ¢ncias psicoativas, aumento da quantidade de tempo necessÃ¡ria para obter ou tomar a substÃ¢ncia ou para recuperar de seus efeitos.

Fonte: OMS, 1993.

O tratamento de dependÃªncia de nicotina difere daquele de outras dependÃªncias da seguinte maneira: 1) o tratamento geralmente usa medicamentos, com nÃveis variÃ¡veis de tratamento comportamental dados aos que desejam recebÃª-los; 2) estabelece-se uma data especÃfica quando todo o uso do tabaco deve cessar; 3) o dependente de nicotina em geral nÃ£o sofre de disfunÃ§Ã£o ocupacional/social considerÃ¡vel devido ao uso do tabaco; 4) exige menos necessidade do envolvimento da famÃlia no tratamento; 5) existem medicamentos eficazes para essa dependÃªncia. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Estudos tÃªm mostrado que 30% a 50% das pessoas que comeÃ§am a fumar escalam para um uso problemÃ¡tico. O ServiÃ§o Nacional de SaÃºde dos Estados Unidos (EUA) mostrou que entre os 70% dos adolescentes que comeÃ§am a fumar, 25% passam rapidamente a fumar todos os dias. O uso das demais drogas nessa populaÃ§Ã£o declina com a idade, mas isso nÃ£o acontece com o tabaco. A idade mÃ©dia de inÃcio de consumo Ã© de 13 a 14 anos, tanto nos EUA como no Brasil, mas a vulnerabilidade para dependÃªncia nÃ£o estÃ¡ relacionada apenas Ã  idade. (MARQUES et al., 2001).

AvaliaÃ§Ã£o do grau de dependÃªncia de nicotina

O teste de FagerstrÃ¶m para a dependÃªncia de nicotina (FTND) Ã© um dos instrumentos mais utilizados de avaliaÃ§Ã£o da dependÃªncia. Ã‰ muito usado em estudos de tratamento e foi traduzido e adaptado para o portuguÃªs por Carmo e Pueyo (2002) (quadro 2.4). Para avaliar o grau de dependÃªncia Ã  nicotina e de consumo de tabaco, o importante Ã© descobrir qual Ã©, exatamente, seu ponto de corte da pontuaÃ§Ã£o do FTND, que consiste de seis questÃµes. O escore mÃ¡ximo do teste Ã© 10, e o escore maior do que quatro indica maior gravidade. (HEATHERTON et al., 1991; POMERLEAU et al., 1994; FARGERSTRÃ–M et al., 1978; 1996).

O FTND possui uma escala de seis itens e a pontuaÃ§Ã£o de 0 a 10. Os escores para dependÃªncia de nicotina permitem a classificaÃ§Ã£o da dependÃªncia em cinco nÃveis: muito baixo (0 a 2 pontos); baixo (3 a 4 pontos); moderado (5 pontos); alto (6 a 7 pontos); muito alto (8 a 10). (MENESES-GAYA et al., 2009). Uma soma acima de seis pontos no FTND indica que, provavelmente, o paciente terÃ¡ desconforto significativo (sÃndrome de abstinÃªncia) ao deixar de fumar. (REICHERT et al., 2008). O ponto de corte de FTND para a dependÃªncia de nicotina foi > 5. (STORR; REBOUSSIN; ANTHONY, 2005).

Um escore inferior a 3, nessa escala, indica que a pessoa tem pouca ou nenhuma dependÃªncia de nicotina, enquanto um escore igual ou superior a 6 sugere que o indivÃduo Ã© muito dependente. Essa escala tambÃ©m Ã© capaz de prever quais fumantes tendem a parar de fumar e quais podem ser beneficiados com a terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008). O quadro 4 sumariza o teste de FagerstrÃ¶m para a dependÃªncia de nicotina (FTND).

Quadro 4 â€“ Teste para dependÃªncia de nicotina de FagerstrÃ¶m.

QUESTÃ•ES

RESPOSTAS

PONTOS

1

Quanto tempo depois de acordar fuma o primeiro cigarro?

ApÃ³s 60 minutos.

0

31-60 minutos

1

6-30 minutos

2

Nos primeiros 5 minutos

3

2

VocÃª encontra dificuldades em evitar fumar em lugares onde Ã© proibido, como por exemplo: local de trabalho, igrejas, shoppings, etc.?

NÃ£o

0

Sim

1

3

Qual o cigarro mais difÃcil de largar ou de nÃ£o fumar?

Qualquer um

0

O primeiro da manhÃ£

1

4

Quantos cigarros vocÃª fuma por dia?

10 ou menos

0

11-20

1

21-30

2

31 ou mais

3

5

VocÃª fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?

NÃ£o

0

Sim

1

6

VocÃª fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?

NÃ£o

0

Sim

1

PontuaÃ§Ã£o

Leve: 0 a 4

MÃ©dio 5 a 7

Alto 8 a10

Fonte: Heatherton, T. F. et al., 1991.

Deve-se ter em mente a complexidade da dependÃªncia de nicotina, e ainda que estÃ£o sendo desenvolvidos instrumentos que consigam captar as suas vÃ¡rias dimensÃµes. No momento, nÃ£o existem medidas de dependÃªncia Ã  nicotina que incorporem os parÃ¢metros dos processos neuropatolÃ³gicos subjacentes e que determinem a sua severidade. Outros meios para avaliar a dependÃªncia Ã  nicotina sÃ£o os testes para medir o seu principal metabÃ³lito â€” a cotinina â€” e o monÃ³xido de carbono no ar expirado (COex). Esses testes sÃ£o muito Ãºteis, quando disponÃveis, para monitorar os progressos alcanÃ§ados pelo fumante em avaliaÃ§Ãµes seriadas. Na determinaÃ§Ã£o da cotinina salivar, sÃ©rica e urinÃ¡ria, o ponto de corte para fumantes ativos Ã© considerado a partir de valores acima de 10, 15 e 100 ng/ml, respectivamente. Em geral, os nÃveis de cotinina se correlacionam bem com a intensidade de dependÃªncia medida pelo FTND. A mensuraÃ§Ã£o do COex Ã© um indicador de fÃ¡cil emprego, baixo custo, nÃ£o invasivo e que permite a obtenÃ§Ã£o de resultado imediato, com o valor de corte do COex acima de 6 ppm, apresentando boa especificidade para aferir o hÃ¡bito tabÃ¡gico. (REICHERT et al., 2008).

Os marcadores de dependÃªncia de nicotina sÃ£o: nÃºmero de cigarros diÃ¡rios, tempo atÃ© o primeiro cigarro, concentraÃ§Ãµes de cotinina, grau de abstinÃªncia na Ãºltima tentativa e nÃºmero de tentativas fracassadas de parar. (AMERICAN PSYCHATRIC ASSOCIATION, 2008).

A patofisiologia da dependÃªncia do tabaco

Estudos genÃ©ticos vÃªm indicando que a iniciaÃ§Ã£o do tabagismo, o grau de dependÃªncia, a dificuldade de cessaÃ§Ã£o e a manutenÃ§Ã£o da abstinÃªncia sÃ£o substancialmente determinados por um tipo de heranÃ§a complexa, a qual envolve mÃºltiplos polimorfismos genÃ©ticos. (REICHERT et al., 2008).

Fumantes tÃªm maior prevalÃªncia de possuÃrem familiares em primeiro grau fumantes do que os nÃ£o fumantes. (NUNES et al., 1999). Estima-se que os fatores genÃ©ticos possam ser responsÃ¡veis por atÃ© 56% do risco de inÃcio e 67% da manutenÃ§Ã£o da dependÃªncia da nicotina A vulnerabilidade Ã  dependÃªncia nicotÃnica relaciona-se pela liberaÃ§Ã£o de dopamina no sistema de recompensa do nÃºcleo accumbens. (CHATKIN, 2006).

O sistema dopaminÃ©rgico tem sido o mais pesquisado, mas o circuito serotonÃ©rgico tambÃ©m estÃ¡ sendo estudado. A contribuiÃ§Ã£o genÃ©tica relatada na manutenÃ§Ã£o do hÃ¡bito de fumar tem sido relacionada com o polimorfismo T102C do gene receptor 5-HT2A. Esse receptor Ã© responsÃ¡vel por modular o sistema mesolÃmbico da dopamina. (PRADO-LIMA et al., 2004).

A evidÃªncia do efeito farmacolÃ³gico da nicotina apoia o papel dos receptores nicotÃnicos da acetilcolina (nACHRs) nos efeitos de recompensa da nicotina, mediados por meio da renovaÃ§Ã£o (turnover) da dopamina e da liberaÃ§Ã£o no nÃºcleo accumbens. (GONZALES et al., 2006).

As aÃ§Ãµes de reforÃ§o da nicotina sÃ£o pela estimulaÃ§Ã£o da via mesolÃmbica dopaminÃ©rgica, que recebe estÃmulo colinÃ©rgico nicotÃnico diretamente do ato de fumar. Isso medeia o prazer experimentado pelos fumantes, incluindo a elevaÃ§Ã£o do humor, ampliaÃ§Ã£o cognitiva e diminuiÃ§Ã£o do apetite. (STAHL, 2002).

A base neural das drogas de abuso e dependÃªncia focaliza em comportamentos motivacionais e de escolhas que envolvem a amÃgdala, o cÃ³rtex prÃ©-frontal e o nÃºcleo accumbens. Essas vias sÃ£o chamadas de circuito de recompensa do cÃ©rebro. A amÃgdala emerge envolvimento de comportamentos de medo e motivaÃ§Ã£o, enquanto o nÃºcleo accumbens estÃ¡ envolvido em comportamentos de recompensa e motivacionais. O cÃ³rtex prÃ©-frontal determina a intensidade da resposta comportamental e Ã© a ligaÃ§Ã£o entre emoÃ§Ãµes positivas e negativas na amÃgdala e no nÃºcleo accumbens. (KALINA; VOLKOW, 2005).

Segundo Goldstein e Volkow (2002), a dependÃªncia de substÃ¢ncia psicoativa tem uma base neurobiolÃ³gica descrita a seguir.

A intoxicaÃ§Ã£o por substÃ¢ncia psicoativa aumenta a concentraÃ§Ã£o de dopamina na regiÃ£o cerebral lÃmbica, em particular o nÃºcleo accumbens.

A fissura ou craving da droga Ã© a resposta aprendida que liga a droga e seu ambiente ao prazer ou Ã  experiÃªncia de intenso superpoder. O substrato neuroanatÃ´mico de consolidaÃ§Ã£o da memÃ³ria da fissura ou craving envolve as regiÃµes cerebrais da amÃgdala e do hipocampo, mas a ativaÃ§Ã£o do circuito tÃ¡lamo-orbitofrontal e o cÃngulo anterior podem ser os elementos definidores da experiÃªncia atualizada do craving.

A compulsÃ£o ou a perda de controle para administraÃ§Ã£o das drogas de abuso e dependÃªncia ocorre quando o indivÃduo percebe que a droga nÃ£o Ã© mais prazerosa e causa efeitos e consequÃªncias adversas. A compulsÃ£o estÃ¡ associada com os circuitos da dopamina, serotonina e glutamato, e provavelmente envolve a ativaÃ§Ã£o do circuito tÃ¡lamo-orbitofrontal e cÃngulo anterior.

Segundo Goldstein e Volkow (2002), a dependÃªncia de substÃ¢ncias psicoativas tem uma base neurobiolÃ³gica, como segue (Figura 2.1).

1â€¢ IntoxicaÃ§Ã£o

Na intoxicaÃ§Ã£o, aumenta a concentraÃ§Ã£o de dopamina nas regiÃµes cerebrais do sistema lÃmbico, em particular no nÃºcleo accumbens.

2â€¢ Fissura ou craving

Ã‰ a resposta aprendida do prazer ou uma intensa experiÃªncia de todo-poderoso. O substrato neuroanatÃ´mico da consolidaÃ§Ã£o da memÃ³ria do prazer envolve regiÃµes cerebrais da amÃgdala, hipocampo, giro do cÃngulo anterior e tÃ¡lamo orbitofrontal.

3â€¢ CompulsÃ£o para administraÃ§Ã£o de drogas

A compulsÃ£o ou perda de controle para administrar drogas, mesmo com os efeitos adversos, estÃ¡ associada aos circuitos cerebrais serotoninÃ©rgicos, dopaminÃ©rgicos e glutamatÃ©rgicos, e provavelmente Ã  ativaÃ§Ã£o do circuito tÃ¡lamo-orbitofrontal e giro do cÃngulo anterior.

4â€¢ AbstinÃªncia

A retirada ou reduÃ§Ã£o das drogas culmina em sinais e sintomas fÃsicos e psicolÃ³gicos como humor disfÃ³rico, irritabilidade e anedonia (perda do prazer). A abstinÃªncia envolve alteraÃ§Ã£o nos circuitos cÃ³rtex frontal e nos neurotransmissores dopamina, serotonina e fator liberador de corticotrofina (CRF).

Na dependÃªncia da nicotina, no perÃodo de intoxicaÃ§Ã£o, ocorre um aumento da dopamina e do prazer. Na fissura, ocorre uma vontade intensa de fumar, que dura cinco minutos e pode persistir por meses, mas diminui progressivamente. Na compulsÃ£o,ou perda de controle, ocorre aumento de serotonina e reduÃ§Ã£o da ansiedade. Na sÃndrome de abstinÃªncia, ocorre reduÃ§Ã£o da dopamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina e aumento do glutamato, e os sinais e sintomas sÃ£o: ansiedade, dificuldade de concentraÃ§Ã£o, agitaÃ§Ã£o, irritabilidade, agressividade, tontura, cefaleia e desconforto abdominal, que pode durar por duas ou trÃªs semanas.

Figura 1 â€“ AlteraÃ§Ãµes neurobiolÃ³gicas induzidas por alteraÃ§Ãµes de neurotransmissores pela dependÃªncia Ã  nicotina.

A sÃndrome de abstinÃªncia decorrente da retirada ou reduÃ§Ã£o da droga resulta na dessensibilizaÃ§Ã£o de circuitos que culminam no humor disfÃ³rico, anedonia e irritabilidade, e possivelmente contribui para recaÃdas. Na sÃndrome de abstinÃªncia, as mudanÃ§as estÃ£o envolvidas com a dessensibilizaÃ§Ã£o dos circuitos frontal e cortical e neurotransmissores, que incluem a dopamina, serotonina e fator de liberaÃ§Ã£o corticotrÃ³fico (CRF).

A caracterÃstica da dependÃªncia de drogas Ã© uma vulnerabilidade contÃnua Ã  recaÃda, mesmo apÃ³s anos de abstinÃªncia da droga, decorrente da base neural da dependÃªncia relacionada com motivaÃ§Ã£o e escolhas. A vulnerabilidade Ã© decorrente do aumento do desejo da droga e da reduzida capacidade para controlar o desejo. A adaptaÃ§Ã£o celular na inervaÃ§Ã£o glutamatÃ©rgica da regiÃ£o prÃ©frontal recebida do nÃºcleo accumbens promove as caracterÃsticas compulsivas de procura da droga em dependentes, por meio da reduÃ§Ã£o da recompensa, diminuiÃ§Ã£o do controle cognitivo (escolhas) e pelo aumento glutamatÃ©rgico do desejo em respostas aos estÃmulos associados com a droga. (KALIVAS; VOLKOW, 2007)

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3 â€“ Ambiente livre de tabaco

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Maria Madalena Batista de Souza Lanssoni; Regina CÃ©lia Rezende Machado

O programa ambiente livre de cigarro

Todos os programas de controle do tabagismo objetivam reduzir a exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a ambiental do tabaco dos ambientes de trabalho e unidades de saÃºde por meio de informaÃ§Ã£o, educaÃ§Ã£o, sensibilizaÃ§Ã£o, mobilizaÃ§Ãµes polÃticas, medidas legislativas e econÃ´micas favorÃ¡veis ao controle do tabagismo. (BRASIL, 2004).

Todo AmbulatÃ³rio Para a Abordagem e Tratamento do Tabagismo deverÃ¡ ter um ambiente 100% livre do cigarro. Na instituiÃ§Ã£o em que serÃ¡ implantado o ambulatÃ³rio deverÃ£o ser realizados dois cursos: 1) o primeiro de abordagem breve, para sensibilizar todos os funcionÃ¡rios da instituiÃ§Ã£o sobre os malefÃcios do tabagismo, do tabagismo passivo e da dependÃªncia de nicotina, e como abordar um paciente que fuma; 2) o segundo, de abordagem intensiva, com a equipe que realizarÃ¡ as intervenÃ§Ãµes de cessaÃ§Ã£o do tabagismo. Nos cursos de treinamento, deverÃ£o ter atitudes acolhedoras e habilidades de comunicaÃ§Ã£o.

Nos treinamentos, os profissionais da saÃºde deverÃ£o desenvolver habilidades de comunicaÃ§Ã£o (perguntar, escutar e informar), usadas em trÃªs estilos (acompanhar, orientar, direcionar), para mudanÃ§a de comportamento do hÃ¡bito tabÃ¡gico. Essas habilidades fazem parte da entrevista motivacional para explorar a percepÃ§Ã£o do paciente sobre sua situaÃ§Ã£o atual e suas motivaÃ§Ãµes para mudanÃ§a. Dessa forma, devem-se entender as razÃµes do paciente para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo, que muitas vezes nÃ£o sÃ£o as do profissional da saÃºde. A tÃ©cnica da entrevista motivacional tem trÃªs ferramentas de habilidades de comunicaÃ§Ã£o, que se unem para orientar em vez de ordenar, incentivar em vez de envergonhar, negociar em vez de ditar. O estilo de orientaÃ§Ã£o Ã© mais efetivo do que fazer um discurso quando se necessita mudar o comportamento. (ROLLNICK; MILLER; BUTLER ,2008).

A OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde (OMS) recomenda, tambÃ©m, medidas regulamentares que atuem no setor do consumo dos produtos do tabaco, como a lei para garantir a proteÃ§Ã£o Ã  saÃºde, direito e bem-estar dos nÃ£o fumantes. (BRASIL, 1998). A Lei Federal N 9.294/96, regulamentada pelo Decreto N 2018 de 01 de outubro de 1996, dispÃµe sobre restriÃ§Ãµes ao uso e Ã  propaganda de derivados do tabaco. (BRASIL, 1996a, 1996b). Devem ser colocados avisos escritos e orais sobre a proibiÃ§Ã£o de fumar em recintos fechados onde sejam obrigatÃ³rios o trÃ¢nsito ou a permanÃªncia de pessoas, considerando os dispositivos da Lei Estadual n. 14.743/2005, de 15 de junho de 2005, e as alteraÃ§Ãµes introduzidas pela Lei Estadual n. 15.492/2007, de 10 de maio de 2007, do Governo do Estado do ParanÃ¡, que proÃbe fumar nos recintos e edificaÃ§Ãµes. (PARANÃ, 2005, 2007).

De acordo com o INCA, novas orientaÃ§Ãµes devem ser adotadas pelo Brasil e pelos paÃses que ratificaram a Tratado Internacional da OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde, determinando que lugares pÃºblicos e ambientes de trabalho sejam 100% livres da fumaÃ§a do tabaco, e reforÃ§ando o fato de que ventilaÃ§Ã£o e filtragem do ar nÃ£o sÃ£o suficientes para reduzir a exposiÃ§Ã£o passiva aos malefÃcios da fumaÃ§a do tabaco. (BRASIL, 2007). Contudo, nÃ£o hÃ¡ mÃ©todos seguros de proteÃ§Ã£o em ambientes fechados para aqueles que nÃ£o fumam. Dessa forma, a OMS entende que a Ãºnica medida eficaz de proteger totalmente a saÃºde de nÃ£o fumantes em recintos fechados Ã© a adoÃ§Ã£o de ambientes 100% livres do tabaco, proibindo totalmente o tabagismo em ambientes fechados.

Proibir fumar em recintos fechados onde sejam obrigatÃ³rios o trÃ¢nsito ou a permanÃªncia de pessoas, precisa de avisos escritos e orais dessa proibiÃ§Ã£o, de acordo com a lei 14743 de 15/06/2005, que proÃbe fumar nos recintos e edificaÃ§Ãµes e foi publicada no diÃ¡rio oficial 6998 de 16/06/2005. A instituiÃ§Ã£o a ser implantado o AmbulatÃ³rio Para o Tratamento da DependÃªncia do Tabaco deverÃ¡ estar sensibilizada para intervenÃ§Ã£o na estrutura fÃsica, como a remoÃ§Ã£o dos cinzeiros, proibiÃ§Ã£o da venda de cigarro na instituiÃ§Ã£o, sinalizaÃ§Ã£o com cartazes do ambiente livre de cigarros, normatizar as aÃ§Ãµes de controle do tabagismo, programar aÃ§Ãµes educativas e de divulgaÃ§Ã£o, apoiar o funcionÃ¡rio fumante no processo de cessaÃ§Ã£o de fumar e formar uma comissÃ£o, com profissionais das diversas Ã¡reas, para o controle do tabaco na instituiÃ§Ã£o.

De acordo com estudos cientÃficos, nÃ£o hÃ¡ mÃ©todos seguros de proteÃ§Ã£o em ambientes fechados para aqueles que nÃ£o fumam, dessa forma, segundo o INCA, a OrganizaÃ§Ã£o Mundial da SaÃºde (OMS) entende que a Ãºnica medida eficaz de proteger totalmente a saÃºde de nÃ£o fumantes em recintos fechados Ã© a adoÃ§Ã£o de ambientes 100% livres do tabaco, proibindo totalmente o tabagismo em ambientes fechados.

O Programa Ambiente Livre de Cigarro deve ser implantado porque o tabagismo Ã© o maior fator isolado de adoecimento e morte. Principal causa de morte evitÃ¡vel em todo o mundo, o tabagismo causa, somente no Brasil, cerca de 200 mil mortes por ano. Da mesma forma, o tabagismo passivo causa males que vÃ£o de irritaÃ§Ã£o nos olhos, tosse, dor de cabeÃ§a e aumento dos problemas alÃ©rgicos e cardÃacos, atÃ© efeitos de mÃ©dio e longo prazo. Os fumantes passivos tÃªm um risco 23% maior de desenvolver doenÃ§a cardiovascular e 30% mais chances de ter cÃ¢ncer de pulmÃ£o. TÃªm tambÃ©m mais propensÃ£o Ã  asma, reduÃ§Ã£o da capacidade respiratÃ³ria, 24% a mais de chances de infarto do miocÃ¡rdio e maior risco de arteriosclerose. (BRASIL, 2007).

Segundo o Instituto Nacional do CÃ¢ncer (INCA), os trabalhadores, em geral, passam 80% do tempo em ambientes fechados, e o tabagismo causa a poluiÃ§Ã£o tabagÃstica ambiental. A OrganizaÃ§Ã£o Internacional do Trabalho (OIT) calcula que pelo menos 200 mil trabalhadores morrem, a cada ano, devido Ã  exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a ambiental do tabaco no trabalho.

A poluiÃ§Ã£o decorrente da fumaÃ§a dos derivados do tabaco em ambientes fechados Ã© denominada de fumaÃ§a ambiental do tabaco (FAT). O indivÃduo, mesmo que nÃ£o sinta o incÃ´modo pela fumaÃ§a, deve ser orientado quanto aos riscos da exposiÃ§Ã£o a esse tipo de poluiÃ§Ã£o, que pode causar cÃ¢ncer, doenÃ§as respiratÃ³rias e cardiovasculares, entre outras.

Os dois componentes principais da fumaÃ§a ambiental do tabaco sÃ£o a fumaÃ§a inalada pelo fumante, chamada de corrente primÃ¡ria, e a fumaÃ§a que sai da ponta do cigarro, a corrente secundÃ¡ria. Esta Ãºltima Ã© o principal componente da FAT, formada em 96% do tempo total da queima dos derivados do tabaco.

As substÃ¢ncias como a nicotina, o monÃ³xido de carbono, a amÃ´nia, o benzeno, as nitrosaminas e outros carcinÃ³genos podem ser encontrados em quantidades mais elevadas na corrente secundÃ¡ria. Isso porque nÃ£o sÃ£o filtrados, e tambÃ©m devido ao fato de que os cigarros queimam em baixa temperatura, tornando a combustÃ£o das substÃ¢ncias incompleta.

Segundo a OMS, as razÃµes que devemos considerar ao propor ambientes sem fumaÃ§a do tabaco sÃ£o (BRASIL, 2007):

â€¢ Tabaco mata e provoca doenÃ§as graves;

â€¢ Um ambiente 100% livre de tabaco protege totalmente a populaÃ§Ã£o dos riscos graves da exposiÃ§Ã£o ao fumo desta substÃ¢ncia;

â€¢ Direito ao ar puro faz parte dos Direitos Humanos;

â€¢ EstatÃsticas revelam que a proibiÃ§Ã£o de fumar Ã© apoiada tanto por fumantes como por nÃ£o fumantes;

â€¢ Ambientes sem fumaÃ§a de tabaco sÃ£o tÃ£o bons para negÃ³cios como para famÃlias com crianÃ§as;

â€¢ Ambientes sem fumaÃ§a dÃ£o aos fumantes que estÃ£o tentando deixar de fumar um incentivo para fazÃª-lo;

â€¢ Ambientes sem fumaÃ§a ajudam a prevenir, principalmente os mais jovens, de se iniciarem como fumantes.

A implantaÃ§Ã£o de uma polÃtica por um ambiente livre do tabaco. decorrente das evidÃªncias considerÃ¡veis que a exposiÃ§Ã£o Ã  fumaÃ§a ambiental do tabaco causa cÃ¢ncer em serem humanos. Os prejuÃzos Ã  saÃºde da fumaÃ§a ambiental em nÃ£o fumantes sÃ£o: cÃ¢ncer de pulmÃ£o, infarto do miocÃ¡rdio, funÃ§Ã£o pulmonar reduzida, irritaÃ§Ã£o dos olhos, congestÃ£o nasal e tosse, infecÃ§Ã£o do trato respiratÃ³rio no primeiro ano de vida, asma e sÃndrome da morte sÃºbita do lactente. (BENOWITZ, 1997).

