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SUMÁRIO

Prefácio

1 – Uma introdução conclusiva

2 – Para o médico

3 – Para o hospital

4 – Para o seguro-saúde

5 – Para a ciência

6 – Para o ‘cliente’ e a sociedade

7 – A conta não fecha

Anexo

Notas

Luiz Vianna Sobrinho

MEDICINA FINANCEIRA

A ética estilhaçada

Pepe

Babica

Gigi

Nena

eu tenho tudo

Agradecimentos

Meu pai me colocou, desde cedo, em um caminho do qual não consegui mais sair. Basicamente, caminhar para sempre. Não se chega. Não há alternativas de desistências. Minha mãe me ensinou que é possível assoviar e aproveitar as cores, ao longo de todo o tempo. Aos dois, a gratidão maior.

Ao amor incondicional de minhas irmãs médicas, grandes médicas, com quem comungo certezas, inseguranças, práticas e entrega.

A meus professores iniciais, que me retiraram do atoleiro em que estava – Roland Schramm e Marlene Braz – e me apresentaram outras possibilidades, a partir da bioética. Depois de me mostrar como se faz com algumas ‘ferramentas’, me jogaram para lá de novo, para que eu cuidasse da minha e de outras vidas.

Ao meu ‘chefe’, de sempre, João Barbosa, que me ofereceu a maior oportunidade de trabalho e a maior confiança que tive para ser o médico que sempre tentei ser.

Ao amigo e mestre Paulo Amarante, que encheu-me de coragem para realizar esse livro; mostrou o ‘caminho das pedras’, arrumou algumas dessas ‘pedras’, sugeriu outras, enfim, quase escreve o meu livro. Agradeço à sinceridade e liberdade que me ofereceu no convívio com seu imenso trabalho na saúde do nosso país.

Agradeço pela inspiração e pelo convívio com os grandes médicos, amigos e colegas que conheci e com quem trabalhei ao longo dessas décadas. Muitos permanecem para mim como exemplos a serem seguidos, e os copio continuamente. Muito mais do que apenas ‘profissionais’, são ‘médicos’.

Dos que gostam de algo ‘além’ do texto técnico, deixo aqui meu fraterno agradecimento ao amigo Fabrício Hampshire, primeiro colega leitor do meu texto e grande incentivador.

Agradeço aos funcionários e professores da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca e demais unidades da Fiocruz. Ser colega de alguns, aluno de outros e me tornar médico e amigo de quase todos foi uma das grandes sortes que tive na vida. Uma ‘relação profissional’ sem limites convencionais ou titulações que impedissem a sinceridade necessária para uma verdadeira ‘relação humana’.

Agradecer a confiança advinda dos pacientes parece-me piegas nesse momento, assim como quando agradecemos ao ‘defunto desconhecido’ no ato da formatura. No entanto, há um grupo especial de pessoas, a quem penso que ajudei como médico ao longo de uma década, que preciso agradecer. Embora considerando-me alguém ali, entre o ateísmo e o agnosticismo, com a ajuda da grande pessoa e amiga Marli, venho atendendo pacientes em uma instituição religiosa em minha cidade. Não houve nunca, de minha parte, qualquer conotação transcendental nesse fazer. Mas, foi lá, mais do que em qualquer outro lugar, que entendi melhor o sentido da equação básica da medicina, e que discutiremos ao longo desse livro: alguém que está sofrendo por um problema de saúde e alguém que sabe como ajudá-lo. O primeiro sujeito é que realmente importa. Parece simples, mas não é. E é o âmago de todo o problema.

Agradeço ainda, especialmente, à querida Ugheta, que me mostrou onde já estava pronto todo esse livro.

Na reta final, agradeço à paciência e cuidado daqueles que tiraram esse arquivo do meu computador e o trouxeram para as prateleiras. Ao Ari Roitman; e às companheiras de ‘outras guerras’ Lúcia Santa Cruz e Claudia Campos.

Por fim, aos ‘pedaços’ da minha vida, citados na dedicatória. O método empregado por eles para que eu escrevesse esse livro foi simples: nunca entenderam, nem apoiaram o tempo que eu dedicava a isso. Nunca deixaram de me interromper e cobrar, e muitas vezes atrapalhar, e me chamar para ficar mais com eles. Graças a isso, demorei mais do que o dobro de tempo necessário para escrever esse texto; mas cedo compreendi que viver com eles é que era o fundamental.

Prefácio

POR UMA MEDICINA PARA O PACIENTE

Sacerdócio! Arte de curar! Nobre arte de salvar vidas!

Estas são algumas das inúmeras formas de se nomear a medicina como uma espécie de atividade sagrada, de dedicação à vida, de luta contra a dor e o sofrimento!

Um dos alertas mais importantes e originais dentre aqueles que começaram a desconstruir esta imagem santificada e carismática da medicina nos foi dado por Michel Foucault ao estudar o início das políticas de saúde na Europa Ocidental. Na Alemanha ocorreu o que Foucault denominou de Medicina de Estado, onde o exercício de construir um estado moderno - o estado prussiano que se tornaria referência emblemática para os demais. Neste contexto foi fundamental a contribuição da polícia médica (Medizinichepolizei), nome dado por Thomas Rau ao conjunto de estratégias de organização social comandadas pelos dispositivos médico-sanitários.

Este processo foi constituinte inclusive do que conhecemos atualmente comociência de Estado, e deixou claro que o objetivo das práticas médicas não era a cura, a remissão das doenças e das dores em si, mas a produção de um corpo social sadio, ou seja, um corpo social, forte e potente, como expressão de um Estado poderoso. De maneira análoga foram os processos da França (Medicina do Espaço Urbano) e Inglaterra (Medicina da Força de Trabalho).

Outra investida de igual importância foi produzida por Ivan Illich, um padre austríaco, que anunciava logo no primeiro capítulo de seu clássico livro Nemesis da Medicina que a medicina institucionalizada transformava-se em uma grande ameaça à saúde!

Muitos outros autores seguiram e ampliaram esta trajetória e demonstraram como a medicina foi-se afastando de suas (supostas) vocações originárias, e dedicando-se cada vez mais ao mercado e à exploração da saúde como produto.

Nos anos setenta foi cunhada a expressão Complexo Médico Industrial para se referir ao conjunto de interesses que se acoplam à medicina, expressão que hoje dá lugar ‘a noção de Complexo Médico Financeiro na medida em que o capital encontra e, mais que isso, produz novas formas de investimento no campo da saúde que se alarga ao ponto de dominar todas as dimensões da vida.

Medicina financeira: a ética estilhaçada é um livro que radiografa a medicina “por dentro”, e a atravessa em todos os sentidos. O autor, Luiz Vianna Sobrinho, é um médico que sabe o que é a clínica e o clinicar, sabe o que são as instituições de saúde, conhece as políticas do setor e os jogos de interesses que permeiam as práticas e as tomadas de decisões. Sabe com quais lógicas e estratégias operam os planos e seguros de saúde, as empresas farmacêuticas, as indústrias de equipamentos, as empresas hospitalares e todos os demais interesses que se expressam no campo da saúde e que se radicalizam na financeirização e mercantilização.

Conseguindo articular esta rica experiência de um médico dedicado à clínica e à saúde está um pesquisador e um estudioso dedicado e atento ao que se produz sobre saúde e doença, mas não apenas no interior do campo, mas também no campo das ciências sociais e humanas, da filosofia das ciências e da epistemologia.

Tudo isso somado faz de Medicina financeira um trabalho denso e rigoroso que abre o véu da medicina e desmascara suas práticas e instituições. É um livro primoroso, mas duro e difícil de ser lido e digerido. Seu maior mérito talvez seja o de nos fazer tomar consciência, seja o de nos levar a pensar em formas de resistência e construção de uma outra possibilidade, na qual a medicina sirva ao paciente, às pessoas que sofrem e dela necessitam, e não aos que nela investem com o único objetivo do lucro.

Por que a medicina serve a tantos interesses e não ao paciente? Esta foi uma das perguntas que instigou Luiz Vianna Sobrinho a escrever este livro e que nos deixa a tarefa, a todos nós, médicos e profissionais de saúde, pessoas comprometidas com a cidadania e a dignidade, de lutar para a superação do atual modelo de exploração da doença, a favor de um outro, de produção e defesa da vida.

Paulo Amarante

Pesquisador Titular da Escola nacional

de Saúde Púbica Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz

e Editor Científico da Revista Saúde em Debate

Referências Bibliograficas

FOUCAULT, Michel, 1979. “O nascimento da medicina social”. In: Microfísica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, pp. 79-98.

ILLICH, Ivan, A Expropriação da Saúde - Nêmesis da Medicina. Rio de Janeiro. Editora Nova Fronteira. 3ªedição

1

UMA INTRODUÇÃO CONCLUSIVA

A vida é curta, a arte é longa, a ocasião fugidia,

a experiência enganadora,

o julgamento difícil.

Hipócrates

É ignóbil não dar à luz nada de nós mesmos.

Pico della Mirandola

O senhor saiba: eu toda a minha vida pensei por mim, forro,

sou nascido diferente. Eu sou é eu mesmo. Diverjo de todo o mundo...

Eu quase que nada não sei. Mas desconfio de muita coisa. (‘Riobaldo’)

Guimarães Rosa

“Avaliar, de forma ampla, a mudança/transformação do objetivo principal da Medicina contemporânea. A substituição do paciente – como principal objetivo da Medicina – pelo médico, pelo hospital, pela ciência, pelo plano de saúde, pela sociedade ou pelo ‘cliente-consumidor’. Analisar como cada um desses componentes tem prioridade ao paciente no sistema atenção à saúde.

Partindo das regulamentações, que há séculos normatizam a prática médica, demonstrar que hoje não há mais respeito aos códigos – a moral – quiçá um modelo resistente de comportamento ético. O Juramento de Hipócrates, os Códigos de Ética, os Estatutos – nada resiste. O paciente não permanece como o objetivo principal.”

Assim eu dava início à introdução do que seria minha dissertação de mestrado em saúde pública, com foco em bioética, no ano 2006. Escolhi, para desenvolvê-la, uma instituição respeitada pela formação de pensadores e professores da saúde coletiva e da medicina sanitária de todo o país; um dos celeiros da reforma da saúde pública brasileira ao término do século XX. Estava no berço do Sistema Único de Saúde e um dos mais ativos centros de formação de gestores de saúde e sanitaristas.

Ali, naquele ambiente de pensamento em saúde – onde existia um conceito ou objeto de observação mais amplo do que propriamente apenas a medicina –, esperava levar a cabo uma dupla tarefa: primeiramente evoluir, avançar no ‘alvo’ e terminar um argumento que esperava transformar em texto, demonstrando o caráter desviante da prática médica atual – considerando-se como finalidade dessa prática, o paciente. Por fim, poderia trazer mais estrutura teórica às minhas antigas reflexões, tirando-as do ‘malquisto’ lócus do senso-comum, do campo dos comentários insatisfeitos nas rodas de bate-papo nos corredores de hospitais, nos encontros de congressos, no eixo de convívio com colegas e pacientes.

O convite para essa empreitada fora-me feito por um antigo professor e orientador: “precisamos dar uma ‘roupagem’ mais acadêmica a estas ideias, trazê-las para o rigor da linguagem científica”, aproximadamente foram estas suas palavras. E assim fora aceito: trabalhar numa conceituação adequada para a análise dos fatos e na fundamentação para a conclusão dos julgamentos que fazia.

Buscaria assim a linguagem acadêmica para falar mais ‘verdadeiro’ – o que pensei que deveria ser, então, mais ‘científico’. Ali estaria uma forma segura de dizer: a medicina contemporânea não existe ‘para o paciente’, ela existe ‘para o médico’, este é a sua finalidade. Satisfeitas as necessidades deste último, ela deve servir para o hospital; depois, para a ciência, para o plano de saúde, para a sociedade e por final, quando muito, ‘para o cliente’. Não para o ‘paciente’. Este representa uma ‘peça’ fundamental para a existência da medicina, como uma engrenagem sem a qual todo o sistema não funciona. Até porque justifica completamente a essência desse próprio sistema e em seu nome são levantadas todas as justificativas de resoluções de condutas, especialmente as mais conflituosas. Sem tal peça, definitivamente não funciona, nem como o leitmotiv das ações individuais, nem como finalidade global do sistema.

Esse desvio de finalidade, percebido ao longo de anos de observação e prática profissional, significava, em minha opinião, a principal característica da falta de uma matriz para a já tão combalida ética médica: a perda de seu telos. Uma antiga arte ou prática que, apesar de, ou para muitos,[1] em decorrência do colossal desenvolvimento tecnológico desse século XX, afastara e transformara a relação entre sujeitos em uma relação entre sujeito e objeto. Assim, perdeu também a orientação mais abrangente do cuidado – preocupada integralmente com o paciente – em troca do curar – preocupada mais tecnicamente com a doença.

Era esse, então, o mote.

Entretanto, fatos não programados da minha vida pessoal fizeram companhia a um sentimento que brotara nas reflexões que já fazia solitariamente e me afastaram de forma definitiva desse projeto.

Pensava assim.

* * *

Um outsider

O estranhamento começou já na prova de seleção para o Mestrado. Na entrevista oral para o ingresso na instituição, após a prova escrita, um PhD indagou-me: “Por que um médico, que já trabalha há mais de 15 anos na medicina privada, tem interesse, agora, na saúde pública?”.

Assustei-me com a pergunta, achando-a preconceituosa, e disse-lhe que vinha para a Academia na intenção de encontrar respostas para questões da minha vida prática na medicina, ou algo próximo disso. O professor em questão sabia de minha recente formação em Bioética – em curso lato sensu desta mesma instituição – e, assim, a pergunta pareceu-me sem sentido. O assunto, no entanto, não prosseguiu após a minha resposta, tendo percebido então que se tratava apenas de uma ‘estocada’, quase ‘um latido’, que não diferia muito de outras reações de proteção de território.

Estávamos no final de 2005 e à época eu ainda não tinha como me defender com outros argumentos, por não entender verdadeiramente o sistema de saúde. Até então desconhecia a história das décadas anteriores – mas o PhD sim, e notei depois que ambos estávamos ‘confundindo as bolas’. Eu já pensava em saúde coletiva, enquanto ele defendia a área da saúde pública.[2] Agora, percebo que a questão talvez tivesse outro sentido. Hoje sei que as escolas de medicina sanitária e saúde coletiva são grandes formadoras e qualificadoras de profissionais para o segmento do que se denomina Saúde Suplementar, um subsistema do SUS no qual se encontram as seguradoras e planos de saúde privados; e esse mix público privado,[3] com inúmeras indefinições e ‘definições’ às vezes piores ainda. Talvez seja este o mais importante ponto para o debate sobre a gestão da saúde no país nesse princípio de século. Nesse mix, em que existem interesses contraditórios – talvez conflituosos, talvez opostos – relacionados ao financiamento de formação profissional para um sistema e cooptação do mesmo para outro, já podemos encontrar um mesmo padrão adotado desde a graduação de profissionais médicos. São nas grandes universidades públicas onde estão as melhores escolas de medicina do país; e esse diploma valioso vai formar, qualificar e conduzir o profissional, na sua grande maioria, para o subsistema privado.

* * *

Iniciado o curso, perdido nas tertúlias acadêmicas, nas disputas narcísicas do saber, voltei-me para o estranhamento e o desconforto propriamente com esse novo ‘bem’. Ao recomeçar no território acadêmico, apresentava-se a mim agora com muito mais adjetivos subliminares, o saber.

Exposto e negociado, espalhafatosamente naquele meu novo grupo, como qualquer outro fetiche. O fetiche do saber estava todo o tempo ali, se nos apresentando, estampando as dissertações, papers e publicações, as posturas e falas, os diálogos e interlocuções. O fetiche estava presente nos debates, discussões e, enfim, nas nomeações e titulações. No fundo e ao final, o mesmo. Tudo igual ao que já presenciara em outra situação.

Caso nos interessássemos e procurássemos o objeto do saber continuava lá, em algum lugar. No entanto, a descoberta a ser revelada ou construída pela ciência ainda aguardava; o espanto ante o mistério do cosmo e da própria situação de estar vivo ainda se escondia; mas, em lugar de tudo isso, era o brilho do próprio saber que mais atraía a atenção dos pensantes,[4] O valor da finalidade, aquilo a que se entrega toda a força pulsional de nossos empreendimentos para ‘saber sobre algo’, migra para o instrumento, o meio de atingi-lo, o saber. O valor passa a ser o próprio saber, e não a descoberta de ‘algo’.[5]

Assim, o mesmo que sempre vira em todas as áreas, e, particularmente, na minha, na atuação médica, tornava a mostrar-se presente também ali; a mesma sensação. Uma percepção de deslocamento, ou melhor ainda, de esquecimento das finalidades. Percepção esta que se dera na contemplação da atuação dos médicos, ao longo de mais de vinte anos, desde a minha fase de formação até a atuação já como profissional. Uma sensação que se fortaleceu, e se confirmando, marcou-me profundamente durante outra incursão por um mestrado, desta vez em ciências médicas, entre 1991 e 1992. Nesse curso, após algum tempo, tomou-me o mesmo sentimento: o de um forte convencimento de que tínhamos perdido a orientação para a finalidade. E que a grande deficiência da ética médica contemporânea era justamente a perda de seu telos.

Vamos, dessa maneira, ficando todos perdidos no caminho, nos ‘meios’, imbricados na melhor forma do ‘fazer’, preocupados apenas com o ‘saber’ da techné – com o saber poiético –; e deixamos de cuidar da ‘sapiência’, da reflexão noética sobre a nossa finalidade, sobre aquilo que deve mover e justificar tudo o que fazemos, como práxis. E nem vamos nos dando conta de que apenas a preocupação deontológica não supre as carências deixadas com sua ética (ou etiqueta?) tão capenga de finalidades da prática cotidiana.

Naquele momento, com apenas menos de um ano desenvolvendo essas ideias no ambiente acadêmico, no contato com o sistema do saber, tomou-me um sentimento de descontentamento que mais costumeiramente deve estar presente na insanidade, que se apodera daqueles a quem chamamos de loucos. Enfim, lá estava eu uma vez mais a me perguntar: “Será que também aqui estarei sozinho?”[6] Será que aqui também poderei fazer a mesma pergunta? A busca da ‘verdade’ acadêmica, a busca da ‘verdade’[7] científica não é o objetivo principal? Aqui, também como na prática médica, a busca em si, a técnica – techné – tomara a frente e conquistara as cabeças e as vontades?

Durante a aula inicial do curso de epistemologia nas ciências da saúde apresentei-me e expus tal questão; essa era a minha principal indagação na prática e no lidar com o saber científico. Será que todos nós, na prática da ciência – extrapolando o que considerava a medicina como uma prática de ciências –, não nos esquecemos do objetivo principal que a cerca? Será que todos nós não nos perdemos no enfrentamento e na análise da ‘verdade’ do objeto, e nos ‘apaixonamos’ pela técnica, pela techné? Não será, ainda, que nos apaixonamos pelas ‘fardas’, ‘fardões’, pelos ‘jalecos brancos’?

Fui advertido nessa mesma aula, pelo meu mestre, com um velho ditado chinês: que eu prestasse atenção, pois “enquanto um aponta para mostrar uma estrela, a maioria olha para a ponta do dedo que aponta”. Ora, mas era justamente isso o que eu sentia! E confirmava isso a cada momento em que espiava para trás, no grande salão da aula, e assistia às disputas de ‘razões’ dos discursos daqueles mestrandos e doutorandos. O encanto com que se desfilavam argumentos deleuzianos, foulcaultianos, derridianos... a escolha precoce de ‘escolas’ e ‘correntes’... a ‘verdade’ lá, em algum lugar escondida; o ‘objeto’ que deveríamos estar buscando sequer é ameaçado de desvelamento. Para-se nos discursos.

Em algum intervalo de aula nesse curso, abordei meu mestre com essa inquietação e conversamos a respeito da techné e do que eu sentia com relação a essa atração exercida sobre o cientista, no caso os homens das ciências humanas. O fiz entender que a minha preocupação principal era o porquê da substituição da finalidade na prática, pela própria prática em si. Como o médico se ‘apaixona’ pela prática cirúrgica, por exemplo, em lugar do paciente; como o pesquisador pela pesquisa, ou pela publicação, em lugar da descoberta científica – a ponto de fraudá-la frequentemente. E, por fim, o modo como percebia certa teatralização nos discursos acadêmicos, como uma retórica quase neossofística. Acabei por lhe confessar uma suspeita minha: percebia que aqueles que mais diziam que os fins justificavam os meios, eram justamente os mesmos que se esqueciam dos fins e se ‘apaixonavam’ pelos meios – a techné –, fazendo disso a sua vida. Ele me ouviu em silêncio pensativo. Por fim, deu-me dois caminhos: “Você vai ter de ‘buscar’ o pensamento da techné em Heidegger e precisa ler Wittgenstein”. Foi um ponto final às minhas argumentações. Na verdade, apenas percebia que ainda estava longe. Não é um caminho curto.

Assim, vi-me novamente sozinho. Não encontrara ali, nem em qualquer outro lugar, o ambiente que buscara, para ‘pensar’ o que eu ‘pensava’. Em alguns momentos em que participava minhas preocupações com esse desvio teleológico, que pareciam somente por mim percebidas, fui assumindo um pouco a postura de um outsider – não me inseria no grupo, um anônimo.[8]

Nesse mesmo momento ‘fervia’ ainda na nossa academia a discussão provocada pela polêmica publicação dos cientistas Alan Sokal e Jean Bricmont, e seu livro – Imposturas Intelectuais –, que acabara de ser traduzido para o português.[9]

O debate a que assisti no ambiente das ciências sociais movimentou-se em opiniões diversas, tanto contra como a favor desses autores:

[...] os autores têm toda a razão e creio que devemos sempre tomar como bem-vindo o desvelamento das imposturas ditas acadêmicas, que têm produzido tantos intelectuais imbecis, inclusive diplomados.[10]

... e complementando:

[...] como nos ensina A.Shutz, além de sabermos pouco, vivemos mesmo é com o senso comum. Tirando aquele pequeno espaço de saber científico, com exceção dos grandes sábios e gênios, nós nos movemos com o conhecimento que nos dá a experiência, aliás, suficiente para vivermos em sociedade.[11]

E ainda, para um pesquisador da área de ciências naturais:

Muitas vezes estamos por demais interessados em defender nossos interesses paroquiais, nosso prestígio junto aos pares; ou buscamos, mesmo que inconscientemente, proteger - atavicamente, como quem protege um bem precioso de uma grande ameaça - as ideias e visões de mundo sobre as quais se apoiam nossa própria trajetória - seja esta uma opção religiosa, a carreira acadêmica que porventura abraçamos, ou as crenças que norteiam nossa maneira de viver.[12]

Ainda no mesmo ano, em uma emocionante aula no módulo de ‘História e Paradigmas da Saúde’, ouvi as primeiras críticas ao academicismo e suas engrenagens de sustentação e financiamento. Expressões e termos como ‘ciência salame’, ‘publicacionismo’, ‘produtivite’, ‘autoplágio’, ‘escambo autoral’ e, ainda, o ‘citacionismo’, talvez o mais virulento de todos os vícios do texto em ciência – difícil mesmo de se livrar, uma vez que adquirimos essa praga! A necessidade de fundamentar cada sentença, como se não fizesse parte desse discurso o pensamento intuitivo e empírico e necessitasse, a cada linha, ou frase, ou mesmo palavra, de uma validação do establishment.

Como já repudiava essa prática na medicina, isso fechava um ciclo, confirmando que saíra de um mundo, que pensava reprovável, para voltar ao mesmo.[13]

Não queria novamente entrar no mesmo modelo que já me incomodara tanto. Enfim, o destino colocou-me em xeque com um grande problema de saúde de minha filha recém-nascida e acabei deixando tudo. Como ainda conviveria e trabalharia como médico junto a esse grupo de professores, optei por parafrasear o grande Marx (não o Karl, mas o outro, Groucho) e dizia a todos: “não posso pertencer a uma academia que me aceita”. Mas, só aos mais íntimos e amigos mesmos, eu dizia às avessas: “não quero ser de uma academia que aceita assim alguns que lá estão”.

* * *

Alétheia

No entanto, o ‘texto do mestrado’ ainda permanecia em mim; guardado em arquivos digitais ficava me espreitando sempre que revolvia as ‘pastas’ do meu computador. E dia a dia, a observação contínua da medicina só enriquecia de mais exemplos o mesmo argumento.

Por que, então, não escrevê-lo? Por que não? E assim fui convivendo com essa possibilidade de retorno do texto e achando que esse pensamento precisava de uma revisão crítica que o justificasse. Escrever sobre uma verdade qualquer pode ter vários níveis de dificuldade. O dramaturgo Bertold Brecht, na sanha de luta e resistência às forças do fascismo, escreveu em 1932:

[aquele] que deseje combater a mentira e a ignorância tem de lutar, pelo menos, contra cinco dificuldades. É-lhe necessária a coragem de dizer a verdade, numa altura em que por toda a parte se empenham em sufocá-la; a inteligência de a reconhecer, quando por toda a parte a ocultam; a arte de a tornar manejável como uma arma; o discernimento suficiente para escolher aqueles em cujas mãos ela se tornará eficaz; finalmente, precisa de ter habilidade para difundir entre eles.[14] [grifos meus]

E cada vez que me assustava mais com histórias e relatos dos próprios pacientes sobre situações que só exemplificavam e representavam mais o status contemporâneo decadente da medicina, revolvia as minhas ‘pastas’ no computador, meus textos e anotações, e resolvia recomeçar.

Mas, antes disso, a autocrítica me fazia perguntar: por que fazê-lo? Por que persigo, há tanto tempo, a percepção daquilo que vejo como ‘desvio’? Por que me preocupo em encontrar essa alétheia, em ‘desvendá-la’?

Questionei-me por muito tempo, investiguei minhas intenções, assumindo a leitura cáustica de Cioran:

Os esforços que fazemos para nos afirmar, para nos igualar aos nossos semelhantes e, se possível, superá-los têm razões vis, inconfessáveis, logo profundas. As resoluções nobres [...] carecem inevitavelmente de vigor (...). Tudo pelo que sobressaímos procede de uma origem obscura e suspeita, de nossas profundezas verdadeiras.[15]

Seria isso?...

Durante um tempo deixei essa ‘cobrança’ autocrítica me influenciar e me fazer calar.

Isso me custaria mais alguns anos, uma graduação em filosofia e o ingresso no estudo da psicanálise. Só desse jeito consegui retomar criticamente meu argumento inicial. Seria possível a minha indignação vir tão ‘espelhada’ de mim mesmo dessa forma? Ou poderia realmente permitir-me o espanto filosófico diante da verdade inalcançável? Dez anos se passaram e o ‘texto do mestrado’ mantendo-se vivo a cada dia, a cada situação conflituosa, e continuou crescendo em matizes e exemplos cada vez mais estarrecedores da assistência médica.

Será que conseguiria, então, pensar na possibilidade de realizá-lo sem culpa? Posso me permitir justificar a sua procura com outra ‘vontade’ (ou ‘pulsão’)? Então, por que não tentar falar dessa ‘verdade’ do meu ‘texto do mestrado’?

Para isso, antes foi preciso o reconhecimento da sua possibilidade. Essa possibilidade incerta que sempre me acompanhou, e que, para redigir a minha argumentação, vou ter de defender que não poderia ser diferente. Já assim vaticinou Nietzsche:

Seria esse o destino do homem, se ele fosse um animal que busca conhecer; a verdade o levaria ao desespero e ao aniquilamento, a verdade de estar eternamente condenado à inverdade. Ao homem, entretanto, convém a crença na verdade alcançável, na ilusão que se aproxima de modo confiável.[16]

Dentro da defesa que farei da medicina, de sua necessidade, de sua ciência e de sua decadência, devo estar atento à verdade possível da razão crítica. Devo trazê-la da possibilidade que se inicia na mais radical e estupenda criação do pensamento humano, nas raízes de sua história, no modus do pensamento grego; uma criação que define toda a nossa trajetória de aventura da razão, algo tão típico que propriamente poderia definir a famosa ocidentalidade: o ‘ponto de interrogação’. A busca da verdade ‘pela questão’ é a nossa marca. O ‘uso crítico’ da razão é nossa maior herança histórica. Sempre em mudança, uma razão que admite inclusive a fé e o absurdo como justificativa. Uma razão por onde já ‘desfilaram’ a paixão, o imanente, o inconsciente, a dúvida, a exatidão, a abstração. Uma razão que trabalha na crítica da ‘verdade’, historicamente, e a substitui com a mesma força com que se impõe como novidade. No esforço intelectual de ‘verdades’ hoje questionadas, mas sem as quais não chegaríamos onde estamos. O desvelamento que nasce do nada socrático. O esforço brutal de construção dos primeiros gregos, porém ainda maior na renovação a que se entregaram Bacon, Hume, Descartes e Kant. O ceticismo arrasador de Montaigne e a imanência esconjurada de Espinoza. As ‘marteladas’ imortais, ‘históricas’ e ‘inconscientes’ de Nietzsche, Marx e Freud.

Somos herdeiros dessas ‘verdades’, e não podemos voltar na história, não podemos mais abrir mão dessa razão humana que vive no todo, existe no infinito, tem um tamanho incomensurável, mas não consegue achar nenhum fundamento absoluto que a sustente no seu pequeno espaço e tempo da realidade.

Estamos no ‘nosso’ momento na história da ‘verdade’; um momento em que podemos inclusive questionar, com a maior liberdade intelectual, toda a sua fundamentação. Num momento em que podemos até mesmo dizer “Há verdade” e “Não existe verdade” ao mesmo tempo.[17] Se as ciências naturais já admitem essa incerteza quântica, por que não também as ‘verdades’ do humano?

Filosofar já foi uma atitude mais contemplativa no seu passado distante, quando o humano natural tornou-se algo mais difícil de definir,[18] filosofar carece de outras posturas da própria razão. Em meu entender, filosofia, ou nesse caso epistemologia, hoje, deveria ser feita a trinta mil pés! É necessário que se tenha os pés presos a uma máquina nas alturas, fundamentando assim todas essas possibilidades para se questionar o mundo dos fatos. Questionar as possibilidades de fundamentação da razão partindo de um mundo abstrato será sempre um comportamento metafísico. Abstrair-se do mundo em que existo para construir a minha própria teoria do mundo é como um manual de caminhada. Ele não te ensinará a andar sobre duas pernas. Como aprender teoricamente a se equilibrar? Para aprender a dizer sobre caminhadas é preciso fazê-lo andando sobre seixos. É em meio às incertezas e possibilidades de erros que devemos construir as nossas teorias, isso é práxis.[19]

Ninguém é capaz de invalidar a ciência quando se tem uma filha de três meses de idade dentro de um centro cirúrgico para uma cirurgia cardíaca. Nos dias de hoje, poderíamos estar fazendo essa cirurgia em um avião a jato, a trinta mil pés. Isso é conhecimento racional. Isso é ciência. Isso, obviamente, não pode ser questionável à la Descartes.[20] Assim, podemos dizer que o humanismo é uma possibilidade, sobrevive e ainda deve tentar respirar.

Buscar uma fundamentação para dar grau de absoluta certeza à ciência que nos trouxe até aqui não é um ato dos herdeiros do ponto de interrogação. A razão crítica do ocidente e a sua expressão nos últimos séculos, a ciência, não estão decadentes, nem se esgotaram. Foi dela mesma que nasceu, nas últimas décadas, mais uma onda de ceticismo. É sempre assim. São os nossos pontos de interrogação. A razão que nos trouxe até aqui é, em sua essência, dialética. Enxergar, nos seus limites, seus desvarios, seus destemperos, seu polimorfismo, a sua decadência e extinção é não entendê-la. E não podemos ultrapassar os limites de entendimento da nossa razão usando seus próprios instrumentos. Para além, somente a fé, a arte e o erro.

Somente assim, dizendo isto, sinto-me à vontade para discorrer sobre o meu ‘texto do mestrado’. E foi com essa atitude epistemológica que a práxis médica me ensinou a caminhar sobre seixos.

O dia chegará em que estaremos todos errados.

* * *

O texto e seu corpo

Tendo resolvido o que dizer e porque dizer, restava-me resolver o ‘como dizer’.

A linguagem do senso comum havia sido um dos incentivos, digamos, como ‘reforço negativo’, para se buscar o mestrado e a academia. No entanto, vendo-me incapacitado de encaixar o que deveria expor, num molde de ‘trabalho acadêmico’, demorei certo tempo para libertar-me dessas amarras. Inevitavelmente a própria vivência de desmascaramentos intelectuais e conceituais, aprendizados não convencionais, experiências fora da razão lógica – e por aí vai – aforismos, poemas, haikais, Nietzsche, Voltaire, Millôr, a fuzzy set teory... não havia mais tempo para se perder com tolices. O dito está no significante, nem no texto nem no real.

Ginzburg, Tarde, Atlan, Gaulejac...[21] e recentemente, os ‘nacionais’ Luís de Gusmão e Castiel[22] deixaram-me mais à vontade para ‘soltar’ o ‘texto do mestrado’.

Num outro ponto, indiretamente, me fora demonstrada a impossibilidade de seguir coma a estrutura do texto da maneira como eu pensava. Embora a crítica sociológica contemporânea caia de tacapes sobre a postura do pensamento analítico do tipo cartesiano, com a consequente especialização do saber – e isso principalmente na área de atuação e desenvolvimento de saberes e práticas da medicina –, a estruturação de um corpo teórico, ou de um objeto de trabalho que configurasse por inteiro o meu ‘texto do mestrado’ foi severamente combatida. Provavelmente pelo exíguo tempo do mestrado, a ideia sugerida fora ‘fatiar’ o tema, escolher um ponto, um foco, um ‘dos capítulos’.

Entretanto, eu já optara e entendia que mais importante seria falar do todo do ‘corpo doente’, do que detalhar as especificidades apenas do ‘tumor’. Há tempo para se voltar ao mesmo tema e vamos precisar ‘tratar desse corpo’ mais vezes. Então, não adianta ter pressa, ou não abordá-lo por inteiro, mesmo que, aqui e ali, deixemos espaço para uma revisão. Ampliemos os limites.[23]

Assim, vou dizer as minhas razões. Cito, porque é bom não estar sozinho; mas não os copio. Ou terei mesmo é que admitir que o conhecimento humano não passa de cópia e transformação, com o mesmo material. Há pouco de original e, às vezes, é mesmo difícil reconhecê-lo. Logo, se conseguir ao menos organizar bem uma coleção de ideias que justifique o que penso e quero repassar, já me dou por satisfeito. Nagel menciona a ideia do barco em alto-mar, que vai sendo reconstruído com suas próprias toras e tábuas, sem nunca ter um cais, e então tem de fazê-lo em movimento. A imagem é perfeita. E não é de Nagel, mas ele também a cita. Por mais que tente, sou uma coleção historicamente situada de conceitos do pensamento humano, “não podemos ir totalmente além de nós mesmos”[24] Quando for desnecessário, dispensarei o ‘rodapé’.

* * *

Se a minha forma (‘paradéigma’) de pensar sobre essas questões passa pela relação entre meios e finalidade, o mais apropriado é que devesse iniciar com os conceitos básicos da ética nicomaqueia – talvez a mais antiga e consagrada batalha do pensamento moral para se lidar com os conflitos que envolvem sujeitos.

O ato médico (como o de outros profissionais da saúde) envolve, no mínimo, dois sujeitos. Sem entrar, ainda, em qualquer julgamento da ordem de quem surge primeiro – aquele que sofre ou aquele que trata – podemos começar dizendo que o primeiro sujeito, o médico, irá agir com base em um conhecimento que já tem previamente (potência) sobre as necessidades de outro sujeito, o paciente.[25]

Esse agir, ao longo da história, teve algumas outras formas e modelos,[26] mas sua estrutura poderá sempre ser analisada sobre tais princípios. Um agir a partir de uma causa, através de um meio, para se atingir uma finalidade. Aristóteles, em sua ética teleológica, vê na finalidade toda a justificativa do agir, sendo a ‘sapiência’ a escolha desse propósito. Mas esse agir, esse meio, ou caminho, deve ser escolhido com a ‘sabedoria’.[27] Explica-nos melhor Giovanni Reale:

A obra humana cumpre-se através da sabedoria da virtude ética: de fato, a virtude torna reto o fim, enquanto a sabedoria torna retos os meios.[28]

Confirma e afina Paul Ricouer,[29] chamando a nossa atenção para esse caráter teleológico da prática médica:

Enquanto a ciência, afirma Aristóteles, diz respeito ao universal, a technê diz respeito ao particular. Isto é eminentemente verdadeiro na situação em que a profissão médica intervém, a saber, no sofrimento humano. O sofrimento é, tal como o prazer, o último reduto da singularidade [...] é a razão da distinção, no interior da bioética, entre o ramo orientado para a clínica e o ramo orientado para a investigação biomédica.

E completa:

A medicina é uma das práticas baseadas numa relação social para a qual o sofrimento é a motivação fundamental e o telos [finalidade] é a esperança de obter ajuda e talvez ser curado.

* * *

Aí está o meu mote. A prática, o fazer, o meio. Techné ou práxis? Onde ainda está a finalidade?

Não vim aqui dizer sobre o extenso conceito de saúde, às vezes difícil de definir.[30] Falar sobre a medicina e sobre a prática médica, explorando todas as suas possibilidades, com levantamentos quantitativos e qualitativos, muito menos. Mesmo assim, sobra-me um extenso e espinhoso campo. Diz Engelhardt que a medicina é “uma arena de valores conflitantes e interpretações conflitantes dos valores que, em muitos casos, parece imensurável para um número cada vez maior de indivíduos racionais e prudentes”.[31] Vivi todo esse tempo dentro da medicina, vendo médicos e suas formas de atuação; conheci bons médicos, alguns muitos bons. Estive presente em momentos de brilhantismo de excelentes médicos. Senti na pele – no cuidado com minhas filhas, que são a própria ‘carne-viva’ – a emoção e o prazer de conhecer grandes médicos. Trabalho e convivo, ainda hoje, com bons e excelentes médicos, boas e grandes pessoas essencialmente.

No entanto, sou médico, vim dizer da doença. Da doença da medicina contemporânea.

Tentei escolher bem as palavras.[32] Não escrevi diretamente para ninguém, abertamente no intuito de ofender, mas sim no de atingir diretamente a cada um, senão a todos, a maior parte dos que aí estão, em qualquer lado dessa relação de servir e ser servido, dependendo da sua culpa. Pois nessa relação, talvez a primeira pergunta que devamos fazer é a que define quem está ‘servindo’ a quem.

Alguns, que são muitos e criminosos, estarão bem citados, bem relatados nesse contexto que se apresenta hoje como inevitável, um roteiro inexorável, para uma evolução da prática médica que não tem como ser de outro jeito, a não ser desse, da gestão, do business, industrializado; contarei um pouco do que sei de suas histórias, suas práticas e algo do que pensam e fazem. Mas, certamente, estes não lerão este livro.

Durante todos esses anos também já tive meus ‘altos e baixos’, desilusões e desencantos com a prática do dia a dia da medicina. Em alguns momentos, o desânimo com a profissão ficou tão grande que cheguei a admitir que o bom de ser médico era, ao menos, saber escolher bons profissionais para cuidar de mim e de meus familiares.

E, no entanto, a razão que me conduziu a mudar foi quando, em determinado momento, concluí que não deveríamos ficar tentando ser o ‘melhor médico’, porque isso seria uma meta, uma finalidade, que estaria buscando para mim, uma autossatisfação que substituiria o telos fundamental. Uma busca de excelência e de reconhecimento que respondesse a anseios e desejos de realizações pessoais – estas mais comumente definidas como ‘profissionais’ –, na verdade nos desviando sempre da finalidade, embora tenhamos, sim, que buscar o melhor que o paciente possa precisar e ter de nós.

Não interessa o que conseguimos de glória, de posição social ou corporativa, de saber ou riqueza, mas o que conseguimos de melhor para os pacientes pelos quais fomos responsáveis.

No momento em que deixei de centralizar o foco da atenção em mim, na minha carreira, na minha formação, titulação ou remuneração e passei a pensar no que ‘ele’, o ‘outro’, o ‘paciente’ verdadeiramente precisava, percebi que me tornara o que deve um médico ser.[33] Percebi que os seus problemas são, em geral, resolvidos com atenção, compaixão e comprometimento. Na maioria das vezes, são sim medidas simples. No discurso, tudo isso já é lugar-comum; mas, na prática, é um comportamento ‘raro’ em qualquer meio de nossa atenção profissional.

Espero que, mais do que denúncia, este livro sirva para mim e para outros como uma confissão. Uma confissão individual e em grupo. O desejo de que recomecemos, sempre; cada vez que lavarmos um jaleco e pegarmos outro mais branco.

* * *

Então, o esquema do que será exposto seguirá o que se preparava para a tese. Nos próximos capítulos, após a introdução, distinguiria em fatias o que são as partes de um único desvio. A medicina contemporânea não ‘é para’ o paciente. Este a usufrui, estratificadamente, com maior ou menor proveito de seus produtos e subprodutos.

A Medicina para o Médico – Começo assumindo que, quase sempre, o médico sente-se e comporta-se como o objetivo principal da medicina contemporânea. Vamos questionar até que ponto a perda do ‘sacerdócio’ e a incorporação da ‘profissão’ – ou mais propriamente o ‘profissionalismo’ – mudou a atitude do médico na relação com os pacientes, colocando-o como a finalidade e o personagem principal da área da saúde. O médico que prefere a doença ao paciente. O médico que prefere a ciência. O médico que é comerciante, o empresário, o técnico.

O médico de hoje ainda reconhece o paciente como o objetivo principal da medicina? O médico aceita a mudança de relação com o paciente e passa a tratá-lo por ‘cliente’. E então esse médico pode ser questionado, por seu atendimento, nos Procons, como alguém que vende um produto?

O desenvolvimento do aparato tecnológico mudou o médico? O médico transfere a sua responsabilidade para um método diagnóstico?

Até onde vai a hipocrisia dos médicos, violando diariamente um juramento anacrônico que permanece firme e obsoleto, como uma reza num ritual de iniciação?[34]

A Medicina para o Hospital – A medicina hospitalar faz parte do ‘mercado’ como uma fábrica de sapatos, uma indústria de autopeças ou, pior, como uma fazenda mecanizada.

A ‘hospitalidade’ foi substituída pela ‘viabilidade’. O Hospital tem de ser viável. Isto significa ser lucrativo. O paciente, novamente, deixa de ser o objetivo principal. Aqui, teremos a evidência do interesse do empresariado hospitalar. A medicina de alto custo, os Centros de Terapia Intensiva; os métodos sofisticados e de ‘última geração’ de diagnóstico por imagem; as cirurgias de alta complexidade, com implantes de próteses e o comércio desse material.

Quem não se constitui alvo desse interesse? Os idosos, os portadores de doenças degenerativas, os pacientes crônicos. Surgem os home care. As famílias agora devem ‘treinar cuidadores’ para receber esses pacientes. Voltamos novamente a ‘morrer em casa’.

A Medicina para os Seguros-saúde – Novamente o paciente deixa de ser o objeto principal, quando se passa a conceber a legalidade da exploração da saúde, ou do desejo dela, para a obtenção de lucro. Isso é legal, como o é a atividade do ‘atravessador’ de bananas e outras frutas, a exploração de riquezas minerais ou a cobrança de pedágios pelo uso de estradas.

Se ninguém mais se recorda da máxima anarquista do século XIX – “O que é um assalto a um Banco, perto do que é um Banco?” –, quem irá questionar o imenso e lucrativo mercado dos planos de saúde, que exploram a doença?

O ‘trato’ nos ‘contratos’ dos planos de saúde com os seus clientes afetou, interferiu, subjugou, transformou totalmente a relação médico-paciente nas últimas três décadas. Enquanto o paciente, gradualmente, vai aceitando a ‘atitude’ de ‘cliente’, o médico ainda não sabe exatamente que papel vai ocupar na futura medicina de contratos de risco e tecnologia.

A Medicina para a Ciência – A ciência depara-se, no momento, com uma crise epistemológica? Estamos mudando de paradigma? Há outras racionalidades em medicina? A ciência deve ter limites éticos? Onde está o espaço do homem-paciente, o que pode ele esperar da ciência que avança limites, sejam estes quais forem – nanotecnologia, robótica, Inteligência Artificial, engenharia genética?

Se a pesquisa científica está, mais do que nunca, nas mãos da indústria privada, como pensar nas ciências da saúde tendo a humanidade como objetivo?

Se a indústria farmacêutica, nos países ditos de primeiro mundo, faturam muito mais do que a indústria bélica ou de automóveis, podemos inferir quem ganha e irá sempre ganhar a batalha, quando os seus interesses confrontarem-se com os dos pacientes.

A Medicina para o Cliente e a Sociedade – Onde erra, o paciente, para que ele não seja o objeto principal da medicina contemporânea? Quais fetiches ocupam o lugar do sentimento de padecer? Por que preferem alguns pacientes se comportarem como ‘clientes’? É possível aceitar o atendimento médico como mercadoria?

Por que o ‘cliente’ diz que “odeia médico”?

Qual atendimento deseja o paciente para o seu futuro?

Enquanto a saúde coletiva não evolui, nada de sofrimento, insatisfação ou frustração. A sociedade substitui outras carências com a medicalização da vida. Assim, utiliza a medicina, a catequese, o cuidado e o poder sobre o corpo, o controle... tudo isso vem antes do paciente.

A ‘Conta não Fecha’ – O livro termina e não temos uma conclusão, pois não encontramos uma proposta ética que dê conta da relação entre o sujeito-médico e o objeto-paciente. Não há mais o ‘outro’.

A ética estilhaçou-se. Além de se pensar na destruição do ethos da sociedade, pode-se ainda pensar em todos esses estilhaços por aí. São múltiplas as propostas, os pontos de vista, as abordagens quase individuais. Então, como construir um conjunto para a coletividade da sociedade?

Assim como na prática médica, não saber totalmente não implica, no entanto, em não tentar fazer algo.

A medicina financeira

No princípio da primeira década deste nosso século, alguns ‘indícios’[35] começaram a desenhar as pistas que me trariam a essa conclusão que agora percebo que se precipita – não sei se pelo próprio conteúdo dedutivo ou se pelo momento de apresentação – já na Introdução deste livro. Mas, vamos às pistas:

Eram 11 horas da manhã e eu chegava para visitar um paciente em um grande hospital de ‘primeira linha’[36] no Rio de Janeiro. Estava na Unidade Cardio-Intensiva (UCI), uma unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca. Nesse horário, geralmente, há grande movimentação em todos esses setores de alta performance de qualquer hospital que os tenha; é a ‘hora em que o couro come’[37]. Após o contato com o paciente, adentrei o espaço reservado aos médicos plantonistas e aos médicos ‘rotinas’ do serviço; uma sala não totalmente separada do restante da UCI , mas com uma ampla meia-parede de vidro entre essas, que a tornava como que uma cabine de comando de toda a unidade. Cumprimentei os presentes sem muito alarde e guardei para mim o espanto, inicialmente pequeno, que senti no que assisti. Um dos médicos do setor acompanhava, num monitor de computador à sua frente, as ‘curvas’ do pregão da Bolsa de Valores, enquanto fazia breves comentários com os outros que já estavam na sala. No mesmo écran, havia uma ‘janela’ por onde ele passou a consultar alternadamente alguns resultados (também em gráficos evolutivos) dos exames laboratoriais dos pacientes sob seus cuidados. Conversamos sobre o meu paciente, foram-me mostrados seus exames e discutimos as próximas etapas do tratamento; não me recordo mais de outros detalhes sobre o restante, somente a imagem viva da cena anterior. Na época, e ainda hoje penso assim, não tive qualquer sentimento de que havia descuido profissional naquela postura. Sei que os pacientes estavam bem avaliados, havia um bom entendimento dos casos, as prescrições para a enfermagem e ordenamento de novos exames já estavam feitas. Percebia, como se diz, que‘os pacientes estavam na mão’. Normalmente, há momentos durante a jornada de atenção contínua nesses setores que muitos profissionais usam alguns minutos para reordenar o pensamento e, digamos, relaxar o raciocínio; fazem algo pessoal: leem uma notícia no jornal, tomam um café, vão ao banheiro ou, até mesmo, fumam um cigarro escondido em algum lugar. Não questiono aqui nada com relação à atenção ‘retirada’ do foco principal, os pacientes em estado crítico ali na frente. Não é essa a questão. Aliás, nem questiono. Esse foi apenas um sinal.

Na mesma época, vi-me em outra situação, que só depois fui recordar, e que assumiria também o caráter de ‘prova’.[38]

Eu trabalhava em um serviço de atendimento ambulatorial, com um programa voltado a pacientes definidos como “de alto risco ligado às Doenças Crônicas não Transmissíveis”.[39] Era um centro de referência, dentro da estrutura de um grande plano de saúde. Conhecido como a “menina-dos-olhos” entre os projetos de gestão deste plano, esse programa tinha toda a atenção administrativa e de investimentos. As instalações eram excelentes e os recursos tecnológicos de última geração.[40] Tínhamos algumas ‘regalias’, como um tempo maior de consulta além do estipulado para outros ambulatórios da mesma rede, uma sala para lanches e horário para um café; mas, em compensação, tínhamos de usar – obrigatoriamente – gravata sob o jaleco... Enfim, todo o serviço era acompanhado por indicadores de desempenho, tanto dos profissionais, quanto dos custos do serviço e evolução dos pacientes. Tínhamos metas, não apenas de evolução clínica, mas também financeiras. Números de reinternações por paciente, por médico, por ano... Número de exames de alto custo – como cateterismo cardíaco, ressonância miocárdica, tomografias... e quantidade de procedimentos, como as revascularizações cirúrgicas e endovasculares. Todos os resultados clínicos eram transformados em indicadores de desempenho financeiro e esses números nos eram, informalmente, apresentados pelo chefe do serviço. Em uma dessas “apresentações” surpreendi-me com a mesma cena já descrita. Na pequena sala onde passava parte da manhã acompanhando esses números, constatei o prazer com que o diretor médico desse serviço também acompanhava as variações de índices e valores no pregão da Bolsa Valores de São Paulo. Desempenho. Carteira de ações, carteira de usuários. Commodities.

Há poucos anos, encontrávamos outras distrações nos ambientes em que os médico frequentavam - as ‘salas dos médicos’ etc... Eram radiografias curiosas, nas quais apareciam crânios trespassados por facas, abdomes salpicados de fragmentos de projéteis de arma de fogo, eletrocardiogramas com arritmias bizarras, fotos de malformações... essas coisas que interessam àqueles que se envolvem com ciências naturais. Mas algo vem mudando.

Foucault foi o primeiro a avaliar a medicina moderna como aquela que deixou de atender a um indivíduo e passou a perceber o coletivo. Em fins do século XX a medicina foi descrita e caracterizada por Illich como medicina industrial;[41] e a medicina do início do século XXI já é a evolução inexorável das forças de produção do capitalismo industrial e de sua fase mais adiantada, o financeiro. O Complexo Médico Industrial (CMI) e o Complexo Médico Financeiro (CMF)[42] – ou como já se denomina Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS)[43] – são superestruturas da sociedade que têm na ponta de suas cadeias de negócios a demanda em saúde. Quando o indivíduo ‘acomodou-se’ ao pensar e produzir dentro desse modelo econômico, pode-se dizer que ‘incorporou’ para si essa ideologia.

Chegamos enfim à ‘medicina financeira’. Nesse novo formato, nem mesmo se percebe mais quantas são as hordas de pessoas a que estão se tratando. Não há mais qualquer fragmento de subjetivação ou individualização no lidar com os grandes grupos de abordagem epidemiológica.

Retomemos Foucault para revermos a marca dessa nova era:

Em outro momento, o que se exigia da medicina era dar à sociedade indivíduos fortes, quer dizer, capazes de trabalhar para garantir a consistência da força de trabalho, a sua criação e reprodução. [...] Na atualidade, a medicina encontra a economia por outro caminho. Não só porque é capaz de reproduzir a força do trabalho, mas porque ele pode diretamente produzir riqueza, na medida em que a saúde é um desejo para alguns e lucro para outros.[44]

E como o médico tem demonstrado a sua participação nesse novo modelo?

No curto espaço de uma década e meia, multiplicaram-se os cursos de pós-graduação lato e stricto sensu para a área de gestão, administração e economia em saúde.[45] Enquanto há duas décadas dávamos início a uma tendência maior na formação de médicos – e também de enfermeiros e outros profissionais da área da saúde – em direção ao aperfeiçoamento acadêmico em suas áreas técnicas, por meio do mestrado e doutorado específico da especialidade, hoje, os principais líderes e chefes de serviço não deixam de fazer o seu MBA (Master Business Administration); além disso, são incontáveis as instituições de ensino que se anunciam para tal capacitação.

No imaginário do médico de hoje, o MBA em gestão de saúde ocupa o mesmo lugar que o mestrado de especialidade décadas atrás. É algo essencial para o exercício da boa medicina, aquela está inserida em sua perspectiva econômica. Contudo, embora o discurso resvale para o lado das preocupações de equidade, de fato, o fator motivador é a ideologia financeira.[46]

No extenso e cuidadoso levantamento feito pela socióloga Maria Helena Machado e colaboradores – Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade [47] – publicado em 1997, não há qualquer referência a essa forma de atuação dos médicos... logo, percebemos que se trata de novo modus operandi, coisa do século XXI.