Os profissionais de saÃºde sÃ£o modelos de comportamento e a unidade de saÃºde Ã© uma vitrine de promoÃ§Ã£o Ã  saÃºde HÃ¡ uma crescente demanda por parte dos fumantes para receberem apoio para deixar de fumar e o tratamento do fumante depende da estrutura de saÃºde e de seus profissionais.

O programa nÃ£o tem como objetivo perseguir fumantes, e sim apoiÃ¡-los no processo de cessaÃ§Ã£o de fumar, e consequentemente na preservaÃ§Ã£o da saÃºde e qualidade de vida destas pessoas.

O programa deve procurar envolver fumantes nas suas atividades a ter atitudes agregadoras, nÃ£o conflitantes.

Interessante envolver os ex-fumantes aos grupos de apoio, alÃ©m de encorajar os novos participantes sÃ£o estimulados a manter-se em abstinÃªncia.

ConsequÃªncias do tabagismo passivo

O tabagismo passivo pode contribuir para morte por cÃ¢ncer de pulmÃ£o e doenÃ§a arterial em nÃ£o fumantes. Entre as crianÃ§as, o tabagismo passivo Ã© implicado na sÃndrome de morte sÃºbita infantil, no baixo peso ao nascer, em infecÃ§Ãµes crÃ´nicas do ouvido mÃ©dio e em doenÃ§as respiratÃ³rias (asma, bronquite e pneumonia). A exposiÃ§Ã£o involuntÃ¡ria ao tabagismo passivo permanece um risco comum Ã  saÃºde pÃºblica, que pode ser prevenido com as polÃticas reguladoras adequadas. (SADOCK; SADOCK, 2007).

Fumantes passivos tambÃ©m adoecem em consequÃªncia do cigarro, e as crianÃ§as e os idosos sÃ£o as principais vitimas. Os efeitos da poluiÃ§Ã£o tabagÃstica ambiental em fumantes passivos podem ser imediatos, a mÃ©dio ou a longo prazo, como: irritaÃ§Ã£o nos olhos; tosse; dor de cabeÃ§a; aumento dos problemas alÃ©rgicos, principalmente das vias respiratÃ³rias; e aumento dos problemas cardÃacos. Pesquisas indicam um risco 23% maior de desenvolvimento de doenÃ§a cardiovascular, 30% mais chances de desenvolvimento de cÃ¢ncer de pulmÃ£o e 24% a mais de chances de infarto do miocÃ¡rdio, alÃ©m da reduÃ§Ã£o da capacidade funcional respiratÃ³ria, maior risco de aterosclerose, maior propensÃ£o Ã  asma e maior nÃºmero de infecÃ§Ãµes respiratÃ³rias, asma e doenÃ§a cardiovascular em crianÃ§as. Filhos de gestantes que fumam podem nascer com baixo peso, sofrer aborto espontÃ¢neo ou morrer ao nascer. (BRASIL, 2007).

AÃ§Ãµes educativas para o ambiente livre de cigarro

Um programa Ambiente Livre de Cigarro deve ser calcado em aÃ§Ãµes educativas para disseminar informaÃ§Ãµes na comunidade, tornar os ambientes livres de tabaco e promover a cessaÃ§Ã£o de fumar. O programa tem buscado potencializar essas aÃ§Ãµes por meio da mobilizaÃ§Ã£o de aÃ§Ãµes comunitÃ¡rias, legislativas e econÃ´micas que criem um ambiente social favorÃ¡vel Ã  reduÃ§Ã£o de consumo do tabaco.

As aÃ§Ãµes educativas sÃ£o dirigidas a diferentes grupos-alvo, e tÃªm como objetivos: 1) socializar as informaÃ§Ãµes cientÃficas sobre os malefÃcios do tabaco, incluindo o tabagismo passivo, sobre dependÃªncia do tabaco e cessaÃ§Ã£o de fumar, 2) informar sobre a legislaÃ§Ã£o para o controle do tabaco existente no Brasil e mobilizar seu cumprimento, 3) mobilizar o apoio da sociedade brasileira, sobretudo dos formadores de opiniÃ£o, 4) estimular mudanÃ§as de comportamento entre formadores de opiniÃ£o. (BRASIL, 2004). AlÃ©m disso, realizar campanhas educativas na comunidade para reflexÃ£o sobre o combate ao tabagismo no Dia Mundial sem Tabaco, em 31 de maio, e no Dia Nacional de Combate ao Fumo, em 29 de agosto.

Ambientes livres do tabaco previnem a mortalidade e a morbidade, e os passos para realizÃ¡-los estÃ£o sumarizados no quadro 5.

Quadro 5 â€“ Passos sugeridos para implantar um ambiente livre de tabaco.

1

Comprometimento dos dirigentes, por meio da criaÃ§Ã£o de uma polÃtica institucional de ambientes livres de tabaco (sugestÃ£o: elaborar um termo de compromisso para oficializar a implantaÃ§Ã£o do Ambiente Livre de Tabaco, com a participaÃ§Ã£o ativa dos funcionÃ¡rios e gerentes);

2

SensibilizaÃ§Ã£o dos diversos setores da instituiÃ§Ã£o para adesÃ£o e cumprimento da polÃtica;

3

Identificar o perfil dos fumantes e nÃ£o fumantes das instituiÃ§Ãµes atravÃ©s de pesquisa/questionÃ¡rio. Apresentar e discutir resultados com os funcionÃ¡rios;

4

Oferecer tratamento ou referÃªncia de locais pÃºblicos ou privados para os funcionÃ¡rios que desejarem parar de fumar;

5

Sinalizar a proibiÃ§Ã£o nas dependÃªncias e veÃculos da instituiÃ§Ã£o;

6

Retirar cinzeiros;

7

Monitorar, avaliar e acompanhar o processo do programa.

As Ã¡reas compartilhadas por fumantes e nÃ£o fumantes, num mesmo ambiente interno, nÃ£o protegem adequadamente os nÃ£o fumantes das toxinas contidas na fumaÃ§a dos cigarros. Como o sistema de ar condicionado Ã© comum a todos, uma Ã¡rea de fumantes numa determinada parte do prÃ©dio provoca poluiÃ§Ã£o do ar no prÃ©dio todo. AlÃ©m disso, as restriÃ§Ãµes parciais ao tabagismo nÃ£o resultam em diminuiÃ§Ã£o do consumo de produtos de fumo, porque fumar continua relativamente fÃ¡cil para o fumante. Por outra parte, quando 100% dos ambientes nos locais internos de trabalho estÃ£o livres do tabagismo, hÃ¡ uma queda de quase 30% no tabagismo entre os fumantes. (BRASIL, 2004).

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4 â€“ Habilidades motivacionais

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro

As habilidades motivacionais na abordagem do tabagista

As habilidades motivacionais sÃ£o tÃ©cnicas para evocar no paciente as suas boas motivaÃ§Ãµes para fazer mudanÃ§as comportamentais no interesse de sua prÃ³pria saÃºde. (ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2008). Na abordagem do tabagista, o profissional da saÃºde estimula-o a adotar hÃ¡bitos saudÃ¡veis, instrumentalizando-o com estratÃ©gias baseadas na entrevista motivacional.

A entrevista motivacional (EM) Ã© uma abordagem criada para auxiliar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas presentes e potenciais. Ela Ã© particularmente Ãºtil com pessoas que relutam em mudar e que sÃ£o ambivalentes quanto Ã  mudanÃ§a. Pretende ajudar a resolver a ambivalÃªncia e colocar a pessoa em movimento, no caminho para a mudanÃ§a. (MILLER; ROLLNICK, 2001). A EM atua ativando a prÃ³pria motivaÃ§Ã£o dos pacientes para a mudanÃ§a e a adesÃ£o ao tratamento. A motivaÃ§Ã£o para mudar Ã© maleÃ¡vel e Ã© formada principalmente no contexto dos relacionamentos. (ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2008).

Essa abordagem, que junta vÃ¡rias abordagens jÃ¡ existentes, tais como a terapia centrada no cliente e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos, tem como objetivo principal promover a mudanÃ§a de comportamento.

As estratÃ©gias da entrevista motivacional sÃ£o mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras do que argumentativas. O terapeuta busca criar uma atmosfera positiva que conduza Ã  mudanÃ§a. A meta final Ã© aumentar a motivaÃ§Ã£o intrÃnseca do paciente, de modo que a mudanÃ§a venha de dentro, em vez de ser imposta de fora. Quando tal abordagem Ã© corretamente utilizada, Ã© o paciente quem apresenta os argumentos para a mudanÃ§a, mais do que o terapeuta. A EM emprega uma variedade de estratÃ©gias, algumas derivadas da terapia centrada no paciente, para chegar a isso. O entrevistador motivacional trabalha com uma forte noÃ§Ã£o de objetivo e com estratÃ©gias para atingir tal fim; alÃ©m disso, deve contar com uma boa noÃ§Ã£o de timing para intervir de maneiras especÃficas em momentos incisivos. (MILLER; ROLLNICK, 2001).

A motivaÃ§Ã£o para o tratamento pode ser considerada um componente crÃtico em intervenÃ§Ãµes destinadas a mudar comportamentos relacionados ao consumo de Ã¡lcool e outras drogas. A classificaÃ§Ã£o dos pacientes em "estÃ¡gios de mudanÃ§a" pode ser uma ferramenta Ãºtil para organizaÃ§Ã£o e aperfeiÃ§oamento dos programas de tratamento. (OLIVEIRA; MALBERGIER, 2003).

A EM baseia-se em dois conceitos. O primeiro Ã© o de ambivalÃªncia que, nesse contexto, nÃ£o significa apenas a relutÃ¢ncia a fazer algo, mas sim a experiÃªncia de um conflito psicolÃ³gico para decidir entre dois caminhos diferentes. Os dependentes de tabaco, quando buscam tratamento, geralmente o fazem com conflitos, com aquilo que chamamos de motivaÃ§Ã£o flutuante, isto Ã©, eles querem fazer algo a respeito do seu comportamento mas, ao mesmo tempo, tambÃ©m nÃ£o querem. No caso dos fumantes, por exemplo, o conflito seria entre continuar fumando e parar de fumar. AmbivalÃªncia quanto Ã  mudanÃ§a de comportamento Ã© difÃcil de resolver, porque cada lado do conflito tem seus benefÃcios e seus custos. Por ser a EM uma tÃ©cnica desenvolvida para lidar com a dependÃªncia, tem-se como uma das suas metas principais a constataÃ§Ã£o e a resoluÃ§Ã£o da ambivalÃªncia.

O segundo conceito Ã© o de prontidÃ£o para a mudanÃ§a, baseada no modelo de estÃ¡gios de mudanÃ§a, desenvolvido por Prochaska e Diclemente (1982). Tendo como base o conceito de motivaÃ§Ã£o como um estado de prontidÃ£o ou vontade de mudar (como mencionado anteriormente, um estado interno mutÃ¡vel de acordo com fatores externos), esse modelo acredita que a mudanÃ§a se faz mediante um processo e, para tal, a pessoa passa por diferentes estÃ¡gios. A primeira forma de mostrar esse processo foi por meio de uma roda. SÃ£o necessÃ¡rias habilidades diferentes ao se trabalhar nos estÃ¡gios da contemplaÃ§Ã£o e da aÃ§Ã£o.

A maneira como falamos com os pacientes sobre a sua saÃºde pode influenciar substancialmente sua motivaÃ§Ã£o pessoal para mudar o seu comportamento. Rollnick, Miller e Butler (2008) propÃµem quatro princÃpios orientadores descritos abaixo:

1â€¢ ResistÃªncia ao reflexo de consertar as coisas;

Relacionado Ã  necessidade dos profissionais da saÃºde de prevenir o mal e promover o bem-estar. O problema Ã© que essa inclinaÃ§Ã£o inicial tem um efeito paradoxal. A razÃ£o nÃ£o Ã© que os pacientes sejam fracassados, resistentes, preguiÃ§osos ou agarrados a uma nociva negaÃ§Ã£o. Em vez disso, resistir Ã  persuasÃ£o Ã© uma tendÃªncia humana. Isso Ã© particularmente verdadeiro quando se Ã© ambivalente em relaÃ§Ã£o a alguma coisa.

2â€¢ Entenda as motivaÃ§Ãµes do seu paciente;

Pois sÃ£o elas, e nÃ£o as suas, que sÃ£o mais provÃ¡veis de desencadear a mudanÃ§a de comportamento. VocÃª deve perguntar aos pacientes por que eles gostariam de fazer uma mudanÃ§a, e como poderiam fazÃª-la, no lugar de dizer a eles o que deveriam fazer.

3â€¢ Escute o seu paciente;

Porque os profissionais da saÃºde que desejam mudanÃ§a de comportamento deverÃ£o lembrar que as respostas estarÃ£o dentro do prÃ³prio paciente, e Ã© necessÃ¡rio escutÃ¡-los para encontrÃ¡-las.

4â€¢ Fortalecendo o paciente;

Os profissionais da saÃºde podem ajudÃ¡-lo a ser ativo e a explorar seus prÃ³prios recursos entendendo o porquÃª e como da mudanÃ§a.

Os estÃ¡gios de mudanÃ§a de comportamento

Os estÃ¡gios foram descritos por Prochaska e Diclemente (1982), fornecendo uma maneira Ãºtil para o entendimento de como as pessoas mudam seu comportamento e para avaliar o quanto a pessoa estÃ¡ disposta a mudar um comportamento de risco para outro, de preservaÃ§Ã£o da saÃºde.

O ponto de partida para o processo de mudanÃ§a Ã© o estÃ¡gio 1. Nesse estÃ¡gio, a pessoa ainda nÃ£o estÃ¡ considerando a possibilidade de mudanÃ§a (prÃ©-ponderaÃ§Ã£o ou prÃ©-contemplaÃ§Ã£o). Quando a pessoa Ã© abordada e diz-se a ela que hÃ¡ um problema, ela pode ficar mais surpresa do que na defensiva. Os prÃ©-ponderadores raramente se apresentam para tratamento. O objetivo, nesse estÃ¡gio, Ã© aumentar a percepÃ§Ã£o do paciente sobre riscos e problemas em relaÃ§Ã£o ao tabagismo e motivÃ¡-lo a para pensar em mudanÃ§a. De um modo geral a pessoa, nesse estÃ¡gio, sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser considerada resistente ou em negaÃ§Ã£o.

As questÃµes abordadas no estÃ¡gio de prÃ©-contemplaÃ§Ã£o que motivam a pensar em mudanÃ§a segundo, Zimmerman, Olsen e Bosworth (2000), sÃ£o:

1â€¢ O que vocÃª acha que poderÃ¡ acontecer se vocÃª continuar com o seu problema?

2â€¢ O que mais teme que possa acontecer, se nÃ£o fizer a mudanÃ§a?

3â€¢ VocÃª jÃ¡ tentou mudar alguma vez? O que aconteceu?

Uma vez que alguma consciÃªncia do problema tenha surgido, a pessoa entra em um perÃodo caracterizado pela ambivalÃªncia, ou seja, no estÃ¡gio de contemplaÃ§Ã£o ou ponderaÃ§Ã£o. Nele, a pessoa considera a mudanÃ§a ou a rejeita, pensando em diminuir ou parar com o comportamento de risco. O objetivo Ã© encorajÃ¡-las a falar sobre as razÃµes e as barreiras para a mudanÃ§a. Uma ferramenta Ãºtil, nesse estÃ¡gio, Ã© comparar a ambivalÃªncia do comportamento de risco a uma balanÃ§a, e pesar as razÃµes para mudar e as razÃµes para continuar na mesma situaÃ§Ã£o. O contemplador considera a mudanÃ§a, mas ao mesmo tempo a rejeita, e Ã© nessa fase que a ambivalÃªncia, estando no seu Ã¡pice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo Ã  decisÃ£o de mudar. Outra estratÃ©gia Ã© saber as vantagens e desvantagens a curto e a longo prazo do comportamento de risco.

As questÃµes abordadas no estÃ¡gio de contemplaÃ§Ã£o que motivam a pensar em mudanÃ§a, segundo Zimmerman, Olsen e Bosworth (2000), sÃ£o:

â€¢ Por que vocÃª deseja mudar agora?

â€¢ Quais as razÃµes para a mudanÃ§a?

â€¢ Quais os melhores resultados que vocÃª pode imaginar se fizesse uma mudanÃ§a?

â€¢ Quais as barreiras para vocÃª realizar a mudanÃ§a?

â€¢ Se vocÃª decidir fazer uma mudanÃ§a, quais sÃ£o suas expectativas para o futuro?

â€¢ Quem poderia lhe ajudar?

â€¢ Quais as coisas que funcionaram para vocÃª em outras ocasiÃµes?

â€¢ Quais as suas necessidades para a mudanÃ§a?

Uma vez trabalhada a ambivalÃªncia, a pessoa pode passar para o estÃ¡gio de preparaÃ§Ã£o ou determinaÃ§Ã£o, onde ela estÃ¡ pronta para mudar e compromissada com a mudanÃ§a. Faz parte desse estÃ¡gio aumentar a responsabilidade pela mudanÃ§a e elaborar um plano especÃfico de aÃ§Ã£o. No estÃ¡gio da preparaÃ§Ã£o ou determinaÃ§Ã£o, o terapeuta deve ajudar a pessoa a determinar a melhor linha de aÃ§Ã£o a ser seguida na busca da mudanÃ§a.

O estÃ¡gio seguinte Ã© o de aÃ§Ã£o, onde a pessoa jÃ¡ muda e usa a terapia como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar autoeficÃ¡cia e, finalmente, para criar condiÃ§Ãµes externas para a mudanÃ§a No estÃ¡gio da aÃ§Ã£o, o terapeuta deverÃ¡ ajudar o paciente a dar passos rumo Ã  mudanÃ§a. As intervenÃ§Ãµes, nesse estÃ¡gio, incluem: negociar conjuntamente as metas para mudar um comportamento de dependÃªncia do tabaco; sugerir estratÃ©gias que o paciente escolheria para ajudÃ¡-lo a reduzir ou parar seu comportamento de risco; ajudÃ¡-lo a identificar as situaÃ§Ãµes de risco de recaÃda, como estresse, condicionamentos, lapsos e recompensas; dar apoio para que ele escolha suas estratÃ©gias de aÃ§Ã£o.

O grande teste para comprovar a efetividade da mudanÃ§a seria a estabilidade nesse novo estado por anos que, no processo de mudanÃ§a, chama-se manutenÃ§Ã£o. O estÃ¡gio da manutenÃ§Ã£o do novo comportamento deve identificar e utilizar estratÃ©gias de prevenÃ§Ã£o de recaÃdas. As pessoas que estÃ£o tentando manter o comportamento mudado necessitam ser encorajadas a continuar o padrÃ£o atual e a identificar as situaÃ§Ãµes e o manejo dessas situaÃ§Ãµes.

PorÃ©m, deve-se ter em conta que, uma vez atingida alguma mudanÃ§a, nÃ£o significa que a pessoa se manterÃ¡ nesse estÃ¡gio: muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeÃ§ar o processo. Nem sempre recomeÃ§am pelo estÃ¡gio inicial. Muitas pessoas passam inÃºmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegar ao tÃ©rmino, isto Ã©, uma mudanÃ§a mais duradoura.

A recaÃda Ã© um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudanÃ§a de hÃ¡bito nas dependÃªncias. No estÃ¡gio de recaÃda, a desesperanÃ§a costuma ser frequente. Ã‰ preciso orientar o fato de que a recaÃda faz parte do tratamento. O profissional da saÃºde deverÃ¡ ajudar a renovar os processos de ponderaÃ§Ã£o, determinaÃ§Ã£o e aÃ§Ã£o, sem desvalorizaÃ§Ã£o, proporcionando motivaÃ§Ã£o para recomeÃ§ar.

Os tabagistas estÃ£o, de 10% a 15%, na fase da aÃ§Ã£o; aproximadamente 30% a 40% estÃ£o na fase de contemplaÃ§Ã£o e de 50% a 60%, na fase de prÃ©-contemplaÃ§Ã£o. (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992).

Os componentes da entrevista motivacional

Os componentes da entrevista motivacional que objetiva ajudar Ã s pessoas a moverem-se nos estÃ¡gios de mudanÃ§as estÃ£o sumarizadas no quadro 6. O que as motiva para a mudanÃ§a e para o tratamento segundo Miller e Rollnick (2001), pode ser apresentado em blocos de construÃ§Ã£o:

Quadro 6 â€“ Componentes da entrevista motivacional.

oferecer ORIENTAÃ‡ÃƒO

remover BARREIRAS

proporcionar ESCOLHAS

diminuir o aspecto DESEJÃVEL do comportamento

praticar EMPATIA

proporcionar FEEDBACK

esclarecer OBJETIVOS

Oferecer OrientaÃ§Ã£o - Um elemento que estimula a mudanÃ§a Ã© uma orientaÃ§Ã£o clara. Os conselhos por si sÃ³ provavelmente nÃ£o sÃ£o suficientes para induzir Ã  mudanÃ§a na maioria dos indivÃduos, mas a influÃªncia de uma orientaÃ§Ã£o clara e compassiva nÃ£o deve ser desprezada.

Remover Barreiras - IdentificaÃ§Ã£o e remoÃ§Ã£o das barreiras para as mudanÃ§as. As principais barreiras tÃªm a ver com acesso ao tratamento ou outras estratÃ©gias de mudanÃ§a.

Proporcionar Escolhas - Oferecer aos pacientes uma escolha entre abordagens alternativas pode diminuir a resistÃªncia e a desistÃªncia. AlÃ©m disso, pode melhorar tanto a aderÃªncia aos tratamentos quanto o seu resultado. Poucas pessoas gostam que lhes digam o que fazer, ou que sejam forÃ§adas a tomar determinada atitude. De fato, pode surgir resistÃªncia se a pessoa perceber que sua liberdade estÃ¡ sendo limitada ou ameaÃ§ada.

Diminuir o aspecto DesejÃ¡vel do comportamento ocorre na fase de contemplaÃ§Ã£o, quando a pessoa estÃ¡ considerando os custos e os benefÃcios da mudanÃ§a em relaÃ§Ã£o aos mÃ©ritos de continuar como antes. Ã‰ como se houvesse uma balanÃ§a motivacional entre os fatores favorÃ¡veis ao status quo e aqueles favorÃ¡veis Ã  mudanÃ§a. Ã‰ seguro presumir que um padrÃ£o de comportamento persistente, apesar de suas consequÃªncias negativas, Ã© mantido por incentivos positivos. Uma importante tarefa motivacional Ã© identificar os incentivos positivos para a manutenÃ§Ã£o do comportamento.

Praticar a Empatia Ã© uma habilidade especÃfica para que haja compreensÃ£o dos significados da outra pessoa pelo uso da escuta reflexiva. Requer atenÃ§Ã£o aguÃ§ada a cada nova afirmaÃ§Ã£o do paciente e a geraÃ§Ã£o contÃnua de hipÃ³teses em relaÃ§Ã£o ao significado subjacente.

Proporcionar Feedback (retorno) - O conhecimento claro sobre a situaÃ§Ã£o presente Ã© o elemento da motivaÃ§Ã£o para a mudanÃ§a.

Esclarecer Objetivos Ã© o estabelecimento de metas definidas que facilitam a mudanÃ§a.

Ajudar Ativamente significa estar ativa e afirmativamente interessado no processo de mudanÃ§a do paciente. A mudanÃ§a Ã© uma decisÃ£o do paciente, mas o terapeuta pode exercer grande influÃªncia sobre a tomada de decisÃ£o.

Os princÃpios da entrevista motivacional

A entrevista motivacional Ã© uma interaÃ§Ã£o do tipo diretiva, centrada no cliente, e que objetiva ajudar as pessoas a resolverem suas ambivalÃªncias sobre o uso do tabaco e moverem-se atravÃ©s dos estÃ¡gios de mudanÃ§a. Os cinco princÃpios da entrevista motivacional estÃ£o sumarizados no quadro 7. A entrevista motivacional Ã© uma abordagem para ajudar a pessoa a reconhecer e fazer algo a respeito do seu comportamento. Nessa abordagem, Ã© a pessoa quem apresenta seus argumentos para a mudanÃ§a mais do que o terapeuta. Seus cinco princÃpios bÃ¡sicos sÃ£o: expressar empatia, desenvolver discrepÃ¢ncia, evitar argumentaÃ§Ã£o, acompanhar a resistÃªncia e estimular a autoeficÃ¡cia.

Quadro 7 â€“ Os PrincÃpios da entrevista motivacional.

1

expressar EMPATIA

2

desenvolver DISCREPÃ‚NCIA

3

evitar CONFRONTAÃ‡ÃƒO

4

acompanhar a RESISTÃŠNCIA

5

promover a AUTOEFICÃCIA

Fonte: World Health Organization (2002b).

Expressar empatia Ã© a capacidade de construÃ§Ã£o de alianÃ§a terapÃªutica conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa e o desejo de compreender as esperanÃ§as e os receios do paciente. A "aceitaÃ§Ã£o" dos limites do paciente facilita a ocorrÃªncia para mudanÃ§a comportamental

Desenvolver discrepÃ¢ncia Ã© a meta de confrontar a pessoa com sua realidade desagradÃ¡vel, ou seja, uma discrepÃ¢ncia entre seu comportamento atual e suas metas amplas na vida: entre onde estÃ¡ e aonde que chegar. Em geral, as pessoas tÃªm como meta a saÃºde, o sucesso, a felicidade da famÃlia e uma autoimagem positiva. Quando seu comportamento atual Ã© confrontado com isso, Ã© provÃ¡vel que a mudanÃ§a aconteÃ§a. As pessoas, com frequÃªncia, sÃ£o mais persuadidas pelo que ouvem de si mesmas do que pelo que os outros lhe dizem. (BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).