E é no ambiente da gestão do sistema de saúde, principalmente o subsistema privado, que acabamos por ter mais certeza do nosso diagnóstico. Lá, trabalhamos todo o tempo com ‘Tabela CBHPM’, percentual de sinistralidade, benchmarking, stakeholders, disease management,[48] glosa linear e premiação por desempenho... antes de garantir a saúde dos usuários – já que trata-se de ‘plano de saúde’ – é necessária a certeza de garantia da ‘saúde do plano’. É a legitimação da “gestão contábil da saúde”.[49]

Nos hospitais, não à toa, já era jargão antigo nos ambientes em que se lidava com pacientes graves – como nas UTIs, Emergências e Centros Cirúrgicos – falas como “será que devemos ainda ‘investir’ nesse doente?” Embora alguns gestores mais cuidadosos ainda tenham o melindre de não se referir à saúde como um negócio, para todos hospital é business. No lugar de ‘hospitalidade’, ‘viabilidade’.

A prática médica vai ficando cada vez mais atrelada à Medicina Baseada em Evidência, onde o olhar ‘sai’ do paciente que está ali, do sujeito mesmo, e vai buscar o saber em metanálises, intervalos de confiança, estratificação de risco, graus de recomendação, protocolos, guidelines, retornando para a ‘aplicação’ naquele caso isolado o ‘saldo’ de centenas de milhares de casos...a minha resposta àquele paciente passa então a ser em percentual de sucesso, em probabilidade de retorno terapêutico, ou ganho de sobrevida, ou redução de risco, em ‘retorno’ esperado, ou ainda “relação de custo-efetividade incremental de R$ 15.000 por ano de vida salvo”...[50] A epidemiologia, a farmacoeconomia, a economia da saúde são as temáticas sobrepostas à medicina.

A prática médica hoje – seja em um indivíduo, ou em uma ‘carteira de indivíduos’[51] –, a terapêutica, tornou-se uma ‘aplicação financeira’.

Enfim, ‘o cliente’, esse ser quase coletivo, contado em ‘carteiras’ – como ações –, tratado em segmentos – como commodities –, destituído de suas conquistas históricas de cidadão, desarticulado de suas mais amplas possibilidades de transcender ao cotidiano, dá-se por satisfeito agarrando-se ao Código de Defesa do Consumidor. Com ele nas mãos e um orçamento familiar, avalia financeiramente cada gráfico de tendências atuariais e escolhe uma aplicação de investimento e previdência para sua aposentadoria, um seguro de sinistros e serviços para o seu automóvel e um seguro de saúde para sua família.

O Tyranossaurus Health

No ano de 2003, o cineasta britânico Gus Van Sant levou a Palma de Ouro do Festival de Cinema de Cannes com o estonteante Elefante.[52] O filme de ficção é fortemente inspirado – através de uma narrativa não linear, toda ‘picotada’, com idas e voltas – no massacre ocorrido em uma pequena cidade norte-americana no Estado do Colorado, em 1999. Embora não fosse exatamente uma novidade nos Estados Unidos, esse histórico episódio chamou mais atenção pela ausência de qualquer antecedente ou sinal fora do normal na vida dos dois jovens adolescentes que planejaram e invadiram, ricamente armados, a escola onde estudavam, dispararam aleatoriamente acertando colegas e professores e, durante o cerco da SWAT, se mataram. O Massacre de Columbine, como ficou conhecido, teve um saldo final de 15 mortos – incluindo os dois – e mais de vinte feridos.

Segundo entrevistas na época de lançamento e premiação da película, Gus Van Sant afirmara ter dado este título como uma homenagem a uma expressão utilizada por outro cineasta britânico – Alan Clarke, que fizera um documentário sobre a violência religiosa na Irlanda –, designando-a como “tão fácil de ignorar quanto um elefante na sala de estar” – ou seja, algo muito incômodo e que as pessoas fingem não estar percebendo. A violência e o uso de armas nos Estados Unidos em massacres semelhantes se repetiram ano a ano desde a década de 1990, já tendo sido motivo de outras abordagens pelo cinema.[53] Mas nenhuma nos dá a mesma sensação de Elefante. No filme, não há explicações sociopatológicas demonstradas claramente, nem grandes teorias de cunho psicológico. São os fatos, o ‘mundo real’, num real sem representação simbólica ou imaginária, como chamava-nos a atenção o ‘último’ Lacan para essa virada de século.[54] São trechos que vão se mostrando partes por partes, e não vemos o todo. Van Sant, na época, fez questão de usar ainda outra referência, fazendo alusão à uma antiga parábola budista, na qual um grupo de cegos tenta ‘perceber’ um elefante. Eles vão tateando o animal e descrevendo, cada um a sua parte com grande convicção, tentando ter a definição do todo, mas obviamente falham. Assim é o Elefante.

Na área da saúde, o ‘filme’ que está sendo exibido nos últimos anos são peças feitas de mudanças, mega-aquisições, composições e arranjos de fatos e do próprio discurso de seus atores, aos quais ainda não conseguimos dar um ‘corpo’. A cada ano, esse ‘algo’ torna-se maior, mais agressivo no mercado, derruba cercas de proteção e já parece não caber mais na ‘sala de estar’. As mãos parecem pequenas e habilidosas, próprias para lidar com o ‘cuidado’ em saúde, mas ao mesmo tempo demonstra um apetite voraz, uma boca poderosa e movimentos avassaladores.[55] Uma clara reedição das cíclicas filmagens do ‘tudo que é sólido desmancha no ar’,[56] onde ainda estamos assistindo as primeiras cenas.

As mudanças são repentinas e deixa todos com a sensação de que algo muito maior está por acontecer. Mas o que será? Certamente essa geração ainda irá ver.

À moda Van Sant, poderíamos rodar também o nosso documentário sobre a medicina na virada deste século. Um filme-documentário, com relatos de fatos que vão se sucedendo e nos incomodando; aos poucos, vamos nos acostumando com a gradativa presença incômoda da nova situação. Nosso filme bem que poderia se chamar Tyranossaurus Health. Um bicho que já foi além da ‘sala de estar’.[57]

Ainda a título de introdução:

...solitários, alguns espíritos selvagens, estrangeiros, (...) no tumulto do oceano social onde eles se encontram mergulhados, ruminam aqui e ali problemas bizarros, absolutamente desprovidos de atualidade. E são estes os inventores de amanhã.

Gabriel de Tarde. Les lois de l’imitation (1890)

2

PARA O MÉDICO

A anedota começa com o retorno do filho para a cidadezinha do interior, após a conclusão do curso de medicina e especialização na capital. O pai, médico antigo da região, tira férias finalmente e deixa o filho no seu lugar. Depois de um mês visitando os parentes em terras distantes o velho médico retorna e pergunta ao filho como este está se saindo com sua clientela. O jovem médico, orgulhoso de seu desempenho, relata seus grandes feitos e diagnósticos no período, em especial a cura da antiga úlcera do principal fazendeiro da região:

- Consegui curar-lhe a dor, meu pai, que já durava mais de vinte anos! E o fiz graças aos novos medicamentos existentes e algumas correções em sua dieta.

Ao que o pai, frustrado e com a expressão desolada, reagiu:

- Bem, se você preferiu assim... mas fique sabendo que foi essa úlcera, que você curou, que pagou todo o seu estudo até hoje.

Anedota popular

Publicamente em seu juramento e em particular em

seu encontro com o paciente, o médico professa duas coisas – ser

competente para ajudar e ajudar com os melhores interesses do paciente em mente. Este compromisso justifica a confiança que, finalmente,

o paciente deve colocar, em algum grau ao menos, em seu médico.

Edmund Pellegrino

Se pudéssemos ter um instrumento de pesquisa com o qual extraíssemos de um entrevistado a mais pura ‘confissão’ – que nos dissesse a verdadeira intenção que motiva os seus atos –, e se, usando tal instrumento, perguntássemos aos médicos: “para quem existe a medicina?”, não tenho dúvidas de que chegaríamos a um resultado que explicaria a lógica desta anedota que abre o capítulo: para a grande maioria deles, muito próximo da totalidade, a medicina existe ‘para o’ médico.

Para eles, o paciente ‘faz parte’ do contexto da medicina contemporânea, sendo um de seus componentes, assim como o instrumental de manipulação cirúrgica, o armamento tecnológico de diagnose e terapêutica e a imensa burocracia econômica de sustentação e exploração de todo o sistema.

A medicina ‘é’ da profissão médica, principalmente; e, ao menos até recentemente, ‘para’ ela.

Penso que nos caberia ainda perguntar: será que a medicina que temos hoje, que assim ‘pensa’ de si, sempre existiu para o médico, seja como ciência especulativa, das dissecções e tratamentos experimentais, seja como uma prática mais contemplativa de beira de leito – como era a assistência prestada às classes mais abastadas, geralmente antes do morrer?

Em abordagens distintas como podemos verificar em O Nascimento da Clínica, de Foucault,[58] ou em A Profissão Médica, de Freidson,[59] aprendemos que a medicina passa a ser ‘o’ médico com a validação do paradigma anatomopatológico, na análise do primeiro; ou com a formalização do estatuto de profissão, na análise do segundo. Ambos concordam, no entanto, com o período: estamos no caso, no alvorecer da medicina contemporânea, séculos XVIII-XIX.

Depois de séculos de história de caracterização difusa e multiplicidade de elementos definidores, ao chegar nesse período temos enfim uma ‘outra’ medicina; e também um novo médico[60]. Diz Roudinesco:

[...] ao longo do século 19, um novo tipo de médico assumiu o lugar outrora ocupado por Deus. Cercado de respeito, este se pôs a dirigir com a autoridade de um rei o destino de seus pacientes, escondendo deles a verdade e escolhendo para seu bem um tratamento adequado.[61]

Com isso, a história da medicina contemporânea contada por médicos é também a ‘história de médicos’ e de suas descobertas, desde nomes como Osler e Laënnec até Barnard e Braumwald[62]. Em nosso meio, a história da medicina é a história de Adolpho Lutz, Emílio Ribas, Dante Pazzanese, Vieira Romeiro, Miguel Couto, Augusto Paulino, Zerbini, Niemeyer e por aí prossegue.

A relação entre um médico e um paciente, na percepção do médico contemporâneo, é, na imensa maioria das vezes, uma relação entre alguém que tem o direito de determinar as próprias condições em que se deve dar essa relação e alguém que deverá se submeter a tais condições. O primeiro, ainda é o médico, independentemente da imposição de códigos de consumidor ou de conduta, sejam eles morais, religiosos, legais ou profissionais.

Como subentende-se que, hoje, não se faz mais medicina sem médico[63], onde está o médico, aí também estará a finalidade do ‘acontecimento’ da medicina. Então, ele determinará como será sua prática – a este será subjugada a medicina e não ao paciente. O ambiente em que a prática se dá é, assim, sempre determinado pelas disponibilidades do primeiro. O modelo poderá ser o mais variado, mas a ordem não se altera. Seja no consultório, no hospital ou até mesmo no atendimento domiciliar, é sempre a figura do médico o determinante das condições em que esse atendimento se dá. São as suas necessidades profissionais que regem as possibilidades e formas desse contato. Estruturações que privilegiam as condições dos atendidos são, desde o início, entendidas como diferenciadas, excepcionais, em entidades como a Cruz Vermelha ou os Médicos Sem Fronteiras.

Um dos locais mais apropriados para se perceber essa relação é o atual consultório do médico liberal. Nele, o médico é o elemento principal da relação, e ponto. Ele e sua sala de atendimento são o teatro principal onde se dá essa relação. A sala do paciente é a sala de espera.

Poderíamos listar uma infinidade de diferenças entre o ambiente de acolhimento da sala de atendimento e o da sala de espera – tanto no serviço público quanto no privado. Por exemplo, no nosso tórrido clima tropical, não é incomum encontrar refrigeração apenas no consultório e ventilação para os pacientes acumulados na sala de espera, seja de um consultório, seja em um ambulatório. Nem sempre há acomodação suficiente para todos e é corriqueiro alguns aguardarem de pé. Assim, desproporcional, às vezes por horas, nem mesmo o conforto é um item obrigatório.[64]

Ainda ali, o médico é o senhor do horário e do tempo no atendimento. Ele o organiza e a ele o paciente se adapta. O médico pode atrasar-se, o paciente não.[65] O médico dita a duração desse atendimento; o paciente arrisca-se a submeter-se a uma consulta voltada para o seu sintoma e não para si. Um sintoma que terá uma atenção pontual, em geral de diagnóstico mais limitado e sem visão sistêmica – ou como diz Caprara (citando Jaspers): “atualmente, existem recursos para lidar com cada fragmento do homem, mas falta ao médico a habilidade para dar conta do mesmo homem em sua totalidade”.[66] Chega-se ao absurdo de se estabelecer um tempo de atendimento para cada modo de remuneração pelo serviço prestado. Assim, se o pagamento da consulta é feito pelo próprio paciente, numa tabela de honorários profissionais determinada pelo médico, o tempo provável de consulta será talvez de uma hora, podendo estender-se de acordo com a necessidade e complexidade do caso. No entanto, o mesmo médico, no mesmo consultório, poderá marcar pacientes a cada 15 ou 20 minutos, se a consulta for paga por um plano ou seguro-saúde. Nesse modelo, não é incomum o atendimento de até quarenta pacientes consecutivamente, por turno de consultório – com duração média de oito a dez horas no período da tarde até a noite. Também não é incomum os pacientes particulares (os que pagam a consulta) serem atendidos em horários distintos, ou em turnos separados.

O consultório é então, em muitos casos, o local onde o médico exerce a ‘sua medicina’; não obrigatoriamente onde o paciente cuida de ‘sua doença’, de ‘seu problema de saúde’. Dessa forma, entendendo-se o principal da relação como aquele que presta o serviço e não aquele que necessita do serviço, é que vamos encontrar as consequências e inadequações na assistência. Nesse modelo, a especialização passa a ser um problema: “Mas isso eu não posso resolver para a senhora; a senhora vai ter que procurar um pneumologista.”

Aliado a isso, a prática liberal da medicina – caracteristicamente esta, praticada nos consultórios – tem sofrido uma grande transformação nas últimas décadas. Tal fato se deve, em última instância, à intermediação do ‘agente pagador’, ou intermediador do financiamento do sistema privado – o plano de saúde – enquanto o exemplar médico particular, de consultório, assumiu todas as questões de saúde do seu paciente, e as resolveu. O impacto negativo de um terceiro personagem nessa relação – o pagador (e como veremos mais adiante, aos olhos dos médicos, um mau pagador) – conduziu o modelo de trabalho e atenção do médico à acomodação como apenas uma parte do processo de assistência. Fugiu ao seu controle a ‘linha de cuidado’; como definem muitos autores:

Operadoras como as empresas de medicina de grupo se interpõem de forma plena entre os médicos e seus pacientes, trazendo completamente para si o papel da construção da linha do cuidado, a partir de considerações de ordem econômica, de forma que o que acontece da porta do consultório para fora deixa de ser motivo de preocupação ou responsabilidade do médico. O “sistema” se torna impessoal, sem face, tanto para o médico como para o paciente. Perdem ambos nesse processo.[67]

Uma das consequências mais ‘curiosas’ desse comportamento é justamente o conceito que vem se desenvolvendo de ‘médico de consultório’. O acompanhamento médico profissional na prática liberal era, costumeiramente, integral. O paciente era atendido no consultório e no domicílio, mas também acompanhado em suas eventuais internações hospitalares pelo seu próprio médico. Com a intermediação dos planos de saúde, o que se vê hoje, com muita frequência, é a setorização do atendimento e a segmentação do cuidado, já que o valor pago pelo plano de saúde “não compensa ir ao hospital para ver um paciente internado”. Assim, ele será acompanhado, durante essa estada, pela equipe hospitalar. Muitas vezes, seu médico só saberá desse evento ou intercorrência quando o paciente retornar após a alta hospitalar ao consultório. Ou, o que também não é incomum, é o trato direto do médico com seu paciente: “No consultório, eu aceito convênio. Mas, para ir ao hospital, eu cobro particular”.

Já no serviço público, além da espera quase infinita pela consulta, às vezes enfrentando filas que se iniciam na madrugada – problemas que não são determinados pelo médico –, o tempo de atendimento em geral é mínimo. Poderíamos dizer que 15 minutos seria um luxo. As consultas duram em média entre cinco e nove minutos.[68],[69] São hábitos costumeiros os médicos com vinte horas contratuais de trabalho semanal atenderem em um único turno de quatro horas, de manhã ou à tarde, todos os pacientes que deveriam atender no ambulatório semanal. Em geral, esses acertos são feitos com a aquiescência da chefia do serviço. Ao longo de anos, soube dessa prática no serviço de saúde pública. Obviamente, nesse modelo a tolerância com atrasos do paciente é nenhuma. Poderia então, para uma ilustração mais bizarra, contar um caso relatado por um gestor de saúde da área pública de uma grande cidade, pertencente a um populoso estado brasileiro: um determinado médico havia sido dispensado (ele havia sido contratado por uma OS[70]) após descobrirem que ele, com carga horária semanal de dez horas, atendia em dois períodos de apenas uma hora (entre sete e oito da manhã), em dois dias da semana, os vinte pacientes que deveria atender. Ou seja, seis minutos para cada consulta. O detalhe mais espantoso era o fato de que esse caso estava ocorrendo em um ambulatório de acompanhamento de gestantes de alto risco;[71] fazendo as contas, temos que seis minutos era o tempo médio que era gasto para a avaliação de cada uma.

Esse caso é uma excrescência que funcionava durante algum tempo em um local que nada tinha de periférico no sistema de saúde. Quantos casos como esse, ou próximos, podemos encontrar nas ‘periferias’ das grandes cidades – onde a assistência muitas vezes consegue ser pior do que em pequenas cidades do interior?

Como podemos aceitar que existam ‘médicos’ – e aí propositalmente retiro a palavra ‘profissional’, menos abrangente que a anterior – que atuem dessa forma e, quando descobertos, percam apenas seu emprego? Ou percam aquele ‘ponto’.

Nesse caso, o dano ao sistema, em termos financeiros ou trabalhistas, é um mal menor, comparado ao que possa ter passado de importante nessas consultas, sem ser percebido pelo ‘doutor’; ou, talvez, à sua própria prática profissional. Quem é esse médico, que tipo humano será esse? Do que mais será ele capaz ao lidar com outros seres humanos? Ou já não podemos mais reservar para situações como essa uma análise de relação entre ‘sujeitos’? E uma última pergunta: será que esse comportamento profissional não é um pouco mais comum do que sabemos?

A imagem do médico permanecerá, no entanto, incólume, atrás de seu jaleco muito branco,[72] às vezes uma bela gravata e, poderosamente, no seu hermético discurso.[73],[74]

Quanto ao paciente, aguarda pelas resoluções de suas necessidades, participando do ciclo de atendimento sem nunca ter o papel principal.[75]

Só assim poderíamos também explicar um caso de um paciente com mais de 50 anos de idade e história de hipertensão arterial sistêmica, pela qual se tratava há mais 15 anos na rede pública de saúde sem, no entanto, jamais ter sido examinado por qualquer profissional.[76] Durante a consulta com o paciente, esse mostrou-se surpreso, pois, além de responder sobre sua história clínica, pela primeira vez deitou-se numa maca para ser examinado. Segundo contou, em suas consultas anteriores, sempre que fora atendido o exame resumia-se à aferição da pressão arterial, e apenas a isso; permanecera sempre sentado, no consultório médico, e só.

Foram 15 anos de ‘acompanhamento’ razoavelmente regular, e sem um único episódio sequer em que ele tenha sido examinado integralmente.

Entretanto, frequentemente vemos atendimentos fora da rede pública com perfil semelhante. Certa vez recomendei a um colega médico que fosse para uma avaliação com especialista. Achei desnecessário fazer qualquer relato do caso por escrito, já que o paciente era não só médico, mas pesquisador, um cientista altamente graduado – tendo conhecimento sobre seu problema de saúde tanto ou melhor do que eu. Semanas depois, retornou com um relato que demonstra bem a situação atual. Ele foi ao profissional indicado, que o atendeu. Ou melhor, viu seus exames e disse que seu caso deveria ser avaliado horas mais tarde por outro colega. Assim foi feito e o contato foi ainda pior. Esse ‘tarimbado’ profissional recebeu praticamente apenas o exame nas mãos e propôs: “Você vai ter de fazer uma biópsia hepática”. Não ouve consulta médica, não houve relato da história clínica. “Ele nem mesmo soube que também sou médico”,[77] afirmou na época.

Não há como ver casos assim sem fazer mais alguns questionamentos, novamente: será isso um problema apenas do sistema de saúde? Será que são os baixos salários pagos aos profissionais da rede pública? São as más condições de trabalho, tão reclamadas por esses profissionais? Como pode um indivíduo passar por inúmeros médicos, ao longo de tanto tempo, e nunca ter sido examinado no que seja minimamente necessário?

A indiferença, o distanciamento, a técnica fria são muitas vezes as queixas que já ouvimos e vimos em muitos relatos e estudos sobre o assunto. Mas há algo que me chama ainda mais a atenção. Na prática da profissão, o médico muito frequentemente se identifica com a imagem ideológica do serviço em que está trabalhando e muda a si e aquele a quem está atendendo. Ou seja: se está em uma clínica particular, ou no seu consultório privado, a sua forma de atender é uma. Se está em um hospital público, mesmo que seja universitário, o paciente passa a ser outro ‘tipo’ de ser humano, logo, o médico também muda. Isso acontece, é fato. Muitos não se comportam assim, mas a frequência com que acontece é grande e a importância dessa discriminação dispensa a relatividade da quantificação estatística. Durante minha formação acadêmica, e toda a vida profissional, inúmeras vezes presenciei a assistência diferenciada aos chamados “mulambos”.[78]

Sobre esse específico assunto, há um belo artigo, escrito por Abraham Verghese, professor de Teoria e Prática Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford.[79] Porém, além de belo e de atingir diretamente esse problema, vemos que o texto só poderia ter sido escrito por alguém que tem a vivência empírica da profissão. A partir dos carinhos que recebe de seu jovem filho, quando está assistindo televisão em casa, descansando após um longo dia de hospital, o professor nos fala de sua percepção da importância do contato físico, do ‘tocar’ o paciente, na relação de confiança entre este e o médico. Verghese chama atenção para a descontinuidade no ensino, quando ainda nos primeiros anos da faculdade gastamos grandes somas na aquisição de estetoscópios, otoscópios, martelinhos para exame de reflexos, oftalmoscópios; e nos empenhamos em treinar a destreza na sua utilização, para então, ainda na faculdade, subitamente, largar essa prática e nos direcionarmos para os sistemas e métodos diagnósticos por registros gráficos e de imagem, computadorizados e sofisticados.

É inquietante o seu relato no acompanhamento de pacientes vítimas da Aids na década de 1990. Verghese descreve como sentia a significação que tinha o exame físico dos pacientes que estavam à beira da morte, em extrema caquexia, praticamente um “esqueleto coberto de pele”. Já não havia nada a se fazer e nada a detectar neste exame, mas o paciente desabotoava a camisa à sua chegada, como que o convidando a esse ‘exame físico’, e então ele aceitava, colocando seu estetoscópio sobre aquele tórax, magro como “uma cesta de vime”. Ele nos dá então uma aula sobre do que se trata isso, sobre o que chama de ritual entre esses sujeitos, sobre a sua importância tão carregada de simbolismos, como o uso do jaleco branco, do estetoscópio sobre os ombros, do diploma na parede, da linguagem técnica. E esse seu relato me é muito caro, pois trata de um sentimento extremamente frequente que eu já tivera com muitos pacientes. Já tivera tanto com os internados, quanto com os cardiopatas em fase muito avançada de acometimento que muitas vezes recebemos no consultório e examinamos sem muita esperança, mas com essa mesma sensação. Sabendo e percebendo como ficam mais tranquilos com as nossas solicitações, ‘respire fundo’, ‘agora levante o braço’, ‘relaxe a barriga e respira de novo’... pouco nos ajuda, mas como lhes faz bem.

Ao mesmo tempo, constatamos nas queixas dos pacientes, quando essa relação não se dá, o quanto isso ainda faz parte do que esperam de um atendimento médico, como vimos nos casos que relatei.[80]

Mas quem são os médicos contemporâneos?

No princípio da década passada, o Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou um primeiro grande levantamento, feito por este mesmo órgão, da profissão no país.[81]

Nessa data, nos anos 2002/2003, eram 234 mil médicos em território nacional. Predominavam homens, com menos de 45 anos de idade, menos de 15 anos de graduação e grande parte (78%) detinha título de pós-graduação. O desemprego era raro e a aposentadoria, considerando qualquer vínculo, incluindo o consultório como prática liberal, era mais tardia e pouco frequente – ou seja, a pesquisa demonstrou que 98% trabalhavam de alguma forma.

Tais dados corroboraram ainda com outro grande trabalho, já mencionado antes. Refiro-me a um estudo de 1997, tendo à frente a professora Maria Helena Machado[82], no qual já se encontravam outras tendências de relevância estatística, como: a maior concentração desses profissionais nas grandes cidades e áreas mais desenvolvidas como a região Sudeste; a feminização crescente; e o conceito de que “uma vez médico raramente abandona-se o ofício”. Como o levantamento de dados havia sido realizado quase dez anos antes, tínhamos pouco mais de 183 mil médicos. No entanto, em ambos os estudos há a presença do mal-estar atual e do clima de pessimismo e incerteza no meio profissional – em torno de 50% dos entrevistados. Apesar de, na pesquisa do CFM, terem acrescentado algumas perguntas além do trabalho anterior – no intuito de conhecer melhor o perfil de relações sociais desses médicos – é na obra de Machado que se chega mais longe em algumas conclusões.

Diz a autora: “[...] frequentemente hospitais, ambulatórios, postos de saúde e pronto-socorro funcionam tendo o médico como centro de atividades”.

Isso já vai além de contabilizar nossos profissionais e saber se estão satisfeitos. Aliás, todo o estudo realizado pelo CFM tem no médico e no ‘seu trabalho’ o foco único.

Como, então, saber mais acerca do comportamento dos médicos e por que se assumem e se sentem como a finalidade da medicina?

Um texto clássico é o de Eliot Freidson – A Profissão Médica, de 1970 –,[83] traduzido para o português e publicado no Brasil somente em 2007.

O autor inicia com uma definição muito segura do que seja o caráter profissional do médico: “[...] assumo que se alguma coisa ‘é’ profissão, esta coisa é a Medicina contemporânea.”

E não deixa dúvidas, ao enumerar o que caracteriza uma profissão, com todo seu arcabouço institucional, regimentos, códigos de ética, conselhos técnicos etc. Desenvolvido ao longo dos séculos XIX e XX, todo esse aparato jurídico-institucional da medicina terminou por ser utilizado como modelo por outras categorias profissionais.

O fortalecimento desse status profissional se deu ao longo dos séculos XVIII e XIX, chegando até princípios do século XX, com a autorregulação e a seleção de processos de técnica e saberes que foram reservados aos médicos. Por outros caminhos que os trilhados por Foucault, Freidson não deixa de se referir à força do movimento histórico de conquista que culminou, no início do século passado, com a instituição de uma estrutura social que reproduz seu poder a todo momento, em todas as ações sociais.

É preeminente não apenas no prestígio, mas também na autoridade relativa à sua especialidade. Isto para dizer que o conhecimento médico sobre doenças e seu tratamento é considerado autorizado e definitivo. [...] A posição da Medicina hoje em dia está próxima das antigas religiões de Estado – ela tem um monopólio aprovado oficialmente sobre o direito de definir o que é saúde e doença e tratá-la. Além disso, ela é altamente reconhecida pelo público, o que reflete o grande prestígio que possui. Tal posição [...] a Medicina ocupa há menos de cem anos.[84] [grifo meu]

Diferentemente da abordagem de Foucault, que revolve a realidade mais socializante da medicina europeia e sua participação na engrenagem do controle social da saúde, a abordagem de Freidson tem os olhos voltados para a profissão praticada nos EUA, principalmente no que diz respeito ao seu modelo de liberdade individual, que ficou ameaçado ao final do que ele chamou de ‘época de ouro’ da medicina.

Em um sistema de competição livre, o médico não pode contar nem com a lealdade do paciente (com quem ele não tem contrato), nem com fidelidade dos colegas (com quem não tem vínculos e que competem com ele). Como os colegas são seus competidores, ele não deve pedir-lhe conselho ou orientações e não deve seguramente encaminhar-lhes seus pacientes. Nestas circunstâncias, ele está praticamente isolado e relativamente livre do controle dos colegas, mas, ao mesmo tempo, está muito vulnerável ao controle de seus clientes. [...] para mantê-los, ele deve dar aos clientes o que demandarem – tranquilizantes ou antibióticos -, ou outra pessoa irá fazê-lo. A prática médica, ainda que conscienciosa, sob estas condições, é obviamente difícil e frustrante. Dificilmente poderíamos descrevê-la como “autônoma”.[85]

Vemos que o que conta são as regras de mercado, aquilo a que devemos pensar como ‘cuidar de sua clientela’. Mantê-la fiel dentro de um mercado de saúde equilibrado pelas suas regras de competição livre. Freidson ocupa-se da profissão assumindo a sua característica “competência técnica, o contato com o cliente, o “cinismo” e a ética”[86] e constata o seu poder esotérico de “liberdade para lidar com o conhecimento e o trabalho à sua maneira, protegendo-se das interferências leigas”.[87]

Não que ele defenda esse modelo, mas não percebemos em seu texto outros enfoques, como a relação entre sujeitos, a coisificação do paciente, a doença-mercadoria ou qualquer alusão ao distanciamento do cuidar com a obsessão do curar. Seu questionamento é mais voltado ao comportamento falho do corporativismo profissional, classificando como “não [ser] prudente confiar nas intenções indubitavelmente boas dos profissionais”[88]. Sua análise volta-se para o comportamento do individual dentro da corporação pelo espectro do erro.

Ainda nesse contexto, Freidson afirma: “Por mais que o erro e a incompetência sejam conceitos objetivos, eu diria que os médicos estão longe de reconhecer isso”.[89]

Dentro da perspectiva do erro, está o tipo de proteção de classe profissional. Para esse autor:

Os dados da Medicina são muito raros, mas parece plausível pensar que os médicos ajam como os juristas: a perda da autorização para exercer a profissão por causa de um comportamento extremamente incompetente ou antiético não é uma consequência da falta em si, mas decorre do caso ter se tornado público, forçando o grupo profissional a agir.[90]

Freidson dá o tom final numa avaliação muito bem cuidada da inserção da profissão na estrutura social:

A ordem social oficial é dominante do ponto de vista cultural e político, refletindo os valores e o conhecimento das classes dominantes da sociedade. [...] Na sociedade pós-industrial moderna, as profissões como a advocacia e a medicina compõem parte da ordem oficial e são agentes de controle social. Apoiados pelo poder do Estado, esses agentes têm mandato oficial para aplicar seu conhecimento e valores ao mundo ao seu redor.[91]

No entanto, embora Freidson seja duro com o corporativismo profissional e delineie todo o poder que a estrutura segmentada da medicina exerce na sociedade, o sociólogo não enxerga o paciente, ou ao menos não nos mostra o que vê. ‘Seu médico’[92] é aquele que se dedica em tempo integral ao exercício liberal da prática profissional e luta entre forças antagônicas – aquelas que lhe são favoráveis, como a segurança da corporação e o poder auferido por ela, e as desfavoráveis, como os riscos de seus próprios erros e a competição de mercado pela clientela.

Parece-me que esse modelo de análise da situação da medicina e do médico é o mesmo que desemboca na conclusão de que esses problemas serão resolvidos com reformas nas instâncias superiores dos processos de gestão.

Assim, vejamos suas críticas ao modelo de prática individualista e liberal, ainda na década de 1970:

O médico tende a ter responsabilidade pessoal pelo seu trabalho e não está preocupado com o dos colegas, a menos que esse trabalho esteja relacionado com o seu.[93]

Isso, de fato, ocorre em nosso meio. Embora haja determinação do Código de Ética Médica para que um erro médico seja denunciado por seus pares, jamais soube, em qualquer das unidades de saúde onde trabalhei, de qualquer caso em que tenha havido denúncia deste tipo ao Conselho, não obstante tenha ‘ouvido’ casos horripilantes. Essa é a realidade da prática.

Se a profissão não regulamenta a prática econômica de seus membros, sua autonomia não pode deixar de violar o interesse público, e sua moralidade não pode deixar de ser comprometida. [...] como a profissão deve se organizar para impedir que a preocupação natural do médico com a sua segurança e com seu sucesso econômico seja mais importante que a sua preocupação com o bem-estar de sua clientela? Será que a profissão se organiza para assegurar que a atividade de cada um de seus membros corresponda aos padrões mais elevados?[94]

Ou seja, apesar de sua crítica, Freidson não dispõe de nenhuma solução para a regulação que não venha da própria corporação e da autorregulação de mercado.

Não por acaso, passaram-se três décadas e a proposta de solução vem agora da ‘alma’ da gestão. A situação já se tornou diferente nos EUA. A força da corporação médica está em xeque ante o poderoso sistema de seguro privado de saúde norte-americano. Sendo o elemento que está na ponta da ‘cadeia produtiva da saúde’, mas com alto poder decisório – diferentemente da clássica pirâmide taylorista –, o médico passa a ser o foco da atenção regulatória. E a cobrança se estende muito além dos Conselhos Profissionais.

A maioria dos médicos não dispõe de nenhuma evidência objetiva para saber se os resultados que alcançam ficam na média, acima ou abaixo da média. [...] É da natureza humana, para a maioria das pessoas, acreditar situar-se acima da média, o que pode não ser verdadeiro.[95]

Esse ‘alerta’, que já marca a nossa época, vem de um dos atuais ‘papas’ da gestão em qualquer área, o professor Michael Porter, de Harvard. Seu livro – Repensando a Saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos[96] – tem um título bem contemporâneo,[97] tendo se tornado leitura obrigatória entre os Drs. MBAs de nossas plagas. Embora não intencionalmente, pois o contexto é outro, mas respondendo às perguntas que observamos Freidson fazer, Porter sintetiza em três pontos principais a crítica ao modelo da corporação profissional:

Os médicos não têm o direito de prestar serviços de saúde sem demonstrar bons resultados.

Os médicos têm que se envolver com condições de saúde e não com o desempenho da especialidade.

A prática médica tem que ser projetada em torno do valor para os pacientes, e não da conveniência pra os médicos.[98]

Não nos deixa à vontade, no entanto, saber que as medidas apontadas por Porter sejam, no fundo, do leque de opções técnicas de gestão da Medicina Financeira. Toda a sua linguagem estratégica se baseia em superar a negociação de ‘soma zero’, substituindo-a pelo ‘ganha-ganha’, onde se cria valor. Percorrendo todo o texto, percebemos que a estratégia dos autores faz parte da linha que sobrepõem a gestão e os resultados financeiros acima de subjetividades e nuances do cuidado; é o mais novo modelo de funcionamento de mercado, mais uma ‘revolução’ da gestão; assim, com o mesmo modelo poderíamos estar prescrevendo mudanças para lidar com o mercado de gêneros alimentícios, de vestuário etc... A prescrição de ‘liberdades’ que herdamos da medicina norte-americana e de suas técnicas de gestão está fortemente baseada na relação de equilíbrio entre a perspectiva de lucro com a saúde, e na garantia de direitos do cliente, como consumidor. Isso perverte a real concepção de autonomia que desejamos ao indivíduo, como paciente. O que o médico irá imaginar na sua atuação com aquele indivíduo é um projeto de resultados que, no final, torne o sistema coerente, ou no mínimo, o faça ‘fechar no azul’.[99]

Assim, podemos citar como exemplo as mudanças potencialmente benéficas de aumento da autonomia que chegam aos pacientes de forma equivocada:

Os americanos entregam um protocolo, informando que o paciente tem três soluções: uma custa tanto, a outra é mais barata e a terceira é mais agressiva. E deixam que o paciente escolha. Isso que os americanos estão fazendo é o fim da medicina. Aqui está pegando essa moda. Deixar para o paciente decidir é o oposto do que eu acho da medicina. Seria como um engenheiro oferecer três projetos de pontes e a população fosse lá escolher.[100]

Será que assim já estão se comportando os médicos em nosso meio?

Voltando ao trabalho da professora Maria Helena Machado, podemos observar uma interessante distinção de ‘modelos profissionais’ – citado pela autora (adotado por Díaz-Jouanen) – voltados para uma classificação sociológica das especialidades, as quais já poderíamos tecer alguns comentários:

– Especialidades cognitivas – são aquelas em que o trabalho básico é o raciocínio clínico. Estão nelas o clínico geral (e suas especialidades, o cariologista, o pneumologista, o gastroenterologista, o neurologista, o reumatologista, o endocrinologista etc...), o psiquiatra, o pediatra (e suas subespecialidades), o geriatra, os homeopatas... Percebemos, então, que estes mantêm o lado mais tradicional da prática médica, alinhados àqueles que detinham o ‘saber’. Poderíamos imaginar que, mais frequentemente, é nesse tipo de médico que vamos encontrar as estruturas clássicas de relação de poder tão comentadas por inúmeros críticos. Em razão de seu trabalho ser especificamente ligado ao saber não instrumental, diretamente ligado à consulta clínica, seja em consultório ou no leito hospitalar, é nesse tipo de profissional que mais iremos nos ressentir da falta de acolhimento da atualidade. Esse grupo é o que mais sofreu e sofre mudanças para se adaptar ao desenvolvimento tecnológico. Tradicionalmente, esses eram os médicos-assistentes, os médicos de família, justamente os herdeiros da linha hipocrática de raciocínio diagnóstico e receituário terapêutico que os diferia tanto dos cirurgiões, dentistas e outros.

– Especialidades técnico-cirúrgicas e de habilidades – aqui estão os herdeiros dos cirurgiões, dentistas e ‘açougueiros’... Sua característica é ter um conhecimento técnico inerente ao ato em si, a uma prática, a uma técnica. São os cirurgiões de todas as espécies (incluindo a atual cirurgia robótica); e, mais recentemente, os ‘intervencionistas’: radiologistas, hemodinamicistas, endovasculares, arritmologistas... São as áreas atuais de mais refinada especialização técnica e de maior custo tecnológico envolvido. Aqui, podemos observar mais comumente o paciente ser tratado como a base biológica na qual se dará a mágica da tecnociência. O médico, superespecializado, será aquele semideus capaz de posicionar uma prótese microscópica nas entranhas de seu cérebro, coração ou pequeno tumor, ao preço às vezes de um bom carro importado. Essa área é tão recente que, praticamente, podemos dizer que não há propriamente uma crise paradigmática em sua prática ou saber. Os profissionais já ‘nasceram’ com total dependência instrumental, sem o que não conseguem praticar medicina.

– Especialidades intermediárias – são aquelas que unem o saber da clínica, no atendimento de consultório, ao domínio das técnicas cirúrgicas. São os oftalmologistas, os otorrinolaringologistas, os tocoginecologistas, os traumato-ortopedistas, os dermatologistas e outros mais.

– Especialidades tecnológicas ou burocráticas – aqui se encontram os demais profissionais da medicina, onde o contato com o paciente é praticamente nenhum. Aqui a relação médico-paciente é resultado de uma escolha profissional feita, em grande parte das vezes, no justo intuito de manter-se afastado dos pacientes e de suas falas, de seus ‘problemas subjetivos’ – e esta é uma justificativa comum, assumida por jovens médicos no momento de escolha de determinada especialidade, próximo à formatura. Então, teremos os radiologistas (incluindo aí todos os que trabalham somente com diagnóstico por imagem), os sanitaristas, os patologistas, os epidemiologistas, os gestores hospitalares e todos aqueles Drs. MBA’s que tanto têm a ensinar sobre medicina e saúde, mas não suportam ouvir ‘nada’ do que os pacientes têm a dizer.

Isoladamente, no entanto, mesmo esquemática, essa diferenciação não satisfaz nossas necessidades de compreensão de tipos e comportamentos que encontramos na prática da profissão.

O professor de medicina legal Genival Veloso de França citava[101] um clássico trabalho do bioeticista e professor Robert Veach, da Universidade de Columbia, que propunha, em 1972, quatro modelos de relação médico-paciente.[102] Tal visão tem sido explorada por várias análises: o Modelo Sacerdotal; o Modelo Engenheiro; o Modelo Colegial e o Modelo Contratualista.

Seguindo essa classificação, talvez o tipo mais comum que podemos encontrar seja o que ele chama de Modelo Sacerdotal. Vem de longe a designação de ‘sacerdócio’ da medicina. Mas a conotação aqui é outra. Quando falamos de sacerdócio, a alusão é feita à dedicação profissional, quase exclusiva; casar-se com a profissão. Nesse caso, porém, o enfoque é na relação de dominação por parte do médico e de submissão do paciente a todas as suas determinações. Há ainda o caráter do saber inquestionável. Nas decisões, há pouco envolvimento do paciente, mas incondicional submissão por parte deste.

Um comportamento peculiar levantado pelo autor é o uso da expressão “como médico” (‘as a Physician’) antes de cada sentença. O médico acaba por participar no aconselhamento, “transferindo expertise em aspectos técnicos” para “expertise em aconselhamento moral”.[103] Tal modelo tem caráter paternalista e frequentemente participa como guardião da prática da moralidade da doença. Entre os próprios profissionais, as sentenças do ‘Papa da cardiologia’, ou do ‘Papa da mastologia’ têm valor de verdade científica.

Atrelado a esse modelo estão outras questões de ordem moral da relação médico-paciente. A fidelidade da ‘clientela’, como sua paróquia; a veracidade das informações e sua confidencialidade, quase como uma confissão. Não é incomum involuntariamente assumirmos, no consultório, o papel de padre (ou de psicanalista) ao ouvir as queixas e desabafos em relação a cônjuges e outros familiares, além de confissões de emoções e desejos carregados de sentimento moral de pecado. Esse modelo também está na base do charlatanismo, daquele que se utiliza do poder de seu discurso e saber para a submissão do paciente.

Já o Modelo Engenheiro significa a própria aplicação do cientista, na prática. Mas do cientista estereotipado de ciência pura. Não há considerações de valor na sua prática, além daquilo que mostram os números, tabelas e protocolos. É aquele médico ‘mais frio’, ao qual os pacientes se referem como ‘muito técnicos’. E são o modelo predominante e crescente da medicina de alta tecnologia hospitalar de hoje. Os pacientes são, para eles, um ‘meio’, para se fazer o que devem fazer: a sua ciência.

Esse tipo, no meu entender, é o que mais se afasta eticamente de sua função, justamente daquilo que tratamos na Introdução – a troca de finalidades pelos meios. Aqui, só se pensa em técnica cirúrgica, cateteres, novos devices. São os médicos que melhor estão sendo cooptados pela ‘medicina financeira’. Nessa relação também não há envolvimento do paciente na tomada de decisão. Quando muito, apenas no criticável modelo de ‘consentimento informado’ burocraticamente imposto. Opta-se por uma terapia preconizada pela ciência estatística e ‘solicita-se’ que o paciente ‘escolha’ e se responsabilize parcialmente pelo risco desse tratamento. Aquele que não puder mais ser curado, ou não despertar mais o interesse na área à qual esse médico se dedica, será ‘descartado’.

No Modelo Colegial, a proposta é o poder ser ‘compartilhado’ de forma igualitária. Comparativamente à sobreposição moral do modelo sacerdotal e à perda da integridade moral no modelo engenheiro, seria uma tentativa de desenvolver e recuperar uma balanceada relação entre colegas, com o intuito de atingir metas comuns no combate a doenças e recuperação da saúde. Para o professor Genival de França: “A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a a uma simples relação entre indivíduos iguais”. Contudo, o próprio autor apresenta outras restrições. “Há, de fato,” – questiona ele – “qualquer base real para a assunção de lealdade mútua e objetivos, de interesse comum, que permitiria esse modelo para aplicar a relação médico-paciente?” Estamos cientes de que iremos encontrar médicos e pacientes com grandes distâncias culturais, sociais, econômicas e religiosas entre si. Não seria isso “meramente um sonho”? Ou seja, não é um modelo factível para ‘estranhos morais’.[104],[105],[106]

Por fim, o Modelo Contratualista, proposto pelo bioeticista, caracteriza-se como aquele que consegue preservar a desproporção da relação num relacionamento ético, mantendo as especificidades de cada lado. Assim, estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas[107]. Por sua vez, o paciente também participa ativamente do processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. Esse modelo depende de uma profunda noção de limites e da conscientização de que se trata de uma prática intersubjetiva.

A dupla de bioeticistas Ezekiel Emanuel & Linda Emanuel, do The Hastings Center – um dos mais importantes centros de referência em bioética no mundo –, também se pergunta qual deveria ser a relação médico-paciente ideal. Em um artigo de revisão desses conceitos propõem nova classificação, tendo como entendimentos o objetivo da interação entre médico e paciente, o dever do médico, o papel dos valores dos pacientes e de sua autonomia. Como sempre, nas questões da bioética normativa, o intuito é formular algo mais amplo do que a lei, mas não acima ou fora dela.[108]

O primeiro modelo é o Paternalista. Na literatura, esta denominação substituiu com mais vigor o ‘modelo sacerdotal’ do professor. Veatch, pois está mais afeito a uma ampla discussão, já que impõe-se principalmente na relação entre o médico e aqueles pacientes que se encontram com a autonomia prejudicada. Contudo, tais definições também têm limites muito tênues ou mais logicamente, borrados, em termos contemporâneos. Então, aqui, o médico ainda é o guardião do paciente, aquele que decide o melhor para aquele que aceita seus valores objetivos.

O segundo modelo é o Informativo, em que o médico é apenas aquele que detém a capacitação para fornecer ao paciente as opções terapêuticas de sua escolha. Esse modelo serve muito ao padrão consumista da medicina em sua aplicação mais extrema, na qual teríamos o paciente sendo informado pelo médico das opções de tratamento disponíveis, as escolhendo como em um cardápio.

Num terceiro modelo, o Interpretativo, o médico se empenhará na interpretação dos valores do paciente em cada situação objetiva. O intuito é oferecer ao paciente as opções que mais se adequem a seus valores. Os autores comparam à atuação de um conselheiro de Estado, um chefe de gabinete.

Num último tipo, teríamos o modelo Deliberativo, em que o médico vai atuar de forma mais professoral, com uma postura marcadamente moral, na discussão dos valores do paciente; guiando esses valores em direção a um propósito por ele estipulado.

Os autores já salientam uma dupla transformação no comportamento dos pacientes no fim do século passado; de uma postura submissa que perdurou por décadas, primeiro veio a conquista e desenvolvimento da autonomia do paciente que possibilitaram o resgate da polaridade na relação;[109] no entanto, junto a isso, o avanço da autonomia do paciente também favoreceu o desvio de valores mais amplos de direitos de cidadania para o comportamento de consumo, direito de consumidor.[110]

Entretanto, como em toda classificação, não podemos imaginar apenas essas categorias estanques. Em qualquer desses modelos aguardamos sempre um comportamento médico que já venha predeterminado individualmente no profissional formado.[111] Há diferenças e características bem definidas, em determinados serviços, que marcam o profissional ao longo de sua mais inicial formação por sua realidade de trabalho. Como diz Freidson:[112]

[...] alguns componentes importantes do comportamento profissional não variam muito de acordo com a formação profissional recebida pelo indivíduo, mas em função do nível socioeconômico do lugar onde o indivíduo trabalha após seus estudos se encerrarem.

Isso é fato notório, independentemente da origem e formação inicial, nos serviços “cinco estrelas”, principalmente em relação àqueles que participam da novidade contemporânea de ‘rankings de hospitais’[113] e ‘acreditações de excelência’.

A medicina que se classifica como um investimento, incluindo aí toda a estigmatização da categoria ‘risco’, em nada difere de outras formas de movimentação financeira. Bem que poderíamos já ter hospitais e médicos sendo cotados em agências de risco, como na Moody’s, na Standard & Poors, na Fitch Raitings...

Retomando o assunto ‘tipos de médicos’...

Recentemente, fazíamos seleção de profissionais para atendimento ambulatorial em nosso serviço.[114] Na entrevista, deixávamos claro que nossa ideia era montar um local onde os médicos gostassem de pacientes, simplesmente. Não éramos uma instituição de pesquisa, como todos os setores ao nosso redor. Logo, não nos interessava o médico-cientista – aquele que pensa apenas em fazer trabalho de pesquisa, papers[115] etc. Não tínhamos finalidade de ensino, como havia em vários setores próximos a nós. Logo, também não nos interessava o médico-professor. Enfim, nosso discurso era o de que queríamos médicos voltados para as necessidades do nosso usuário, que tivesse como principal motivação as suas necessidades. Repetíamos sempre ser esse o ‘nosso modelo’ de medicina.

Entretanto, na realidade nem sempre as práticas seguiam o planejado. Não deixamos de reproduzir, em muitos momentos, os modelos aqui discutidos. As velhas relações de poder; a ‘força’ do consultório médico, seu reduto; as falas “como médico, eu penso que...” ; o atendimento em série; o fascínio pela técnica, pelo ‘meio’. Como destaca Figueiredo: “não são poucos, infelizmente, os exemplos tirados da vida de [...] médicos, enfermeiros, pais e irmãos que fazem da experiência de cuidar uma oportunidade perfeita para o controle e para o prazer pervesos”.[116]

Onde nos encontrávamos, porém, não teríamos como fazer grandes revoluções se não conseguíssemos mudar a mentalidade de todo o modelo de atendimento. O modelo de contratação dos médicos seria essencial, para que ele se sentisse em seu próprio serviço, para que estipulasse o tempo necessário para a sua consulta, para que atendesse o quanto achasse adequado, cinco, seis ou sete pacientes por turno de quatro horas. A ideia era a de implantar o mesmo ambiente em que funciona um consultório particular ‘modelo’, em que o paciente tivesse a atenção necessária para um cuidado integral, mesmo que visto por um especialista.

No entanto, não houve compreensão do projeto pelo próprio conselho de funcionários da gestão do plano e as questões de política institucional minaram o apoio ao programa. Com o decorrer do tempo, os médicos assumiram seus próprios padrões de ‘consultórios’ no serviço, cada um no seu modelo de relação.

Instigante e real, ainda hoje, é a classificação feita em 1994 pelo médico Wilson L. Sanvito, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,[117] que se assemelha mais aos critérios básicos que utilizamos e, àquela época, já denotava o aspecto financeiro de algumas relações:

Médico humano: é aquele que ouve e examina atentamente o doente e é, sobretudo, seu amigo e conselheiro. Situa-se no paradigma da benignidade humanitária e solidária. [...] este tipo de profissional, [...] está desaparecendo.

O [...] médico empresário, que se encaixa no modelo comercial-empresarial, em franca expansão na área de saúde. É uma espécie de central de dados [...] quanto mais “competente”, tanto mais é inacessível e silencioso. Tem ares de ser um grande conhecedor e pesquisador solitário [...].

O médico tecnotrônico, fruto legítimo do paradigma científico-tecnológico ou biomédico da medicina, que é um verdadeiro manipulador de técnicas requintadas e de circuitos eletrônicos informatizados. Este tipo de profissional exerce a medicina interpondo entre ele e o doente um complexo de aparelhos, que dispensam completamente a interação humana e vieram colocar em crise a relação médico-paciente.

Temos uma divisão mais próxima ao que ouvimos nas queixas dos próprios pacientes, as quais poderíamos designar como ‘senso comum’ – o médico como ‘antigamente’ e o médico ‘moderno’.

Confina-se a dúvida se a raiz do problema não está na ‘compra’ de um serviço, no espírito de que devo entregar um serviço que me foi contratado, como o conserto de uma pia ou a confecção de um terno. Se o cerne da questão não está no tipo de relação, que passa a ser uma relação de consumo típica de um profissional liberal, no modo de produção capitalista. Freidson passa ao largo dos problemas de relação, na verdade, analisando mais a mudança de prestígio e segurança no mercado conquistado pelo médico durante a ‘era de ouro’ da medicina americana nas décadas de 40, 50 e 60. Esse modelo norte-americano funcionou e ainda hoje inspira os ideais da profissão em nosso país.

Desse modo, a contratação, durante décadas assim percebida, acabou por tornar a postura de um médico como a de apenas ‘mais um’ profissional, que presta o seu serviço e pronto. Aí estaria um dos motivos desse distanciamento ao longo das últimas décadas. Se vendo um serviço, cobro por ele. Se cobro, o preço que ofereço, e que me é pago, contempla toda a dimensão do serviço prestado. O resultado da minha atuação profissional é objetivado na cura total, parcial ou na melhora do paciente. Não há nada além disso, apenas serviço-mercadoria.[118] Não há o subjetivo da relação. Não há nada que transcenda o momento daquele ato profissional.

Para esse modo de produção, o médico – e a medicina – ao longo desse princípio de século, como nunca antes, cercou-se de estatísticas. Dessa maneira, se sou um médico e vou atuar em tal caso, já tenho, de antemão, um protocolo, uma tabela, um algoritmo, uma conduta escalonada, uma... ‘jurisprudência’.[119] Esse saber estatístico é referenciado por grandes escolas, instituições ou associações profissionais. Realizam-se estudos em grandes populações, embora em ambientes distintos do que vivemos[120] e nem sempre com interesses tão científicos ou públicos tão evidentes.[121] Portanto, se o resultado não for o esperado, tenho como me proteger e afirmar à sociedade, ao juiz, ao paciente e a mim mesmo que fiz o que devia. Fiz o que estava preconizado, em um indivíduo, pela ciência da ‘doença coletiva’.