Evitar a confrontaÃ§Ã£o, isto Ã©, confrontaÃ§Ãµes diretas. Para tal, Ã© necessÃ¡rio ter em mente: discussÃµes sÃ£o contraprodutivas e suscitam defesas; defender-se gera resistÃªncia e essa resistÃªncia por parte do cliente Ã© um sinal para o terapeuta mudar de estratÃ©gias. O princÃpio-chave da entrevista motivacional Ã© aceitar que a ambivalÃªncia e a resistÃªncia para a mudanÃ§a sÃ£o normais, e deve-se levar o paciente a considerar novas informaÃ§Ãµes e perspectiva em relaÃ§Ã£o ao seu uso do tabaco. Quando o paciente expressar resistÃªncia, o profissional da saÃºde deve reestruturar o assunto e devolvÃª-lo ao paciente sem confrontaÃ§Ã£o.

Acompanhar a ResistÃªncia. Ã‰ preciso ter em mente que as percepÃ§Ãµes do paciente podem mudar, que novas perspectivas sÃ£o mais bem recebidas quando nÃ£o sÃ£o impostas e que a prÃ³pria pessoa Ã© uma rica fonte de soluÃ§Ãµes de problemas. Deve-se fluir com a resistÃªncia, ao invÃ©s de enfrentÃ¡-la. Para tal Ã© importante saber reconhecer o momento do cliente e saber usÃ¡-lo (ao invÃ©s de ir contra ele); ter em mente que as percepÃ§Ãµes do cliente podem mudar (principalmente se forem de relutÃ¢ncia ao tratamento, ao contato terapÃªutico ou mesmo Ã  mudanÃ§a propriamente dita), se o terapeuta estiver bem preparado para fazÃª-lo; novas perspectivas sÃ£o bem recebidas, mas nÃ£o devem ser impostas; o cliente Ã© uma rica fonte para possÃveis soluÃ§Ãµes de problemas. (BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).

AutoeficÃ¡cia Ã© a crenÃ§a de uma pessoa em sua capacidade de realizar ou de ter Ãªxito em uma tarefa especÃfica. Ela pode ser considerada como elemento-chave na motivaÃ§Ã£o para mudanÃ§a e bom indicador de resultados de tratamento. (MILLER; ROLLNICK, 2001). Promover a autoeficÃ¡cia Ã© proporcionar a crenÃ§a da prÃ³pria pessoa em sua habilidade de enfrentar uma tarefa ou um desafio.

Habilidades especÃficas

A entrevista motivacional utiliza de cinco habilidades para ajudar o paciente a explorar suas ambivalÃªncias sobre o uso de substÃ¢ncias e a clarificar as razÃµes para reduzir e parar com o uso. As cinco habilidades especÃficas estÃ£o sumarizadas no quadro 9: (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

Quadro 8 â€“ As habilidades especÃficas da entrevista motivacional.

1

Perguntas abertas e objetivas

2

AfirmaÃ§Ã£o

3

Escuta reflexiva

4

Resumir

5

ProvocaÃ§Ã£o de mudanÃ§a de discurso

Fonte: World Health Organization (2002).

Perguntas abertas e objetivas sÃ£o aquelas que requerem uma resposta longa e permitem que a pessoa fale. Exemplos desse tipo de questÃµes sÃ£o:

â€¢ Quais as coisas boas em relaÃ§Ã£o ao seu uso do tabaco?

â€¢ Fale-me sobre as coisas que nÃ£o sÃ£o tÃ£o boas em relaÃ§Ã£o ao uso de tabaco?

â€¢ VocÃª parece ter alguma preocupaÃ§Ã£o sobre o uso do tabaco. Fale-me mais sobre isso.

â€¢ Quais sÃ£o suas preocupaÃ§Ãµes sobre isso?

â€¢ Como vocÃª se sente em relaÃ§Ã£o....?

â€¢ O que vocÃª gostaria de fazer a respeito disso?

â€¢ O que vocÃª sabe sobre....?

AfirmaÃ§Ã£o inclui declaraÃ§Ãµes positivas e de compreensÃ£o, ajudando a criar uma atmosfera de apoio e a estabelecer vÃnculo com o paciente. Congratular-se com o esforÃ§o do paciente para a mudanÃ§a ajuda a fortalecer sua confianÃ§a. SÃ£o exemplos de afirmaÃ§Ã£o:

â€¢ Obrigado por ter vindo hoje.

â€¢ VocÃª estÃ¡ se esforÃ§ando para vencer suas dificuldades.

â€¢ Eu percebo que vocÃª Ã© uma pessoa forte.

â€¢ EstÃ¡ Ã© uma Ã³tima ideia.

â€¢ Ã‰ difÃcil falar sobre isso...eu admiro sua perseveranÃ§a.

Uma escuta reflexiva leva a um entendimento do que o paciente sente. Ã‰ importante devolver ao paciente o que ele expressou de significativo, como sentimentos, assim como as palavras que usou. Ã‰ como um espelho para a pessoa para que possa ouvir do terapeuta o que ela falou. A escuta reflexiva encoraja o paciente a continuar falando e demonstra que o terapeuta entende o que estÃ¡ sendo dito. Alguns exemplos:

â€¢ VocÃª estÃ¡ se sentindo incomodado em falar sobre isso?

â€¢ VocÃª estÃ¡ incomodado porque a sua famÃlia critica seu consumo do cigarro?

â€¢ VocÃª realmente sente prazer em usar o cigarro e odiaria deixar de usar, mas tambÃ©m percebe que estÃ¡ lhe causando danos Ã  saÃºde?

O Resumo Ã© uma forma importante de juntar o que foi dito e preparar o paciente para a mudanÃ§a. Ã‰ importante fazer um resumo sucinto. Um exemplo:

"VocÃª sente que Ã© difÃcil parar de fumar porque isso relaxa e alivia sua ansiedade. Sem o cigarro, vocÃª passa mal, sente fissura e tem medo de engordar. Por outro lado, o filho pequeno te cobra, vocÃª estÃ¡ preocupado com os danos em sua saÃºde e se sente pressionado nos locais de trabalho em que nÃ£o pode fumar. VocÃª estÃ¡ se esforÃ§ando para encontrar algumas estratÃ©gias para cessar o consumo do tabaco".

ProvocaÃ§Ã£o de mudanÃ§a de discurso Ã© uma estratÃ©gia para ajudar o paciente a resolver a ambivalÃªncia e a estimulÃ¡-lo a apresentar argumentos para mudanÃ§a. Existem quatro categorias de mudanÃ§a de discurso:

â€¢ reconhecer as desvantagens de ficar na mesma situaÃ§Ã£o;

â€¢ reconhecer as vantagens de mudanÃ§a;

â€¢ expressar otimismo em relaÃ§Ã£o Ã  mudanÃ§a;

â€¢ expressar uma intenÃ§Ã£o de mudanÃ§a

AfirmaÃ§Ã£o abertas e diretas para trazer Ã  tona o discurso de mudanÃ§a, como por exemplo:

â€¢ O que vocÃª acha que aconteceria se vocÃª nÃ£o mudasse?

â€¢ Quais seriam os benefÃcios se vocÃª diminuÃsse seu consumo do cigarro?

â€¢ Como vocÃª gostaria que fosse sua vida daqui a cinco anos?

â€¢ O que vocÃª acha que aconteceria com vocÃª caso decidisse mudar o comportamento?

â€¢ O quanto confiante vocÃª estÃ¡ na sua capacidade de realizar essa mudanÃ§a?

â€¢ Qual a importÃ¢ncia para vocÃª de diminuir o uso do cigarro?

â€¢ Pense nas piores consequÃªncias de nÃ£o mudar e as melhores consequÃªncias de mudar.

â€¢ Quais sÃ£o as coisas mais importantes na sua vida?

ReferÃªncias

BORDIN, S.; FIGLIE, N.; LARANJEIRA, R. In: ______. et al. Aconselhamento em dependÃªncia quÃmica. SÃ£o Paulo: Roca, 2004.

MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudanÃ§a de comportamento adictivos. Porto Alegre: Artmed, 2001.

OLIVEIRA, J. H.; MALBERGIER, A. AvaliaÃ§Ã£o da motivaÃ§Ã£o para tratamento em pacientes dependentes de Ã¡lcool que procuram um serviÃ§o especializado. Rev. Bras. Psiquiatr., v.25, n.1, p.5-10, 2003.

PROCHASKA, J. O.; DICLEMENTE, C. Transtheorical therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, Germantown, v. 20, n. 2, p. 161-173, 1982.

______; DICLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. Search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, Washington, v.47, n.9, p.1102-1113, 1992.

ROLLNICK, S. MILLER, W.; BUTLER, C. Entrevista Motivacional no cuidado da saÃºde: Ajudando pacientes a mudar o comportamento. Porto Alegre: ARTMED, 2008.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Brief interventions for substance use: a Manual for use in primary care. Geneva, 2002. DisponÃvel em: <http://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_portuguese.pdf> Acesso em: 5 dez. 2005.

ZIMMERMAN, G.; OLSEN, C.; BOSWORTH, M. A stage of change approach to helping patients change behavior. American Family Physician, Kansas City, v.61, n.5, p.1409-16, 2000.

5 â€“ Abordagem breve

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Heber Odebrecht Vargas; Regina CÃ©lia Rezende Machado

Aconselhamento breve por profissionais da saÃºde

O aconselhamento por profissionais da saÃºde para pessoas que estÃ£o tentando abandonar o tabaco deve ser feito sem julgamentos, de forma empÃ¡tica e positiva, motivando os pacientes a parar de fumar em prol da preservaÃ§Ã£o da saÃºde e da qualidade de vida.

Os profissionais da saÃºde devem ter em mente que a cessaÃ§Ã£o do tabagismo Ã© um processo que se inicia com a decisÃ£o de parar de fumar, e sÃ³ termina com a abstinÃªncia mantida por um longo perÃodo. E mais: parar de fumar Ã© uma mudanÃ§a de comportamento na qual o paciente Ã© o sujeito ativo de sua prÃ³pria mudanÃ§a. (VIEGAS; PRESMAN; GIGLIOTTI, 2006).

O aconselhamento breve para parar de fumar em geral dobra as taxas de abandono, de aproximadamente 5% para 10%. As abordagens para aumentar a motivaÃ§Ã£o dos pacientes para mudanÃ§a geralmente incluem o fornecimento de informaÃ§Ãµes e retorno sobre os riscos do tabagismo e os motivos para parar, que sÃ£o especÃficos para cada paciente. Os motivos mais comuns sÃ£o melhorar a saÃºde e responder Ã  pressÃ£o social. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Uma forma de aconselhamento frequentemente citada como modelo para o que deve ser realizado por um mÃ©dico Ã© o dos 4 A's (arguir, aconselhar, assistir e acompanhar). Esse modelo propÃµe que se procure: 1) perguntar sistematicamente a todos os pacientes se eles fumam; 2) aconselhar a todos os fumantes que parem; 3) auxiliar os motivados com a elaboraÃ§Ã£o de um plano claro; 4) acompanhar todos os pacientes. O aconselhamento breve, baseado nesse sistema, resulta em que um a trÃªs fumantes, de cada 100 aconselhados, venha a deixar o cigarro por pelo menos seis meses, jÃ¡ excluÃdos os fumantes que provavelmente deixariam de fumar sem nenhuma intervenÃ§Ã£o. (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005).

Para a realizaÃ§Ã£o da abordagem propriamente dita, Ã© importante reconhecer a motivaÃ§Ã£o do paciente em relaÃ§Ã£o ao seu desejo de parar de fumar. Para os que se encontram na fase de prÃ©-contemplaÃ§Ã£o, a abordagem deve enfatizar a relevÃ¢ncia do abandono, os riscos de continuar fumando e as principais barreiras que poderÃ£o ser encontradas, destacando sempre os benefÃcios de parar de fumar. Para os que se encontram na fase de contemplaÃ§Ã£o, deve-se sugerir a cessaÃ§Ã£o de fumar, promovendo mudanÃ§as comportamentais. Para os que estÃ£o preparados e prontos para a aÃ§Ã£o, deve-se abordÃ¡-los segundo o esquema PAAPA. (VIEGAS; PRESMAN; GIGLIOTTI, 2006).

Os fumantes prÃ©-contemplativos devem ser estimulados apensar em parar de fumar. Ã‰ preciso informÃ¡-los sobre os malefÃcios, os benefÃcios de parar e os riscos para a saÃºde dos que convivem com ele. Os fumantes contemplativos devem ser encorajados a marcar uma data dentro de 30 dias para realizar a mudanÃ§a, se possÃvel. Devem identificar os motivos que os levam a fumar e como poderÃ£o vencÃª-los. Nas consultas subsequentes, Ã© preciso voltar a tocar no assunto, atÃ© que estejam decididos a parar de fumar. Quando o paciente entra na fase de aÃ§Ã£o, deve-se estimular a definiÃ§Ã£o imediata da data de parada e abordagem intensiva. Fumantes em manutenÃ§Ã£o devem ser monitorados para evitar recaÃda: o paciente deve ser estimulado a identificar as situaÃ§Ãµes rotineiras que o colocam em risco de fumar e a traÃ§ar estratÃ©gias para enfrentar essas situaÃ§Ãµes. (REICHERT et al., 2008).

Abordagem breve/mÃnima ou PAAP (perguntar, avaliar, aconselhar e preparar)

Os profissionais da saÃºde poderÃ£o aplicar em trÃªs a cinco minutos de uma consulta de rotina a abordagem breve/mÃnima (PAAP) (perguntar - avaliar - aconselhar â€“ preparar). A abordagem breve/mÃnima consiste em perguntar a todo paciente se Ã© fumante, e caso a resposta seja positiva, avaliar seu grau de dependÃªncia fÃsica e de motivaÃ§Ã£o em parar de fumar; aconselhar a parar de fumar e preparar para que consiga deixar de fumar. Nessa abordagem, o profissional de saÃºde deve ter consciÃªncia de, que muitas vezes, apenas motivar o fumante a pensar em parar de fumar jÃ¡ Ã© uma grande conquista. (MEIRELLES, CAVALCANTE, 2006; BRASIL, 2001).

Abordagem bÃ¡sica ou PAPA (perguntar, aconselhar, preparar e acompanhar)

A abordagem bÃ¡sica (PAPA) (perguntar - avaliar - aconselhar - preparar â€“ acompanhar) consiste em realizar todos os procedimentos da abordagem breve/mÃnima, devendo tambÃ©m acompanhar o paciente em consultas subsequentes, com o intuito de prevenir recaÃdas. (Brasil, 2001).

Os passos da abordagem bÃ¡sica consistem em:

Passo 1: Pergunte

â€¢ VocÃª fuma? HÃ¡ quanto tempo?

â€¢ Qual a quantidade de cigarro usada por dia?

â€¢ Em quanto tempo apÃ³s acordar vocÃª acende o primeiro cigarro?

â€¢ O que vocÃª acha de marcar uma data para deixar de fumar? Caso afirmativo: quando?

â€¢ VocÃª jÃ¡ tentou parar de fumar antes? O que aconteceu ?

Passo 2: Pergunte e avalie

Objetivos das perguntas:

â€¢ Valorize os dados sobre o uso de cigarro como se fosse um sinal vital.

â€¢ Registre no prontuÃ¡rio.

â€¢ Diferencie experimentaÃ§Ã£o do uso regular.

â€¢ Avalie a gravidade de dependÃªncia do uso tabaco.

â€¢ Avalie o grau de motivaÃ§Ã£o para mudar o comportamento.

â€¢ Avalie o interesse em parar o comportamento de usar tabaco.

â€¢ Avalie as barreiras que devem ser trabalhadas na prÃ³xima tentativa.

Passo 3: Aconselhe

De acordo com o estÃ¡gio de motivaÃ§Ã£o

â€¢ AbordÃ¡-lo com firmeza, porÃ©m sem agressividade ou preconceito.

â€¢ Tenha uma postura acolhedora.

â€¢ Dirija sua intervenÃ§Ã£o aos fatores que tornam a cessaÃ§Ã£o de fumar relevante para o paciente.

De acordo com estÃ¡gio de mudanÃ§a de comportamento

â€¢ Em prÃ©-contemplaÃ§Ã£o (nÃ£o pensa em parar de fumar):

â€¢ estimule-o a pensar sobre o assunto;

â€¢ estimule-o a mudar de fase, sem censurÃ¡-lo;

â€¢ relate os efeitos do tabagismo na condiÃ§Ã£o clÃnica atual (se houver);

â€¢ relate os riscos para a prÃ³pria saÃºde e para a saÃºde dos que convivem com ele;

â€¢ relate os benefÃcios ao parar de fumar;

â€¢ forneÃ§a material educativo sobre o tema;

â€¢ volte a abordÃ¡-lo nas prÃ³ximas consultas .

De acordo com estÃ¡gio de mudanÃ§a de comportamento

â€¢ ContemplaÃ§Ã£o (reconhece que precisa parar de fumar):

â€¢ estimule-o a marcar a data de parada nos prÃ³ximos 30 dias;

â€¢ analise os motivos que o levam a fumar;

â€¢ relate os efeitos do tabagismo na condiÃ§Ã£o clÃnica atual (se houver);

â€¢ relate os riscos para a prÃ³pria saÃºde e para a saÃºde dos que convivem com ele;

â€¢ relate os benefÃcios ao parar de fumar;

â€¢ ofereÃ§a material de autoajuda;

â€¢ volte a tocar no assunto nas prÃ³ximas consultas.

Passo 4: Prepare

De acordo com estÃ¡gio de mudanÃ§a de comportamento

â€¢ Pronto para a aÃ§Ã£o (considera seriamente parar de fumar):

â€¢ estimule-o a marcar a data de parada nos prÃ³ximos 10 dias;

â€¢ analise os motivos que o levam a fumar;

â€¢ realize um plano de aÃ§Ã£o;

â€¢ informe sobre a sÃndrome de abstinÃªncia e sobre a "fissura";

â€¢ estimule-o a adotar hÃ¡bitos saudÃ¡veis de vida;

â€¢ ofereÃ§a material de autoajuda;

â€¢ ofereÃ§a apoio e acompanhamento;

â€¢ fale sobre os mÃ©todos de parada.

Passo 5: AÃ§Ã£o

O mÃ©todo de parada poderÃ¡ ser de forma Abrupta ou Gradual.

A forma de parada gradual poderÃ¡ ser por adiamento do primeiro cigarro da manhÃ£ ou por parada gradual.

Adiamento

1Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 9 h

2Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 11 h

3Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 13 h

4Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 15 h

5Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 17 h

6Âº dia

Primeiro cigarro Ã s 19 h

7Âº dia

Nenhum cigarro

Parada Gradual

1Âº dia

25 cigarros

2Âº dia

20 cigarros

3Âº dia

15 cigarros

4Âº dia

10 cigarros

5Âº dia

5 cigarros

6Âº dia

0

Passo 6: Acompanhe

â€¢ a partir da data do abandono do fumo;

â€¢ parabenize sempre, mantendo-o motivado;

â€¢ ressalte os benefÃcios obtidos;

â€¢ enfatize que deverÃ¡ evitar sempre dar uma tragada;

â€¢ identifique situaÃ§Ãµes de risco e ofereÃ§a alternativas para superÃ¡-las;

â€¢ marque consultas de retorno:

â€¢ Na primeira e na segunda semana;

â€¢ 3 mensais atÃ© completar 3 meses

â€¢ 1, apÃ³s 6 meses

â€¢ 1, apÃ³s 1 ano

Passo 7: Medida de apoio para evitar a recaÃda

Aconselhando o ex-fumante:

â€¢ parabenizar sempre;

â€¢ reforÃ§ar os benefÃcios que sente (valorizar a autoestima);

â€¢ estimular o paciente a identificar situaÃ§Ãµes de risco que o fazem fumar;

â€¢ traÃ§ar estratÃ©gias para enfrentamento dessas situaÃ§Ãµes de risco.

Passo 8: RecaÃda

â€¢ aceitar sem crÃticas;

â€¢ diferenciar lapso de recaÃda;

â€¢ estimular a tentar de novo;

â€¢ identificar os fatores que contribuÃram para a recaÃda;

â€¢ traÃ§ar estratÃ©gias para nova tentativa;

â€¢ avaliar causas e circunstÃ¢ncias do insucesso.

â€¢ que situaÃ§Ã£o o fez acender o primeiro cigarro?

â€¢ o que estava fazendo nessa hora?

â€¢ como se sentiu ao fumar esse primeiro cigarro?

â€¢ o que aconteceu depois?

â€¢ jÃ¡ pensou em nova data?

Abordagem do fumante que nÃ£o deseja parar de fumar

Alguns pacientes nÃ£o desejam parar de fumar por vÃ¡rias razÃµes. Pode ser por desconhecimento dos malefÃcios do tabagismo, crenÃ§as e receio quanto ao processo de cessaÃ§Ã£o, inseguranÃ§a, medo de nÃ£o conseguir ou, simplesmente, porque realmente nÃ£o tÃªm interesse. Nesse caso, Ã© importante que o profissional da saÃºde estimule o paciente a pensar em parar de fumar durante as consultas de rotina. (MEIRELLES; CAVALCANTE, 2006).

A intervenÃ§Ã£o breve dos profissionais da saÃºde para ajudar os pacientes que desejam deixar de fumar Ã© um passo terapÃªutico inicial essencial, que pode aumentar a prontidÃ£o e a motivaÃ§Ã£o do paciente para tentar outros tratamentos necessÃ¡rios. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Algoritmo para facilitar a cessaÃ§Ã£o do tabaco

Os tratamentos aprovados que facilitam cessar o consumo do tabaco estÃ£o sumarizados na figura 2.

Figura 2 â€“ Algoritmo para identificar e tratar tabagistas.

Fonte: Adaptado de Okeyemi, K.S.; Ahluwalia, I.S.; Harris (2000) e Okuyemi, Nollen, Ahluwalia (2006).

Embora 70% dos pacientes que fumam desejem parar de fumar, somente 7,9% sÃ£o capazes de fazÃª-lo sem ajuda profissional. O aconselhamento do profissional da saÃºde pode melhorar a cessaÃ§Ã£o do tabagismo em 10,2%. A combinaÃ§Ã£o de terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina com bupropiona, suporte social e comportamental pode aumentar a taxa de abandono do tabaco em 35%. (MALLIN, 2002).

No aconselhamento breve, os profissionais da saÃºde devem avaliar a motivaÃ§Ã£o e a prontidÃ£o para mudanÃ§a do paciente. Fumantes que nÃ£o estÃ£o prontos para parar de fumar devem ser encaminhados para a entrevista motivacional nos seus cinco princÃpios gerais, que sÃ£o: expressar a empatia, desenvolver discrepÃ¢ncia, evitar argumentaÃ§Ã£o, acompanhar a resistÃªncia e promover a autoeficÃ¡cia. (MILLER; ROLLNICK, 2001).

A dependÃªncia do tabaco Ã© uma doenÃ§a crÃ´nica com recaÃdas; a maioria dos tabagistas requer 5 a 7 tentativas antes de finalmente deixar de fumar. O aconselhamento deverÃ¡ ocorrer de modo empÃ¡tico, sem julgamentos, e de modo suportivo. (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 1996).

ReferÃªncias

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, Arlington, v. 153, suppl. 10, p. 1-31, 1996.

______. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiÃ¡tricos: CompÃªndio 2006. Porto Alegre: Artmed, 2008.

BRASIL. MinistÃ©rio da SaÃºde. Instituto Nacional de CÃ¢ncer. Abordagem e tratamento do fumante. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

MALLIN, R. Smoking cessation: Integration of behavioral and drug therapies. American Family Physician, Kansas City, v. 65, n. 6, p.1107-14, Mar. 2002.

MEIRELLES, R.; CAVALCANTE, T. Quais polÃticas de controle do tabagismo um paÃs deve ter para chegar a um tratamento eficaz? A perspectiva governamental. In: GIGLIOTTI, A.; PRESMAN, S. (Org.). AtualizaÃ§Ã£o no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP-SaÃºde, 2006. p. 171-89.

MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudanÃ§a de comportamento adictivos. Porto Alegre: Artmed, 2001.

OKUYEMI, K. S.; AHLUWALIA, J. S.; HARRIS, K. J. Pharmacotherapy of smoking cessation. Archives of Family Medicine, Chicago, v.9, n.3, p.270-81, Mar. 2000.

______; NOLLEN, N.; AHLUWALIA, J. Interventions to facilitate smoking cessation. American Family Physician, Kansas City, v.74, n.2, p. 262-71, Jul. 2006.

PRESMAN, S; CARNEIRO, E; GIGLIOTTI A. Tratamentos nÃ£o-farmacolÃ³gicos para o tabagismo. Revista de Psiquiatria ClÃnica, SÃ£o Paulo, v. 32, n. 5, p. 267-75, set./out. 2005.

REICHERT, J. et al. Diretrizes da SBPT â€“ Diretrizes para cessaÃ§Ã£o do tabagismo â€“ 2008. J Bras Pneumol, v. 34, n.10, p. 845-880, 2008.

VIEGAS, C. A. A. Abordagem breve. In: GIGLIOTTI, A.; PRESMAN, S. (Org.). AtualizaÃ§Ã£o no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP-SaÃºde, 2006. p. 21- 5.