Eu, o médico do princípio do século XXI, já sei que o paciente X, que diagnostiquei com a doença Y, tem que entrar no protocolo de tratamento Z. Isso me deixa mais tranquilo. Ao menos diante da incerteza que é o tratamento e que são os resultados. Logo, se tenho 98% de chance de sucesso, como em grande parte das patologias mais simples, vou ter uma atuação eficaz, um dia a dia seguro e isso fará com que eu me sinta razoavelmente tranquilo. Saberei que tratei bem a maior parte de meus pacientes e que tive bons resultados. Em alguns momentos terei maiores dificuldades para reconduzir os 2% de casos diferentes e chegar, enfim, ao desfecho esperado. Todavia, se trabalho com uma especialidade que me concede algo em torno de 50% de chances de bons resultados, começo a pressentir com maior força o que é a incerteza do meu método de cura, no caso. Em tal faixa de incerteza temos, por exemplo, a terapia intensiva e a oncologia, ambas em plena expansão nesse princípio de século. E é justamente nessas especialidades que pululam os protocolos e tabelas, os algoritmos e as decisões estereotipadas.

Não há como afastar uma mente positiva, em uma prática tão cercada de incertezas e sofrimento, da segurança e exatidão dos números e tabelas.

Essa medicina, que se desenvolveu ao longo da segunda metade do século XX caminha junto com o avanço tecnológico, com a priorização da técnica, com o consumo e a satisfação de desejos.[122],[123] Os ‘técnicos’ que a operam estão cercados de números e tabelas, acompanham seus resultados em mapas de resultados e estatísticas de sucesso. Eles estão, como já salientamos, ‘investindo’ em pacientes.

Há hospitais mais caros, há médicos mais caros. Curvas de resultados melhores. Melhores ações.

É a ‘praga rogada’ por Illich que se confirma,[124] na sua Nêmesis da Medicina. Embora não da forma esperada por ele, a relação da medicina com o paciente ainda é muito iatrogênica.[125] Como então fugir desse destino? Illich não respondeu.

Sua crítica ao modelo industrializado de entrega do cuidado em saúde à tecnociência e biomedicina é emocionante, assim como a crítica que faz ao que ocorreu também com a educação e alimentação em moldes de um mundo que se industrializou; mas, sua argumentação contra a ineficiência técnica da medicina contemporânea, com dados da década de 1950 e 1960, acabou por ficar totalmente anacrônica. Qualquer serviço de oncologia pediátrica, cirurgia cardíaca ou transplante renal derruba o primeiro capítulo desse seu livro. Ler Illich no início do século XXI serviu-me para recuperar a atenção no que deve o médico buscar na sua relação com o conhecimento, e justificar a sua existência. Foucault classificou sua postura de “bucolismo antimédico”,[126] por não reconhecer que as medidas que preconizava de autocuidado, higiene, boa alimentação e outras coisas mais tinham suas bases no saber biomédico do século anterior e só reforçavam a introdução do poder da sociedade sobre o corpo. O próprio Illich, revendo seu texto da década de setenta, pergunta sobre a sua obra: “e daí?”.[127] Podemos perceber que agora já teve contato com a teoria de Foucault e a crítica à seu livro. Voltando sua atenção mais ao corpo, percebe que há um novo momento surgindo, com a emancipação mais uma vez equivocada daqueles que perderam a capacidade de cuidar de si e agora buscam fazê-lo por meio de técnicas de autoajuda. Com a securitização da saúde, nada melhor do que ‘devolver’ os cuidados da saúde novamente aos indivíduos. Mas agora, no lugar das “utopias político-sociais”, [as] “autorreferentes e obsedantes práticas somáticas [...] a autopia de nossa época”.[128] É a nova iatrogenia.

E tal está o paciente, tal está o médico. Se nessa sociedade vemos todos os excessos de individualismo, isolamento cibernético, espetacularização, hiperconsumo, exclusão, reificação inclusive do que se tenha como subjetivo, o que mais se esperar?[129] Como, depois de cinco mil anos de história, admitir que o médico tenha a oferecer ao seu paciente apenas o que a tecnociência desenvolveu nos últimos cento e cinquenta anos?

Ora, o médico será o ser humano que conseguir entrar em uma faculdade de medicina ao final da adolescência. Não se ensina medicina a outros animais. Logo, é o jovem que temos na sociedade atual, que será paciente e médico.[130],[131] Não podemos esperar que os jovens – que hoje querem ainda ser jovens para sempre – mudem suas concepções de vida em uma faculdade voltada para o ensino técnico. Igressam com a expectativa do sucesso: seja este financeiro, social, profissional ou pessoal. É isso o que vão buscar ao se formar. E, embora 70% das boas faculdades ainda estejam vinculadas a universidades públicas – onde esperaríamos algum tipo de formação incrustada no entorno social – é crescente o número de ‘fortes’ escolas de medicina em instituições privadas, com grande capacidade de ensino técnico-científico.[132]

A relação que temos e teremos entre médicos e pacientes não é diferente da que encontramos em outros setores da nossa sociedade, logo, vamos reproduzir a relação sujeito-objeto da mesma forma, num ambiente em que fica impossível compreender até o que seja ética, quanto mais incorporá-la. Assim, na sua formação, o estudante vai se aperfeiçoando tecnicamente, aprendendo sobre doenças, técnicas, patologias, reações e fórmulas. Nada lhe é dado sobre cultura ‘superior’ da humanidade (deficiência que já traz do ensino médio).[133],[134] Seu aprendizado será o do problema a resolver, a medicina da charada, como nas séries de TV. Nessa prática, puramente técnica, de um ofício, o jovem aprenderá a sua medicina.[135] Sua compreensão ética passará a ser exclusivamente a do dever. É o que reza o seu código deontológico. Terminada a sua capacidade técnica-cognitiva de resolver aquele problema, extingue-se a sua responsabilidade, extinguindo-se também a sua preocupação. Há muito que o médico não sabe nem se preocupa com o cuidar. Ele só não quer é ser processado.

Assim, necessitaríamos de um entendimento noutro sentido, como salienta Meyer: “Seu cuidado não é de se proteger (medo das responsabilidades), mas de fazer bem (senso das responsabilidades)”. E, mais adiante, complementa:

[...] a responsabilidade do médico é inerente a uma profissão construída desde sua origem sobre a compaixão, o altruísmo e a humanidade, a vontade admirável de tirar o outro de um mau passo. O ofício médico é inconcebível sem essa responsabilidade moral que compõe sua própria essência. As responsabilidades civis e penais [...] são secundárias.[136]

Atualmente, discute-se sobre a mudança do ensino médico, com a introdução do ensino transversal ou de cadeira específica de humanidades. As dúvidas são muitas no ensino da ética. Até mesmo se isso é possível em uma graduação médica. Devemos ensinar virtudes? Há como se ‘trabalhar’ o caráter em um curso de graduação? Embora tarde em sua formação moral, não seria melhor do que não interferir nessa formação? Há resultados convincentes de que isso seja possível ou melhore a atenção ao paciente, retirando o estigma de ensino unicamente tecnocientífico? São discussões que ainda se fazem desde a virada deste século.[137],[138] Mas também se trabalha com outras formas de racionalização; alguns ‘guias norte-americanos’ já preconizam uma ‘cultural competence’:

The phrase “cultural competence” arises often in discussions about improving medical education and health care in the United States. It is usually used to refer to a body of knowledge, skills, attitudes, and behavior in which physicians ought to be trained if they are to deliver “sensitive,” “empathetic,” “humanistic” care that is “respectful” of patients, involves effective “patient-centered communication,” and responds to patients’ “psychosocial issues and needs.” It is commendable that the authors who address these attributes think of them as professional abilities that can be taught and implemented in clinical training, rather than primarily as virtues associated with moral character.[139]

Em nosso meio, há opiniões desalentadoras:

[...] os resultados são desapontadores, pois demonstram que a formação médica é incapaz de abrir horizontes diferentes daqueles do universo médico.[140]

As descrições teóricas das patologias e a capacidade em acertar o diagnóstico, mediada por uma gama de exames complementares, acabam sendo os principais norteadores da prática médica. Fazer bons diagnósticos – a partir de um saber centrado nas evidências científicas ou através de aparelhos sofisticadíssimos, tais como os dispositivos de imagem - constitui sem dúvida um dos objetos centrais da realização de um médico da biomedicina. [...] Outros, possuem uma personalidade ou uma postura mais humana, ou possuem vocação para o verdadeiro cuidado e para a arte de curar. Estes poucos profissionais muitas vezes acabam procurando outros caminhos – ou tornam-se homeopatas, ou acupunturistas, ou psicoterapeutas. Dificilmente permanecem na biomedicina.[141]

Vejo no InCor, onde estou há 24 anos! Uma coisa era o residente da minha época, que é o que você falou: nós examinávamos o doente e usávamos a tecnologia da época. Hoje, passo visita na Unidade Coronária do InCor, estou discutindo um caso e os residentes não estão nem prestando atenção. Eles estão na internet, vendo qual é o trabalho que têm. Hoje a má formação chega a um ponto em que você vai discutir um caso com um residente e ele está com a diretriz decorada. Sou antidiretriz para tratamento de qualquer doença. A diretriz faz parte da educação médica, sim, mas você não pode usá-la para tratar doentes de forma indiscriminada. Doente com dor no peito, eles classificam em baixo risco, alto risco ou risco intermediário. É assim que você discute um caso no InCor hoje.[142]

[...] para cada caso de patologia, como a esclerose múltipla, existem conhecimentos científicos baseados na evidência que sugerem esquemas de tratamento e de conduta; mas cada paciente é único e o médico tem de levar em conta isso, porque cada paciente vive a doença de forma diferente. Nesse sentido, a medicina baseada em evidências não é suficiente. [...] a diferença entre conhecimentos gerais e sua aplicabilidade é objeto de discussão e de estudo na hermenêutica. Os conhecimentos são adquiridos por meio do estudo, enquanto que sua aplicabilidade pode ser adquirida somente por intermédio de um longo processo experiencial. Esta perspectiva nos convida a repensar não somente a prática médica mas também a formação em medicina, quase sempre ancorada a uma visão biomédica e tecnicista da doença; cada encontro com o paciente tem uma dimensão técnica mas também experiencial e ética.[143]

O professor Mílton de Arruda Martins, em um debate,[144] citou:

[...] quem são os nossos modelos? Quem são os nossos modelos de médico bom, de médico bem-sucedido? Quem nós queremos ser quando crescermos? A maioria dos estudos aponta para cinco grupos de motivos de escolha, as razões da escolha. O primeiro é a remuneração que o estudante de Medicina sabe, ou imagina, que determinada especialidade vai oferecer. Temos vários exemplos em nossa escola, e em uma série de outras, de algumas áreas que não tinham sucesso na graduação porque não ofereciam cursos de grande aceitação, mas, ainda assim, eram muito procuradas por causa da perspectiva de uma boa remuneração futura. O segundo motivo que tem levado estudantes a fazerem sua escolha é a perspectiva de ter um horário regular de trabalho. muitas vezes afastam-se de especialidades que exigem atividades de plantão ou cuidados a pacientes graves e procuram especialidades em que o horário de trabalho é mais protegido, como, por exemplo, dermatologia. O terceiro motivo que merece também uma reflexão, que talvez implique uma responsabilidade dos professores de Medicina e dos formadores de opinião nesse aspecto: é o medo de ficar desatualizado. Se eu optar por ser um broncoscopista, imagino que vou ter muito mais facilidade de manter-me atualizado em tudo o que houver de novo na área de broncoscopia do que se eu for um médico da família, um clínico geral ou um pediatra geral. O quarto motivo é o fascínio pela tecnologia, a atração pelo aparelho, pelo procedimento, pela máquina. O quinto motivo são os modelos acima mencionados, que, em muitos estudos, realmente ficam em quarto ou quinto motivo como as razões da escolha.[145]

Tenho conhecimento que o professor fora ligado à Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), entidade que chegou a presidir. Já li acerca de interessantes experiências suas no contato com realidades muito distintas do ensino médico no nosso grande e diversificado território. No entanto, talvez pela dificuldade de se dizer ‘algo mais’ em público, ou talvez pela fato de estar ligado a uma instituição que lidera o ensino médico em nosso país, ele não citou na sua lista um ‘modelo’ que ouvi muitas vezes de jovens aspirantes à profissão, em seu último ano de vida acadêmica. Conversando sobre a perspectiva da prática profissional com esses acadêmicos, e mesmo com jovens recém-formados, mais de uma vez escutei que o ‘afastamento do paciente’ seria o motivo principal da escolha de especialidade. Ou seja, assumiam, sem muito ou nenhum constrangimento, que escolheriam uma especialidade em que não precisassem ser ‘responsáveis’ pelo paciente, exceto no momento em que estivessem realizando um procedimento, como o broncoscopista, por exemplo, citado pelo professor. Mais tranquilo ainda seriam aquelas especialidades onde o contato pode se tornar até mais burocrático, como um radiologista, ou ecocardiografista. Será isso o que Arouca denominava ‘resistência’? O aluno que cria “uma barreira ao entendimento e à percepção tanto do conhecimento como da realidade”.[146]

Durante a faculdade, tive colegas que reconheciam que gostavam do lado científico da medicina, tendo logo cedo optado por cadeiras mais ligadas à prática laboratorial, como a patologia. Mas o que ouvi de acadêmicos tinha, assumidamente, outra conotação: “Tenho horror a paciente” ou “Deus me livre, ficar se explicando com família de doente” são algumas das expressões mais comuns. E nessas falas não está simplesmente um pendor para a ciência dos laboratórios, ou de práticas administrativas hospitalares, ou pelo universo do academicismo. Trata-se mais de repulsa ao outro, ao ‘problema’ do outro, tudo que puder ser potencializado num conceito antitético à compaixão.

Chegamos assim a um modelo de saber médico. O saber médico hoje, então, não é um ‘saber’, é um acumulado de conhecimentos. Não encontramos um pensamento reflexivo, holístico, com atitude teleológica ou que equilibre os meios e os fins. Não encontramos uma verdadeira preocupação ética, na verdade porque nem há um questionamento ético ou propriamente do que é ético, mas apenas deontológico, uma preocupação legal. O que temos hoje é um pensamento exclusivamente objetivo, uma preocupação técnica, um raciocínio técnico, esquemático, positivo, pouco afeito a nuances.[147]

Não há espaço para o desconhecido. Este seria um ‘ponto fora da curva’, fora da margem de segurança, para o qual não se tem solução, nem nada se promete. Este está na percentagem do insucesso, da falha terapêutica. Como a finalidade passou a ser a segurança da prática do profissional, para que ele, como finalidade da própria medicina, continue seguro a ter o seu espaço para essa sua prática, o que importa é se ele ‘resolveu’ bem o caso, dentro das possibilidades que ele tinha com o que os protocolos e guidelines lhe dão. Quanto ao ‘ponto fora da curva’, nada se pode fazer. Não há culpa.

A techné e seu fetiche

Nesse momento deixamos o saber do médico de lado para voltarmos ao tema do ‘desvio’ em si, quando temos enfim o tema principal, o nosso argumento. A medicina praticada pelo médico sobre um paciente serve mais ao médico do que ao paciente, pois o primeiro se utiliza do segundo apenas como um componente para seus objetivos. Seus objetivos serão o resultado do desvio teleológico do ato desse profissional. Assim, dá-se o mais importante dos desvios da prática médica. A técnica e suas habilidades, a tecnologia, a química, os espaços seletos, os rituais metódicos, até a remuneração, todos os ‘meios’ deveriam ter como finalidade a recuperação parcial ou total da saúde do paciente, mas o que se dá é incorporação dos ‘meios’ como a própria finalidade, e o paciente e sua saúde é que tornam um ‘meio’ de atingi-la.[148]

Assim, se o médico tem fins meramente pecuniários, sua finalidade passa a ser ‘fazer dinheiro’, embora seu discurso seja “oferecer o melhor da medicina”;[149]

...se o médico quer testar um novo método, ou mesmo sua nova prática, ele o faz, mas alega querer “oferecer o melhor da medicina”;

...se o médico precisa treinar o seu aluno ou assistente, ele o faz mesmo que o faça escondido, e continua a “oferecer o melhor da medicina”;

...se o médico quer movimentar o seu negócio, ele conquista os pacientes com brindes, para “oferecer o melhor da medicina”;

...se o médico recebe incentivos pelos procedimentos que solicita, ele assim faz, no intuito de “oferecer o melhor da medicina”;

...se o médico receita um medicamento que custa mais de cinco vezes do que um similar, ganhando ‘crédito’ na indústria farmacêutica, o faz no intuito de “oferecer o melhor da medicina”;

...se o médico já cumpriu a sua jornada, já terminou o seu plantão, já cumpriu a sua tarefa, já esperou os 15 minutos de atraso, já fez o que o plano paga, já foi até onde sua especialidade abrange... se já preencheu corretamente o prontuário, se já explicou ao outro familiar... ele já fez o que ‘devia’ fazer, “o melhor da medicina”.

...se o médico nega a autorização para um procedimento, mesmo sem ver o paciente, porque lhe ordenaram que diminua os custos, ele assim o faz dizendo ser no intuito de “oferecer o melhor da medicina”.

No intuito de oferecer “o melhor da medicina”, muitas atitudes que precedem ou estão além do erro médico são praticadas o tempo todo, todos os dias.[150],[151]

Ainda com esse intuito, todo o poder do médico é aplicado na imposição de seus desejos, de sua vaidade, de sua prática, da direção de seu trabalho.

Chega-se à infeliz situação onde não há como não associar malevolamente o nome de Hipócrates ao adjetivo hipócrita, como muitos já fizeram,[152] diante dos discursos e práticas que observamos. Resta esperar o dia em que ‘juramento hipocrático’ e ‘exercício hipócrita’ da medicina terão o mesmo sentido.

Aproveitando a força e o poder da observação e descrição empírica, tão bem recuperada por Gusmão,[153] deixemos de lado por um tempo a preocupação com o referencial teórico de ‘suporte’ epistemológico e relembremos alguns fatos (embora não tenha resistido citar algumas ‘evidências’).

... se o médico quer testar um novo método

Tantas e tantas vezes assistimos a casos em que percebemos que a decisão do médico sobre o caso não passaria nem por um conselho de ética em pesquisa com animais. Alguns desses casos são bem gritantes, mas os mais comuns são os mais sutis. Perceber a intenção e empolgação desproporcional em realizar determinado procedimento, sem muita indicação naquele caso, é que caracteriza o problema. Infelizmente, grandes hospitais da rede pública, com estagiários e acadêmicos, acumulam histórias desse tipo. Não conheço ninguém que não as tenha ouvido em nosso meio. Aos poucos, vamos nos acostumando... é assim.

Hospitais universitários tendem a ter um controle um pouco mais rigoroso e protocolos com critérios para indicação de novos métodos ou uso de tecnologias, mas quando um médico quer “aprender” algo novo, quando um médico quer “praticar” uma nova técnica... podemos ficar de orelha em pé e esperar para ouvir a velha sentença: “no intuito de oferecer o melhor da medicina”.

Certa vez, quando ainda trabalhava em uma unidade de cuidados intensivos cardiológicos, presenciei um paciente chegar praticamente morto do centro cirúrgico. Não é incomum, nesses setores, recebermos pacientes em condições terapêuticas muito difíceis, após cirurgias muito complexas ou de emergência, onde o dano ao organismo é muito maior. No entanto, aquela era uma cirurgia eletiva – com data marcada com antecedência – e o paciente havia chegado andando ao hospital.

Até aí, ainda não tínhamos subsídios para estranhar tanto o caso. Mas o mal-estar se deu no momento em que o cirurgião cardíaco, um desconhecido para mim, adentrou a unidade e cumprimentou a equipe cirúrgica ‘da casa’, que também estava no setor. Sem muitos festejos ele descreveu a cirurgia como muito difícil, em um paciente muito grave, e debateu rapidamente alguns detalhes com seus ‘colegas de armas’. Confessou ser o segundo paciente que operava com aquela nova técnica e que já sabia que teríamos muito trabalho no pós-operatório. A técnica em questão era uma ventriculectomia, a Cirurgia de Randas.[154]

Ao longo do plantão, folheando os exames pré-operatórios e receitas do paciente, e durante o horário de visita, entrevistando a sua humilde família, chegamos à desconcertante conclusão de que o paciente não tinha a menor necessidade de ter sido submetido a nenhum tipo de cirurgia, muito menos à Cirurgia de Randas Batista, e menos ainda por quem não dominava a técnica. O caso deixou a todos desconcertados, sobretudo pela evolução catastrófica em poucas horas de pós-operatório. O cirurgião foi ‘desconvidado’ a trazer seus casos para aquele serviço. Desnecessário lembrar que não foi nem de longe cogitado qualquer tipo de denúncia de má prática, como já havia dito.

Em outra oportunidade, também tive experiência semelhante, dessa numa cirurgia de obesidade sem indicação, perfazendo o que se convenciona chamar ‘curva de aprendizado’ do jovem cirurgião[155].

Durante mais de duas décadas assisti a inúmeras intervenções coronarianas, as famosas angioplastias intraluminais percutâneas (PTCA em inglês), especialmente após a descoberta das próteses de implantes intravascular, os Stents – e, sobretudo, após a invenção e introdução dos mais caros Stents farmacológicos. Dezenas desses procedimentos foram realizados sem indicação.[156] Lembro-me claramente, em determinados casos, de ouvir a sentença “no intuito de oferecer o melhor da medicina”.

Posteriormente assisti a casos de implantes de próteses ortopédicas, principalmente de joelho, também sem indicação. E a um número maior de cirurgias de coluna para correção de hérnias de disco, sem indicação e sem alívio dos sintomas no pós-operatório.

Todos vivenciamos o boom da amigdalectomia. Eu mesmo não as tenho mais.[157]

E, diminuindo o grau de complexidade, entrando na área das sutilezas, quantas e inúmeras punções e dissecções venosas sem indicação assisti, tendo sido o paciente, inevitavelmente, um treinamento para o próximo – obviamente não sem um custo para seu organismo.

O fascínio pelo ‘novo’ faz parte da ideologia da alta produtividade da fase de desenvolvimento industrial do capitalismo tardio. Associado a isso, a biociência enfrentou, e ainda enfrenta, uma extrema dificuldade para demarcação de limites para a incorporação tecnológica.

Nesse momento, devemos nos lembrar, como disse o professor José Félix Patiño, da Universidade da Colômbia, um dos maiores pensadores da medicina latino-americana, que:

a arte médica está apoiada em três pilares: os paradigmas, a essencialidade e o propósito moral. Essencialidade, quando o tratamento que você propõe é essencial para o doente. A Medicina visa ao bem do doente, visa curá-lo e, portanto, é uma área que tem elevado propósito moral. A tecnologia, os avanços tecnológicos podem e devem mudar os paradigmas, mas não devem mudar a essencialidade e o propósito moral da nossa arte (apud Rasslan[158]).

... se o médico quer treinar o seu aluno ou assistente

Nos hospitais do serviço público, sabemos que dezenas de procedimentos são realizados por mãos inexperientes, por aqueles que estão em fase de aprender, desde o zero até o mínimo de experiência. E devemos perguntar: como pode se dar tal aprendizado?

Desde o mais inicial contato com o paciente, com sua história clínica, história de seus vícios, suas culpas, muitas vezes relatadas à frente de um grupo de pessoas – “são todos doutores!” –, impõe o preceptor. E assim, muitas vezes ele é desnudado para o exame. Exame ginecológico, toque retal, faz-se de tudo.[159]

No mundo real o que poderíamos dizer é que é justamente nesta fase, a de formação da moral médica, do arcabouço comportamental que não está nos livros técnicos, que o jovem adolescente recebe uma enorme carga de conhecimentos teóricos e constrói sua identidade profissional como ‘sujeito’. Nesses anos de prática inicial do raciocínio clínico, de destreza incipiente de técnicas manuais, é que já se dá a instalação do paciente como um ‘objeto’. São nesses anos, nos quais o sujeito aluno/futuro médico vai começar a incorporar as atitudes que observa e repete, os comportamentos ‘da tribo’, do seu ‘clã’; é justamente aí, nesses anos iniciais de prática no internato, e no jovem recém-formado das residências e pós-graduações, que vamos aprendendo, sem livro, na vida mesmo, a transformar o outro – paciente/objeto – em meio para as nossas realizações, sejam estas técnicas, profissionais, carreiristas, financeiras, e por que não dizer, ‘libidinais’.

É na fase de ‘estágio’, ainda aluno ou recém-formado, espelhando-se em alguém, que construímos o ‘eu doutor’. Aqueles que admiramos, pelo saber, pela destreza técnica, pelo tirocínio clínico, pela firmeza nas decisões e que assim passam a nos inspirar como modelos da profissão. É comum que a eles encaminhemos nossos parentes mais queridos. Nenhum médico escolhe um médico para a sua mãe através de concurso; os critérios são subjetivos e qualitativos, da observação empírica de seu conhecimento teórico. Assim, se crescemos nessa fase em um ambiente de mercado e puramente tecnológico, dá-se um círculo vicioso na formação do modelo profissional, que depois não terá mais como ser corrigido com leis e códigos de boa conduta.[160] Serão medidas de controle moral; não formações de desenvolvimento do raciocínio ético. Se aprendo a ter o outro como objeto para atingir minha meta,[161] será fácil atingi-la com o poder de minhas mãos avalizadas pela ‘ciência do melhor’.

...se o médico quer movimentar o seu negócio

Conta-se que para movimentar sua incipiente clínica materno-infantil, um jovem médico-empresário oferecia lanche com Coca-Cola de graça às pacientes, gestantes e puérperas de um bairro suburbano em uma grande metrópole. Depois que o negócio cresceu, com as práticas que já conhecemos de acumulação de capital, esse episódio permaneceu como um símbolo de sua história. Tornou-se (não bem pelo episódio do refrigerante) um dos maiores empresários da comercialização de serviços de saúde da medicina contemporânea no país, anos mais tarde. Toda vez que seus asseclas e muitos de seus funcionários, que o consideram um gênio,[162] falam de sua história, começando por sua infância humilde, acabam sempre contando esse episódio. Na verdade, um truque, uma mágica, uma esperteza, um ‘emblema’ de uma prática. Desde sempre, eu ouvia esta história e pensava em ratoeiras, armadilhas, alçapões, arapucas e outras práticas ‘venatórias’.[163]

Ao longo de minha vida profissional aprendi, na prática, uma máxima que ouviria tempos depois de um futuro chefe: “Não credencio nenhum hospital novo”. Em sua acertada conduta, me fez relembrar os vários serviços em que trabalhei nos quais a tônica era “se tem leito vazio, tem que internar”. Desde hospital simples, pequenas clínicas, até grandes e movimentados hospitais. Um leito de setor ‘fechado’ – como UTIs – tem um alto custo, tanto em recursos de pessoal fixo – como médicos e enfermeiros plantonistas –, quanto em investimento tecnológico em aparelhagem de monitoramento e diagnóstico. Permanecer, ao longo de um dia, com um leito desses sem paciente é reduzir a margem de lucro. Quantas e quantas vezes presenciei ‘altas’ dessas unidades serem adiadas, por conta de haver muitos leitos vazios. As ordens vinham de chefes dessas unidades, muitos deles respeitadíssimos grandes médicos. Curiosamente, esses comportamentos são tidos como normais e aceitáveis por médicos-gestores. A impetrá-las, mantêm a mesma pose austera e de retidão. Entretanto, para se ter ideia de como isso se constitui um ‘desvio’, bastaria que se perguntasse: - O senhor defenderia essa prática, claramente, em uma plateia de um congresso médico?... Mas ora, por que não oferecer ‘o melhor da tecnologia e da medicina’ para alguém, mesmo que ele não tenha indicação? Essas são práticas frequentes e costumeiras; as indicações são, digamos, ‘maleáveis’, ‘elásticas’... suposições de risco...

Quantos consultórios não têm, no mesmo espaço físico, um aparelho de perscrutação morfológica, anatômica, funcional, como ultrassonografia, ecocardiograma, Doppler, colpocistoscopia? Se preciso bancar o leasing do meu aparelho, posso indicar o exame com mais vontade. Ainda mais com o ‘ganho de conhecimento’ que vou ter e fornecer ao meu paciente: uma pasta com a foto ultrassonográfica de seu útero ou de suas válvulas cardíacas!!

Recentemente, acompanhei a angústia e desesperança de um grande colega médico, ao descobrir que uma paciente de sua responsabilidade permanecia por muito tempo aguardando uma cirurgia abdominal que já havia sido determinada como necessária. No entanto, o cirurgião que a avaliara – e que fazia parte da diretoria familiar do hospital – confessou-lhe que aguardava a conclusão de uma obra do centro cirúrgico... Bem, nesse caso, nem ‘o melhor da medicina’ estava sendo oferecido. A paciente, enfim, foi transferida para ser operada em outro hospital.

...se o médico recebe incentivos pelos procedimentos que solicita

“O que há de mal em receber cem reais por perna de cada paciente que enviarmos para ele?” Assim me fora feita a pergunta em forma de proposta por um amigo médico. Um cirurgião vascular que atualmente trabalha com implante de próteses intravasculares em obstrução arteriais. Funcionaria da seguinte forma: cada paciente que nós, cardiologistas clínicos, diagnosticássemos com obstrução importante nas artérias dos membros inferiores e enviássemos a ele, receberíamos cem reais – por perna obstruída!

Cardiologistas já recebiam ‘bônus’, com alguma frequência, para encaminhar pacientes para angioplastias coronarianas. Os hemodinamicistas – que realizam esses procedimentos – repassam parte dos honorários que recebem para manter a fonte de pacientes, já que dependem desse encaminhamento.

Com a chegada de novos devices de alta tecnologia e desempenho, alguns médicos passaram a repassar parte de seus honorários e ‘comissões’, em procedimentos de alto custo, como implantes de marca-passos, ablações de arritmias, implantes de próteses vasculares etc, para os clínicos que lhes encaminham os pacientes.

Quando falamos em ‘comissões’, estamos nos referindo ao que os médicos que trabalham com implante de material de alto custo – as conhecidas órteses e próteses, em geral cardíacas, endovasculares e ortopédicas – recebem diretamente dos revendedores e representantes comerciais desses produtos. A ‘taxa’ que se diz ser a prática no mercado é de 10%, embora já tenha ouvido que na área de ortopedia e neurointervenção, onde há muita variação de quantidades – molas, parafusos etc... – chega-se a “20% do que se usa e 10% do que se devolve”.

Para se ter uma noção do que estamos afirmando: uma endoprótese para tratar um aneurisma de aorta abdominal chega a custar cerca de R$ 100 mil; um marca-passo multissítio, R$ 80 mil; um marca-passo desfibrilador, R$ 90 mil; uma prótese de quadril, R$ 20 mil; ‘consertar’ uma coluna, em média até R$ 150 mil; micromolas para embolização de aneurismas cerebrais, entre R$ 8 mil e R$ 15 mil a unidade – alguns procedimentos consumindo até vinte unidades... não há sombra de dúvidas que facilmente passam como ‘o melhor da medicina’.

...se o médico receita um medicamento que custa mais de cinco vezes do que um similar

Há pouco tempo, o Conselho Federal de Medicina (CFM) se dispôs a proibir a distribuição de brindes, afagos, almoços, passagens aéreas a médicos,[164] dentro da reestruturação de seu novo Código de Ética; mas, por ‘pressões’ inúmeras, teve de voltar atrás, fazendo uma ‘meia-bomba’ nos critérios de brindes e afagos da indústria farmacêutica no país.[165] Já ouvi de representante: “tem que ‘esquentar’ as vendas de Xxxxxx, se quiser Congresso no exterior, doutor!” Em época em que eu ainda os recebia.

Já há estudos comprovando a influência não percebida sobre a medicação prescrita, quando há incentivos desse gênero. Retornaremos a isso mais adiante, mas o que desejo firmar aqui não é esse específico fato. O que se pratica é percebido.

Alguém que chega a uma faculdade de medicina, passa pelos seus seis anos de curso básico, percorre todos os concursos para pós-graduações e enfrenta vários problemas no próprio exercício da profissão tem, necessariamente, que raciocinar um mínimo que seja em termos de inferências lógicas. Logo, não há como crer que um médico – capacitado com as armas da razão que os anos de estudos lhe deram – não seja capaz de inferir que um medicamento que faz o mesmo efeito que outro, que não tenha nenhuma comprovação cientificamente convincente de que seja superior ao seu similar, possa custar muito mais do que este e só por esse simples motivo tenha a necessidade de lhe pagar viagens ao exterior, congressos, cursos etc... e fazer controle do receituário, mediante seu número de registro no conselho regional, nas redes de farmácias ou diretamente na indústria, por meio de fidelizações do usuário.[166] Ou então aceitamos que, ao comprar um medicamento, o nosso paciente deve pagar por tudo isso e mais ainda pelo fato de estar sendo tecnicamente enganado, com o aval de seu médico. Assim, não estamos lhe oferecendo ‘o melhor da medicina’.

...se o médico já fez tudo o que ‘devia’ fazer

Não se trata de uma qualidade exclusiva dos seres humanos desse final de século. Os médicos – esses semideuses filhos de Asclépio – também foram atingidos pela ‘indiferença’.

Assim, não importa se alguém está sofrendo: “eu tenho meu horário”; “eu já atendi o meu número de pacientes de hoje”; “eu não posso fazer nada mais pelo senhor, procure um...”; “não está satisfeita, a senhora pode procurar outro profissional”; “...eu não posso fazer nada, não atendo mais pelo seu plano de saúde”... Eu poderia ficar o resto do meu tempo aqui, relatando frases como essas. O típico espírito de balcão de repartição: “não é aqui, não posso fazer nada”.

Embora a ‘fala’ da sociologia contemporânea seja toda em referência a essa situação, a indiferença na medicina incomoda ‘um pouco’ mais do que em um balcão de aeroporto ou em uma fila de banco. A indiferença e a burocratização da profissão talvez sejam as estruturas mais relacionadas a todos os outros vícios da coletividade profissional. A medicina que só se interessa pela cura e não mais pelo cuidado é um tema recorrente nos textos atuais e um retrato típico da indiferença.

Um paciente que recebe um diagnóstico que, por si só, já é quase mortal, não pode prescindir do sentimento de compaixão, se esse ato foi feito por alguém que sabe o que é a profissão.

Na área do desprezo e da indiferença pelo outro se encontram os distúrbios e estigmas da saúde mental. Todo aquele que puder ser ‘punido’ e ‘retirado’ para o terreno da doença psíquica livrará o médico desinteressado de abordar o humano. A culpa não é da tecnologia, ou do paradigma biomédico. Estamos falando de ‘indiferença’ pelo outro.

Conversei, certa vez, com um neurologista que acabou por se tornar um amigo. Especializado em neurofisiologia há mais de trinta anos, fazendo da sua vida o estudo da eletroencefalografia, virou uma grande referência em sua região. No entanto, seu verdadeiro saber vai além. Contou-me que há anos atrás foi solicitado para ajudar um serviço de neurologia pediátrica de um hospital-escola de faculdade de medicina de universidade federal. O problema: um grupo de crianças autistas que nunca conseguiu fazer eletroencefalograma no serviço do referido hospital. A dificuldade é a necessidade de sedação nessas crianças, já que não aceitam a fixação dos eletrodos na pele da cabeça. Para a sedação é usado o hidrato de cloral[167] em pequenas e tituladas doses por via oral; uma medicação de sabor forte, muito ruim e fortemente adstringente.

Embora sem nenhuma ligação com a instituição de ensino e sem cobrar nada por isso, ele separou as tardes de sexta-feira, durante um certo período, para realizar tais exames. Conseguiu, com isso, farta experiência em algo precioso: “Descobri como lidar com essas crianças, de uma forma que jamais conseguiria” – disse-me ele, em sua calma de interior de Minas, de onde viera pequeno.

Mas qual misterioso expediente esse colega utilizou para conseguir o que não conseguiram no hospital universitário? “Nada além de paciência e respeito” – disse-me ele – “Eu deixava os pais à vontade com as crianças, dentro da sala de exame; explicava o que elas tinham que tomar e que aguardaríamos as crianças dormirem; que fizessem da melhor forma que soubessem, já que conheciam seus filhos”. Cada tarde de sexta-feira, uma criança. Paciência e compaixão, para uma situação difícil e delicada. Assim agiu um médico, além do que ‘devia’. Conseguiu o que um serviço de hospital universitário federal disse ser impossível: “ora, são autistas!”. Em alguns casos, não se consegue oferecer ‘o melhor da medicina’.

...se o médico nega a autorização para um procedimento

Ameace o emprego de um auditor-médico e ele manda suspender a cirurgia da própria mãe, independentemente de qual seja a cirurgia ou de quem seja a mãe.

Esse adágio me ‘veio à mente’ após trabalhar mais proximamente a auditores – embora me lembre de algumas exceções, o que só confirma a regra.

Retire o profissional do contato direto com o paciente; coloque-o numa sala com pilhas de papéis; dê-lhe um horário fixo de trabalho e metas numéricas a cumprir; coloque-o a par das condições financeiras ‘difíceis’ pelas quais a empresa (plano de saúde) vem passando. Pronto, você tem um burocrata altamente capacitado, com poder de decisão outorgado por seu Conselho de categoria profissional.[168]

Imagino nossos colegas, pesquisadores das ciências humanas e sociais, que tanto criticam o poder de decisão que tem um médico, baseado em seus conhecimentos alicerçados na razão do tipo biomédica,[169] chegar a uma conclusão com status de verdade evidente. O que será que pensam, então, sobre outros médicos que, sem qualquer contato com o paciente, sem vê-lo, ‘cheirá-lo’, saber de suas subjetividades, seu contexto sócio-histórico (não é assim que se ‘examina’ um sujeito?), leem apenas uma linha em um pedido de exame ou procedimento e dizem sim ou não? Que saber médico é esse? Como essas auditorias são feitas hoje por grandes call-centers, como se aprovassem crédito em um cartão de compras? Estamos ou não nas entranhas da ‘medicina financeira’?

Porém, o nosso país se vê obrigado a seguir esse modelo testado e fracassado[170] há muito tempo no exterior.

Pode-se assistir ao documentário Sicko - $O$ Saúde,[171] onde vemos, além de outras situações desconcertantes, um constrangedor depoimento de uma médica-auditora diante da Corte Suprema dos EUA. Ela confessa todo o seu trajeto profissional na empresa de saúde, desde os mais iniciais escalões até à alta direção. Premiações, ações da empresa, bônus e promoções... tudo baseado na porcentagem de procedimentos terapêuticos e diagnósticos que eram negados. Na conclusão do depoimento, ela assume ter sido responsável pela evolução desfavorável de casos de doença e, ainda, que pode também ter sido responsável pela morte de pacientes. Isso não é ficção, nem lá nem cá!

Assim, já vi e vivi muito todas essas histórias.

Um grande farsante no papel de auditor-médico, vangloriando-se do título de doutor na sua especialidade e de professor universitário, negava próteses para implantes coronarianos de mais alto custo (os polêmicos Stents farmacológicos) em praticamente todos os pedidos que lhe chegavam às mãos. No entanto, soubemos, por intermédio dos próprios fornecedores, da liberdade com que indicava os mesmos Stents para ‘seus pacientes’ de consultório, em procedimentos realizados pelo ‘seu’ hemodinamicista.

Numa outra vez, durante um debate técnico promovido pelo conselho regional de medicina de determinado estado, em que o tema era “Ética e uso de próteses”, um dos auditores relatou que só autorizava próteses nacionais das mais baratas para cirurgias de colo do fêmur, pois seus idosos “ou faleciam ou saíam do plano de paúde, em média, no tempo inferior a dois anos”. Este é o exato tempo informado como o limite médio de duração de tais próteses.[172] Na mesma reunião, na qual também se encontravam os ortopedistas interessados em usar ‘o melhor da medicina’, não se chegava a um consenso sobre as indicações de uso da prótese mais barata – no caso, a nacional ou da mais cara – a importada, com custo quatro vezes superior. O representante do conselho regional de medicina, nessa reunião – que devemos lembrar se intitulava Ética etc.. –. fez uma proposta alvissareira: por que os planos de saúde não pagavam um valor que fosse a média dos dois valores e não deixavam os ortopedistas decidissem qual material utilizar? Pano rápido...

Uma certa empresa contrata um serviço de auditoria on-line, full-time, em tempo real. Através de um call-center, os casos são analisados a distância, por relatórios solicitados pelo sistema. Tudo é tão moderno... Um paciente que eu acompanhava em nosso serviço há alguns anos, idoso, portador de cardiopatia hipertensiva e mielodisplasia, fazia uso de injeções de eritropoetina[173] em intervalos regulares de uma semana. Isso o mantinha com a contagem de glóbulos vermelhos estáveis, livre da anemia que tanto o incomodara. Por questões de regulação administrativa, o sistema suspendeu a autorização da medicação e o tratamento foi temporariamente interrompido, até que novos exames comprovassem a necessidade de manutenção da terapêutica. Tudo foi realizado dentro da mais perfeita lógica da ‘auditoria virtual’, sem nenhuma comunicação ao médico assistente do caso. Este paciente, com características e problemas comuns a qualquer outro idoso – aposentado, cidadão acostumado a aguardar nas filas os recadastramentos da Previdência Social e outras burocracias estatais – esperou ansiosamente, até o dia em que teve uma crise hipertensiva e foi parar em uma unidade de emergência, deprimido e com significativa anemia para sua idade. O sistema de auditores, então, liberou a medicação. Não houve culpados, não houve erro.

Enfim, não estamos nem discutindo sobre o ‘erro’ médico, tema de inúmeros textos, seminários e trabalhos. Tais erros podem estar mais relacionados aos sistemas de gestão da rede de saúde, dos hospitais, implementações de rotinas, processos de trabalho etc.[174],[175] Preferi dizer das intenções, de fato, e seus desvios.[176]

Quem se ‘preocupa’ com o erro, e assim deve ser, é o Conselho da categoria. Reza pertinentemente em seu estatuto, entre outros interesses:

“O CFM considera a má prática médica, consubstanciada na medicina mercenária, burocratizada ou inepta uma inimiga da sociedade e da medicina”.[...]

“O Conselho Federal de Medicina, CFM, é um órgão que possui atribuições constitucionais de fiscalização e normatização da prática médica.” [...]

“O Conselho Federal de Medicina exerce um papel político muito importante na sociedade, atuando na defesa da saúde da população e dos interesses da classe médica”.[177] [...]

“Ao defender os interesses corporativos dos médicos, o CFM empenha-se em defender a boa prática médica, o exercício profissional ético e uma boa formação técnica e humanista, convicto de que a melhor defesa da medicina consiste na garantia de serviços médicos de qualidade para a população”.[178]

Essa situação que ocorre em nosso país tem raízes que retomam ao período corporativista do primeiro Governo Vargas. Embora o Sindicato dos Médicos tenha sido fundado nos moldes da mesma entidade francesa, em 1916, a partir do Estado Novo, outras formas de associativismo foram formadas e perduram até hoje, criando uma cisão na unidade da classe profissional e mesmo na forma de reconhecimento da sociedade perante um único órgão regulador. Os Conselhos Estaduais foram concebidos, com a responsabilidade de credenciamento legal para a prática da profissão e para zelar pela ética e normatização das práticas. Posteriormente foram reunidos em um órgão federal – o CFM – em 1945. Já o Sindicato, mais antigo, tem a função de garantir os direitos trabalhistas e de lutar pela categoria profissional (na qual também se encontram também situações conflituosas). Em 1952 foi criada a Associação Médica Brasileira (AMB), que até hoje participa das questões relacionadas às tabelas de honorários dos profissionais liberais, às certificações de sociedades de especialistas e, muitas vezes, das mesmas questões do Sindicato dos Médicos. Esses três centros de representação e articulação profissional trabalham independentemente, na maior parte das vezes privilegiando pura e simplesmente o lado corporativo como de qualquer outra profissão. Exemplos notórios, classificados por alguns como esdrúxulo até, são os casos em que “o Conselho de Medicina processa médicos indiciados por erros de responsabilidade profissional, e o Sindicato os defende por intermédio de seu setor jurídico!”[179]

E como é instigante, e talvez curioso para um leigo, ler os artigos que estão no Novo Código de Ética Médica;[180] artigos tão evidentemente contrários à atual situação que vivenciamos diariamente, que nos remetem de volta ao clima de hipocrisia já costumeiro, da ‘lei que só está no papel’. Vejamos os mais contrastantes com a realidade:

No Capítulo I – Princípios Fundamentais:

“IX - A Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio.

X - O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, [...].

XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

XX - A natureza personalíssima da atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo.”

Capítulo III – Responsabilidade Profissional

“É vedado ao médico:

Art. 20. Permitir que interesses pecuniários, [...] ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador [...] privado da assistência à saúde interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade.”

Capítulo V – Relação com Pacientes e Familiares

“É vedado ao médico:

Art. 40. Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.”

Capítulo VII – Relação entre Médicos

“É vedado ao médico:

Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico.

Art. 51. Praticar concorrência desleal[181] com outro médico.”

Capítulo VIII – Remuneração Profissional

“É vedado ao médico:

Art. 58. O exercício mercantilista da Medicina.

Art. 59. Oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por atendimentos não prestados.

Art. 60. Permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico para efeito de cobrança de honorários.

Art. 63. Explorar o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe, na condição de proprietário, sócio, dirigente ou gestor de empresas ou instituições prestadoras de serviços médicos.

Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Art. 69. Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.”

Temos, quase, um Manual de Má Prática, se lembrarmos como tudo se dá na realidade.

Ultrapassemos, pois, a cantilena dos três tipos de erro médico – a imprudência, a imperícia, a negligência – superemos as classificações de médicos em outros quatro modelos – o sacerdotal, o engenheiro, o colega, o contratual. A análise do modelo médico e seus erros deve, nesse momento, partir de uma crítica ‘transcendental’, mas à moda kantiana – considerando-se como transcendental aquilo que ultrapassa uma linha, não em direção a outros mundos, mas para trás, para as condições pré-empíricas da experiência. Um ‘retrocesso reflexivo’.[182]

Nesse ‘retrocesso reflexivo’ perceberemos que o primitivo ‘transcendental erro médico’ já está na sua atuação de não considerar o paciente como a ‘finalidade’; e conjuntamente com este, distinguir apenas dois modelos médicos: o que está ‘a serviço’ deste paciente e o que dele ‘se serve’.[183]

Em uma conferência na virada deste século, o bioeticista norte-americano Edmund Pellegrino nos fla sobre o caráter desse ‘servir’, tão definidor e norteador da profissão em questão[184]. É no território da Ética das Virtudes, recuperada do pensamento platônico-aristotélico, que vai demonstrar as possibilidades de uma fundamentação do ethos da profissão. E, nessa caracterização, a ‘profissão’ se afasta e vai além da postura do ‘profissionalismo’. Essa é uma crítica fundamental de Pellegrino.

Ele nos lembra que, etimologicamente, ‘profissão’ quer dizer ‘declarar algo publicamente’ e que, nesta visão, o profissional é aquele que admite e assume, perante outros, que aquela é sua atividade e com ela se compromete. Assim, a essência da ‘profissão’ é fazê-la com empenho e com esse ideal.

O médico assume esse compromisso ante a sociedade de duas formas. A primeira é professando-o publicamente:

[...] na proclamação solene da formatura da faculdade de medicina quando o ‘Juramento’ é feito. Este é o momento em que o médico recém-formado entra na profissão. [...] Sem o juramento, o médico é apenas um técnico qualificado ou operário cujo conhecimento lhe serve para uma ocupação, mas não uma profissão.[185]

O segundo momento se dá com a própria prática. Diz Pellegrino:

A segunda forma é a “declarada” no encontro diário com os pacientes. Cada vez que um médico vê um paciente e pergunta: “O que eu posso fazer por você, o que está errado, qual é o seu problema?” Ele ou ela está professando (comprometendo-se) para duas coisas: uma é a competência (ou seja, ter o conhecimento e habilidade para ajudar) e outra é usar essa competência no melhor interesse do paciente. Esta “profissão” ou compromisso, por sua própria declaração, é o convite à confiança. O médico voluntariamente promete que ele pode ser confiável e contrai as obrigações morais do que promete.[186]

Pellegrino nos lembra que esse compromisso silencioso está implícito em cada relação, em cada contato, em cada atendimento. Se assim não for, se assim não nos comportarmos como médicos e não transmitirmos esse fundamento para a confiança ao paciente, então não se trata de uma consulta médica. Mesmo nas situações onde há alguma forma de estranhamento, e muitas vezes elas surgem.[187] deve sempre haver um ‘mínimo’ de confiança e o médico deve ser fiel a ela.

Assim também ressalta Ricouer:

É o pacto de confidencialidade que os compromete um com o outro, este paciente concreto com este médico concreto. Neste nível prudencial ainda não se fala de contrato nem de segredo médico, mas de pacto de cuidados assente na confiança.[188]

Enquanto isso, na discussão sobre o ‘profissionalismo’, Pellegrino nos dá mais subsídios para o questionamento que estamos fazendo. Chamando a atenção para algumas posturas que podem ser extremamente antiéticas, o ‘profissionalismo’ pode estar ligado a sentimentos de “lealdade inquestionável a outros membros da mesma profissão”. Em formas mais distorcidas pode se transformar numa “ideologia, ou um símbolo de uma guilda, que pode gerar uma mentalidade de união focada na defesa dos interesses do próprio grupo.

É muitas vezes expressa no comportamento de autoproteção, retaliador e burocrático de organizações profissionais.”[189]

O desfecho desse comportamento é o que já observamos em nosso meio. Pelas palavras de Pellegrino, percebemos que a situação aqui é a mesma dos nossos vizinhos do norte:

Infelizmente, hoje muitas associações profissionais estão preocupadas com a sobrevivência financeira, o crescimento empresarial, estratégias de investimento, os benefícios para os membros, as taxas de depoimentos, etc. Pouca energia é dirigida para a promulgação dos propósitos éticos da profissão como uma profissão. Nesses aspectos, associações médicas profissionais parecem justificar os pareceres da Comissão de Comércio Federal, que classifica a medicina, principalmente como um negócio e não como uma entidade ética.[190] [grifo meu]

Não é disso que trata a nossa profissão. Depois de quatro a cinco mil anos de história, não pode ser disso[191]. Pellegrino conclama os ‘líderes da profissão’ para que a recupere e a cuide em seu destino maior. Um destino que é de difícil acerto, calcado em fundamentos próprios da incerteza humana. Descrito em ‘paradoxos’, como afirma Ricouer:

O primeiro é que a pessoa humana não é uma coisa e, todavia, o seu corpo é uma parte da natureza física observável. [...] o segundo: a pessoa não é uma mercadoria, nem a medicina um comércio; mas a medicina tem um preço e tem custos para a sociedade. O último paradoxo, que recobre os dois precedentes: o sofrimento é privado, mas a saúde é pública.[192]

Fiquemos por aqui, com o caminho aberto para a autocrítica e o questionamento de nossa práxis. Que nossa atitude perante o paciente venha a ser algo além do dever de um código moral. Que possamos recuperar a dimensão de uma ‘Profissão’ que lida diretamente com o sofrimento. Saber que nossa razão de ser é dar atenção ao sofrimento do outro. Que nossa finalidade é a sua resolução, por meio da cura ou do cuidado. Mas que saibamos, desde o momento imediatamente anterior ao primeiro contato, que a finalidade está no outro, não podemos buscá-la em nós mesmos.

Esta relação foi, é e será sempre assimétrica, desproporcional, diferenciada, mas nem por isso – e talvez até mesmo por isso – deva ser calcada em sentimentos objetivos e contábeis. Custo, preço, gasto, tempo, rendimento.

Os valores dessa relação terão de ser buscados no terreno subjetivo, e talvez metafísico, dos conceitos e definições “demasiadamente humanos”. Prazer, felicidade, bondade, compaixão.

3

PARA O HOSPITAL

O hospital está tomando o lugar da igreja e do parlamento

como a instituição arquetípica da Cultura Ocidental.

Eliot Freidson

Na virada do século

Se já trabalhamos aqui o espaço do consultório como o palco de vaidades na modalidade solo, devemos agora falar do atendimento médico como prática orquestrada em equipe – o hospital, já intitulado por alguns como a “catedral do sofrimento”,[193] mas que hoje oscila entre um teatro de sadismo e um “shopping de saúde”,[194]

É importante que se possa conceber que quando discutimos e explicitamos situações de hipocrisia que dão sustento às relações entre profissionais e os seus pacientes, devamos estender o entendimento de que essas relações mantém continuidade dentro desse espaço. No entanto, agora com o avançar do acometimento pela doença e a concentração de casos de maior gravidade, vamos assistir a diferentes mecanismos de adaptação a cada setor, tanto do médico, quanto do paciente;[195] além de outros mecanismos de distanciamento e isolamento dos profissionais em grupos de relações – médicos, enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas –, cada qual no desprendimento necessário que mantenha as suas relações de nicho profissional; como clãs, grupos étnicos ou tribos – o habitus de Bourdieu.

Não tenho dúvida em afirmar, no entanto, que mesmo incluindo quaisquer outros interesses – e aí devemos considerar a forte industrialização dos hospitais com aquisição de material de alta tecnologia e relações de investimentos de custo elevado, a ‘commoditiezação’ dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em medicina – o médico é, ainda, a figura mais importante na hora do atendimento hospitalar.[196] Nas relações de força e poder que permeiam esse atendimento hospitalar, seja no mais depauperado nosocômio de serviço público, ou no mais requisitado e ‘estrelado’ centro de referência hospitalar das grandes metrópoles, mesmo que por razões diferentes, o foco principal da relação, o que mais tem seus direitos previamente garantidos, é o médico.[197] Não à toa, com o crescimento da autonomia do paciente, assistimos a movimentos de garantia desses direitos –mas o que se fortaleceu mais até o presente momento foram os direitos desse paciente, predominantemente, como consumidor.