6 â€“ Abordagem intensiva

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; Heber Odebrecht Vargas; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Regina CÃ©lia Bueno Rezende Machado; David Roberto do Carmo

Abordagem geral de tratamento

O tabagismo Ã© um transtorno crÃ´nico, recorrente; a maioria dos fumantes requer cinco a sete tentativas atÃ© conseguir parar definitivamente de fumar. Os pacientes que fumam podem expressar sentimentos ou temores que servem de obstÃ¡culos para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo. As preocupaÃ§Ãµes mais comuns sÃ£o os medos de ganhar peso, o medo da abstinÃªncia e de fracassar. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Uma grande parte dos tratamentos para tabagismo emprega algum tipo de tÃ©cnica cognitivo-comportamental. A terapia comportamental procura auxiliar o fumante a identificar os gatilhos relacionados ao desejo e ao ato de fumar e utiliza tÃ©cnicas cognitivas e de modificaÃ§Ã£o do comportamento para interromper a associaÃ§Ã£o entre a situaÃ§Ã£o gatilho, a fissura de fumar e o comportamento de consumo. Frequentemente, utilizam-se estratÃ©gias para lidar com estresse e afetos positivos e negativos, soluÃ§Ã£o de problemas, alÃ©m do manejo dos sintomas de sÃndrome de abstinÃªncia. Uma vez que o fumante pare de fumar, sÃ£o utilizadas tÃ©cnicas de prevenÃ§Ã£o de recaÃda. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996).

A terapia intensiva deve ser utilizada quando o paciente entra na fase de aÃ§Ã£o: deve-se estimular a definiÃ§Ã£o imediata da data de parada. Um plano de aÃ§Ã£o deve ser desenhado com o paciente, avaliando os motivos que o levam a fumar e traÃ§ando estratÃ©gias para que ele resista ao desejo e aprenda a viver sem o cigarro. A partir da data escolhida, o fumante deve se afastar de tudo que lembre o cigarro (nÃ£o portar cigarros, cinzeiros ou isqueiros, nÃ£o consumir cafÃ© e Ã¡lcool, por exemplo). Para combater a fissura, orientar a beber lÃquidos, chupar gelo, mascar algo (balas e chicletes dietÃ©ticos, cristais de gengibre, canela, etc.), ou seja, usar substitutos da gratificaÃ§Ã£o oral. EstratÃ©gias para manter as mÃ£os ocupadas como, por exemplo, escrever, digitar, costurar, pintar, etc., tÃªm se revelado bastante Ãºteis. Essas aÃ§Ãµes reduzem a busca de fontes de prazer relacionadas ao comportamento tabagÃstico, caracterizadas, de forma evidente, na gratificaÃ§Ã£o oral. (REICHERT et al., 2008).

Os tratamentos psicossociais para o transtorno por uso de substÃ¢ncias tentam combater o uso compulsivo, ocasionando mudanÃ§as de comportamento, processos de pensamento, regulaÃ§Ã£o de afeto e funcionamento social dos pacientes. Entre as diversas abordagens, todas elas ocupam-se das seguintes tarefas: 1) aumentar a motivaÃ§Ã£o pra cessar ou reduzir o uso de substÃ¢ncias, 2) desenvolver habilidades de enfrentamento, 3) mudar as contingÃªncias de reforÃ§o, 4) promover o gerenciamento de afetos dolorosos e 5) favorecer as relaÃ§Ãµes sociais e o funcionamento interpessoal. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Abordagem psicossocial de tratamento para o tabagismo

Os tratamentos psicossociais para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo podem ser realizados individualmente ou em grupo, e devem ser conduzidos por profissional treinado. O tratamento em grupo emprega essencialmente as mesmas tÃ©cnicas que o individual, mas acredita-se que possa proporcionar algumas vantagens especÃficas, como maior suporte social e maior facilitaÃ§Ã£o da discussÃ£o de situaÃ§Ãµes de risco e meios de lidar com as situaÃ§Ãµes de risco. (PRESMAN; CARNEIRO; GIGLIOTTI, 2005).

As terapias cognitivo-comportamentais para a dependÃªncia do tabaco tÃªm como base a identificaÃ§Ã£o e a modificaÃ§Ã£o dos padrÃµes disfuncionais de pensamentos. As estratÃ©gias cognitivas incluem reforÃ§ar a determinaÃ§Ã£o do paciente de cessar o consumo de tabaco pela exploraÃ§Ã£o das consequÃªncias positivas e negativas do uso continuado, reconhecer as situaÃ§Ãµes de alto risco condicionadas com o tabagismo, identificar e confrontar pensamentos disfuncionais, desenvolver estratÃ©gias para lidar com a fissura e preparar-se para recaÃdas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Cerca de 80% dos fumantes querem parar de fumar. No entanto, apenas 3% conseguem, a cada ano, e a maioria desse grupo para sem ajuda. A abordagem e o tratamento do fumante chegam a aumentar as taxas de cessaÃ§Ã£o de 3% para 20% a 30%, em um ano. Ã‰ necessÃ¡rio o apoio formal de profissionais de saÃºde para obterem Ãªxito no processo de cessaÃ§Ã£o do tabagismo. (BRASIL, 2001).

Abordagem intensiva

A abordagem intensiva/especÃfica consiste na estruturaÃ§Ã£o de um ambulatÃ³rio especÃfico para o atendimento de fumantes que desejam parar de fumar. Pode ser feita individualmente ou em grupo de apoio. O Conselho Nacional Sobre Abordagem e Tratamento do Fumante recomenda que essa abordagem seja realizada em quatro sessÃµes semanais, estruturadas em noventa minutos, seguidas de duas sessÃµes semanais de sessenta minutos e uma sessÃ£o mensal de acompanhamento atÃ© completar um ano, com o objetivo de prevenir a recaÃda. Caso o tratamento seja realizado em grupo, em atÃ© duas sessÃµes quinzenais, o grupo deve conter entre 10 e 15 participantes e ser fechado. As sessÃµes mensais de acompanhamento devem ser em grupo aberto, reunindo participantes de todos os grupos anteriores. (MEIRELLES; CAVALCANTE, 2006).

Os mÃ©todos baseados na terapia comportamental cognitiva (TCC) sÃ£o fundamentais na abordagem do fumante em todas as situaÃ§Ãµes clÃnicas, mesmo quando Ã© necessÃ¡rio apoio medicamentoso. O fumante deve se sentir bem recebido pela equipe de saÃºde, que deve abordÃ¡-lo com acolhimento, empatia, respeito e confianÃ§a. NÃ£o existe um "momento ideal" para deixar de fumar; mesmo diante de comorbidades graves e incapacitantes, a cessaÃ§Ã£o melhora a qualidade de vida e a autoestima do fumante, muitas vezes abalada pelas doenÃ§as de base. (REICHERT et al., 2008).

A TCC deve ser oferecida tanto no atendimento individual quanto em grupo. Os atendimentos/sessÃµes devem ser estruturados com periodicidade semanal no 1Âº mÃªs (parada), quinzenal atÃ© completar a abordagem intensiva (trÃªs meses) e, finalmente, mensal, atÃ© completar um ano. (REICHERT et al., 2008).

IntervenÃ§Ãµes do centro de referÃªncia de abordagem e tratamento do tabagismo do AHC/UEL

O Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo (CRATT), implantado no Hospital de ClÃnicas da Universidade Estadual de Londrina (AHC/UEL), foi credenciado pelo MinistÃ©rio da SaÃºde, de acordo com a Portaria SAS/MS 442/04. (BRASIL, 2004a). As sessÃµes de intervenÃ§Ãµes estÃ£o sumarizadas no quadro 9.

Quadro 9 â€“ IntervenÃ§Ãµes do Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo do AHC/UEL de Londrina â€“ PR (CRATT)

SESSÃƒO

DATA

ÃREA TEMÃTICA

AvaliaÃ§Ã£o clÃnica inicial

1Âª

Entender por que se fuma e como isso afeta a saÃºde

2Âª

Os primeiros dias sem fumar

3Âª

Como vencer os obstÃ¡culos para permanecer sem fumar

4Âª

BenefÃcios obtidos apÃ³s parar de fumar

5Âª

Quadro de vantagens e desvantagens â€“ BalanÃ§a DecisÃ³ria

6Âª

Habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco I

7Âª

Manejo da fissura e relaxamento

8Âª

ModificaÃ§Ã£o no estilo de vida I

9Âª

ModificaÃ§Ã£o no estilo de vida II.

10Âª

Autoestima e assertividade I

11Âª

Autoestima e assertividade II

12Âª

Maneiras de lidar com a ansiedade

13Âª

ModificaÃ§Ã£o no estilo de vida III

14Âª

Habilidades para lidar com as situaÃ§Ãµes de risco II â€“ Alternativas seguras e de risco

15Âª

EstratÃ©gias de enfrentamento

16Âª

Encerramento

A seguir serÃ£o discutidas as 16 Ã¡reas temÃ¡ticas desenvolvidas no CRATT.

A abordagem e o tratamento do fumante consistem em 16 sessÃµes de grupos terapÃªuticos, entre 10 a 15 participantes, de uma hora e meia. Previamente, realiza-se a consulta inicial de avaliaÃ§Ã£o clÃnica do fumante. As sessÃµes grupais sÃ£o estruturadas, sendo quatro sessÃµes semanais, passando a duas sessÃµes quinzenais e uma sessÃ£o mensal para prevenÃ§Ã£o de recaÃda, atÃ© completar um ano.

As quatro primeiras sessÃµes foram estruturadas e orientadas pela equipe tÃ©cnica do Instituto Nacional de CÃ¢ncer/CoordenaÃ§Ã£o Nacional de Controle do Tabagismo e PrevenÃ§Ã£o PrimÃ¡ria de CÃ¢ncer. O Programa Deixando de Fumar sem MistÃ©rios Ã© destinado a ajudar os participantes a deixarem de fumar, fornecendo-lhes todas as informaÃ§Ãµes e estratÃ©gias necessÃ¡rias para direcionar seus prÃ³prios esforÃ§os nesse sentido. Ele consiste de uma abordagem ativa e pragmÃ¡tica, em que todos os pacientes sÃ£o incentivados a aplicar o que aprenderam com o Programa em outros aspectos da sua vida. (BRASIL, 2004b).

Na primeira sessÃ£o do grupo, fazia-se a apresentaÃ§Ã£o e forneciam-se algumas informaÃ§Ãµes sobre o manual e o programa. O profissional deve ser acolhedor, dar boas -vindas aos participantes do programa e cumprimentÃ¡-los pelo desejo de parar de fumar e buscar ajuda. A sessÃ£o objetivava "Entender por que se fuma e como isso afeta a saÃºde". Promoviam-se as apresentaÃ§Ãµes individuais; formulava-se as quatro perguntas bÃ¡sicas: quanto vocÃª fuma? O que faz vocÃª fumar? Qual o obstÃ¡culo mais difÃcil para vocÃª deixar de fumar? Quanto tempo depois de levantar vocÃª acende seu primeiro cigarro? Faziam-se comentÃ¡rios apÃ³s as respostas o mais individualizadamente possÃvel. O objetivo dessa discussÃ£o era mostrar que a nicotina Ã© considerada uma droga que causa dependÃªncia quÃmica, ou seja, a pessoa tem perda do controle sobre o uso da droga, em razÃ£o da necessidade psicolÃ³gica e/ou fÃsica dela. A nicotina faz com que a pessoas fumem apesar de saberem dos sÃ©rios riscos Ã  saÃºde. Isso explica porque grande parte dos fumantes deseja parar, mas nÃ£o consegue. Pedia-se para pensarem no que os levava a fumar e nos hÃ¡bitos tabagÃsticos no dia a dia como fumar apÃ³s um cafezinho, apÃ³s as refeiÃ§Ãµes ou apÃ³s acordar. Lembrava-se que o tabagismo causa prejuÃzos Ã  saÃºde. Relacionava-se fumar cigarro Ãs causas de vÃ¡rios tipos de doenÃ§as como: cÃ¢ncer, doenÃ§a cardiovascular, doenÃ§as pulmonares crÃ´nicas e Ãºlcera pÃ©ptica, entre outras. Em seguida, era feito o aconselhamento sobre a importÃ¢ncia de interromper o uso e sobre os riscos associados Ã  saÃºde de uma forma clara, firme e individualizada. Reconhecia-se a ambivalÃªncia de muitos fumantes, que reconheciam que precisavam deixar de fumar, mas se mostravam divididos, pois desenvolviam prazer e relaxamento com o cigarro. Procurava-se enfatizar que o cigarro causava prazer com danos, e que Ã© possÃvel desenvolver outros prazeres sem esses danos, substituindo-se o cigarro por lazer, exercÃcios, tÃ©cnicas de relaxamento, atividades manuais, atividades fÃsicas, etc. Nessa sessÃ£o, determina-se a data de interrupÃ§Ã£o do uso e a proposta contratual de assistÃªncia. Explicava-se sobre os mÃ©todos para deixar de fumar. Definia-se parada abrupta como parar de fumar de uma hora para outra, cessando totalmente o uso do cigarro. Por outro lado, a parada gradual era aquela em que o fumante escolhia parar de fumar em alguns dias, por reduÃ§Ã£o ou adiamento do primeiro cigarro da manhÃ£.

A segunda sessÃ£o objetivava "Os primeiros dias sem fumar". Perguntava-se a cada participante qual a data que escolheu para deixar de fumar. Perguntava-se sobre o mÃ©todo desejado: parada abrupta ou gradual. Parabenizava-se os que jÃ¡ tinham parado e perguntava-se sobre suas experiÃªncias. Cumprimentava-se, tambÃ©m, os participantes que nÃ£o pararam ainda, mas faziam esforÃ§o e tinham superado alguma situaÃ§Ã£o difÃcil. Conduzia-se a reuniÃ£o sobre a sÃndrome de abstinÃªncia e discutia-se como resistir Ã  fissura. Informava-se que alguns fumantes apresentavam a sÃndrome de abstinÃªncia como dor de cabeÃ§a, tontura, irritabilidade, alteraÃ§Ã£o do sono, mal-estar sÃºbito (disforia) com sintomas ansiosos e, por vezes, uma ideia fixa de que aquilo sÃ³ passarÃ¡ apÃ³s o consumo. Explicava-se que esses sintomas duram de 1 a 3 semanas, e nem todo fumante os apresenta. Informava-se que a fissura era uma manifestaÃ§Ã£o bastante comum, e que tendia a tornar-se cada vez mais esparsa, com o passar do tempo. Cada episÃ³dio nÃ£o duraria mais do que 5 minutos, e depois desapareceria. Mostrava-se que existem estratÃ©gias para lidar com esses sintomas. Lembrava-se que a fissura era autolimitada. As maneiras de lidar com a fissura sÃ£o por tÃ©cnicas de relaxamento, assertividade e pensamento construtivo. Discutiam-se os sintomas de abstinÃªncia e a terapia de substituiÃ§Ã£o com a nicotina.

A terceira sessÃ£o teve como Ã¡rea temÃ¡tica "Como vencer os obstÃ¡culos para permanecer sem fumar", analisando as melhorias e os benefÃcios fÃsicos e mentais apÃ³s parar de fumar e as situaÃ§Ãµes de risco e de proteÃ§Ã£o. Eram discutidas com o objetivo de traÃ§ar estratÃ©gias de manutenÃ§Ã£o da abstinÃªncia.

Para os fumantes que sinalizavam o ganho de peso como uma barreira para deixar de fumar, informava-se sobre algumas tÃ©cnicas de reeducaÃ§Ã£o alimentar. Informava-se que a maior parte do aumento do peso ocorria em mÃ©dia nos primeiros seis meses apÃ³s a cessaÃ§Ã£o, estabilizando-se apÃ³s 1 ano. Orientava-se sobre o esforÃ§o em prol de um estilo de vida saudÃ¡vel, abandonando o fumo, fazendo dieta. Recomendava-se que fosse aumentada a atividade fÃsica e fossem aprendidas tÃ©cnicas de alimentaÃ§Ã£o saudÃ¡vel. Para trabalhar o medo de nÃ£o conseguir ou de recaÃda, mostrava-se que o paciente nÃ£o estaria sozinho, e colocava-se Ã  disposiÃ§Ã£o para apoiÃ¡-lo. O apoio social era recomendado.

A quarta sessÃ£o objetivava "BenefÃcios obtidos apÃ³s parar de fumar". Nessa fase, os pacientes definiam os benefÃcios a longo prazo e os fatores de risco de recaÃdas. Orientava-se sobre o uso de Ã¡lcool como um desses fatores, no tabagismo. ApÃ³s quatro sessÃµes, os pacientes passavam por sessÃµes de manutenÃ§Ã£o por um ano. Os que cessaram com o tabagismo eram estimulados a manterem-se em abstinÃªncia, e os que nÃ£o conseguiram eram encorajados a marcar a data para deixar de fumar, usando a mesma metodologia preconizada pelo MinistÃ©rio da SaÃºde. (BRASIL, 1997).

Nas reuniÃµes de manutenÃ§Ã£o, os pacientes foram orientados quanto Ã  fase de acompanhamento por um perÃodo de um ano, para prevenÃ§Ã£o de recaÃda. Nessas reuniÃµes, capacitava-se os pacientes a identificarem as situaÃ§Ãµes de alto risco de recaÃda, e treinava-se habilidades comportamentais de enfrentamento que incluÃam retirar-se das situaÃ§Ãµes e substituiÃ§Ãµes por outros comportamentos (estimulava-se a atividade fÃsica, despertava-se talentos, atividades manuais ou de grupo de apoio), utilizavam-se tÃ©cnicas de assertividade e aumento da autoestima, relaxamento e dinÃ¢mica de grupo.

ManutenÃ§Ã£o de portas abertas foi um espaÃ§o criado para os pacientes que, a qualquer momento em que recaÃssem, poderiam retornar ao grupo. Essas sessÃµes sÃ£o de estÃmulo e motivaÃ§Ã£o para tentarem novamente deixar o tabaco. Nesse tipo de sessÃ£o, Ã© realizado um recordatÃ³rio das quatro sessÃµes e selecionada alguma dinÃ¢mica ou tÃ©cnica, de acordo com a necessidade do grupo.

Durante a fase de manutenÃ§Ã£o, Ã© importante diferenciar lapso de recaÃda. Lapso Ã© o uso isolado da droga, enquanto a recaÃda estÃ¡ relacionada Ã  criaÃ§Ã£o de um novo padrÃ£o de uso ou Ã  volta ao padrÃ£o anterior. (PRESMAN, 2006).

As sessÃµes temÃ¡ticas da quinta Ã  dÃ©cima sexta intervenÃ§Ãµes terapÃªuticas foram elaboradas pelos profissionais de saÃºde do CRATT/ AHC/UEL.

Na quinta sessÃ£o, denominada "BalanÃ§a decisÃ³ria", os pacientes apresentam de um lado da balanÃ§a as vantagens e desvantagens de fumar e do outro lado, as de nÃ£o fumar. O recordatÃ³rio visa verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, e quais suas modalidades de tratamento. Os objetivos dessa sessÃ£o podem ser representados por:

â€¢ reforÃ§ar os benefÃcios de quem parou o uso do tabaco;

â€¢ estimular os participantes que ainda nÃ£o pararam;

â€¢ propiciar reflexÃ£o sobre os benefÃcios nas esferas psicossocial, familiar e ambiental da parada;

â€¢ identificar os custos da permanÃªncia com o tabagismo;

â€¢ trabalhar sentimento de ambivalÃªncia;

â€¢ ressaltar os benefÃcios e os custos a curto e longo prazo de se tomar a decisÃ£o, no caso, de decidir parar de fumar.

Discute-se com os pacientes sobre que lado da balanÃ§a pesa mais a motivaÃ§Ã£o e a decisÃ£o de cessar o consumo do tabaco. A motivaÃ§Ã£o Ã© qualificada para mudanÃ§as a curto, mÃ©dio e longo prazo, sumarizada no quadro 10.

Quadro 10 â€“ BalanÃ§a decisÃ³ria.

PRAZO

BENEFÃCIOS DE MUDAR

CUSTOS DE NÃƒO MUDAR

Em curto prazo

-- -- -- -- -- -- --

-- -- -- -- -- -- --

Em mÃ©dio prazo

-- -- -- -- -- -- --

-- -- -- -- -- -- --

Em longo prazo

-- -- -- -- -- -- --

-- -- -- -- -- -- --

Vantagens

-- -- -- -- -- -- --

-- -- -- -- -- -- --

Desvantagens

-- -- -- -- -- -- --

-- -- -- -- -- -- --

No encerramento da sessÃ£o realiza-se o resumo dela, orientando-se sobre as atividades de realizaÃ§Ã£o domÃ©stica, que se trata do preenchimento do impresso da balanÃ§a decisÃ³ria em casa.

Na sexta sessÃ£o, denominada "Habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco I", sÃ£o listadas e discutidas as situaÃ§Ãµes de risco e as barreiras para resistir ao uso do tabaco. Solicita-se a realizaÃ§Ã£o de um recordatÃ³rio que visa verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, e quais suas modalidades de tratamento, assim como a melhor soluÃ§Ã£o de enfrentamento, sumarizadas no quadro 11.

Quadro 11 â€“ Habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco â€“ IdentificaÃ§Ã£o e SoluÃ§Ãµes das SituaÃ§Ãµes de Risco â€“ I.

SITUAÃ‡ÃƒO

Qual a situaÃ§Ã£o de risco em que eu uso o cigarro? Quais os sentimentos e pensamentos? Qual o horÃ¡rio?

Qual a melhor soluÃ§Ã£o para lidar com esta situaÃ§Ã£o de risco?

Os objetivos dessa sessÃ£o consistem em:

â€¢ identificar situaÃ§Ãµes de risco vivenciadas pelos participantes;

â€¢ levantar estratÃ©gias adequadas para lidar com as situaÃ§Ãµes de risco;

â€¢ oportunizar trocas de experiÃªncias entre os membros do grupo;

â€¢ apontar as situaÃ§Ãµes comuns de recaÃda (solidÃ£o, consumo de Ã¡lcool, stress, conflitos familiares, perdas, cobranÃ§a);

â€¢ participantes devem escolher frases ou figuras que representem situaÃ§Ãµes de risco para eles prÃ³prios;

â€¢ discutir como essas situaÃ§Ãµes podem ser resolvidas de forma assertiva.

Identificam-se as situaÃ§Ãµes, os sentimentos, os pensamentos e os horÃ¡rios em que sentem fissura ou tÃªm recaÃda para fumar, atravÃ©s de perguntas estimuladoras de discussÃ£o, como:

â€¢ Em quais momentos vocÃª mais sente vontade de fumar?

â€¢ O que fez para permanecer sem fumar?

â€¢ Quais as alternativas mais adequadas?

O resumo da sessÃ£o consiste em responder ao impresso da sessÃ£o em casa.

Na sÃ©tima sessÃ£o, denominada "Manejo da Fissura e Relaxamento", o recordatÃ³rio visa verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, e quais suas modalidades de tratamento. Os objetivos dessa sessÃ£o sÃ£o:

â€¢ Relembrar sintomas da fissura, seus gatilhos e as alternativas para lidar com ela;

â€¢ Iniciar com exercÃcios de relaxamento (educaÃ§Ã£o fÃsica ou a prÃ³pria psiquiatria) como a TÃ©cnica de Schultz (autÃ³geno), a TÃ©cnica de Jacobson (relaxamento progressivo) e a TÃ©cnica de visualizaÃ§Ã£o: olhos fechados, respiraÃ§Ã£o abdominal, pensamentos ("Estou calmo, tranquilo, nada vai me perturbar...", imaginar um lugar tranquilo como um riacho, uma praia, um campo), sentado ou deitado. RespiraÃ§Ã£o lenta, abdominal, contraÃ§Ã£o muscular progressiva e posterior com relaxamento simultÃ¢neo de todos os grupos musculares.

O resumo da sessÃ£o apresenta como tarefa:

â€¢ Fazer os exercÃcios de relaxamento em casa;

â€¢ Maneiras de lidar com a fissura:

â€¢ distraÃ§Ã£o: prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora (atividade fÃsica, arrumar o quarto, etc.);

â€¢ conversar com alguÃ©m sobre ela;

â€¢ eleger pessoas de fÃ¡cil acesso e confianÃ§a, para telefonar;

â€¢ "entrar" na fissura;

â€¢ vivenciar as fases dela (pico sÃºbito e descendente);

â€¢ lembrar as consequÃªncias negativas do consumo, que o levaram a buscar a abstinÃªncia;

â€¢ conversar consigo;

â€¢ fazer uma contraposiÃ§Ã£o aos pensamentos que estimulam o consumo, nessa hora.

Na oitava sessÃ£o denominada "ModificaÃ§Ã£o do estilo de vida I", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. Os objetivos dessa sessÃ£o constituem-se em:

â€¢ motivar o estilo de vida saudÃ¡vel (entrar em contato com a nutricionista);

â€¢ discutir alimentaÃ§Ã£o saudÃ¡vel e exercÃcio fÃsico;

â€¢ perguntar ao grupo: o que Ã© estilo de vida saudÃ¡vel? O que vocÃª jÃ¡ estÃ¡ fazendo pela sua saÃºde? O que vocÃª acha que ainda pode fazer para melhorar sua saÃºde? Quais as barreiras que o impedem de fazÃª-lo?;

â€¢ trabalhar sugestÃµes com o grupo;

â€¢ trabalhar a motivaÃ§Ã£o para atividade fÃsica: 30 minutos por dia (descer do ponto de Ã´nibus antes do local desejado, andar com o cachorro, aulas de danÃ§a, etc.).

Para prevenir recaÃdas, Ã© necessÃ¡rio motivar-se para uma mudanÃ§a de estilo de vida saudÃ¡vel. Discute-se com os participantes acerca da importÃ¢ncia das atividades fÃsicas, da reeducaÃ§Ã£o alimentar, da atividade de lazer, do manejo do stress e de buscar uma rede de apoio. Cada participante faz a sua proposta de vida saudÃ¡vel e suas aÃ§Ãµes para isso ocorrer. O resumo da sessÃ£o consiste na tarefa de listar que tipo de atividade fÃsica conseguiu-se fazer e trazer o diÃ¡rio alimentar de um dia.

Na nona sessÃ£o, denominada "ModificaÃ§Ã£o do Estilo de Vida II", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. Os objetivos dessa sessÃ£o constituem-se em:

â€¢ motivar o estilo de vida saudÃ¡vel;

â€¢ corrigir o diÃ¡rio alimentar de um paciente como exemplo, os demais diÃ¡rios serÃ£o corrigidos e entregues posteriormente;

â€¢ discutir sobre o consumo de Ã¡lcool, manejo de stress e situaÃ§Ãµes sociais;

â€¢ trabalhar as consequÃªncias positivas (prazer) e negativas do consumo de Ã¡lcool;

â€¢ falar sobre o manejo do stress e situaÃ§Ãµes sociais â€“ o que os participantes jÃ¡ conseguiram mudar e o que ainda pode ser melhorado.

Na reuniÃ£o, discutem-se os objetivos da sessÃ£o a partir das experiÃªncias de cada participante. No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo dessa, orientando-se sobre a tarefa de relatar uma situaÃ§Ã£o prazerosa, em que houve divertimento, sem envolver cigarro ou Ã¡lcool.

Na dÃ©cima sessÃ£o, denominada "Autoestima e assertividade I", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento; e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. Os objetivos dessa sessÃ£o constituem-se em:

â€¢ ajudar os participantes a entenderem os conceitos de passividade, agressividade e assertividade;

â€¢ trabalhar a importÃ¢ncia da assertividade para a manutenÃ§Ã£o da abstinÃªncia do tabaco.

Na reuniÃ£o, discute-se sobre a importÃ¢ncia da autoestima e da assertividade (definida como a capacidade de expressar o que se pensa ou sente). Pessoas passivas nÃ£o expressam o que pensam ou sentem, assim como pessoas agressivas, por outro lado, expressam seus pensamentos e sentimentos de uma maneira que visa controlar, dominar e/ou ferir outra pessoa. Para o alcance de uma discussÃ£o participativa, dividem-se os participantes em trÃªs grupos; cada grupo recebe uma histÃ³ria com uma situaÃ§Ã£o cotidiana e como o personagem lidou com ela. Os grupos deverÃ£o discutir sobre a histÃ³ria e concluir qual a postura do personagem, se foi passiva, agressiva ou assertiva.

A meta, nessa fase, Ã© ser assertivo, em vez de ser passivo ou agressivo, sumarizada no quadro 12.

Quadro 12 â€“ Autoestima e assertividade â€“ I

Pensamento Negativo

Pensamento Positivo

Habilidades de MudanÃ§a

Quando tenho uma visÃ£o negativa de mim, o que posso fazer para mudar?

Quais os passos que eu planejo mudar?

Como as pessoas podem me ajudar?

Que coisas podem interferir nos meus planos?

Quais as atitudes assertivas que posso desenvolver?

No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo, orientando-se sobre a tarefa de relatar uma situaÃ§Ã£o em que conseguiram ser assertivos.

Na dÃ©cima primeira sessÃ£o, "Autoestima e assertividade II (soluÃ§Ã£o de problemas)", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. Os objetivos dessa sessÃ£o constituem-se em:

â€¢ trabalhar com os participantes a capacidade de resolver problemas.

Na reuniÃ£o, discutir os relatos trazidos como tarefa da Ãºltima sessÃ£o, escrever no quadro a situaÃ§Ã£o e eliciar os participantes sobre qual seria a sua conduta; trabalhar com o grupo qual seria a melhor soluÃ§Ã£o.

Nessa fase, utiliza-se de dramatizaÃ§Ãµes para compreender e identificar a situaÃ§Ã£o problema, bem como uma maneira de responder assertivamente as questÃµes sumarizadas no quadro 13.

Quadro 13 â€“ Autoestima e assertividade â€“ II.

IDENTIFICAR O PROBLEMA

SOLUÃ‡ÃƒO DE ASSERTIVIDADE

â€¢ Qual situaÃ§Ã£o de risco que baixa minha autoestima?

â€¢ O que eu posso lembrar dos meus pontos positivos de sucesso?

â€¢ Como posso modificar meus pensamentos a respeito de mim mesmo?

â€¢ Quais situaÃ§Ãµes que me levam Ã  recaÃda?

â€¢ Como posso resolver meus problemas usando a assertividade?

â€¢ Pense nas razÃµes pelas quais nÃ£o gostaria de voltar a fumar.

No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo, orientando-se sobre a tarefa de responder: o que vocÃª entende por ansiedade? Trazer exemplos de situaÃ§Ãµes que causem ansiedade.

Na dÃ©cima segunda sessÃ£o, "Maneiras de lidar com a ansiedade", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. Os objetivos dessa sessÃ£o constituem-se em:

â€¢ Identificar as situaÃ§Ãµes que geram ansiedade aos participantes;

â€¢ trabalhar com os participantes a capacidade de lidar com a ansiedade;

Na reuniÃ£o, discutem-se os relatos trazidos como tarefa da Ãºltima sessÃ£o, abordando sobre a ansiedade e seu manejo. Os participantes identificam quais as situaÃ§Ãµes em que ficam ansiosos, as soluÃ§Ãµes e a escolha da melhor soluÃ§Ã£o. Solicita-se que dramatizem uma situaÃ§Ã£o em que havia risco de recaÃdas e a melhor soluÃ§Ã£o para lidar com a ansiedade.

No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo, orientando-se sobre a tarefa de responder:

â€¢ as mudanÃ§as que quero para as prÃ³ximas semanas;

â€¢ as razÃµes porque desejo mudar;

â€¢ os passos que planejo mudar;

â€¢ as maneiras como as pessoas podem me ajudar;

â€¢ as coisas que interferem nos meus planos.

Na dÃ©cima terceira sessÃ£o, denominada "ModificaÃ§Ã£o no estilo de vida III - Meu compromisso de mudanÃ§a", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. O objetivo dessa sessÃ£o Ã©:

â€¢ identificar as situaÃ§Ãµes de risco, as estratÃ©gias seguras e a motivaÃ§Ã£o para mudanÃ§a.

Na reuniÃ£o, discutem-se os relatos trazidos como tarefa da Ãºltima sessÃ£o, onde o paciente Ã© motivado a planejar e administrar seu tempo de maneira adequada e como fazer sua agenda da semana. Os pacientes sÃ£o motivados a buscarem atividades de prazer e lazer sem danos, atravÃ©s da identificaÃ§Ã£o dos horÃ¡rios de risco e das recaÃdas podendo, assim, planejar uma alternativa saudÃ¡vel de lazer. Ressalta-se a capacidade individual para atingir seus objetivos pessoais e a promoÃ§Ã£o de sua saÃºde fÃsica e mental.

No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo, orientando-se sobre a tarefa de responder um inventÃ¡rio de habilidades e estratÃ©gias de enfrentamento para lidar com as situaÃ§Ãµes de risco, sumarizadas no quadro 14.

Quadro 14 â€“ EstratÃ©gias de enfrentamento

Quando, onde e com quem eu estava, quando senti fissura ou recaÃ?

Liste suas situaÃ§Ãµes de risco

Como resisto Ã  fissura?

Qual barreira encontrada?

Qual a estratÃ©gia positiva? MotivaÃ§Ã£o? Meu contrato comigo mesmo: eu gostaria de...

Na dÃ©cima quarta sessÃ£o, "Habilidades para lidar com as situaÃ§Ãµes de risco II", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. O objetivo dessa sessÃ£o Ã©:

â€¢ trabalhar com os participantes a capacidade de se desenvolver habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco.

Na reuniÃ£o, discutem-se os relatos trazidos como tarefa da Ãºltima sessÃ£o. Nessa fase, procura-se identificar, evitar e manejar as situaÃ§Ãµes de alto risco, e estudam-se as habilidades de que os pacientes dispÃµem e a forma mais segura para lidarem com cada uma dessas situaÃ§Ãµes, sumarizadas no quadro 15. Busca-se desenvolver habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco como: emoÃ§Ãµes negativas, situaÃ§Ãµes difÃceis, diversÃ£o e prazer, os condicionamentos, as pressÃµes sociais, a fissura, os lapsos e recaÃdas.

Quadro 15 â€“ Habilidades para lidar com situaÃ§Ãµes de risco - II â€“ Alternativas seguras e de risco.

SituaÃ§Ã£o de risco

Qual a alternativa mais segura?

Qual a alternativa de maior risco?

No encerramento da sessÃ£o realiza-se o resumo desta, orientando-se sobre a tarefa de listar um problema e explicar como o enfrentou.

Na dÃ©cima quinta sessÃ£o, "EstratÃ©gias de enfrentamento", o recordatÃ³rio constitui-se em verificar quais participantes cessaram o uso do tabaco e os que ainda nÃ£o o fizeram, quais suas modalidades de tratamento e interrogar sobre a realizaÃ§Ã£o das tarefas da sessÃ£o anterior. O objetivo dessa sessÃ£o Ã©:

â€¢ trabalhar com os participantes a capacidade de identificar situaÃ§Ãµes problemas.

Na reuniÃ£o, discutem-se os relatos trazidos como tarefa da Ãºltima sessÃ£o e utiliza-se de dramatizaÃ§Ãµes para compreender e identificar a situaÃ§Ã£o problema, bem como uma maneira de responder assertivamente Ã s questÃµes sumarizadas no quadro 16.

Quadro 16 â€“ EstratÃ©gias de enfrentamento.

IDENTIFICAR O PROBLEMA

SOLUÃ‡ÃƒO DE ASSERTIVIDADE

â€¢ Qual situaÃ§Ã£o de risco que baixa minha autoestima?

â€¢ O que eu posso lembrar dos meus pontos positivos de sucesso?

â€¢ Como posso modificar meus pensamentos a respeito de mim mesmo?

â€¢ Quais as situaÃ§Ãµes que levam Ã  recaÃda?

â€¢ Como posso resolver meus problemas usando a assertividade?

â€¢ Pense nas razÃµes pelas quais nÃ£o gostaria de voltar a fumar

No encerramento da sessÃ£o, realiza-se o resumo, orientando-se sobre a tarefa de listar os benefÃcios adquiridos com a cessaÃ§Ã£o do tabaco.

Na dÃ©cima sexta sessÃ£o, "Encerramento", o recordatÃ³rio constitui-se em trabalhar com os relatos da tarefa da sessÃ£o anterior. Nessa fase, hÃ¡ uma Ãªnfase aos benefÃcios de cessar o tabaco, discutindo os aspectos positivos, negativos e as sugestÃµes. ReforÃ§am-se estratÃ©gias e soluÃ§Ãµes para lidar com as situaÃ§Ãµes de risco, bem como buscar um grupo de autoajuda. Orienta-se, em casos de recaÃdas, para que nÃ£o se sintam envergonhados em voltar para o programa, discutindo-se sobre o fato de que a recaÃda faz parte do tratamento, pois parar de fumar Ã© um processo. A regra Ã©: evite um cigarro e vocÃª evitarÃ¡ todos os outros. O encerramento estÃ¡ sumarizado no quadro 17.

Quadro 17 â€“ Encerramento.

O que foi positivo do Programa do Tabagismo

O que foi negativo do Programa do Tabagismo

SugestÃµes

EstratÃ©gias de soluÃ§Ãµes para lidar com situaÃ§Ãµes de risco

O emprego do monÃ³xido de carbono no ar exalado para a detecÃ§Ã£o de consumo de tabaco Ã© realizado na avaliaÃ§Ã£o e apÃ³s cada sessÃ£o de tratamento, para verificar a sessÃ£o do tabagismo.

A mensuraÃ§Ã£o do monÃ³xido de carbono constitui um indicador de fÃ¡cil emprego, baixo custo, nÃ£o invasivo, e que fornece resultado imediato. Consiste na determinaÃ§Ã£o da concentraÃ§Ã£o de carbono no ar exalado. (SANTOS et al., 2001).

ReferÃªncias

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, Arlington, v. 153, suppl. 10, p. 1-31, 1996.

______. Diretrizes para o tratamento de Transtornos PsiquiÃ¡tricos: CompÃªndio 2006. Porto Alegre: Artmed, 2008.

BRASIL. MinistÃ©rio da SaÃºde. Secretaria Nacional de AssistÃªncia Ã  saÃºde. Instituto Nacional de CÃ¢ncer. CoordenaÃ§Ã£o Nacional de Controle do Tabagismo e PrevenÃ§Ã£o PrimÃ¡ria (Contapp). Deixando de fumar sem mistÃ©rios. Rio de Janeiro: INCA, 1997.

______. MinistÃ©rio da SaÃºde. Instituto Nacional de CÃ¢ncer. Abordagem e tratamento do fumante. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

______. MinistÃ©rio da SaÃºde. Secretaria de AtenÃ§Ã£o Ã  SaÃºde. Portaria SAS/MS 442/04 de 13 de agosto de 2004. Aprova o Plano de ImplantaÃ§Ã£o da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS. BrasÃlia; 2004a.

______. MinistÃ©rio da SaÃºde. Instituto Nacional de CÃ¢ncer. CoordenaÃ§Ã£o de PrevenÃ§Ã£o e VigilÃ¢ncia. Deixando de Fumar sem MistÃ©rios: Manual do Coordenador. 2.ed. Rio de Janeiro, 2004b.

MEIRELLES, R.; CAVALCANTE, T. Quais polÃticas de controle do tabagismo um paÃs deve ter para chegar a um tratamento eficaz? A perspectiva governamental. In: GIGLIOTTI, A.; PRESMAN, S. (Org.). AtualizaÃ§Ã£o no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP-SaÃºde, 2006. p.171-189.

PRESMAN, S.; CARNEIRO, E.; GIGLIOTTI, A. Tratamentos nÃ£ofarmacolÃ³gicos para o tabagismo. Revista de Psiquiatria ClÃnica, SÃ£o Paulo, v.32, n.5, p.267-75, set./out. 2005.

______. IntervenÃ§Ã£o Intensiva e Terapia de Grupo. In: GIGLIOTTI, A.; PRESMAN, S. (Org.). AtualizaÃ§Ã£o no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP-SaÃºde, 2006. p.27-51.

REICHERT, J. et al. Diretrizes da SBPT â€“ Diretrizes para cessaÃ§Ã£o do tabagismo â€“ 2008. J Bras Pneumol, v.34, n.10, p.845-880, 2008.

SANTOS, U. et al. Emprego da determinaÃ§Ã£o de monÃ³xido de carbono no ar exalado para detecÃ§Ã£o do consumo de tabaco. Jornal de Pneumologia, v.27, n.5, p.231-6, set./out. 2001.

7 â€“ PrevenÃ§Ã£o de recaÃdas em dependÃªncia do tabaco

Sandra Odebrecht Vargas; Nunes MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Carlos Roberto de Souza

Tratamentos psicossociais para prevenÃ§Ã£o de recaÃdas em dependÃªncia do tabaco

Os objetivos das terapias psicossociais de prevenÃ§Ã£o de recaÃdas em dependÃªncia de nicotina Ã© ensinar formas de evitar a recaÃda no uso de tabaco em situaÃ§Ãµes de alto risco. Muitos pacientes recaem nos primeiros seis a doze meses apÃ³s terem tentado parar de fumar. Se o paciente recai, os profissionais da saÃºde necessitam encorajÃ¡-lo a recomeÃ§ar. Terapias comportamentais e grupos de apoio podem melhorar as taxas de abandono. (MALLIN, 2002).

Nas terapias cognitivo-comportamentais, os pacientes identificam as situaÃ§Ãµes de alto risco de recaÃdas e desenvolvem estratÃ©gias de manejo. O planejamento de estratÃ©gias comportamentais de enfrentamento inclui retirar-se da situaÃ§Ã£o, usar comportamentos substitutos ou desenvolver habilidades (assertividade, habilidade de recusa, manejo de tempo) para gerenciar os fatores que desencadeiam o fumo. O enfrentamento cognitivo inclui identificar e questionar pensamentos mal-adaptativos e substituÃ-los por padrÃµes de pensamento mais efetivos (lembrar-se de porque Ã© importante parar de fumar ou de que a vontade vai passar), ou tentar impedir que um lapso se torne uma recaÃda. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Fumantes em manutenÃ§Ã£o devem ser monitorados quanto aos progressos e dificuldades enfrentados, atravÃ©s de consultas e/ou contatos telefÃ´nicos para prevenÃ§Ã£o da recaÃda. O paciente precisa se conscientizar de que o tabagismo Ã© uma doenÃ§a crÃ´nica, e que nÃ£o deve acender um cigarro ou dar uma tragada, pois poderÃ¡ voltar a fumar. Para evitar recaÃda, o paciente deve ser estimulado a identificar as situaÃ§Ãµes rotineiras que o colocam em risco de fumar e a traÃ§ar estratÃ©gias para enfrentar essas situaÃ§Ãµes. Se, por acaso, a recaÃda acontecer, ela deverÃ¡ ser aceita pelo profissional sem crÃticas, mantendo a atmosfera de confianÃ§a e apoio jÃ¡ demonstrada anteriormente. (REICHERT et al., 2008).

As taxas de abandono apÃ³s seis meses para terapias comportamentais para tratar indivÃduos com dependÃªncia Ã  nicotina geralmente variam de 20% a 25%, ou sÃ£o cerca de duas vezes mais altas do que as taxas de abandono com indivÃduos do "grupo controle". (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Processo de recaÃda: fatores desencadeantes

Os pacientes que fumam podem expressar sentimentos ou temores que servem de obstÃ¡culos para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo. As preocupaÃ§Ãµes mais comuns sÃ£o o medo de ganhar peso, o medo da abstinÃªncia e o de fracassar. A exacerbaÃ§Ã£o dos sintomas psiquiÃ¡tricos tende a ser um obstÃ¡culo adicional para pacientes psiquiÃ¡tricos. Entretanto, pode-se lidar com a fissura, com o medo de ganho de peso, do fracasso e o medo de agravamento de problemas psiquiÃ¡tricos com abordagens de resoluÃ§Ã£o de problemas, aumento de monitoramento mÃ©dico e terapias comportamentais. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

As tÃ©cnicas cognitivo-comportamentais ajudam o fumante a modificar o padrÃ£o de conduta no consumo de tabaco, evitando as situaÃ§Ãµes vinculadas Ã s recaÃdas. Isso se reflete tanto no aprendizado para resistir Ã  compulsÃ£o por fumar quanto na adoÃ§Ã£o de estratÃ©gias que se contraponham ao ato de fumar. O apoio social consiste em reforÃ§ar as motivaÃ§Ãµes para parar, fortalecer as vantagens da cessaÃ§Ã£o, aumentar a autoeficÃ¡cia, combater crenÃ§as e racionalizaÃ§Ãµes em torno do consumo, prevenir problemas residuais da cessaÃ§Ã£o (aumento ponderal, irritabilidade, humor negativo) e apoiar o fumante a resolver a ambivalÃªncia, se a motivaÃ§Ã£o declinar. (REICHERT et al., 2008).

AvaliaÃ§Ã£o das situaÃ§Ãµes de alto risco

SituaÃ§Ã£o de alto risco significa qualquer determinante interno (psicolÃ³gico) ou externo (ambiental) que ameace a percepÃ§Ã£o de controle (autoeficÃ¡cia) do indivÃduo.

As situaÃ§Ãµes de risco de recaÃda podem ser estados emocionais negativos, conflitos interpessoais e pressÃ£o social.

Estados emocionais negativos sÃ£o aquelas situaÃ§Ãµes nas quais os indivÃduos estÃ£o vivenciando um estado de humor ou sentimento negativo ou desprazeroso, como frustraÃ§Ã£o, raiva, ansiedade, depressÃ£o ou tÃ©dio, antes ou no momento do primeiro lapso. Conflitos emocionais sÃ£o aquelas situaÃ§Ãµes que envolvem um conflito em andamento associado a qualquer relacionamento interpessoal. As pressÃµes sociais sÃ£o aquelas situaÃ§Ãµes na quais o indivÃduo estÃ¡ respondendo Ã  influÃªncia de outra pessoa. (BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).

Para identificar as situaÃ§Ãµes de alto risco, o que estava fazendo, quais sentimentos envolvidos e desenvolver estratÃ©gias de enfrentamento, o paciente deve desenvolver o automonitoramento, anotando cada cigarro fumado, a situaÃ§Ã£o e o sentimento naquele momento. Com esses dados, podemos estabelecer as estratÃ©gias junto com o paciente para as situaÃ§Ãµes apresentadas. O cigarro nos serve como uma bengala, como um amortecedor para as emoÃ§Ãµes â€“ sejam elas desagradÃ¡veis ou nÃ£o. O fumante deve, tambÃ©m, avaliar os condicionamentos com o hÃ¡bito de fumar, como: fumar e tomar um cafezinho; fumar apÃ³s refeiÃ§Ãµes; fumar antes de dormir, etc. (PRESMAN, 2006).

Para se ter noÃ§Ã£o do que ocorreu no momento da recaÃda e ter argumentos convincentes para ajudar o paciente a comeÃ§ar de novo, o profissional de saÃºde pode fazer as seguintes perguntas (MEIRELLES; GONÃ‡ALVES, 2004):

1. O que aconteceu?

2. O que estava fazendo nessa hora?

3. Como se sentiu ao fumar seu primeiro cigarro?

4. VocÃª jÃ¡ pensou em nova data para parar de fumar?

Comumente, alguns fatores estÃ£o ligados Ã  vontade de fumar, tais como apÃ³s as refeiÃ§Ãµes, cafÃ©, bebidas alcoÃ³licas, convÃvio com fumantes, tÃ©dio, estados emocionais negativos e/ou positivos, etc. ApÃ³s identificar as situaÃ§Ãµes de risco, cabe aos dois, profissional de saÃºde e paciente, determinar a forma mais adequada de enfrentÃ¡las.

O ideal seria evitar as situaÃ§Ãµes de risco, mas nem sempre isso Ã© possÃvel. Nas primeiras semanas, deve-se evitar beber cafÃ©, substituindo-o por suco ou Ã¡gua; da mesma forma, deve-se evitar conviver com fumantes.

Esses pacientes devem ser esclarecidos sobre as circunstÃ¢ncias que os levaram Ã  recaÃda sem crÃticas, e estimulados a tentar outra vez. Uma vez que a recaÃda faz parte do tratamento, as pesquisas mostram que grande parte dos ex-fumantes tentou pelo menos trÃªs vezes antes de conseguir. Deve-se transformar o fracasso em aprendizado, para nÃ£o se cair nas mesmas armadilhas na prÃ³xima tentativa. (MEIRELLES, CAVALCANTE, 2006).

EstratÃ©gias de enfrentamento

Se o indivÃduo Ã© capaz de executar uma resposta de enfrentamento cognitiva ou comportamental eficaz diante da situaÃ§Ã£o de alto risco (ser assertivo, por exemplo, no combate Ã  pressÃ£o social), a probabilidade de recaÃda diminui significativamente. Aquele que lida eficazmente com a situaÃ§Ã£o tende a experimentar um senso de domÃnio ou controle. Essa sensaÃ§Ã£o de domÃnio cria, no indivÃduo, uma expectativa de que serÃ¡ capaz de lidar bem com as prÃ³ximasocasiÃµes Ã€ medida que a duraÃ§Ã£o da abstinÃªncia ou perÃodo de uso controlado aumenta, e ele Ã© capaz de lidar efetivamente com mais situaÃ§Ãµes de alto risco, a percepÃ§Ã£o de controle aumenta de uma forma cumulativa e a probabilidade de recaÃda diminui proporcionalmente. (BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).

Os profissionais da saÃºde podem utilizar-se de estratÃ©gias para prevenirem as recaÃdas. PoderÃ£o encorajar os pacientes a identificar as pistas e gatilhos e decidir as estratÃ©gias de enfrentamento. (OKUYEMI; NOLLEN; AHLUWALIA, 2006).

O sucesso do tratamento pode ser avaliado atravÃ©s da abstinÃªncia e/ou ausÃªncia de recaÃdas. Mas isso tambÃ©m se vincula a outros fatores, e o principal deles Ã© a adesÃ£o do paciente.

O risco de recaÃda varia com o tempo do tabaco, da idade de inÃcio do consumo, da ansiedade e da depressÃ£o, pois tais fatores dificultam a cessaÃ§Ã£o do tabagismo.

Quanto mais cedo se associa alguns comportamentos ao hÃ¡bito de fumar, mais o fumante passa a agir em funÃ§Ã£o do cigarro. O fato de se fumar sempre a mesma quantia de cigarros pode estar relacionado Ã  dependÃªncia fÃsica e psicolÃ³gica, ou atÃ© mesmo ao medo de tentar e nÃ£o conseguir parar com o vÃcio.

Todo indivÃduo precisa se preparar para enfrentar processos de abstinÃªncia e cessaÃ§Ã£o do cigarro uma vez que, antes da parada total, todo fumante faz tentativas no sentido de melhorar e superar a recaÃda.

Muitas pessoas que buscam tratamento nÃ£o se acham capazes de chegar atÃ© o fim, devido a insucessos anteriores. O ambiente tambÃ©m Ã© um fator a ser considerado, pois pode interferir no esforÃ§o do fumante devido a pessoas, participantes desse mesmo, ambiente terem o hÃ¡bito de fumar.

TÃ©cnicas de controle comportamental sÃ£o utilizadas no sentido de auxiliar o fumante, tirando de perto dele tudo o que possa lembrar tanto o cigarro, como o hÃ¡bito de fumar, atÃ© mesmo o local que associe ao cigarro.