Se a prática da medicina se tornou algo puramente comercial, simplesmente uma prestação de serviço, como consertar pia, ou vender eletrodoméstico, o consultório médico poderia representar então a atividade varejista e o hospital a central de atacado e, ao mesmo tempo, a unidade de produção industrial. Novamente, Freidson nos dá uma excelente visão comparativa entre essas duas praças de atuação do médico (repare que em ambas são os interesses do profissional que sobressaem, não os dos pacientes):

Na medida em que os serviços que o hospital oferece são da competência exclusiva dos médicos diplomados e na medida em que estes médicos controlam a instituição e persuadem os pacientes a serem hospitalizados e decidem o que deve ser feito com eles, consequentemente, quer os médicos sejam os proprietários ou não do hospital, sua política parece visar a acomodar-se às necessidades e desejos dos médicos, atendendo de alguma maneira às demandas dos pacientes e obedecendo aos imperativos de ordem econômica e às exigências de lucro. O médico que trouxer para o hospital o maior número de pacientes ou os melhores pagadores terá maior influência política na instituição. E a política em geral será dominada pelo princípio de laissez faire: o médico estará livre para fazer, mais ou menos, o que lhe aprouver, com pequena ou nenhuma supervisão de seu desempenho médico. Este tipo de hospital é uma extensão literal da prática médica.[198]

Mas Freidson vai mais além, ao assumir que o médico:

[...] em seu consultório, consegue trabalhar sozinho, mas no hospital ele não consegue deixar de entrar em contato com uma ampla divisão de trabalho no qual ele é apenas um elemento. O hospital é, portanto, um terreno privilegiado onde se coloca em questão o lugar que o médico ocupa nessa divisão de trabalho. [...] o médico tem uma autoridade que é independente da autoridade administrativa como tal. É ele que, por fim, exerce, na divisão do trabalho, a ‘autoridade’ que lhe confere conhecimento, julgamento e responsabilidade. Além disso, existe uma ‘hierarquia’ de expertise independente da hierarquia administrativa do hospital.[199]

Realmente, no hospital o poder/status do médico sempre foi inegável. Primeiramente perante o paciente, que lhe fica totalmente dependente; depois, perante os outros profissionais, que lhe são totalmente subordinados. Esse poder de onisciência do médico é característico nas situações onde ele, e somente ele, pode ‘abrir espaços’ e ‘exceções’ para vencer obstáculos administrativos ou burocráticos, com a designação do caráter de urgência/emergência. O médico, por meio de sua exclusiva atribuição profissional e saber específico, vê-se em instância superior a qualquer outra na hierarquia hospitalar, quebrando qualquer linearidade na estrutura de poder institucional. O que serviria para resolver situações específicas dos pacientes é utilizado para servir aos interesses e particularidades do profissional.[200] É importante frisar que o médico tem status e uma convicção muito segura desse status. Assim, munido desse ‘crachá universal’, circula tranquilamente por todos os espaços do hospital, tendo acesso irrestrito a todos, talvez com a única exceção da ala administrativo-financeira.

Um interessante estudo da sociologia dos serviços hospitalares, e com esse subtítulo, foi o realizado pela pesquisadora portuguesa Graça Carapinheiro[201] – Saberes e Poderes no Hospital. Ali se desenha toda a estrutura que aqui comentamos, que mantém a “hegemonia do sistema cultural hospitalar”.

Nessa observação em Portugal, a autora também identifica “a cultura médica nacional predominantemente associada à cultura do corpo médico hospitalar”. Assim, também o que aqui notamos é a apropriação do imaginário de eficiência e qualidade de determinado hospital pelo seu corpo clínico. Então, facilmente observamos os seus médicos sentindo-se qualificados pelo próprio fato de pertencerem àquele serviço de determinado hospital. Já observei diversas vezes médicos se classificarem melhor por pertencerem ao Hospital X ou Y. O valor[202] de tal médico é transferido a si pelo fato de pertencer àquele hospital, como a pertença a um grupo, uma etnia, um clã. Não há a menor preocupação ou nem ao menos se conjectura se ele conseguiria atender talvez ao mesmo paciente, da mesma forma, em locais distintos; se ele agiria diferentemente com o mesmo paciente estando em um ou outro local, com outras condições; se apenas mudando-se o local de trabalho mudaria ele, mudaria a prática de ‘sua’ medicina, mudariam as pessoas, os pacientes, e suas necessidades...

Nesse modelo, o médico e o hospital funcionam como uma corrente de troca de valor no imaginário de todos – pacientes, famílias, a sociedade em geral: ‘é bom o hospital porque o médico ali é bom; e bom o médico porque o hospital é bom’. Assim, transmite-se ao paciente também esse valor. O paciente procura hoje o atendimento em determinado hospital pelo conceito que esse tem no imaginário da sociedade, mais do que por esse ou aquele médico[203], embora esteja implícita a qualidade profissional do médico que lá esteja, como na corrente de troca de valores já citada. Mais à frente, veremos que a relação de consumo, do paciente como ‘cliente’, só fez acentuar essa situação.

Vemos nitidamente que esse selo de valor no atendimento é direcionado para a relação médico-hospital. Ora, se quero participar dessa valoração, eu devo procurar esse hospital para ser atendido, pois não vou conseguir o mesmo atendimento (independentemente da tecnologia empregada) pelo mesmo médico, mas em outro hospital. Isso se torna mais evidente quando o próprio valor monetário cobrado por uma consulta de emergência varia entre hospitais, sem levar em consideração qual médico fará o atendimento.

Assim, embora a consulta pura e simples dependa exclusivamente da expertise desse profissional, como diferenciá-la pela localização em consultórios hospitalares diferentes? Isso só se justifica atribuindo-se ao conjunto médico-hospital um valor próprio. Ou a maior das distorções: como aceitar que o mesmo médico faça atendimentos tão distintos na sua prática hospitalar, funcionando quase como dois personagens, com um comportamento em determinado hospital e outro totalmente diferente em outro serviço? Como explicar essa situação, tão frequente e corriqueira, quando se compara a atuação do mesmo médico em um hospital privado e em um hospital público? Outra questão ainda, nessa mesma relação – ao menos técnica, como os hospitais universitários – é quanto do ‘selo’ do hospital público de boa qualidade é atrelado ao profissional quando ele está fora do ambiente hospitalar? Todos sabemos não ser incomum esse tipo de profissional se apresentar como chefe de serviço ou pertencente, de alguma forma, ao corpo clínico de um ou outro hospital universitário e assim ‘abrir espaços’ para a sua clínica particular em outros hospitais, mas da rede privada.[204]

Dentro do ambiente hospitalar, esse poder da corrente de troca de valor entre médico e hospital só vai ser superado quando algum paciente considerado importante – o paciente VIP – quebrar a rotina. Nesse momento, tanto médico quanto hospital vão ‘voltar os seus olhos’ para a relação diferenciada com o paciente. Ser médico de “Fulano, o tal” é algo que acrescenta ao profissional um ‘outro valor’ inestimável. “Ele é o médico de Fulano!!!” é dito com muita admiração ou inveja; ou “Cicrano Star é meu paciente”, uma frase que será dita por seu médico com um pequeno sorriso de satisfação.[205]

Desse modo, tratar uma pneumonia do Mr. John of Cabbages tem importância maior para o profissional, um significado totalmente diferente do que tratar a mesma pneumonia, ou talvez mais grave, no Seu Zé. Paradoxalmente, se considerarmos o exemplo que utilizamos carregado de significantes, Seu Zé, de origem sócioeconômica menos favorecida, tenderá a contar com maior possibilidade de ter deficiências nutricionais, comorbidades e outros fatores que denotariam pior prognóstico. No entanto, será Mr. John of Cabbages que desfrutará de mais atenção, de mais tempo de visita hospitalar, talvez duas ou três vezes em um dia, de mais suporte de equipes especializadas, como infectologistas, farmacologistas e equipes paramédicas, como fisioterapia respiratória, nutricionistas etc..[206]

Nos hospitais públicos, detentor de contrastes socioeconômicos mais acentuados entre profissionais e população atendida, a situação só piora. Iremos perceber situações ainda mais claras sobre outros sentimentos como o racismo, a discriminação de gênero e, notoriamente, o confronto entre classes sociais. Estamos saturados de ouvir e presenciar essas histórias que colocam em cheque os conceitos mais fundamentais da sociedade, como a sua mais elementar humanidade.

Em um estudo realizado por pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), juntamente com psicólogas, no setor de emergência de um hospital público do Rio de Janeiro, podemos verificar, em relato cientificamente registrado, o que já ouvimos e presenciamos diversas vezes.

Em um dos plantões observados, quatro bebês graves necessitavam transferência para outros hospitais e não se conseguiam vagas. Na véspera, uma pediatra havia sido agredida fisicamente pelos responsáveis por uma criança. [...] No restaurante do hospital, o Diretor perguntou a uma das pediatras pelos bebês que precisavam de transferência. A médica, irritada, responsabilizou uma das famílias por ter demorado a trazer a criança. Disse, continuando a se servir de feijão, que a criança não aguentaria até às quatro horas da tarde, que iria morrer e, referindo-se ao episódio da médica agredida, observou: “Eu não sou igual a ela não! Porque isso não é gente: é sub-raça!”[207]

Depois de dezenas de depoimentos semelhantes, as autoras concluem:

A população parece ser submetida, assim, a um processo de múltiplas reduções: do sofrimento social à doença individual; do humano ao humanitário [...] do humano ao ‘não-humano’, isto é, ao outro reduzido a um corpo sem desejo, só com “necessidades” – biologicamente definidas – enfim, um corpo sem subjetividade.[208]

É nesse hospital de fim de século que vamos assistir a mais veloz implantação de procedimentos tecnológicos sobre o corpo humano, sua saúde, seus males, suas doenças, seus últimos dias de vida, sua difícil e prolongada morte. O impacto ainda hoje não foi totalmente absorvido, até porque ainda se dá de forma contínua e crescente, embora agora a própria noção de novidade a cada instante seja a sua própria marca.[209],[210]

Diversos autores dedicaram-se a avaliar essa ‘avalanche tecnológica’, seja através do ‘espanto’[211] – como penso ter ocorrido com Illich –; seja a partir da análise estrutural, como Freidson, seguido por Carapinheiro, seja ainda, pela ótica da equidade e justiça social, na bioética de Callahan,[212] ou, por fim, na visão do biopoder e da biopolítica sobre o corpo, na linha de Foucault e depois Agamben.[213] O impacto em nosso meio pode ser visto nos textos de Schramm,[214] Schraiber,[215] Costa & Costa[216] e diversos outros.

Assim, Illich nos chama diretamente atenção para o paradoxo do tratamento que fere e mata, a iatrogenia em seus níveis mais avançados, num local onde “a técnica é complexa, a negligência se transforma em erro ‘aleatório’, a insensibilidade em ‘desinteresse científico’, e a incompetência em ‘falta de equipamento especializado’. A despersonalização do diagnóstico e da terapêutica transferiu as falhas do campo ético para o âmbito do problema técnico”.[217] Esse trecho de Illich não perde a sua atualidade; pelo contrário, torna-se muito mais evidente com o avanço da tecnologia. Embora os hospitais criem cada vez mais estruturas burocráticas de atenção à família e selos de certificação de humanização dos cuidados, a impressão que se tem é de que, sem isso, há uma grande indiferença com o sofrimento do ‘outro’, seja pelo médico, seja pela enfermeira. Essa crise do cuidar tem sido relatada por vários observadores e pensadores da questão, mas é sentida por todos. O psicanalista Luís Cláudio Figueiredo, professor da PUC de São Paulo e da USP, tece o seguinte comentário:

Quem teve recentemente um parente ou amigo internado em hospital de primeira linha, dotado de todos os recursos tecnológicos e técnicos, de pessoal especializado etc., sabe que precisa levar sua própria equipe de agentes de cuidados para cuidar do doente; os médicos e mesmo os enfermeiros do hospital não estão ali para isso. O que não decorre necessariamente de insuficiências individuais ou má-vontade. Não faz parte da lógica desta instituição que os cuidados possam ser tão ou mais necessários que os chamados ‘procedimentos’. Assim sendo, enfermeiros, por exemplo, ‘dão injeções’, ‘tiram a febre’, medicam e se responsabilizam pelos procedimentos mais sofisticados, mais cuidar que é bom, não é com eles, nem lhes cabe como tarefa.[218]

Freidson saliente que o

hospital está tomando o lugar da igreja e do parlamento como a instituição arquetípica da Cultura Ocidental. O hospital está se tornando uma instituição tão arquetípica devido, em grande parte, a um processo pelo qual o comportamento humano está sendo reinterpretado. O comportamento reprovado está, cada vez mais, associado ao significado da doença que exige tratamento em vez do crime que exige punição, do vitimado que exige compensação, ou do pecado que exige paciência e perdão.[219]

Para Foucault, tudo se reflete no avanço do poder do Estado sobre o corpo, no estabelecimento de sua normatização; uma programação política que ocorria desde a década de 40-50: “Con el Plan Beveridge la salud entra en el campo de la macroeconomía. [...] La salud, la enfermedad y el cuerpo empiezan a tener sus bases de socialización y, a la vez, se convierten em instrumento de la socialización de los individuos.”

E completa:

En la actualidad los instrumentos de que disponen los médicos y la medicina en general, precisamente por su eficacia, provocan ciertos efectos, algunos puramente nocivos y otros fuera de control, que obligan a la especie humana a entrar en una historia arriesgada, en un campo de probabilidades y riesgos cuya magnitud no puede medirse con precisión.[220]

Assim é o hospital fin de siècle. A questão é que a tecnologia roubou o foco de atenção de todo o hospital.

E ‘puxando o carro’ dentro dos hospitais surgiu, no início da década de 1960, a Terapia Intensiva como especialidade médica, tendo acompanhado o boom tecnológico do fim do século XX. A evolução das descobertas e a rapidez de sua implantação, tanto na área diagnóstica quanto terapêutica, mudaram a forma de se pensar e praticar medicina, por mais de uma vez, em uma mesma geração profissional. Quando relembro o que eu, como médico recém-formado, tinha à mão como recurso diagnóstico e terapêutico em 1986 em uma Unidade Coronariana, e vejo, vinte anos depois... Parece que estávamos, à época, mais próximos do início do século XX do que desse princípio de XXI. Podemos quase dizer que foi justamente nessa mudança de século que a Terapia Intensiva se ‘tornou o hospital’. Sua ‘atração’ perante outros setores hospitalares foi inquestionável.[221]

Responsáveis pela maior parte do faturamento do hospital: lá estão os pacientes de mais alto risco e mais alta complexidade – termos que foram se definindo. Logo, lá está o ‘alto custo’. Estamos, então, falando de consumo de insumos de alto custo, como gases (oxigênio etc.), infusões contínuas e nutrições parenterais; uso de monitores de múltiplos parâmetros evolutivos, como pressões sanguíneas, intracraniana, nível de concentrações gasosas; medidas do débito cardíaco, do ritmo cardíaco, do ritmo cerebral, do fluxo cerebral, do nível de sedação; terapias de substituição renal; respiradores artificiais; marca-passos-desfibriladores; dispositivos de suporte ao músculo cardíaco, como o balão de contrapulsação; oxigenadores por membrana extracorpórea (o recente ECMO). São tecnologias que se renovam ano a ano. Como já vimos antes, estamos sempre sujeitos e esperando ‘o melhor da medicina’.

Os CTIs passaram a ser, então, a ‘menina dos olhos’, não só dos grandes hospitais, mas também dos de porte médio e até de pequenas clínicas.[222] Do ponto de vista estritamente técnico, a principal consequência dessa estratégia de aumentar o faturamento descambou para uma total vulgarização do conceito de Terapia Intensiva. Este título passou a se dar a qualquer salão do hospital onde se espalhassem leitos, separados por boxes, com alguma tecnologia de monitorização dos batimentos cardíacos, respiradores artificiais e, ao menos, um médico à disposição ao longo das vinte e quatro horas.

Com a possibilidade de cobrança de diárias por leito que chegam a quatro ou cinco vezes a de um quarto, ou o dobro disso se pensarmos num leito de enfermaria, as distorções só pioram quando se imagina o que ainda se pode atrelar a isso, com o uso desenfreado de insumos e taxas de utilização de aparelhagem de alta tecnologia. Poderíamos citar, em uma escala ascendente de situações absurdas, vários exemplos que comprovam tal fato que, infelizmente, são mais comuns na rede pública e em pequenas clínicas que prestam serviço ao SUS.[223],[224] No entanto, há que se estender o conceito de vulgarização, ir além do que já conhecemos como escracho, e seguir a crítica à terapia intensiva realizada de forma burocratizada, ‘pasteurizada’ e, por fim, industrializada, indiferente,[225] ‘em série’. Aí vamos enfrentar o avanço da medicina mais agressiva,[226] que justificaria todos os temores de Illich...

Esses setores acabam assumindo ares ainda mais ‘sagrados’ do que o todo do hospital. Um local cheio de novas atitudes, quase impenetrável ao leigo. Portas ‘lacradas’, regras para a visita e o contato, poucas janelas, isolamento, o corpo do paciente nu, totalmente entregue ao poder do ‘saber médico’... um ‘prato cheio’ para Foucault! O regime de exceção de direitos e a “vida nua” de Agamben!

Há farta bibliografia sobre essa grande mudança na medicina hospitalar;[227] em todas essas abordagens não há como se ignorar o sofrimento, que se torna uma categoria indispensável a qualquer estudo que envolva tal setor. A velocidade de implantação tecnológica superou, em muito, a capacidade de pensar eticamente o uso desses recursos;[228] agora, tenta-se acompanhar melhor o ritmo de novas práticas, embora ainda se esteja longe de superar o problema. Deve-se, entretanto, lembrar que nesses setores estamos lidando com pacientes instáveis, graves, em estado crítico; que as taxas de mortalidade entre os internados ali são muito elevadas – variando entre 20% e mais de 50%, dependendo das características específicas de cada serviço. Por conseguinte, as expectativas não só do próprio paciente, mas também de seus familiares, são imensas. A ansiedade de todos, em torno da evolução de cada caso, é sempre muito grande. Quem já passou por situações como a descrita – e já tão comuns hoje a todos nós –, sabe o que é ver alguém muito querido ‘penetrar’ pela porta que se fecha e ‘sumir lá para dentro’ de uma dessas UTIs. Tudo o que pensamos é “no ‘realmente’ melhor da medicina”. Só queremos isso.

E nunca antes, na história das ‘ciências médicas’, ou se alguns preferirem, no tratamento especificamente de algumas doenças, o ser humano atingira uma eficácia tão grande.[229],[230] Negar esse fato é desconhecer totalmente a questão. Essa mudança foi tão radical no fim do século XX que, depois de séculos de hibernação nos porões da nossa reserva léxica grego-latina, tivemos a necessidade de voltar a discussões sobre a conceituação de ‘eutanásia’, ‘distanásia’, ‘ortotanásia’, ‘kalotanásia’ etc.[231] Juntamente com o desenvolvimento da terapia contra os cânceres – a oncologia –, a terapia intensiva trouxe novos problemas à medicina, principalmente à medicina hospitalar. Jamais na história humana a nossa técnica curativa, ou mais amplamente terapêutica, fora tão questionada quanto aos seus limites.[232] Somente em descrições e relatos na área do mito e da crença o homem havia trabalhado antes com o conceito de ‘ressuscitação’. E as chamadas ‘técnicas de ressuscitação’ emergem então das páginas dos livros sacros para os papers e textbooks; entram na rotina de aprendizado dos profissionais dos hospitais e se transformam em medidas educacionais em saúde na comunidade.[233] E com isso, mais uma vez é nos hospitais que, pela primeira vez, nos duzentos ou trezentos anos do que podemos chamar de ‘medicina moderna’, enfrentamos um problema paradoxal: qual o momento certo e como deixar alguém morrer? E agora, como e o que fazer com tanta tecnologia que mantém um corpo atrelado a equipamentos, sem expectativas de voltar a viver ‘sua vida’, mas com sinais de vida biológica?

Não se pode ‘pousar o avião’ para consertá-lo. Já sabemos e já foi demonstrado que há eficácia e efetividade nessa terapêutica,[234] que não podemos mais jogar ‘o bebê fora, com a água do banho’. A crítica que deve ser feita à terapia intensiva também já é extensa e muitos serviços trabalham na revisão de seus métodos e no aprofundamento de questões bioéticas, como limite terapêutico, retorno da atenção ao ‘cuidar’, recuperação da autonomia do paciente, integração familiar ao espaço e um mix de reconceituações sob a assinatura comum da ‘humanização’.

Assim começamos o século XXI. Além de preocupados com nossa biotecnologia, que pode matar e fazer sofrer nossos pacientes, também preocupados com um uso que os impeça de morrer em contínuo sofrimento.[235], [236], [237]

Entretanto, indo além, é também nessa virada de século que o processo de medicalização da vida atinge a própria morte. A desmedicalização daqueles que estão morrendo – com quadros irreversíveis ou doenças terminais, cuidando prioritariamente de seu sofrimento e dando suporte à sua família –, foi um dos focos do movimento hospice e da instituição da medicina paliativa, surgidos nas últimas décadas. Mas sua institucionalização, com consequente rotinização, padronização e, novamente, medicalização, visando à prestação de um serviço em quantidades industriais, gera ameaça à proposta original em seu mais precioso ‘miolo’ ético.[238]

Já estamos em outro século

Enquanto eram essas as principais questões que nos atingiam, na primeira década do século XXI assistimos a duas grandes forças travarem uma luta. O equilíbrio dessas forças é que, por enquanto, impede que todo o sistema de saúde venha abaixo.[239],[240] De um lado, temos o chamado Complexo Médico Industrial (CMI), principalmente a indústria farmacêutica, de próteses e órteses, de tecnologia de diagnose e os hospitais, todos interessados em ‘oferecer’ produtos ‘salvadores de vida’. De outro lado, os bancos e seguradoras de saúde, compondo o que se chama de Complexo Médico Financeiro (CMF), muitíssimo interessados em oferecer ‘o melhor da medicina’, mas com o menor custo possível... Em uma década todos esses componentes já compartilham o mesmo espaço do ‘caldeirão financeiro’ denomimado hoje de Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS)[241] – em que os fundos de investimentos, fundos de pensão, bancos, planos de saúde e corporações industriais (os players) compram, fundem, transferem, associam, participam... termos que, reconheço, perdem um pouco do elã quando traduzidos.

As transações financeiras nas compras e fusões de empresas chegam aos grandes hospitais brasileiros. A primeira década deste século assistiu – e ainda assiste – a uma movimentação desse mercado, na concentração de grandes grupos hospitalares, também sem precedentes em nossa história. Em pouco mais de cinco anos, poucos grupos, capitalizados por fundos de investimentos, bancos e abertura de capital (IPO) adquiriram vários hospitais nas principais metrópoles brasileiras, em negócios que ultrapassaram, isoladamente, as centenas de milhões de reais. Milhares de leitos hospitalares começaram a fazer parte de um ou de apenas poucos grupos de gestão em um curto espaço de tempo.[242]

Na virada do século, conseguimos perceber nitidamente, novos modelos de hospitais. Coincidentemente, mudei-me também de um antigo hospital, onde tudo fazia lembrar a prática hospitalar aqui delineada, para um novo hospital do novo século. Novo em tudo, sobretudo no modelo de gestão industrial, tão característico da nossa era da medicina financeira.

Estava, ainda sem perceber, nas ‘engrenagens do laboratório de aplicação prática’ de novos instrumentos de acompanhamento de performance hospitalar; de gestão de resultados clínicos, mas mais do que clínicos, de resultados que comprovassem a viabilidade de todo o sistema; que validassem a viabilidade do modelo como prática de investimento, não como estrutura de saúde.

Hoje, analisando os dez anos de observação do comportamento dessas estruturas, percebo como os mecanismos de controle do trabalho técnico intra-hospitalar ultrapassaram as atividades-meio – como limpeza, hotelaria, alimentação, vestuário, refrigeração, esterilização de materiais, segurança, manutenção etc. – e atingiram as atividades fins – a cura e o cuidado dos pacientes. Tudo está nas mãos da alta administração; as primeiras, de administradores, as segundas de gestores-médicos, por exigência legal (e corporativa). Relembrando as situações que vivenciei, posso dizer que estávamos todos no ninho do ‘Tyranossaurus Health’. E já dá para perceber, em relatos empíricos, os rastros do que vem por aí.

Foi dentro do ambiente da terapia intensiva que me dei conta da chegada da ‘medicina financeira’.

Para quem não conhece o dia a dia dessas unidades, vale esclarecer que o acompanhamento de vários parâmetros metabólicos e de aferições funcionais dos pacientes são essenciais ao acompanhamento de sua evolução e na tomada de decisões terapêuticas. Ora, não há nenhum estranhamento em se utilizar fórmulas e gráficos que nos facilite lidar com tendências e estimativas, curvas de evolução, probabilidades etc. Mesmo na análise da unidade de internação, esse instrumental matemático e estatístico é de grande valia no segmento de eficácia e efetividade – principalmente relacionando-os à morbi-mortalidade –;[243] dos índices de desempenho da equipe; do controle de taxas de infecção; da relação custo-benefício de terapêuticas; e até do acompanhamento diário de múltiplos parâmetros de cada paciente[244]. Tanto na área técnica, quanto na área de gestão dessas unidades trabalha-se com gráficos. Talvez, por isso, não me tenha dado conta do que estava ocorrendo ali.

Certo dia, nesse setor, assisti a uma conversa informal entre alguns médicos gestores de duas unidades de terapia intensiva de um hospital. A unidade X, digamos que propriamente o CTI principal, recebia e cuidava dos pacientes mais agudamente enfermos – aqueles que chegavam da Emergência e do Centro Cirúrgico. Havia alta rotatividade, casos mais complexos e uma equipe maior de profissionais, com um trabalho extremamente dinâmico. A unidade Y era o local para onde eram transferidos aqueles que tinham evolução mais ‘arrastada’, ou seja, casos mais ‘cronificados’ de terapia intensiva. Em sua maioria, quadros de comprometimento neurológico extenso e grave, dependentes de suporte nutricional, de respiradores, de métodos dialíticos.

Nesse pequeno ‘acerto de contas’, percebi uma clara satisfação na postura do responsável pela gestão da unidade Y diante do coordenador geral. Durante breve apresentação, ele demonstrou que o faturamento / por leito ocupado / por dia era muito superior ao da outra unidade, justamente pela utilização de tecnologias e insumos de suporte mais frequente e mais continuamente em quase todos os pacientes. Isso, embora suas taxas de mortalidade, tempo de permanência, taxa de infecções por uso de próteses e taxa de rotatividade tivessem, obviamente, pior desempenho. Em seu laptop, um grande gráfico demonstrava as linhas destoantes das duas unidades. Após a exposição e explicação, o gestor da primeira unidade, a que chamamos unidade X, deixou a impressão de que estava bem abatido e desapontado. ‘Financeiramente, sua medicina não era a melhor’...