O quadro 18 sumariza uma anÃ¡lise funcional de situaÃ§Ãµes de risco de recaÃdas e estratÃ©gias de enfrentamento.

Quadro 18 - SituaÃ§Ãµes de risco de recaÃdas e estratÃ©gias de enfrentamento.

SituaÃ§Ãµes gatilhos

O que eu estava pensando e o que eu estava sentindo quando fumei

Qual a situaÃ§Ã£o em que eu estava quando fumei?

Aumentar as atividades prazerosas

Lidar com a fissura

Lidar com situaÃ§Ãµes difÃceis

Tristeza

quando?

Ansiedade

ESTRATÃ‰GIAS

onde?

ESTRATÃ‰GIAS

ESTRATÃ‰GIAS

ESTRATÃ‰GIAS

Alegria

Identificar e modificar as crenÃ§as e os pensamentos disfuncionais

com quem?

Elabore uma lista de atividades prazerosas sem danos

Distrair

identificar o estilo para lidar com as situaÃ§Ãµes: passivo, agressivo, assertivo

CafÃ©

RazÃ£o para eu mudar

Relaxar

As pessoas que podem me ajudar sÃ£o:

Ãlcool

ESTRATÃ‰GIAS

Meu contrato comigo mesmo

Adiar

identifique os prolemas e escolha a melhor soluÃ§Ã£o

RefeiÃ§Ãµes

Identificar as alternativas mais seguras para as situaÃ§Ãµes de risco

A fissura Ã© auto limitada

Estressores

Lembrar das consequÃªncias negativas

Ganho de peso

Reformular os pensamentos disfuncionais

PressÃ£o Social

ESTRATÃ‰GIAS

assertividade

suporte social

busca de prazeres sem danos

Para que o fumante se torne mais forte e enfrente situaÃ§Ãµes, Ã© possÃvel aconselhÃ¡-lo e tambÃ©m ajudÃ¡-lo a lidar com a vontade de fumar. Aspectos sociais e psicossociais indevidos podem levar a uma elevaÃ§Ã£o da ansiedade e estresse e, se nÃ£o forem bem trabalhados, poderÃ£o levar o indivÃduo Ã  recaÃda.

VÃ¡rias estratÃ©gias de enfrentamento tÃªm produzido bons resultados no tratamento e em sua manutenÃ§Ã£o. Dentre elas, as mais funcionais e objetivas sÃ£o: o trabalho com o sentimento e as emoÃ§Ãµes atravÃ©s da verbalizaÃ§Ã£o; a assertividade; a prÃ¡tica de exercÃcios fÃsicos; a mudanÃ§a de hÃ¡bitos e costumes; a dieta eficaz; o alerta quanto aos malefÃcios provocados a fumantes passivos; a participaÃ§Ã£o nos grupos de autoajuda e o incremento da motivaÃ§Ã£o no processo de superaÃ§Ã£o da dependÃªncia.

A recaÃda estÃ¡ intimamente ligada e constatada de forma geral nos trÃªs primeiros meses de tratamento. NecessÃ¡ria se faz a valorizaÃ§Ã£o do enfrentamento e a compreensÃ£o do estado, que Ã© previsto no processo de tratamento, nÃ£o sendo algo para a catastrofizaÃ§Ã£o, porÃ©m algo natural, uma escala a mais das etapas a serem superadas.

A seguir, um breve apanhado de como auxiliar o paciente a parar de fumar, por (GLYNN; MANLEY apud SOLHA, 2000, p. 41):

â€¢ arguir se o paciente deseja parar de fumar em todas as consultas; se nÃ£o desejar, fornecer folhetos com informaÃ§Ãµes gerais sobre o fumo; se deseja, colocar-se Ã  disposiÃ§Ã£o para auxiliÃ¡-lo;

â€¢ aconselhar todos os fumantes a parar de fumar;

â€¢ ajudar o paciente a parar com informaÃ§Ãµes precisas, prescriÃ§Ã£o de medicamentos e materiais de autoajuda;

â€¢ acompanhar, marcando consultas futuras; associar a farmacoterapia com a psicoterapia disponÃvel.

Segundo Solha (2000, p.42):

Um dos maiores efeitos deste tipo de aconselhamento Ã© motivar os pacientes a pararem, se estes nÃ£o conseguirem sozinhos, poderÃ£o ser encaminhados a serviÃ§os especializados. Uma das desvantagens Ã© o desinteresse de muitos profissionais por este assunto, desconfianÃ§a nas habilidades do paciente e baixa remuneraÃ§Ã£o (o que para alguns, justifica um atendimento extremamente rÃ¡pido).

O cronograma abaixo, descrito por Laranjeira (apud SOLHA, 2000, p.42), pode ser usado por profissionais da saÃºde para avaliar a motivaÃ§Ã£o do paciente e para a realizaÃ§Ã£o dessa intervenÃ§Ã£o:

Figura 3 - MotivaÃ§Ã£o do paciente

PrevenÃ§Ã£o de recaÃda

A preparaÃ§Ã£o para a terminaÃ§Ã£o de um processo terapÃªutico que tem uma elevada eficÃ¡cia na abordagem dentro dos princÃpios da terapia cognitivo-comportamental formulada por Alan Marlatt nos idos dos anos 1980, com enfoque na reestruturaÃ§Ã£o cognitiva e mudanÃ§as comportamentais, com programaÃ§Ã£o de acompanhamento e reforÃ§o nas sessÃµes, tem como prioridade o acrescer consciente e a decisÃ£o do paciente com relaÃ§Ã£o Ã  sua problemÃ¡tica, sem fixaÃ§Ã£o na abstinÃªncia, preocupado com a reduÃ§Ã£o de danos. O tratamento nada mais Ã© do que um sistema organizado voltado para sustentar a alteraÃ§Ã£o para melhor dos comportamentos de danos, buscando evitar condutas de risco, a sustentaÃ§Ã£o maior no treino de habilidades e na consciÃªncia da situaÃ§Ã£o pelo paciente. Possui fases de reconhecimento, de evitaÃ§Ã£o e de enfrentamento.

A utilizaÃ§Ã£o de mÃ©todos de avaliaÃ§Ã£o para situaÃ§Ãµes consideradas de alto risco, tais como: percepÃ§Ã£o fixa do paciente, mensuraÃ§Ã£o da alta eficÃ¡cia, histÃ³ria de vida, experiÃªncias descritas das recaÃdas e autoaconselhamento sÃ£o sumarizadas na figura 4. Tudo isso dentro do aspecto interno (psicolÃ³gico) ou externo (ambiental), conforme o modelo cÃ³gnito-comportamental do processo de recaÃda:

Figura 4 - AvaliaÃ§Ã£o das situaÃ§Ãµes de risco de recaÃda e resposta de enfrentamento.

Fonte: Marlatt (apud BORDIN; FIGLIE; LARANJEIRAS, 2004, p. 252).

A prevenÃ§Ã£o de recaÃda apresenta alguns sintomas, assim elencados:

â€¢ mecanismo de negaÃ§Ã£o do estresse, comum no processo mutacional;

â€¢ dever irreversÃvel com o estado de abstinÃªncia;

â€¢ Irritabilidade e conflitos com os envolvidos no tratamento;

â€¢ falta de sentido com relaÃ§Ã£o Ã  vida;

â€¢ esquiva, Ã³dio, raiva, medo e ilusÃ£o;

â€¢ nÃ£o admissÃ£o de apoio (introspectivo e/ou violento);

â€¢ sentimento de que "sem o tabaco fica pior";

â€¢ autopiedade neurÃ³tica consistente;

â€¢ enfraquecimento da autoconfianÃ§a;

â€¢ conflito sem razÃ£o: do mundo, de si e descrenÃ§a com relaÃ§Ã£o ao futuro;

â€¢ nÃ£o adesÃ£o e desistÃªncia do tratamento;

â€¢ atos de competiÃ§Ã£o e;

â€¢ imponÃªncia

Esses sintomas necessitam ser revisados e praticados constantemente, em suas estratÃ©gias e tÃ©cnicas, atÃ© porque, para o nosso paciente, nÃ£o interessa qual a abordagem utilizada, e sim a eficÃ¡cia/sucesso do tratamento e, de preferÃªncia, que haja o menor sofrimento ou amargura, dentro de um aspecto empÃ¡tico extremamente respeitoso, em que os compromissos sÃ£o divididos (50% em mÃ©dia) entre paciente e terapeuta, com a responsabilidade tambÃ©m dividida na busca da eficÃ¡cia.

Os desafios dos pensamentos automÃ¡ticos negativos tÃªm de estar afinados com a consequente terminaÃ§Ã£o e ainda com o monitoramento preestabelecido dos prazos demarcados ou datas oportunas.

Concluindo, nÃ£o hÃ¡ uma programaÃ§Ã£o. As tÃ©cnicas de enfrentamento na prevenÃ§Ã£o de recaÃda sÃ£o aplicadas conforme as diferenÃ§as individuais de cada ser, em conjunto com a experiÃªncia e habilidade do profissional de treinamento/apoio. O estilo de vida renovado faz a diferenÃ§a no processo.

ReferÃªncias

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diretrizes par o tratamento de transtornos PsiquiÃ¡tricos compÃªndio 2006. Porto Alegre: Artmed, 2008.

BORDIN, S.; FIGLIE, N.; LARANJEIRA,R. PrevenÃ§Ã£o de RecaÃdas. In; FIGLIE, N.; BORDIN, S.; LARANJEIRA, R. Aconselhamento em dependÃªncia quÃmica. SÃ£o Paulo: Roca, 2004.

FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em DependÃªncia QuÃmica. SÃ£o Paulo: Roca, 2004.

GLYNN, T. J.; MANLEY, M. W. How to help your patients stop smoking: a National Cancer Institute manual for physicians. U.S. Departament of Health and Human Services. ANtional institute of Health, NIH publications, p.89-3064, 1998.

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MARLATT, G. A. PrevenÃ§Ã£o de RecaÃda: racionalidade teÃ³rica e visÃ£o geral do modelo in: MARLATT, G. A.; GORDON, J. R. PrevenÃ§Ã£o de RecaÃda â€“ EstratÃ©gias de manutenÃ§Ã£o no tratamento de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes MÃ©dicas Sul, 1993.

MEIRELLES, R.; CAVALCANTE, T. Quais polÃticas de controle do tabagismo um paÃs deve ter para chegar a um tratamento eficaz? A perspectiva governamental. In: GIGLIOTTI, A.; PRESMAN, S. (org.). AtualizaÃ§Ã£o no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP-SaÃºde, 2006. p.171-189.

______; GONÃ‡ALVES,C. M. Abordagem cognitivo-comportamental do fumante. J. bras. pneumol., [s.l.], v.30, p.50-59, suppl.2, 2004.

OKUYEMI, K.; NOLLEN, N.; AHLUWALIA, J. Interventions to facilitate Smoking Cessation. American Academy of Family Physicians,v.74, p.262-71, 2006.

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SOLHA, Raphaela K. de T. DesintoxicaÃ§Ã£o em Fumo. In: LUIS, Margarita Antonia Villar; SANTOS, Manoel Antonio dos (orgs.). Uso e Abuso de Ãlcool e Drogas. RibeirÃ£o Preto, SP: FIERP-EERP â€“ USP / FAPESP, 2000.

8 â€“ AdesÃ£o ao tratamento da dependÃªncia Ã  nicotina

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; David Roberto do Carmo; Heber Odebrecht Vargas; MÃ¡rcia Regina Pizzo de Castro; Maria Madalena Batista de Souza Lanssoni; Regina CÃ©lia Rezende Machado

Abordagem para adesÃ£o ao tratamento em dependentes de nicotina

O presente capÃtulo enfocarÃ¡ uma avaliaÃ§Ã£o das caracterÃsticas clÃnicas e de adesÃ£o ao tratamento do tabagismo nos indivÃduos que buscaram assistÃªncia no Centro de ReferÃªncia de Abordagem e Tratamento do Tabagismo (CRATT), localizado no AmbulatÃ³rio do Hospital de ClÃnicas (AHC) da Universidade Estadual de Londrina, que atende pelo Sistema Ãšnico de SaÃºde (SUS), credenciado pelo MinistÃ©rio da SaÃºde, de acordo com a Portaria SAS/MS 442/04. (BRASIL, 2004).

As pessoas que procuram o CRATT, inicialmente, realizam uma abordagem diagnÃ³stica para serem encaminhadas para o programa de cessaÃ§Ã£o do tabagismo. A avaliaÃ§Ã£o clÃnica inicial identifica as caracterÃsticas sociodemogrÃ¡ficas, histÃ³ria tabagÃstica, gravidade de dependÃªncia da nicotina, comorbidades, idade de inÃcio, escala de triagem do uso de Ã¡lcool, tabaco e outras substÃ¢ncias, Escala de DepressÃ£o de Hamilton e medidas antropomÃ©tricas.

A dinÃ¢mica de tratamento do CRATT consiste em atendimento individual realizado pela psiquiatria e de grupo terapÃªutico por toda equipe. SÃ£o realizadas quatro sessÃµes semanais durante o primeiro mÃªs, quinzenais no segundo mÃªs e mensais, atÃ© completar um ano. Realiza-se em todas as sessÃµes a verificaÃ§Ã£o do monÃ³xido de carbono, que Ã© considerado o padrÃ£o ouro para verificar se o paciente cessou ou nÃ£o o consumo de tabaco.

A verificaÃ§Ã£o da adesÃ£o ao tratamento dos tabagistas Ã© realizada com 3 meses, 6 meses, 9 meses e 1 ano. Nesse momento, buscam-se informaÃ§Ãµes por meio de um formulÃ¡rio sobre se cessou ou nÃ£o o consumo de tabaco. Em caso de nÃ£o ter logrado Ãªxito, sÃ£o verificados os motivos das recaÃdas, as barreiras encontradas, a frequÃªncia nos grupos terapÃªuticos, o uso correto da medicaÃ§Ã£o prescrita e como estÃ¡ sua qualidade de vida.

O tabagismo Ã© a maior causa prevenÃvel de morte nos paÃses desenvolvidos. A prevalÃªncia do tabagismo entre indivÃduos com transtorno mental Ã© de 50% nos pacientes psiquiÃ¡tricos, em contraste com os 25 % da populaÃ§Ã£o geral. TambÃ©m 50% da populaÃ§Ã£o geral consegue parar de fumar, enquanto somente 15% dos pacientes psiquiÃ¡tricos o fazem. A dependÃªncia da nicotina pode ser considerada como uma expressÃ£o de vulnerabilidade psicopatolÃ³gica individual, e isso deve ser ponderado nas intervenÃ§Ãµes para cessaÃ§Ã£o do consumo de tabaco. (LEMOS, 2006).

Portanto, os profissionais de saÃºde que atuam nos AmbulatÃ³rios de Abordagem e Tratamento do Tabagismo podem utilizar do instrumento de adesÃ£o para avaliar a eficÃ¡cia do tratamento e melhorar as estratÃ©gias de intervenÃ§Ã£o para cessaÃ§Ã£o do uso do cigarro.

Cerca de 80% dos fumantes querem parar de fumar. No entanto, apenas 3% conseguem, a cada ano, e a maioria desse grupo consegue parar sem ajuda. A abordagem e o tratamento do fumante chegam a aumentar as taxas de cessaÃ§Ã£o de fumar de 3% para 20% a 30%, em um ano. (BRASIL, 2001).

Dependentes de nicotina tÃªm maior probabilidade de sofrer de transtornos psiquiÃ¡tricos concomitantes do que a populaÃ§Ã£o geral. Cerca de 60% a 95% dos indivÃduos apresentam dependÃªncia de nicotina concomitante com outras substÃ¢ncias psicoativas, e o tratamento delas, junto com o tabaco, Ã© um desafio. O tratamento de transtornos psiquiÃ¡tricos coexistentes inclui intervenÃ§Ãµes psicossociais e/ou farmacolÃ³gicas. A nÃ£o adesÃ£o pode ter muitos fatores, incluindo comprometimento cognitivo, medo do paciente de interaÃ§Ãµes medicamentosas prescritas e as substÃ¢ncias de abuso, medo que a prÃ³pria medicaÃ§Ã£o prescrita seja prejudicial, mudanÃ§a na motivaÃ§Ã£o e falta de apoio. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Mesmo os pacientes que iniciam tratamento com grande motivaÃ§Ã£o para alcanÃ§ar abstinÃªncia terÃ£o de lutar contra o reaparecimento da fissura. AlÃ©m disso, influÃªncias sociais (familiares ou amigos), influÃªncias econÃ´micas (desemprego), condiÃ§Ãµes de saÃºde (dores crÃ´nicas, fadiga), influÃªncias psicolÃ³gicas (falta de esperanÃ§a, desespero) aumentam a vulnerabilidade a um episÃ³dio de recaÃda, mesmo quando o indivÃduo adere ao tratamento prescrito. O reconhecimento explÃcito dos seus esforÃ§os e Ãªxitos ajuda a motivÃ¡-los a permanecer no tratamento, a despeito dos reveses. Pode-se aperfeiÃ§oar seu envolvimento e sua permanÃªncia no tratamento utilizando-se estratÃ©gias de aumento da motivaÃ§Ã£o e incentivando-os a participar ativamente das estratÃ©gias de autoajuda. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 2008).

Outros obstÃ¡culos para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo sÃ£o o medo de ganhar peso, medo da fissura e do fracasso. Os profissionais da saÃºde, diante do medo do paciente de nÃ£o conseguir vencer os obstÃ¡culos para a cessaÃ§Ã£o do tabagismo e o sentimento de incapacidade de mudar, deve esclarecer sobre esses sentimentos, explorar os motivos pelos quais ele fuma e oferecer apoio e respeito. Quando o paciente tem amigos que fumam ou moram com pessoas que fumam, esses fatores podem representar um obstÃ¡culo ao seu tratamento. Deve-se avaliar como essas pessoas favoreceram ou minaram as tentativas anteriores de abandono do cigarro. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Motivos da nÃ£o adesÃ£o ao tratamento

Os seguintes pontos devem ser comunicados aos pacientes tabagistas: 1) a maioria dos fumantes tenta parar de fumar vÃ¡rias vezes antes de finalmente conseguir mas, com persistÃªncia, a metade de todos os fumantes param; 2) a maioria dos fumantes fracassa nas primeiras tentativas, mas quando Ã© capaz de manter a abstinÃªncia por trÃªs meses, a recaÃda Ã© improvÃ¡vel; 3) pode-se aliviar a abstinÃªncia de nicotina com terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina; os verdadeiros sintomas de abstinÃªncia, em geral, duram quatro semanas ou mais, e podem incluir disforia ou depressÃ£o, irritabilidade, frustraÃ§Ã£o ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentraÃ§Ã£o, inquietaÃ§Ã£o, diminuiÃ§Ã£o da frequÃªncia cardÃaca, aumento do apetite e ganho de peso. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Para manter a adesÃ£o ao tratamento, Ã© importante lidar com as suas preocupaÃ§Ãµes sobre o ganho de peso. Os benefÃcios de parar de fumar para a saÃºde sem dÃºvida superam os riscos de aumento de peso. Em mÃ©dia, os fumantes pesam de 2 a 3 quilos menos do que pessoas que nunca fumaram.

O uso de Ã¡lcool Ã© um fator de risco na maioria dos estudos de recaÃda no tabagismo; assim Ã© recomendÃ¡vel que os pacientes em tentativa de parar de fumar se abstenham de Ã¡lcool ou diminuam seu consumo. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Parar de fumar reduz a morbidade e a mortalidade do tabagista. O grau de melhora depende do processo da doenÃ§a envolvida e a quantidade de dano produzida no tempo da cessaÃ§Ã£o. Por exemplo, fumantes reduzem o risco de desenvolver doenÃ§a coronariana em 50% um ano apÃ³s deixar de fumar. ApÃ³s quatro anos, o risco torna-se equivalente ao das pessoas que nunca fumaram. Dadas as medidas de custo e efetividade, os profissionais da saÃºde da atenÃ§Ã£o primÃ¡ria, alÃ©m de aconselhar, devem acompanhar o paciente e avaliar a motivaÃ§Ã£o de cessar o tabaco. A avaliaÃ§Ã£o motivacional Ã© usada para medir os processos de mudanÃ§as nos cinco estÃ¡gios: prÃ©-contemplaÃ§Ã£o (nÃ£o pensa em abandonar o cigarro nos prÃ³ximos seis meses); contemplaÃ§Ã£o (pensa em abandonar nos prÃ³ximos seis meses), preparaÃ§Ã£o (pensa em cessar o cigarro nos prÃ³ximos 30 dias), aÃ§Ã£o (abandonou o cigarro hÃ¡ menos de seis meses) e manutenÃ§Ã£o (cessou o cigarro hÃ¡ mais de seis meses). (OKUYEMI; NOLLEN; AHLUWALIA, 2006).

Nas intervenÃ§Ãµes terapÃªuticas para cessaÃ§Ã£o do tabagismo, devem-se avaliar as situaÃ§Ãµes de maior risco de recaÃdas. Os pacientes que recaem devem ser reforÃ§ados a reconsiderar uma nova data para outra tentativa de cessaÃ§Ã£o, pois parar o consumo do tabaco significa reduzir morbidade e mortalidade.

Instrumento para avaliaÃ§Ã£o e acompanhamento da dependÃªncia do tabaco do centro de referÃªncia do ambulatÃ³rio do hospital de clÃnicas da Universidade Estadual de Londrina

A avaliaÃ§Ã£o e o acompanhamento necessitam de instrumentos contendo dados sobre: as caracterÃsticas individuais, o grau de dependÃªncia de nicotina, a concentraÃ§Ã£o de monÃ³xido de carbono, a motivaÃ§Ã£o para abandonar o tratamento, a capacidade de trabalho e para atividades domÃ©sticas, os condicionamentos relacionados ao tabagismo, a histÃ³ria familial para o tabagismo, os tratamentos efetuados anteriores, alÃ©m de histÃ³ria de outras comorbidades mÃ©dicas, triagem de substÃ¢ncias psicoativas e transtorno de humor .

A qualidade de vida (QV) foi avaliada por meio da utilizaÃ§Ã£o do WHOQOL-BREF, adaptado e validado para a lÃngua portuguesa por Fleck et al. (2000). Trata-se de um instrumento com 26 questÃµes distribuÃdas em quatro domÃnios: saÃºde fÃsica (7 questÃµes), saÃºde psicolÃ³gica (6 questÃµes), relaÃ§Ãµes sociais (3 questÃµes), meio ambiente (8 questÃµes) e 2 questÃµes relacionadas com a avaliaÃ§Ã£o global da QV. As propriedades psicomÃ©tricas do WHOQOL-BREF foram testadas e sÃ£o adequadas, bem como sua capacidade para avaliar a QV em fumantes. (CASTRO et al., 2007).

O Teste de Triagem do Envolvimento com Ãlcool, Tabaco e Outras SubstÃ¢ncias (ASSIST versÃ£o 3.0) trata-se de um questionÃ¡rio para rastreamento de pessoas que fazem uso de substÃ¢ncias psicoativas, que abrangem: tabaco, Ã¡lcool, canabinoides, cocaÃna, estimulantes do tipo anfetamina, sedativos, alucinÃ³genos, inalantes, opioides e outras drogas. (HENRIQUE et al., 2004, WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002, 2003).

Os escores para o Ã¡lcool foram: 0-10 para baixo risco; 11-26 para risco moderado e > 27 para alto risco. A pontuaÃ§Ã£o para todas as outras substÃ¢ncias foi: 0-3 para baixo risco; 4-26 para risco moderado e > 27 para alto risco.

Para este estudo, foi adotado o critÃ©rio de que o participante com pontuaÃ§Ã£o de 27 ou mais, para qualquer substÃ¢ncia psicoativa, sugere que Ã© de alto risco de dependÃªncia e que possivelmente estÃ¡ com problemas socioeconÃ´micos, de saÃºde e legais, como resultado de seu abuso.

Os critÃ©rios diagnÃ³sticos para pesquisa de transtorno de humor e esquizofrenia estarÃ£o de acordo com a DÃ©cima RevisÃ£o da ClassificaÃ§Ã£o Internacional de DoenÃ§as e Problemas de SaÃºde Relacionados (CID-10). (ORGANIZAÃ‡ÃƒO MUNDIAL DE SAÃšDE, 1998).

Os critÃ©rios diagnÃ³sticos do transtorno depressivo foram realizados de acordo com a ClassificaÃ§Ã£o de Transtornos Mentais e de Comportamento da ClassificaÃ§Ã£o Internacional de DoenÃ§as(CID-10) para pesquisa. (ORGANIZAÃ‡ÃƒO MUNDIAL DE SAÃšDE, 1998). Esses critÃ©rios gerais para episÃ³dio depressivo sÃ£o:

A) o episÃ³dio depressivo deve durar pelo menos duas semanas, sem episÃ³dios manÃacos e desordens relacionadas Ã s substÃ¢ncias.

B) o critÃ©rio de depressÃ£o para os sintomas leve, moderado e grave foi a persistÃªncia dos seguintes sintomas:

1) humor deprimido anormal pelo sujeito, na maior parte do dia, quase todos os dias;

2) acentuadamente menor interesse ou prazer em tudo, ou quase tudo, na maior parte das atividades do dia;

3) fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

C) os sintomas adicionais sÃ£o:

1) perda da autoestima e confianÃ§a;

2) sentimentos de autorrecriminaÃ§Ã£o ou inutilidade, ou culpa excessiva ou inadequada;

3) pensamentos recorrentes de morte, ideaÃ§Ã£o suicida ou qualquer comportamento suicida;

4) capacidade de pensar ou concentrar-se diminuÃda, ou indecisÃ£o;

5) alteraÃ§Ã£o na atividade psicomotora com agitaÃ§Ã£o ou lenhificaÃ§Ã£o;

6) qualquer tipo de perturbaÃ§Ã£o do sono;

7) alteraÃ§Ã£o no apetite (diminuiÃ§Ã£o ou aumento), com correspondente alteraÃ§Ã£o de peso.

O episÃ³dio depressivo leve deve ter o critÃ©rio A, dois sintomas do critÃ©rio B e dois sintomas do critÃ©rio C. O episÃ³dio depressivo moderado deve ter o critÃ©rio A, dois sintomas do critÃ©rio B e quatro sintomas do critÃ©rio C. O episÃ³dio depressivo grave deve ter o critÃ©rio A, trÃªs sintomas do critÃ©rio B e cinco sintomas do critÃ©rio C, sem sintomas psicÃ³ticos.

O Teste de FagerstrÃ¶m para DependÃªncia de Nicotina (FTND) foi utilizado para avaliar a gravidade da dependÃªncia de nicotina, e foi traduzido e adaptado para o portuguÃªs por Carmo e Pueyo (2002). Consta de seis questÃµes, e o escore mÃ¡ximo do teste Ã© 10. Escore maior do que quatro indica maior gravidade. (HEATHERTON et al., 1991; POMERLEAU et al., 1994; FARGERSTRÃ–M et al., 1978; 1996).

ReferÃªncias

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Programa de tabagismo - AvaliaÃ§Ã£o ClÃnica

9 â€“ Tratamento farmacolÃ³gico do tabagismo

Sandra Odebrecht Vargas Nunes; Heber Odebrecht Vargas; Luciana Vargas Alves Nunes; Mariane Vargas Nunes Noto

IntervenÃ§Ãµes farmacolÃ³gicas que facilitam o cessar de fumar

Fumar cigarros causa dependÃªncia definida como um padrÃ£o de abuso de droga, caracterizado por envolvimento irresistÃvel com o uso da substÃ¢ncia e tendÃªncia Ã  recidiva apÃ³s a interrupÃ§Ã£o e uma dependÃªncia que Ã© um estado fisiolÃ³gico de neuroadaptaÃ§Ã£o, produzido pela administraÃ§Ã£o repetida da droga, necessitando da administraÃ§Ã£o para prevenir o surgimento da sÃndrome de abstinÃªncia. (STAHL, 2002).

O tratamento do fumante estÃ¡ entre as intervenÃ§Ãµes mÃ©dicas que apresentam as melhores relaÃ§Ãµes custo-benefÃcio. A abordagem do fumante para a cessaÃ§Ã£o de fumar tem como eixo central a intervenÃ§Ã£o psicoterÃ¡pica cognitivo-comportamental, e em casos especÃficos, a utilizaÃ§Ã£o de apoio medicamentoso. (BRASIL, 2001).

O tratamento farmacolÃ³gico deixou de ser um acessÃ³rio do tratamento psicolÃ³gico para ser um instrumento terapÃªutico que duplica a chance de Ãªxito. (FERREIRA, 2007).

Os mÃ©todos de tratamento preconizados como primeira linha sÃ£o a terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina, a utilizaÃ§Ã£o de bupropiona e a terapia cognitivo-comportamental em grupo ou individual. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996; BRASIL, 2001; MARQUES et al., 2001).

O uso de medicamentos Ã© um recurso adicional no tratamento do tabagismo quando a abordagem comportamental Ã© insuficiente, pela presenÃ§a de comorbidades psiquiÃ¡tricas ou quando o grau de dependÃªncia Ã  nicotina Ã© elevado. Os fÃ¡rmacos com evidÃªncias de eficÃ¡cia sÃ£o classificados em nicotÃnicos e nÃ£o nicotÃnicos. A terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina sÃ£o consideradas de primeira linha, enquanto que a nortriptilina e a clonidina sÃ£o os fÃ¡rmacos de segunda linha no tratamento. (REICHERT et al., 2008).

Os mÃ©dicos, alÃ©m da intervenÃ§Ã£o breve para cessar o consumo do tabaco, podem oferecer os tratamentos farmacolÃ³gicos que nÃ£o tenham contraindicaÃ§Ã£o, sumarizados no quadro 19:

Quadro 19 - IntervenÃ§Ãµes farmacolÃ³gicas que facilitam cessar o tabaco.

VANTAGENS

DESVANTAGENS

CONTRAINDICAÃ‡Ã•ES

Bupropiona: 150mg por 3 dias e apÃ³s, 300mg por dia por 12 semanas. FÃ¡cil de usar. ComeÃ§ar 1 a 2 semanas antes de cessar o consumo.

Pode causar insÃ´nia, boca seca, dor de cabeÃ§a, tremores, nÃ¡useas, ansiedade.

Gravidez categoria B: Evitar em pacientes epilÃ©ticos, com bulimia e anorexia, histÃ³ria de trauma cerebral e em uso de antidepressivos IMAO.

Goma de nicotina para pacientes que fumam cerca de 15 cigarros por dia. Uma goma de 2mg a cada 1 ou 2 horas.

Nenhuma comida ou bebida antes de 15 minutos de uso. Pode causar dor mandibular e dispepsia.

Gravidez categoria D: Evitar em pacientes com problemas dentais ou da articulaÃ§Ã£o temporomandibular.

Adesivo de Nicotina com mais de 10 cigarros por dia: utilizar adesivo de 21 a cada 24 horas por 6 a 8 semanas; abaixo de 10 cigarros, 14mg cada 24 horas por 2 a 4 semanas e apÃ³s, 7mg cada 24 horas por 24 semanas.

Pode causar irritaÃ§Ã£o de pele ou problemas de sono.

Gravidez categoria D: PrecauÃ§Ãµes com problemas cardiovasculares.

Fonte: (OKUYEMI; NOLLEN; AHLUWALIA, 2006).

Por envolver vÃ¡rios fatores, o tratamento da dependÃªncia da nicotina deve ter sua escolha baseada em eficÃ¡cia, seguranÃ§a, perfil dos efeitos colaterais, custo, tratamentos anteriores e gravidade do caso. AlÃ©m disso, fundamental levar em consideraÃ§Ã£o a situaÃ§Ã£o econÃ´mica e a motivaÃ§Ã£o do paciente. (GIGLIOTTI; OLIVEIRA; LARANJEIRA, 2006).

Terapias de reposiÃ§Ã£o de nicotina

A terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina pode ser usada como abordagem de primeira linha para qualquer pessoa que deseje parar de fumar, e Ã© eficaz no alÃvio dos sintomas de abstinÃªncia. Existem cinco formas aprovadas pelo FDA: adesivo, goma, pastilha, spray nasal e inalador. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

As terapias de reposiÃ§Ã£o de nicotina atravÃ©s da goma de mascar e do adesivo transdÃ©rmico foram indicadas nos atendimentos individuais para aliviar a sÃndrome de abstinÃªncia e facilitar a abordagem cognitivo-comportamental. As situaÃ§Ãµes potenciais para a utilizaÃ§Ã£o do apoio medicamentoso sÃ£o: pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia; pacientes que fumam o primeiro cigarro atÃ© 30 minutos apÃ³s acordar e fumam no mÃnimo 10 cigarros por dia; pacientes com Teste de FagerstrÃ¶m igual ou maior que 5; pacientes que tentaram parar com abordagem cognitivo-comportamental e nÃ£o conseguiram devido a sintomas de abstinÃªncia insuportÃ¡veis e por nÃ£o haver contraindicaÃ§Ãµes clÃnicas. As contraindicaÃ§Ãµes e precauÃ§Ãµes de reposiÃ§Ã£o de nicotina eram: gravidez, menores de 18 anos, amamentaÃ§Ã£o, histÃ³ria de Ãºlcera pÃ©ptica, passado de infarto do miocÃ¡rdio, angina, arritmia cardÃaca, derrame cerebral. (BRASIL, 2001).

VÃ¡rias metanÃ¡lises apontam a reposiÃ§Ã£o de nicotina como sendo eficaz no tratamento do tabagismo, uma vez que ela duplica as taxas de sucesso tanto de terapias breves quanto de abordagens intensivas e, atÃ© mesmo, quando usada sem acompanhamento clÃnico. (FERREIRA, 2007).

Bupropiona

A bupropiona Ã© um antidepressivo que tem como mecanismo de aÃ§Ã£o inibir a recaptaÃ§Ã£o de dopamina e noradrenalina no sistema nervoso central.

A associaÃ§Ã£o da terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina com a bupropiona foi utilizada em alguns fumantes, resultando em um aumento da efetividade na cessaÃ§Ã£o do uso do tabaco, quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996).

A bupropiona deverÃ¡ ser iniciada uma semana antes de cessar o consumo. A dose inicial Ã© de 150 mg/dia atÃ© o terceiro dia, passando para 300 mg/dia por 12 semanas. O mecanismo de aÃ§Ã£o Ã© mediado pela noradrenalina e pela dopamina, agindo diretamente na diminuiÃ§Ã£o da fissura ou craving. As contraindicaÃ§Ãµes sÃ£o: pessoas epilÃ©ticas, uso concomitante de compostos contendo bupropiona, retirada recente de Ã¡lcool, traumatismo cranioencefÃ¡lico, uso concomitante de inibidores da monoaminoxidase e transtornos alimentares. (MARQUES et al., 2001).

A associaÃ§Ã£o da terapia de reposiÃ§Ã£o de nicotina com a bupropiona ou nortriptilina tem resultado em um aumento da efetividade na cessaÃ§Ã£o do uso do tabaco, quando comparada ao uso de antidepressivos isoladamente. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,1996).

A bupropiona estÃ¡ indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes com depressÃ£o, a indicaÃ§Ã£o fica mais interessante e precisa. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996; BRASIL, 2001; MARQUES et al., 2001).

Nortriptilina

A nortriptilina tem um mecanismo de aÃ§Ã£o de inibir a recaptaÃ§Ã£o de noradrenalina e dopamina no sistema nervoso central, reduzindo os sintomas depressivos e os efeitos da sÃndrome de abstinÃªncia da nicotina.

A nortriptilina tem eficÃ¡cia no tratamento para a dependÃªncia de nicotina; entretanto, dado o nÃºmero de outros tratamentos disponÃveis cujos resultados tÃªm boa validaÃ§Ã£o, essa droga deve ser considerada como terapia de segunda linha. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2008).

Clonidina

A clonidina alivia os sintomas de abstinÃªncia como irritabilidade, cansaÃ§o e fissura, quando utilizada na dose de 0,1 atÃ© 0,75mg por dia, por aproximadamente trÃªs semanas. (GIGLIOTTI; OLIVEIRA; LARANJEIRA, 2006).

Vareniclina

A vareniclina Ã© um agonista parcial do receptor nicotÃnico Î±4Î²2 de acetilcolina, e seu mecanismo de aÃ§Ã£o Ã© o de abrandar a urgÃªncia de fumar e os efeitos de reforÃ§o do tabagismo. (KEATING; SIDDIQUI, 2006). O desenvolvimento da vareniclina foi baseado no alcaloide citisina, que ocorre naturalmente e havia mostrado efeito agonista parcial para os receptores colinÃ©rgicos Î±4Î²2, tendo sido considerada uma droga eficaz, segura e bem tolerada nas doses recomendadas para os pacientes em processo de cessaÃ§Ã£o do tabagismo. (REICHERT et al., 2008).

Os agonistas parciais Î±4Î²2 de acetilcolina poderiam estimular a liberaÃ§Ã£o de dopamina suficiente para reduzir o desejo e a abstinÃªncia enquanto, simultaneamente, agiriam como antagonistas parciais por meio de bloqueio de ligaÃ§Ã£o e dos consequentes efeitos de recompensa da nicotina consumida antes do cigarro.

A vareniclina foi significativamente mais eficaz do que placebo para parar de fumar. Nos fumantes que conseguiram abstinÃªncia por, pelo menos, sete dias no final do tratamento de 52 semanas, o Ãndice de abstinÃªncia da vareniclina foi quase 2,5 vezes o de placebo, apresentou-se similar em homens e mulheres e se manteve atÃ© de 24 a 52 semanas. (GONZALES et al., 2006). Em um estudo clÃnico randomizado, os fumantes que abandonaram o hÃ¡bito tabagista com sucesso depois de receber esquema aberto com vareniclina por 12 semanas iniciais apresentaram um Ãndice bastante menor de recaÃdas ao tomar vareniclina 1mg 2 vezes por dia, por mais 12 semanas, em comparaÃ§Ã£o com quem tomou o placebo. (TONSTAD et al., 2006).

Proposta futura: imunoterapia

As vacinas contra a nicotina agem estimulando o sistema imunolÃ³gico a produzir anticorpos especÃficos que se ligam com grande afinidade Ã  nicotina no plasma e em lÃquidos extracelulares.

A nicotina, ao ligar-se aos anticorpos, nÃ£o consegue atravessar a barreira hematoencefÃ¡lica devido ao seu tamanho, e assim se rompe o cÃrculo vicioso da gratificaÃ§Ã£o produzida no nÃvel cerebral. (REICHERT et al., 2008).

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10 – Tratamento analítico-comportamental do tabagismo

Maria Luiza Marinho-Casanova; Juliana Acciolly Gavazzoni

Breve histórico sobre a contribuição da terapia analítico-comportamental no tratamento do tabagismo

A influência da terapia analítico-comportamental em tratamentos do tabagismo pode ser observada desde as primeiras intervenções psicoterapêuticas destinadas à cessação do fumar, as quais surgiram nos anos de 1960. De acordo com Becoña (1998), muitas dessas intervenções foram elaboradas a partir das técnicas de terapia e modificação do comportamento.

No início, houve um predomínio de procedimentos aversivos tais como: fumar rápido, saciação e choque elétrico. (POWELL; AZRIN, 1968; GRIMALDI; LICHTENSTEIN, 1969; LICHTENSTEIN, et al., 1973; DERICCO; BRIGHAM; GARLINGTON, 1977; ERICKSON, et al., 1983; TIFFANY; MARTIN; BAKER, 1986). Esses procedimentos são considerados aversivos porque produzem um pareamento entre o cigarro e estímulos que podem adquirir função aversiva, tais como o choque elétrico, náuseas e tontura. (HAJEK; STEAD, 2006). Nas técnicas de fumar rápido e saciação, o objetivo é produzir sintomas tóxicos tolerados da nicotina, como náusea e vertigem, e fazer com que esses sintomas adquiram uma função punitiva em relação ao comportamento de fumar. Na técnica de fumar rápido, por exemplo, esses sintomas tóxicos são produzidos fazendo com que o fumante aspire a fumaça do cigarro a cada seis segundos, enquanto que na saciação, o fumante deve dobrar a quantidade de cigarros fumados diariamente. Já no procedimento que utiliza choque elétrico, o cigarro é pareado com uma descarga elétrica, a qual também se espera que adquira uma função punitiva.

Alguns fatores negativos do uso desses procedimentos foram observados ao longo dos anos. Um deles se refere ao prejuízo à saúde que essas técnicas podem produzir em fumantes com doenças coronarianas ou outras doenças. (LAW; TANG, 1995). Além disso, existem alguns problemas metodológicos quando se discute a eficácia dessas técnicas. De acordo com uma revisão sobre procedimentos aversivos para cessar o comportamento de fumar realizada por Hajek e Stead (2006), 25 estudos foram encontrados e apenas um utilizou uma medida bioquímica[1] para avaliar a abstinência dos participantes, em contraste com medidas de relatos verbais utilizadas nos estudos restantes. Segundo os autores, esse estudo, que utilizou uma medida bioquímica, não apresentou resultados significativos.

Outra técnica utilizada na cessação do fumar que obteve críticas em relação à sua eficácia foi o manejo de gratificação monetária contingente ao parar de fumar. (CORBY et al., 2000; LAMB et al., 2005; STITZER et al., 1986; STITZER; BIGELOW, 1984; WISEMAN; WILLIAMS; MCMILLAN, 2005). O objetivo principal desse procedimento é oferecer dinheiro quando o fumante reduz seu consumo de cigarros. A maioria dos estudos tem realizado a verificação do consumo de tabaco através da avaliação do monóxido de carbono (CO). Dessa forma, são realizadas avaliações diárias e, quando o fumante apresenta uma diminuição nos valores de CO, recebe o dinheiro imediatamente após a obtenção da medida. Normalmente, esse tipo de procedimento utiliza esquemas de reforçamento para realizar o pagamento, nos quais os valores monetários vão sendo aumentados no decorrer da intervenção, mas podem voltar aos valores iniciais, caso o fumante apresente um aumento nos valores de CO. As críticas em relação ao manejo de gratificação monetária contingente ao parar de fumar se referem aos resultados que essa técnica vem apresentando. O que se observa, na maioria dos estudos que utilizam esse tipo de procedimento, é uma redução dos valores de CO durante a fase de intervenção e o retorno aos níveis inicias de CO após o término da intervenção.

Os pesquisadores que utilizam esse procedimento relatam que o objetivo principal de seus estudos não é descobrir um tratamento para a cessação do tabagismo, e sim investigar os efeitos a curto prazo do manejo contingente no comportamento de fumar. No entanto, avaliar um procedimento que irá ter efeitos prováveis apenas a curto prazo parece não oferecer muita utilidade para uma população que sofre de um grave problema de saúde. (GAVAZZONI; MARINHO; BRANDENBURG, 2007). De acordo com a APA (1996), o uso de contratos de contingência que procuram reforçar a abstinência de cigarros com um presente ou outro prêmio, ou então punir o consumo pela aplicação de alguma multa ou pela retirada de algum incentivo, não apresentou evidências de eficácia.

Enquanto as técnicas com procedimentos aversivos e manejo contingente ao parar de fumar foram se mostrando ineficazes na cessação do fumar, outras estratégias foram se apresentando muito eficientes, principalmente aquelas elaboradas a partir do enfoque comportamental. Entre essas estratégias encontram-se o automonitoramento, o controle de estímulos, o feedback, o relaxamento e o treino assertivo. O que se observa, nas últimas décadas, é o uso combinado dessas estratégias em um mesmo tratamento, o qual tem sido denominado de programa multicomponente. (AMERICANLUNG ASSOCIATION, 2007; BECOÑA, 1993; BRASIL, 2001;NACIONAL CÂNCER INSTITUTE, 2002; U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2000). Esses programas vêm sendo utilizados sozinhos ou associados ao uso de medicações.

Estratégias e técnicas comportamentais utilizadas em programas multicomponentes

A seguir, serão comentadas cinco estratégias e técnicas comportamentais principais utilizadas em programas de intervenção multicomponente para a cessação do comportamento de fumar: automonitoramento, controle de estímulos, feedback, relaxamento e treino assertivo.

Automonitoramento

O automonitoramento tem sido utilizado, na maioria dos programas multicomponentes, através do autorregistro. Essa estratégia constitui-se na observação direta e no registro sistemático do comportamento de interesse. (REHM, 2007; RIMM; MASTERS, 1983). Podem ser registradas múltiplas dimensões do comportamento como a frequência, a quantidade, a duração ou a intensidade, dentre outras medidas. (RODRIGUES; BECKERT, 2004). No caso do registro do comportamento de fumar, cada cigarro consumido diariamente, assim como horários e situações relacionadas, são observados e registrados.

Um dos objetivos do autorregistro é proporcionar ao fumante um autoconhecimento do seu comportamento de fumar. Esse autoconhecimento ocorre quando o indivíduo reconhece situações ambientais que podem estar associadas ao comportamento de fumar. (REHM, 2007). Essas situações podem estar funcionando como antecedentes ou consequentes do ato de fumar, e o seu reconhecimento possibilita levantar hipóteses para a intervenção.

Essa associação entre situações ambientais e o comportamento de fumar tem sido denominada por alguns programas de tratamento como condicionamento psicológico ou dependência psicológica. Alguns programas apenas explicam o que é esse condicionamento ou dependência psicológica e apontam algumas situações comuns que são associadas ao fumar, tais como: tomar café ou bebidas alcoólicas; depois de comer; ao dirigir; ao ver televisão e ao falar ao telefone; entre outras. No entanto, só a explicação pode não ajudar o indivíduo a reconhecer as situações que controlam o próprio comportamento, assim como produzir alterações no ambiente que favoreçam a redução do fumar. Nesse sentido, o autorregistro torna-se uma estratégia eficiente, na medida em que cada fumante realiza registro e análise do próprio comportamento. As alterações no ambiente dependerão dessa análise sendo, dessa forma, diferentes para cada indivíduo.

Outro objetivo dessa estratégia refere-se ao seu efeito reativo, ou seja, o efeito que o ato de registrar tem sobre o comportamento que se está registrando. (RIMM; MASTERS, 1983). De acordo com Rehm (2007), normalmente os comportamentos desejados aumentam e os comportamentos indesejáveis diminuem, quando são registrados. Segundo esse autor, supõe-se que os efeitos reativos do autorregistro acontecem porque fazem com que as consequências e os motivos para a mudança se destaquem mais.

Portanto, a estratégia de automonitoramento proporciona o autoconhecimento e a possibilidade de intervenção sobre o ambiente favorecendo, dessa forma, a redução do comportamento indesejável.

Controle de estímulos

O objetivo da estratégia de controle de estímulos é que o indivíduo reduza sua exposição a estímulos que podem estar associados ao comportamento problema. (RIMM; MASTERS, 1983). No caso do comportamento de fumar, o indivíduo pode evitar situações como: estar na presença de outros fumantes, consumir bebidas alcoólicas ou café, entre outras. Visto que alguns estímulos não podem ser evitados, também é discutida com o participante a adoção de respostas alternativas ou competitivas na presença de tais estímulos. Por exemplo, diante de situações que aumentem a probabilidade de se acender um cigarro, o fumante pode tomar água, fazer uma inspiração profunda, chupar uma bala, substituir o cigarro da mão por outro objeto, etc.

Além de ajudar na cessação do fumar, a técnica de controle de estímulos também tem sido utilizada na prevenção de recaída. Os mesmos direcionamentos, de evitar situações de alto risco e promover respostas alternativas, são utilizados nessa etapa do tratamento. Parece importante que, além do indivíduo conseguir parar de fumar, ele saiba como evitar que esse comportamento ocorra novamente, visto que a recaída pode ser um fator preditor do retorno ao consumo regular de cigarros.

Tanto as estratégias que envolvem a evitação de estímulos, quanto as que discutem respostas alternativas ou competitivas, contribuem para que o indivíduo altere seu ambiente, fique sob controle de novos estímulos e, consequentemente, diminua a probabilidade do comportamento de fumar. Dessa forma, a técnica de controle de estímulos pode ser entendida como uma forma de ensino do autocontrole, ou seja, como o indivíduo pode emitir uma resposta que venha a controlar outra resposta de si próprio (Skinner, 1953). É importante ressaltar que, em um programa de autocontrole, tanto o controle de estímulos quanto o autorregistro são técnicas utilizadas.

Feedback

O feedback corresponde a informações fornecidas ao indivíduo com base no efeito de seu comportamento. (MIKULAS, 1977). Esse feedback pode ser fornecido tanto pelo ambiente, quanto por outra pessoa. Por exemplo, quando estamos dirigindo um carro e giramos o volante para virar à esquerda, recebemos um feedback visual do quanto o carro virou, ou seja, uma informação provinda do ambiente. No entanto, quando recebemos um "certo ou errado" de um professor, o feedback está sendo fornecido por outro indivíduo. Segundo Mikulas (1977), alguns possíveis efeitos do feedback incluem: 1) atuar como um reforço ou punição; 2) produzir consequências motivacionais, influenciando o esforço que uma pessoa dispende no trabalho ou metas que esta se propõe a atingir; 3) prover pistas acerca do comportamento apropriado que uma pessoa deverá apresentar.

Em programas de tratamento do tabagismo, o feedback vem sendo utilizado de diversas formas. Uma delas refere-se ao feedback fisiológico, no qual resultados de testes clínicos são informados ao indivíduo, tais como: o valor de monóxido de carbono no ar expirado e valores da cotinina na saliva, sangue ou urina. Outro tipo de feedback refere-se aos resultados obtidos em questionários como, por exemplo, o Teste de Fagërstrom, assim como informações acerca do custo que o fumante tem com os cigarros. Esses dados podem ser apresentados em gráficos e comparados com dados normativos. De acordo com Steinberg, Ziedonis, Krejci e Brandon (2004), o maior objetivo dessa técnica é criar uma discrepância entre o comportamento atual dos participantes e seus objetivos para o futuro imediato. Essa discrepância pode contribuir como estímulo para a mudança e como pista do comportamento apropriado. Além disso, a informações dos valores fisiológicos podem funcionar como estímulos reforçadores, quando o indivíduo observa uma melhora nesses valores no decorrer do tratamento, ou como estímulos punitivos, quando uma piora é observada.

Outra forma de feedback refere-se a informações fornecidas ao indivíduo acerca do seu progresso no tratamento. Nesse caso, o próprio autorregistro ou uma representação gráfica do consumo diário de cigarros podem fornecer dados sobre a oscilação na quantidade de cigarros fumados, sendo que a diminuição funcionaria como um reforço, e o aumento, como uma punição.

Portanto, avalia-se que o feedback possa ser uma técnica útil em tratamentos de cessação do tabagismo, visto que os possíveis efeitos descritos acima, propostos por Mikulas (1977), podem ser observados na prática de intervenções para parar de fumar.

Relaxamento

As técnicas de relaxamento têm sido utilizadas em programas de tratamento do tabagismo visando à redução da ansiedade. De acordo com Wolpe (1976), os efeitos do relaxamento são opostos aos da ansiedade e, dessa forma, quando são contrapostos com estímulos desencadeadores de ansiedade, esta tende a diminuir. Sendo assim, além de ensinar as técnicas de relaxamento, parece importante avaliar as situações que estão desencadeando a ansiedade.

Dentre as técnicas de relaxamento utilizadas, encontram-se exercícios respiratórios, o relaxamento muscular e a técnica de visualização. Nas técnicas respiratórias, os exercícios de inspiração lenta e profunda e a respiração abdominal são os mais utilizados. No relaxamento muscular, a tensão e a distensão são trabalhadas através da contração e do relaxamento dos músculos. Na técnica de visualização, a imaginação de situações agradáveis é a atividade realizada.

Treino assertivo

O treino assertivo tem sido utilizado como forma de ensinar aos fumantes como enfrentar situações de conflito que podem desencadear o comportamento de fumar. O comportamento assertivo possui várias definições mas, resumidamente, se caracteriza pela capacidade de expressar os sentimentos e pensamentos, considerando os sentimentos do outro. Na definição de Lazarus (1972, p.53), por exemplo, "o comportamento assertivo se refere a uma expressão aberta e direta, honesta e apropriada do que uma pessoa sente e pensa". Para Rimm e Masters (1983), ser assertivo caracteriza-se por expressar de forma honesta e relativamente direta os pensamentos e sentimentos, ser socialmente apropriado e levar os sentimentos e bem-estar dos outros em consideração. O comportamento de asserção, geralmente, é modelado através do ensaio comportamental, ou seja, através da dramatização das respostas socialmente adequadas. O objetivo é que ocorra modificação na comunicação: de passiva ou agressiva para assertiva. (CABALLO, 1996). Observa-se, em alguns programas de tratamento, que apenas instruções ou vídeos modelos são utilizados.

Aplicação de um programa comportamental para a cessação do fumar

A descrição do Programa Para Parar de Fumar, elaborado por Elisardo Becoña em 1993, na Espanha (BECOÑA, 1993, 1998), exemplificará a aplicação prática de um programa comportamental multicomponente. De acordo com Becoña (1998), esse tratamento tem demonstrado uma eficácia entre 58% e 85% de abstinência ao final do tratamento e de 38% a 54% no ano de seguimento.

O programa tem um formato de 6 sessões, que podem ser realizadas tanto em grupo quanto individualmente, e devem ocorrer uma vez por semana. As estratégias utilizadas nesse tratamento são: informação sobre o tabaco; feedback fisiológico; automonitoramento; controle de estímulos; estratégias para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência; prevenção de recaída e redução gradual do consumo de tabaco. A forma como as estratégias são aplicadas durante a intervenção será apresentada a seguir. A descrição detalhada dos objetivos e procedimentos de cada sessão segue no quadro 20.

Quadro 20 — Descrição das sessões do programa comportamental para cessar o comportamento de fumar, adaptado de Becoña (1993, 1998).

SESSÕES/OBJETIVOS

PROCEDIMENTO

1ª SESSÃO

1

Informar sobre o tabagismo

Apresentar, sucintamente, dados objetivos sobre aspectos gerais do tabaco e suas consequências para a saúde. Proporcionar material escrito sobre essas informações.

2

Discutir sobre o comportamento de fumar e parar de fumar

Pedir para que o participante faça uma lista das razões a favor e contra fumar cigarros, no momento atual, e outra lista com as razões a favor e contra deixar de fumar cigarros, também no momento atual. Discutir as respostas após a conclusão da tarefa.

3

Analisar antecedentes e consequentes do comportamento de fumar

Explicar o que são antecedentes e consequentes do comportamento e pedir para que o participante descreva, com base na análise do autorregistro da semana anterior, os principais antecedentes e consequentes do seu comportamento de fumar. Discutir sobre as situações descritas pelos participantes.

4

Propor estratégias para reduzir a dependência fisiológica do cigarro

O participante deve trocar a marca do cigarro fumado para uma que contenha 30% menos nicotina, ou diminuir a quantidade de cigarros fumados em 30% em relação à média consumida na semana anterior, caso não exista uma marca com nível de nicotina inferior para fazer a troca. Caso faça a troca de marca, o participante não deve fumar mais do que a média consumida na semana anterior.

5

Propor estratégias para reduzir o consumo de cigarros

Orientar o participante a fumar um terço a menos do cigarro, contando desde o filtro; reduzir a profundidade da inalação; levar o cigarro à boca somente para fumá-lo e não aceitar cigarros oferecidos por outras pessoas.

6

Ensinar a fazer o gráfico dos cigarros consumidos diariamente

Esse gráfico apresenta, no eixo x, o número de cigarros e, no eixo y, os dias do tratamento. A cada dia, o participante deve anotar o número de cigarros consumidos através de um ponto na intersecção das linhas e, posteriormente, ligar esses pontos. Com isso, ele pode ter uma visão mais concreta de seu comportamento de fumar.

7

"Feedback" fisiológico

Relatar, para o participante, o resultado obtido na avaliação do monóxido de carbono.

TAREFAS DE CASA

1

Estabelecer comprometimento social

Pedir para que o participante comunique a pelo menos uma pessoa de seu empenho para deixar de fumar nos próximos 30 dias.

2

Fazer o autorregistro do comportamento de fumar durante a semana

Entregar sete folhas de autorregistro e pedir para os participantes anotarem as situações e horários dos cigarros consumidos diariamente.

3

Fazer o gráfico dos cigarros consumidos diariamente

A cada dia, o participante deve anotar o número de cigarros consumidos no gráfico.

2ª SESSÃO

1

Revisar as tarefas da semana

Indagar sobre as atividades realizadas, avaliar as dificuldades encontradas e elogiar os objetivos alcançados.

2

Discutir sobre o efeito da troca de marca ou diminuição do cigarro

Verificar se houve participantes que apresentaram sintomas de síndrome de abstinência. Nesse caso, sugerir a diminuição de cigarros de forma mais lenta ou o uso das estratégias para aliviar os sintomas da abstinência.

3

Analisar antecedentes e consequentes do comportamento de fumar

Pedir para que o participante descreva, com base na análise do autorregistro da semana anterior, os principais antecedentes e consequentes do seu comportamento de fumar. Discutir sobre as situações descritas pelos participantes.

4

Propor estratégias para reduzir a dependência fisiológica do cigarro

Idem 1ª sessão.

5

Propor estratégias para reduzir o consumo de cigarros

Continuar com as estratégias estabelecidas na sessão anterior. No entanto, aumentar a parte do cigarro sem fumar, contando desde o filtro; se o participante possuir o hábito de fumar depois de almoçar ou depois de acordar, atrasar o cigarro 15 minutos, nessas situações.

6

Introduzir a técnica de controle de estímulos

Apresentar ao participante uma lista com as situações mais comuns nas quais as pessoas costumam fumar, e pedir para que ele escolha três situações em que considere mais fácil não fumar. Durante a próxima semana, o participante não poderá fumar nas situações escolhidas. Se a situação não estiver presente na lista, ele pode optar por qualquer outra que faça parte de sua rotina. Orientar o participante que, se houver muita dificuldade de não fumar em alguma situação, ele deve sair do ambiente escolhido e esperar 15 minutos para o uso. Discutir com os participantes sobre comportamentos alternativos e incompatíveis com o fumar que podem ser realizados nas situações escolhidas.

7

Propor estratégias para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência

Entregar aos participantes uma lista com as principais estratégias para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, tais como: beber bastante água e sucos; reduzir o consumo de álcool e café; fazer atividade física; fazer inspirações profundas e depois expulsar lentamente o ar; chupar balas ou chicletes sem açúcar; substituir o cigarro da mão por outro objeto e realizar atividades prazerosas que sempre foram adiadas.

8

Avaliar a rede de apoio dos participantes

Discutir a tarefa realizada sobre contar para alguém que estão participando de um programa para parar de fumar. Analisar como foram as reações das pessoas e reações dos participantes frente às opiniões e sugestões do seu meio social.

9

"Feedback" fisiológico

Idem 1ª sessão.

TAREFAS DE CASA

1

Fazer o autorregistro do comportamento de fumar durante a semana

Idem 1ª sessão.

2

Fazer o gráfico dos cigarros consumidos diariamente

Idem 1ª sessão.

3ª SESSÃO

1

Revisar as tarefas da semana

Idem 2ª Sessão.

2

Discutir sobre o efeito da diminuição do cigarro na condição física

Nesse momento, os participantes já podem estar observando algumas melhoras nas condições físicas. Explicar que algumas sensações desagradáveis, como tosse e pigarro, também podem surgir, em consequência do organismo estar recuperando sua função de limpeza das vias aéreas.

3

Analisar antecedentes e consequentes do comportamento de fumar

Idem 2ª sessão.

4

Propor estratégias para reduzir a dependência fisiológica do cigarro

Idem 1ª sessão.

5

Propor estratégias para reduzir o consumo de cigarros

Continuar com as estratégias estabelecidas na sessão anterior. No entanto, a partir dessa semana, deixar a metade do cigarro sem fumar; aumentar o tempo sem fumar depois do almoço ou de acordar para 30 minutos e atrasar 15 minutos o cigarro após o jantar, café e ceia.

6

Técnica de controle de estímulos

Pedir para o participante escolher mais três situações para não fumar na próxima semana. Se algum participante não conseguiu cumprir essa atividade durante a anterior, este deverá permanecer com as mesmas situações já escolhidas na última sessão.

7

Discutir as estratégias para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência

Verificar quais foram as estratégias escolhidas para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência e se estas tiveram resultados. Propor que aplique as mesmas estratégias ou outras novas.

8

Discutir sobre a influência do meio social

Perguntar aos participantes se algum evento cotidiano, tal como programa de televisão ou matérias em revistas, afetou positiva ou negativamente o programa de que estão participando. Levantar uma discussão sobre os fatos.

9

"Feedback" fisiológico

Idem 1ª sessão.

TAREFAS DE CASA

1

Idem 1ª sessão.

2

Fazer o gráfico dos cigarros consumidos diariamente

Idem 1ª sessão.

4ª SESSÃO

1

Revisar as tarefas da semana

Idem 2ª sessão.

2

Analisar antecedentes e consequentes do comportamento de fumar

Idem 2ª sessão.

3

Planejar o processo de abandono do comportamento de fumar

Esse planejamento constitui-se em reduzir a quantidade de cigarros diariamente para que, no final da semana seguinte, não se fume nenhum cigarro. Esse procedimento só será iniciado pelos participantes que seguiram o programa de tratamento de modo apropriado, ou seja: que tenham deixado de fumar nas situações previstas; que efetuaram a mudança de marca ou a diminuição da quantidade de cigarros adequadamente; que tiveram poucos sintomas da síndrome de abstinência ou utilizaram estratégias adequadas para lidar com esses sintomas. Para aqueles participantes que não cumpriram os critérios descritos acima, a data de abandono será adiada para a sexta sessão. Para estes, a tarefa será diminuir 30 % a quantidade de cigarros fumados em relação à média da semana anterior.

4

Propor estratégias para reduzir o consumo de cigarros

Continuar com as estratégias estabelecidas na sessão anterior. No entanto, aumentar o tempo sem fumar depois do almoço ou de acordar para 45 minutos, e aumentar o tempo sem fumar após o jantar, café e ceia para 30 minutos.

5

Técnica de controle de estímulos

Idem 3ª sessão.

6

Ensinar como lidar com os impulsos para fumar

Explicar que o desejo incontrolável de fumar tende a diminuir de intensidade e frequência, com o passar do tempo. Orientar os participantes a utilizarem as mesmas estratégias, já expostas, para controlar os sintomas da síndrome de abstinência.

7

Diferenciar caída de recaída

A caída significa a ocorrência de um episódio isolado de consumo de cigarro, sem que a pessoa volte a fumar regularmente, enquanto que a recaída, o retorno ao consumo regular de cigarros. Em um momento de caída, o participante deve ser orientado a refletir sobre os eventos antecedentes que o levaram a fumar e, assim, lembrar das técnicas já utilizadas para lidar com situações semelhantes, como por exemplo: sair do ambiente, fazer alguma outra coisa, etc. informar que o segundo cigarro deve ser evitado, para que o processo de dependência não se desenvolva novamente, o que seria a recaída.

8

Discutir sobre problemas que podem surgir nessa altura do tratamento

Orientar o participante a como proceder diante de alguns problemas, tais como: estar mais lento do que o previsto; retroceder no programa; falta de motivação ou apoio social.

9

"Feedback" fisiológico

Idem 1ª sessão.

tarefas de casa

1

Fazer o autorregistro do comportamento de fumar durante a semana

Idem 1ª sessão.

2

Fazer o gráfico dos cigarros consumidos diariamente

Idem 1ª sessão.

5ª e 6ª SESSÃO

Os objetivos dessas sessões dependem da fase em que se encontra o participante. Para aqueles que deixaram de fumar na quinta sessão, o tratamento praticamente termina nesse encontro, e a sexta sessão servirá como um encontro adicional de reforço. Para aqueles que não atingiram todos os objetivos propostos e ainda não estão abstinentes, a quinta sessão será utilizada para planejar o abandono do cigarro e o tratamento se encerrará na sexta sessão. Estes participantes devem repetir as atividades indicadas na 1ª sessão. Serão descritos, a seguir, os objetivos da sessão para quem já parou de fumar.

1

Revisar as tarefas da semana

Idem 2ª sessão.

2

Discutir sobre os resultados do programa e planejamento futuro

Indagar ao participante sobre sua experiência de abandono do cigarro, as consequências positivas e negativas que considera ao ter deixado de fumar, os benefícios observados até o momento e suas expectativas sobre o futuro como um não fumante. Revisar as técnicas aprendidas durante o programa e orientar para que o participante as coloque em prática no futuro.

3

Informar sobre sensações físicas que podem ocorrer nas primeiras semanas sem nicotina

Explicar que os participantes podem sentir a boca seca ou o sabor da nicotina na boca, em função da eliminação da substância através da saliva. Além disso, revisar as estratégias já expostas para lidar com a vontade incontrolável de fumar.

4

Discutir algumas regras inadequadas em relação à cessação do tabagismo

Algumas regras inadequadas sobre o abandono de cigarros devem ser expostas, tais como: ao deixar de fumar, a saúde piora; fica-se mais ansioso ou nervoso; ganha-se peso; fica-se agressivo; perde-se a concentração; se ocorre de fumar um cigarro, volta-se a ser fumante novamente. Discutir sobre a inadequação de cada uma das regras.

5

"Feedback" fisiológico

Idem 1ª sessão.

O componente informativo tem como objetivo apresentar os componentes do tabaco, assim como os prejuízos que o cigarro pode causar à saúde. Para essas informações, são destinados apenas 5 minutos da primeira sessão e material impresso. O feedback fisiológico refere-se à informação dada a cada participante sobre o valor do monóxido de carbono medido naquela sessão. A avaliação do monóxido de carbono pode ser realizada em cada sessão, para que a diminuição dos valores funcione como um estímulo reforçador do seguimento do programa, assim como o aumento nos valores funciona como um desestímulo para o não cumprimento das tarefas.

O automonitoramento é realizado através do autorregistro e da representação gráfica. Para a realização do autorregistro, o participante é orientado a anotar diariamente, para cada cigarro consumido: horário, nível de prazer e situações associadas. A cada sessão, as anotações feitas durante a semana anterior são utilizadas para identificar as situações antecedentes e consequentes associadas com o fumar. Uma forma de facilitar a realização do autorregistro é oferecer as folhas de anotação em tamanho que possam ser dobradas e colocadas dentro da carteira de cigarro. Um exemplo de folha de autorregistro segue em anexo (Anexo 1).

Na representação gráfica, o participante deve anotar o número total de cigarros consumidos diariamente em um gráfico. Esse gráfico apresenta, no eixo x, o número de cigarros, e no eixo y, os dias do tratamento. O objetivo é possibilitar uma visão mais concreta do comportamento de fumar. Um exemplo de gráfico segue em anexo (Anexo 2).

A estratégia de controle de estímulos é utilizada a partir do conhecimento sobre as situações antecedentes associadas ao fumar. A cada semana, orienta-se que o participante escolha três situações antecedentes para deixar de fumar, e discute-se algumas respostas alternativas que podem ser aplicadas nesses momentos, assim como a necessidade de evitá-los, caso seja possível. Nas estratégias para lidar com os sintomas da síndrome de abstinência e prevenção de recaída, a técnica de controle de estímulos também é utilizada, visto que o objetivo, nessas estratégias, é a realização de atividades concorrentes com o fumar, assim como a evitação de situações de risco. Para lidar com a síndrome de abstinência, por exemplo, o participante é orientado a realizar algumas atividades, tais como: beber bastante água; reduzir o consumo de álcool; reduzir o consumo de café; fazer mais exercício físico (caminhar, passear, visitar amigos); respirar profundamente; chupar balas ou chicletes sem açúcar; substituir o cigarro da mão por outro objeto e realizar atividades desejadas que sempre foram adiadas. Já a prevenção de recaída se refere a discussões de planos estratégicos para lidar com situações futuras que podem desencadear a "fissura" (desejo incontrolável de fumar). Dentre esses planos estratégicos encontram-se: remover-se de uma situação de alto risco, não aceitar oferecimentos de cigarros desde a primeira sessão e substituir o comportamento de fumar por comportamentos concorrentes.

A redução gradual do consumo de tabaco é iniciada trocando a marca de cigarro por outra que contenha menor teor de nicotina. A redução é de 30% no teor de nicotina por semana, até que uma marca com baixo teor (0,2mg ou 0,1mg de nicotina) seja alcançada. Nessa fase de redução, o participante deve calcular a média dos cigarros fumados na semana anterior e ter esse valor como o número máximo de cigarros para fumar na próxima semana. Isso é estabelecido para que não ocorra a compensação nicotínica, ou seja, diminuir a quantidade de nicotina do cigarro mas aumentar a quantidade de cigarros fumados. Após a troca de marcas, a quantidade de cigarros consumida é diminuída 30% por semana, até que ocorra a retirada total do cigarro. Outras estratégias ajudam a auxiliar na redução do consumo de tabaco, como por exemplo, diminuir a profundidade da inalação, levar o cigarro à boca apenas para fumar e reduzir a quantidade do cigarro fumado a cada semana (não fumar todo o cigarro).

Considerações finais

Sobre a contribuição da terapia analítico-comportamental no tratamento do tabagismo, observa-se que, desde a década de 1960, várias técnicas comportamentais têm sido empregadas e avaliadas. Desde essa época até o momento atual, estudos e pesquisas demonstraram a eficácia de algumas técnicas. Observa-se que procedimentos aversivos e contratos de contingência, por exemplo, se apresentaram ineficazes ao longo do tempo, enquanto que os tratamentos multicomponentes, que utilizam várias técnicas, ofereceram os melhores resultados na cessação do fumar.

Entre as diversas técnicas comportamentais utilizadas nos programas multicomponentes, encontram-se o automonitoramento, o controle de estímulos, feedback, o relaxamento e o treino assertivo. Estudos que avaliam a eficácia de apenas uma técnica não são encontrados na literatura e, dessa forma, existe uma dificuldade em avaliar a contribuição de cada uma delas isoladamente. Neste sentido, a avaliação de estratégias isoladas pode contribuir em estudos de tratamento do tabagismo.

Em relação aos resultados que os programas multicomponentes vêm obtendo na cessação do fumar, observa-se que intervenções realizadas pessoalmente, tanto em grupo quanto individualmente, têm apresentado melhores resultados do que as intervenções realizadas a distância. No entanto, a implementação de programas que atinjam grande parte da comunidade implica abandonar uma perspectiva predominante clínica para uma perspectiva de saúde pública.

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Organizadores

Sandra Odebrecht Vargas Nunes

Médica psiquiatra, graduada em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), Paraná (Brasil); especialista em psiquiatria pela Universidade Complutense de Madrid (Espanha); especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria; especialista em criminologia pela Universidade Estadual de Londrina; professora do Departamento de Clínica Médica, na disciplina Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Estadual de Londrina; mestre em medicina interna pela Universidade Estadual de Londrina; doutora em medicina e ciências da saúde pela Universidade Estadual de Londrina.

Márcia Regina Pizzo de Castro

Enfermeira, graduada em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; responsável pelo Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Fumante da Universidade Estadual de Londrina; especialista em metodologia do ensino, pesquisa e assistência de enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; especialista em educação profissional na área de saúde: enfermagem, pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em parceria com a Universidade Estadual de Londrina; especialista em enfermagem do trabalho pela Faculdade de Apucarana; mestre em medicina e Ciências da Saúde, pela Universidade Estadual de Londrina e doutoranda em Ciências da Saúde.

Autores

Carlos Roberto de Souza

Psicólogo graduado pelo CESULON/Universidade Filadélfia de Londrina (UNIFIL), Londrina, Paraná (Brasil); especialista em terapia cognitiva pelo instituto de Terapia Cognitiva Dra. Ana Maria Serra, de São Paulo (Brasil); psicólogo hospitalar e psicólogo de trânsito pelo Conselho Regional de Psicologia da 8ª Região: coordenador do PROGRAMA PARE, Prevenção e Assistência ao Alcoolista-Reintegração e Educação; psicólogo do Hospital Universitário/Ambulatório do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina; presidente do COMAD.

David Roberto do Carmo

Enfermeiro psiquiátrico, graduado em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; professor associado de Enfermagem Psiquiátrica da Universidade Estadual de Londrina; mestre em enfermagem pela Universidade Ribeirão Preto (Brasil); doutor em enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo/USP (Brasil).

Heber Odebrecht Vargas

Médico psiquiatra, graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina; especialização em psiquiatria pela Universidade Complutense de Madrid; especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria; professor de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Estadual de Londrina; doutorando em Ciências da Saúde, pela Universidade Estadual de Londrina.

Juliana Accioly Gavazzoni

Psicóloga, graduada em psicologia pela Universidade Tuiuti do Paraná (Brasil); especialização em psicoterapia comportamentale cognitiva pelo Centro Universitário Positivo, Paraná (Brasil); mestre em análise do comportamento pela Universidade Estadual de Londrina.

Luciana Vargas Alves Nunes

Médica psiquiatra, graduada em medicina pela Universidade de Marília, São Paulo (Brasil); especialista em psiquiatria pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, em São Paulo (Brasil); especialista em geriatria psiquiátrica pela Universidade Federal de São Paulo, em São Paulo (Brasil), especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria; especialista em terapia cognitiva comportamental pela Universidade de São Paulo; mestre em psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo; doutoranda em psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo.

Márcia Regina Pizzo de Castro

Enfermeira, graduada em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; responsável pelo Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Fumante da Universidade Estadual de Londrina; especialista em metodologia do ensino, pesquisa e assistência de enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; especialista em educação profissional na área de saúde: enfermagem, pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em parceria com a Universidade Estadual de Londrina; especialista em enfermagem do trabalho pela Faculdade de Apucarana; mestre em Medicina e Ciências da Saúde, pela Universidade Estadual de Londrina e doutoranda em Ciências da Saúde.

Maria Luiza Marinho-Casanova

Psicóloga, graduada em psicologia pela Universidade Estadual de Londrina; docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina; doutora em psicologia clínica pela Universidade Estadual de São Paulo; pós-doutorado em psicologia clínica pela Universidade de Granada (Espanha).

Maria Madalena Batista de Souza Lanssoni

Psicóloga; responsável pelo Centro de Referência de Abordagem e Tratamento do Fumante do Centro de Saúde da 17ª Regional de Londrina.

Mariane Vargas Nunes Noto

Médica, graduada pela Universidade Estadual de Londrina. Foi aluna do PIBIC (Bolsa de Iniciação Científica do CNPq) – Projetos de Pesquisa: "Avaliar a efetividade do tratamento de dependência do tabaco em relação aos fatores de risco"; "Avaliar as características psicossociais no final da adolescência e início da adultez"; residente de psiquiatria formada pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, Brasil), mestranda em psiquiatria pela UNIFESP.

Mário Sérgio Azenha de Castro

Médico ginecologista e obstetra, graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina; especialista em ginecologia e obstetrícia pela Universidade Estadual de Londrina; especialista em medicina geral e comunitária pela Universidade Estadual de Londrina.

Regina Célia Bueno Machado Rezende

Enfermeira psiquiátrica, graduada em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina; professora assistente de Enfermagem Psiquiátrica da Universidade Estadual de Londrina; mestre em enfermagem pela Universidade São Paulo.

Sandra Odebrecht Vargas Nunes

Médica psiquiatra, graduada em medicina pela Universidade Estadual de Londrina; especialista em psiquiatria pela Universidade Complutense de Madrid; especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria; especialista em criminologia pela Universidade Estadual de Londrina; professora de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Estadual de Londrina; mestre em medicina interna pela Universidade Estadual de Londrina; doutora em medicina e ciências da saúde pela Universidade Estadual de Londrina.

1 As medidas bioquímicas que vêm sendo utilizas na maioria das avaliações do consumo de cigarro são: da cotinina e do monóxido de carbono. A cotinina é o principal metabólico da nicotina e pode ser obtida através do sangue, saliva ou urina. O monóxido de carbono é um dos componentes liberados pela combustão do cigarro e pode ser medido através do ar exalado.

Anexos

Anexo 1

Folha de autorregistro

CIGARRO

HORA

PRAZER (0 a 10)

SITUAÇÃO

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Anexo 2

Gráfico para anotação do consumo diário de cigarros

Título

Tabagismo: Abordagem, prevenção e tramamento

Autor

Sandra Odebrecht Vargas Nunes

Márcia Regina Pizzo de Castro (organizadores)

Capa, projeto gráfico e editoração

Marcelo Kioyassu Nakasse

Preparação de originais

Julia de Oliveira Cleto

Rafael Silva Rodrigues

Normalização

Luiz Fernando de Oliveira

Revisão Final

Martha Augusta Corrêa e Castro Gonçalvez

Produção gráfica

Maria de Lourdes Monteiro

Texto de 4ª Capa

Maria Helena de Moura Arias

Divulgação

Carlos Alberto Cury Harfuch