Ao longo da década, fui mesmo percebendo que os hospitais não dispensavam mais seus gráficos de desempenho financeiro. Suas ações estavam na Bolsa de Valores, logo, suas ‘linhas’ tem de ser ascendentes; é preciso demonstrar a viabilidade do investimento no trato com os doentes. Essa é a arte atual da medicina hospitalar.

Desde então presto atenção às tabelas espalhadas pelos hospitais. São como que a marca de vacinas que também carregamos.

Já vi tabelas estampadas em centro cirúrgico demonstrando o desempenho da unidade, com curva da taxa de ocupação crescente das salas, maior utilização com cirurgias de grande porte, crescimento da participação no faturamento do hospital etc. Em um famoso e grande hospital da zona sul do Rio de Janeiro, em sua recepção, há uma espécie de placar luminoso. Na verdade, uma tela com informações em tempo real de vários índices de desempenho. Há o número de leitos ocupados; o percentual de ocupação; o número de cirurgias no dia; cirurgias por mês... Tudo tem de se mostrar economicamente viável e prosperante.

E então a gestão industrial avança. Cada vez mais profissionais de saúde a ela se dedicam. A burocracia mais ‘enfeitada’ atrai a todos. Os médicos e enfermeiros fazem a gestão do prontuário e dos parâmetros clínicos;[245], [246] o cuidado e o contato humano com o paciente já ficaram com o técnico de enfermagem.

Quando o paciente entra em um hospital, ele, seu leito e seu quarto já são etiquetados: Risco de queda; Alérgico; Diabetes; Isolamento de contato; Jejum etc... é a matéria-prima ‘embalada’, com suas normas de segurança, tornando-se, assim, mais seguro para seguir o seu caminho dentro da linha de produção. Depois de se agregar ‘valor’ em saúde,[247] utilizar todos os insumos possíveis, pode receber alta. O produto pronto, um paciente ‘com saúde’.

Em todos esses hospitais trabalha-se agora com um certo ‘discurso da verdade’. Como apresentar o trabalho com o sofrer, o adoecer e, muitas vezes, o morrer em um formato de produto atraente. Um produto que seja desejável. Desejável para o consumo, desejável para o investir, desejável para o ‘pertencer’. “Venha fazer parte desse time de prevenção e cuidar da sua saúde!”. Assim, ou próximo a isso, estampam as propagandas em vários sites de hospitais.[248] Em suas paredes, em seus sites, podemos ver estampados os selos de certificações, nacionais e internacionais, as Acreditações.[249], [250], [251] Se já falamos em modernas ‘catedrais’, no espaço renovado do ‘sagrado’ junto ao trabalho do saber secular, o sentimento de crer torna-se um importante aliado. As equipes estão sendo treinadas com o básico da boa apresentação: boa aparência, sorriso, gravata. Quanto mais padronizado e asséptico, melhor; afinal, estamos num hospital.

O hospital, como parte da infraestrutura do social: “[...] intervenções comportamentais, tais como programas de garantia da qualidade, mudança da cultura organizacional, e a utilização de incentivos financeiros [...]” são o miolo da proposta de Martin McKee, professor of European Public Health, do European Observatory on Health Care Systems e da London School of Hygiene and Tropical Medicine. Ele adverte que os hospitais que conhecíamos refletiam as décadas passadas, quando foram pensados. Os hospitais que hoje estão sendo implementados, devem ser projetados para a medicina que enfrentarão à frente, já que concentram a elite profissional da medicina e dominam financeira e organizacionalmente a saúde.

MacKee resume o modelo industrial que hoje todos preconizam com: cobrança de resultados,[252] escolha de foco e centralização para economias de escala.[253] Assim como a indústria do século XIX sufocou o trabalho manufaturado, ele prevê grandes concentrações em unidades de alta performance, que, através de seus melhores resultados clínicos e, principalmente financeiros, dominarão o ‘mercado’ de saúde. O que não for feito nesses grandes serviços, provavelmente não necessitará de leito hospitalar. Mas não sei se já podemos transpor tão precocemente a realidade europeia da rede hospitalar de saúde para o nosso território. Pensando em nosso país de forma global, em suas grandes diferenças regionais, temos de aceitar que ainda nos encontramos na situação descrita no mesmo artigo, no qual até a própria definição do que é um hospital pode variar muito de um canto a outro. Afinal, as ‘trambiclínicas’ ainda sobrevivem a poucos quilômetros das nossas ‘redes douradas’.

No entanto, no momento econômico em que nos encontramos e no estágio de desenvolvimento das relações de interesse e perspectivas de ganho do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, urge buscar soluções para equilibrar dentro desse sistema a viabilidade financeira dos hospitais. Sabe-se que é nessa instituição que se dá o maior consumo de produtos e serviços desse ‘complexo’. O setor sabe da amplitude do problema:

Reconhecer que a prestação de assistência à saúde ou, no mínimo, médico hospitalar, envolve na mesma cadeia de valor a indústria de medicamentos e equipamentos, os serviços prestadores de assistência direta, os serviços de diagnóstico e terapêutica, empresas prestadoras de serviços profissionais, empresas de consultoria, o aparelho formador de uma série de profissionais, entidades que pesquisam o setor (direta ou indiretamente), os profissionais propriamente ditos, as operadoras/seguradoras, as empresas que compram planos de saúde, o governo e o cidadão, é um primeiro passo para tentar mudar a situação. Cada um desses stakeholders tem identidade, vontade e objetivos próprios. Sem uma ação intencional, no sentido de fazê-los atuarem de maneira sinérgica, continuará a situação de competição suicida, que levou ao resultado perde-perde observado até 2006. Para mudar esta tendência, é necessário conhecimento, legitimidade e vontade.[254]

Um momento para a escolha de $ofia

Vamos convocar a ‘grande tela’ mais uma vez. No princípio da década de oitenta, o filme “A escolha de Sofia”, do diretor Alan Pakula,[255] arrebatou o público e entrou para a história do cinema. Além da participação da excelente Meryl Streep, que terminou por levar seu segundo Oscar de Melhor Atriz com esse filme, e vários outros prêmios, a história causou um impacto inesquecível. A película foi baseada em romance homônimo, da década anterior. Seu tema principal, ambientado no drama judeu da Segunda Grande Guerra, é a apresentação do dilema que uma mãe passa por se ver obrigada escolher, entre seus dois filhos, qual deve salvar da morte num campo de concentração.

Desde então, a expressão “escolha de Sofia” tem sido utilizada para situar qualquer difícil decisão entre opções que temos de fazer em nossa vida, seja em qualquer nível, já tendo inclusive saído da área acadêmica e ganhado a mídia.[256] Mas, apesar de ser utilizada por vários campos da nossa cultura, é na área da saúde onde observamos ser ela mais citada. Por um motivo muito simples: no filme, vemos que a escolha a que a mãe é submetida a fazer traz em ambas as decisões possíveis uma carga inescapável de sofrimento. Salva-se um dos filhos mas, inexoravelmente, condena-se o outro à morte. Não há possibilidade de um final feliz. Esse aspecto, ligado ao da presença categórica do sofrimento, justifica o seu uso mais frequente pelo pensamento em saúde, principalmente quando se apresentam as situações de distribuição de recursos, que são limitados. E dentro da saúde, as decisões na medicina frequentemente situam-se nesse patamar.

Há alguns anos, já em nossa temporada de ‘medicina financeira’, O Ministério da Saúde decidiu criar normas para selecionar o tipo de paciente que ocuparia os escassos leitos de UTI da rede pública. A ideia era que “entrassem e permanecessem nas unidades de terapia intensiva da rede pública só pacientes com chances reais de recuperação”. Seriam, então, “estabelecidos indicadores de prognóstico, baseados em evidências científicas, utilizados tanto na internação como na alta”. [Pois] “estima-se que de 15% a 20% dos pacientes internados nas UTIs sejam incuráveis”.[257] A medida não foi à frente, apesar de envolver o Conselho Nacional de Saúde, o Conselho Federal de Medicina, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira, a Câmara de Bioética do Cremesp (Conselho Regional de Medicina de São Paulo), a Ordem dos Advogados do Brasil e até a luta entre partidos políticos.[258] A questão importante seria a regulamentação de critérios para a internação em unidades de terapia intensiva, mas a conhecida falta de leitos da rede pública tornou o debate inviável – o governo voltou atrás.

Dias depois, um debate, promovido pelo jornal Folha de São Paulo, demonstrava a incapacidade do atual sistema de suportar essa medida.[259] A pergunta era: “Devem-se estabelecer diretrizes para o uso de leitos de UTI?”. E as respostas foram (trechos):

Trazer a público neste instante a questão da regulamentação do uso das UTIs é desviar a atenção de um problema estrutural. Não será normatizando quais pacientes devem ter direito à utilização da terapia intensiva que será resolvida a questão da insuficiência e má distribuição das vagas. Ao contrário, apenas estarão colocando um problema financeiro, ou seja, a falta de investimento, acima dos interesses dos pacientes. Falar em uma ‘cultura de UTI’ enquanto ainda vivemos uma situação de déficit é temerário. [...]qualquer proposta do Ministério da Saúde quanto às UTIs deveria contemplar esses três pontos: ampla consulta aos especialistas e entidades médicas, oferta de vagas suficientes para atender à demanda e respeito ao princípio de que cabe ao médico a decisão sobre a melhor conduta para o seu paciente.

Essa foi parte da resposta ‘negativa’, dada pelo dr. Giovanni Guido Cerri, diretor da Faculdade de Medicina da USP e presidente do Conselho Deliberativo do Hospital das Clínicas de São Paulo, no seu artigo intitulado “Decisão deve ser médica”.

Já na resposta ‘afirmativa’, podemos ler:

[...] seria mais transparente com a sociedade assumir ‘o que já se faz na prática médica’. Serão bem-vindas diretrizes para a internação de pacientes em UTIs. [...]O sistema de saúde preconiza, mas não viabiliza, a igualdade de condições para todos. As iniquidades no acesso aos serviços de saúde é que têm apressado a doença e levado à morte no país. A independência, a autonomia dos médicos e de profissionais de saúde e os direitos dos pacientes estão ameaçados a toda hora, não apenas nas UTIs, mas também nos prontos-socorros superlotados, nas unidades básicas, nos hospitais públicos e privados. Está aí a barafunda da saúde na cidade do Rio de Janeiro, exemplo acabado de até onde se pode chegar.

As ‘Sofias da medicina’ convivem com as filas nas madrugadas, a crise nos serviços de urgência e emergência, o sucateamento de hospitais e a falta de leitos. Igualmente, têm que decidir diante das restrições de coberturas praticadas pelos planos e seguros de saúde, que em seus contratos antigos, a maioria vigente, limitam dias de internação em UTIs, dentre tantas exclusões. E o que dizer da dupla porta de alguns hospitais universitários, que selecionam quem tem plano privado e lançam ao final da fila o cidadão de segunda linha, que, até que chegue sua vez, pode ter seu estado de saúde piorado?

Cabe ao SUS a cobertura da imensa maioria dos procedimentos caros e de alta complexidade. Dentre os 21,5 mil leitos de UTI do país, mais de 75% são públicos. Mesmo assim, muitos cidadãos, por omissão e incompetência governamental, morrem porque encontram fechada ou lotada a porta da UTI, devido ao déficit de mais de 4.000 leitos. Somam-se a má qualidade e o uso irracional dos serviços oferecidos aos pacientes críticos, os recursos humanos pouco qualificados e a dificuldade de fixação de médicos e enfermeiros intensivistas longe dos grandes centros.

A resposta ‘afirmativa’ à questão foi de uma dupla: dr. Caio Rosenthal e dr. Mário Scheffer. O primeiro é médico-infectologista do Hospital do Servidor Público Estadual e do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, além de membro do Conselho Regional de Medicina de São Paulo. O segundo, comunicador social e sanitarista, à época, ainda mestrando no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, além de membro do Conselho Nacional de Saúde. Nessa resposta mais completa em relação aos modelos de assistência hospitalar no país, cercando mais as questões políticas e estruturais, o título não poderia ser outro: “As escolhas de Sofia”.

E assim, ainda hoje, e cada vez mais, o setor de saúde pública faz, diariamente, suas escolhas de sofias entre leitos de CTIs, leitos de enfermaria, vagas na emergência... quem irá deitar na maca do corredor etc... Além disso, permeia as decisões médicas de ‘beira de leito’ o uso de mais ou menos recursos.[260]

No entanto, na área privada de assistência hospitalar estamos ingressando em modelos diferenciados de escolhas de sofia. A importância de ‘dar conta’ da assistência e internação dos credenciados em planos e seguradoras de saúde em sua área não passa ainda pela fiscalização e planejamento da agência reguladora oficial. Uma queixa frequente das operadoras de planos de saúde, principalmente daquelas que não têm rede hospitalar própria ou preferencial, como o segmento das operadoras de autogestão, é a praticamente inexistente regulação dos hospitais. Enquanto a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) empenha-se na regulação de venda e compra de serviços, e com isso na relação entre planos de saúde e usuários, pouco faz para regular aqueles grandes prestadores de serviços hospitalares.

A autorregulação desses prestadores fica estabelecida como prática usual no subsistema de saúde privada. E os hospitais, assim, agem unicamente de acordo com suas necessidades e prioridades. Logo, pode-se dizer que não há um sistema. A concentração de grandes hospitais de cobertura de alta complexidade e de subespecialidades hospitalares segue, então, o mesmo modelo de concentração econômica e política nas cidades e regiões do país.[261], [262]

Isso, obviamente, cria enormes distorções quando se observa a capacidade de atendimento e assistência do ponto de vista do usuário. No entanto, para os conglomerados econômicos de hospitais e clínicas de métodos diagnósticos, a situação é analisada diferentemente. A grande demanda, nas áreas de maior concentração metropolitana, torna-se o foco principal do planejamento e projeção de suas estratégias de segmentação e direcionamento de expertise.

Em situação de conforto dentro das áreas de grande concentração demográfica e melhor situação econômica, as redes de hospitais mais ‘bem ranqueadas’ exercita um modelo perverso de seleção de clientela que passa longe do antigo conceito de origem dos hospitais, a hospitalidade. O que vemos ser praticado sorrateiramente é uma diferente escolha de $ofia.

Aqui não há decisão difícil entre duas opções que trarão sofrimento. Do que vamos tratar é da seleção fria e burocrática de pacientes mais ou menos lucrativos para o hospital.

A prática estabelecida, e assim já aceita pelo corpo clínico pelas atendentes administrativas, pelos auditores, pelos gestores de planos, é internar e dar preferência aos casos que forem rentáveis ao hospital.[263] Assim, se um idoso chegar ao setor de emergência com uma gastroenterite que necessite de internação, hidratação, insumos de baixo custo, a resposta do hospital é: “não há vagas”. Esse paciente aguardará nesse setor até que seja transferido para outro hospital ou, pior, seja liberado para o domicílio ‘sob sua responsabilidade’. Mas, ao mesmo tempo, pode-se liberar um quarto, que estava sendo ‘guardado’ vazio, para um jovem que não tenha tanto risco de complicações imediatas, mas que tenha um trauma ortopédico com indicação cirúrgica e com necessidade de próteses, insumos de alto custo etc.

Considerando-se que se tivéssemos uma rede de hospitais conectados em um sistema escalonado em baixa, média e alta complexidade, o direcionamento mais adequado seria uma solução inclusive para outros modelos de segmentação, como por especialidades, por exemplo. No entanto, não é o que ocorre. O interesse é o alto custo. O que não for dessa categoria é considerado, burocraticamente, resto. As internações hospitalares obedecem ao interesse primeiramente financeiro do próprio hospital, depois às necessidades do paciente. Na maioria das vezes, a maleabilidade e subjetividade das informações técnicas do médico responsável pelo atendimento inicial na emergência cria condições favoráveis a essas manobras. Os critérios e limites são ‘moldáveis’.[264]

Assim, o ‘retorno’ do doente para o seu domicílio cresce também, de forma a resolver questões mais relacionadas ao baixo lucro com pacientes hospitalares cronificados e alto gasto para os planos de saúde, muitas vezes sem que este tenha condições de recebê-lo em seu estado mórbido, seja por limitações de estrutura física ou familiar.[265] A indústria do home care e do cuidado paliativo tem como prioridade a viabilidade financeira dessa ‘retirada’ do hospital. Então, se for mais potente a força dos interesses do plano ou seguro de saúde, os cálculos da relação de custo entre hospital e domicílio serão o norteador do direcionamento do paciente. Não entrarão em questão as necessidades e possibilidades do paciente e de sua família como finalidades prioritárias.

O hospital contemporâneo, da ‘medicina financeira’, tem de ser um hospital de grande escala, com alta tecnologia agregada e farta utilização desse armamento de diagnose e terapêutica. Logo, a entrada de pacientes que não interessam a essa ‘linha de produção’ deve ser e é evitada de forma rotineira.

Interessante financeiramente ao hospital, mas extremamente prejudicial ao sistema de saúde pública em seu segmento de saúde suplementar, essa prática vem trazendo um clima de competição cada vez mais comercial entre as grandes redes de hospitais, sem nenhuma regulação ou participação do Estado e com grandes conflitos entre os segmentos industrial e financeiro do já citado Ceis.[266]

Porter chama atenção para os pontos falhos que considera como mais importantes nessa questão: instalações e equipamentos com excesso de capacidade, com consequentes pressões para utilizar essa capacidade; hospitais que tentam ser tudo para todos; e uma prática médica que não é focada no paciente, mas na “agenda de serviço”.[267]

Ora, não à toa, todo o pensamento do médico contemporâneo é direcionado para essa ‘forma de fazer’. Lembro-me que, periodicamente, recebo um informativo de uma rede de hospitais, convidando para sua Jornada de Medicina. São seis a oito temas a serem debatidos entre os grandes especialistas de seus hospitais e convidados do meio universitário em oito horas de debates e palestras. Ao longo de vários anos, observei que todos os temas estão sempre atrelados a uma tecnologia de alto custo, seja diagnóstica ou terapêutica. Coisas como: “A ressonância e a doença cardíaca isquêmica aguda”; “A cirurgia minimamente invasiva de coluna”; “O uso de cirurgia robótica e o impacto sobre as infecções”; “A nova abordagem sobre xxx e as novas micropróteses...”. Não sabemos se se trata de um encontro com interesse no aprendizado de medicina, ou apenas mais merchandising embutido na divulgação científica. Mas ainda vamos voltar adiante, num capítulo sobre esse tema.

Segue assim o hospital contemporâneo, assumindo-se como um divulgador da ciência e com importante papel no modelo desenvolvimentista assumido pela nossa política estatal. O argumento de forte apelo positivo que carregamos desde a confecção de nosso pendão ainda estampa o texto daqueles que conduzem esse modelo: “ordem e progresso”. Não se discute exatamente como se dá essa ordem – dentro dos critérios de equidade, a quantos beneficia, nem de que forma é distribuído esse progresso e quem dele participa.[268]

Vale lembrar uma apresentação bem ilustrativa em defesa desse modelo:

A experiência internacional mostra que o complexo econômico-industrial da saúde sempre se associou às trajetórias nacionais de desenvolvimento, marcando uma estreita articulação entre o Estado e a iniciativa privada para o desenvolvimento de segmentos-chave da sociedade contemporânea. [...] A estimativa internacional disponível indica que a saúde responde por 20% da despesa mundial pública e privada. [...] Hoje, no Brasil, a cadeia produtiva — serviços de saúde mais o setor de equipamentos e o setor de medicamentos — mobiliza R$160 bilhões, em uma estimativa do IBGE.[269]

Quanto a isso não há nenhum questionamento, e o montante de recursos que está em jogo dá sinal do que é capaz de fazer ‘o mercado’ por esse mercado.

No importante livro da professora Telma Menicucci[270] – que já citamos aqui –, podemos entender como a relação entre o Estado e o mercado se deu articuladamente, ao longo de mais de quarenta anos, para chegarmos ao princípio deste século com praticamente toda a força de expertise hospitalar concentrada na iniciativa privada. Menicucci não crê que a reforma sanitária da nova constituição, com a criação do SUS, tenha conseguido interromper a acumulação de poder de fogo do setor privado da área de assistência médica, que vinha se intensificando desde os primórdios da década de 1960.

Com uma série de práticas políticas de representantes do mercado nas várias esferas governamentais, especialmente por meio do mecanismo discreto das “não decisões”, o Estado permitiu a manutenção do espaço de negociação privada de serviços de saúde desde mesmo o texto da nova Constituição de 1988. Mas não tendo regulamentado-a, permitiu o seu livre desenvolvimento e ‘entranhamento’ em parcerias com o setor público, que só beneficiam o primeiro. Um mix confuso de regulamentação legal insuficiente e sem espírito propriamente ‘público’, mas feito mesmo para ser dessa forma.

Dessa forma, o que assistimos foi o sucateamento dos hospitais da rede pública, com praticamente a suspensão de investimento em sua renovação tecnológica e a total dependência da compra de serviços pelo SUS. Alguns ícones da rede pública hospitalar permanecem ainda como centro de referência, não sem expor conflitos na criação de fundações para o relacionamento com a iniciativa privada e também no comportamento ambíguo que violam as cláusulas do SUS, como dupla porta de entrada, universalidade etc...

Então, continuemos na apresentação do status quo atual:

Estado mais presente não é o “fazedor”, mas sim o “regulador”. O Estado que garante, mas não faz. É um Estado que estamos aprendendo a conhecer a partir, por exemplo, da criação das agências reguladoras e que deve, sim, ter um papel importante no que diz respeito à qualidade dos produtos, ao acesso, ao controle de preços; [...] como gerar esse equilíbrio é um dos desafios que temos pela frente, assim como fazer com que o Estado brasileiro consiga dar esse spin-off e passe a oferecer, para a sociedade, uma presença mais adequada das empresas que produzem novos produtos, novos conhecimentos, novas tecnologias, novos processos para uma melhor prática médica.[271]

Temos aí o discurso que pede ao Estado que cumpra o seu papel como uma entidade centralizadora de supervisão da sociedade, algo abstrato e desprovido de interesses particulares e privados que só existe na argumentação de pureza das mentes liberais, naqueles que defendem a liberdade mais ampla e possível das leis de mercado.[272] O discurso é assim: “Que o Estado apenas fiscalize, regulamente e garanta; nós fazemos e vendemos o serviço!”[273] Mas o modelo de distribuição dessa ‘qualidade’, dessa ‘nova tecnologia’, desses ‘novos conhecimentos’ baseia-se na expectativa de lucros cada vez mais elevados, práticas corporativas e metas financeiras que nada têm a ver com os critérios de assistência universal prescritos pela Constituição.

Nossas jovens agências reguladoras se tornaram órgãos superpoderosos, como que supra ou extraministeriais, sem qualquer participação da sociedade na escolha de seus dirigentes, servindo suas diretorias como moeda de troca no jogo da política partidária. Assim, entrega-se ao próprio mercado a regulação absoluta de seu funcionamento. Comprovamos, entretanto, no texto da professora Menicucci, que esse discurso de Estado gestor e regulador é uma falácia que já vem sendo aplicada nos últimos vinte anos a uma estrutura de assistência à saúde da população que já tem décadas de desenvolvimento e que vem privilegiando o capital e mantendo extrema desigualdade no acesso a um direito considerado fundamental. O desenvolvimento e o progresso são sempre utilizados como lema das práticas políticas e macroeconômicas, mas pouco tem afetado as relações de desigualdade, ao menos na área da assistência médica. As articulações do setor privado são ali acobertadas por uma série de mecanismos sutis de direcionamento, “demonstrando sua porosidade aos interesses privados”.[274]

Expõe ainda, o texto citado anteriormente, que o Estado deve oferecer à sociedade uma presença mais adequada dessas empresas com seus ótimos produtos.

Isso de fato já vem acontecendo, e os hospitais de alto nível de qualificação de São Paulo têm conseguido ‘conquistar’ o Estado, oferecendo à sociedade seus novos conhecimentos, seja por meio de contratos diretos ou por renúncia fiscal.

Como belo exemplo, pudemos acompanhar a aprovação do Projeto de Reestruturação da Qualificação da Gestão dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro, conforme a Portaria 2.397, de 8 de outubro de 2009. O então Ministro da Saúde lançou o projeto no dia 1º de junho daquele ano, com a finalidade já estampada no título e a seguinte promessa: “Além de um investimento de R$ 400 milhões, hospitais privados de renome nacional [investirão] de forma indireta cerca de R$ 43 milhões em melhorias administrativas para essas instituições”. Esses hospitais privados de renome seriam o Sírio Libanês, o HCor (Hospital do Coração), o Oswaldo Cruz, o Samaritano e o Albert Einstein – todos de São Paulo, além do Moinhos de Vento, de Porto Alegre. São apresentados no texto do governo como ‘privados-filantrópicos’.[275]

O texto do Projeto define importantes demarcações:[276]

Inicialmente, esses hospitais aplicarão R$ 43 milhões somente no segmento gestão dos hospitais federais do Rio, complementarmente aos investimentos do ministério. A medida tem o objetivo de otimizar os serviços e, ainda, preparar as instituições para a sua acreditação (certificação de qualidade).

[...]

Nesse pacote de qualificação da gestão, os hospitais de excelência entram facilitando tanto a contratação das consultorias externas quanto a redefinição do foco de cada hospital federal do Rio.

[...]

Investimentos:

R$ 200 milhões em obras (reformas e equipamentos);

R$ 91 milhões para modernização do parque computacional e investimentos em tecnologia da informação;

R$ 43 milhões em contratação consultorias especializadas em gestão e acreditação e transferência de tecnologia dos hospitais;

R$ 40 milhões em contratação de 105 especialistas em gestão;

R$ 26 milhões para modernização do sistema logístico e de custos

Investimento total: R$ 400 milhões [grifos meus]

Vemos então, por esse projeto, que o Estado já iniciaria a sua ‘parceria’ com o setor privado utilizando 83 milhões de um projeto de 400 milhões (ou seja, cerca de 20% do custo) na contratação de serviços de gestão, consultorias, acreditação etc.

Tal projeto se combinava e se complementava à intenção do governo de ainda criar fundações públicas de direito privado na área da saúde, atitude esta rejeitada seguidamente pelas 13ª e 14ª Conferências Nacionais da Saúde e pelo Conselho Nacional de Saúde.[277]

Ora, a cidade do Rio de Janeiro dispõe de centros de excelência na área de pensamento e gestão de saúde, como o renomado Coppead da UFRJ e o Daps (Departamento de Avaliação e Planejamento em Saúde) da Ensp/Fiocruz. Somente no site do DAPS podemos ver que existiam 159 pesquisadores titulares listados, incluindo à época o Ministro da Saúde.[278] Por que, então, o Ministério da Saúde não envolve os setores públicos de planejamento e gestão de saúde nessas questões? Para que existem então? Quanto custa ao Estado a formação desses profissionais altamente capacitados, com doutorado e, muitas vezes, pós-doutorados no exterior?

À época, um colega, diretor médico de um dos mais afamados hospitais privados do Rio de Janeiro, relatou-me ter sido contratado pelo Hospital Albert Einstein para trabalhar como consultor no processo de Acreditação dos ambulatórios de atendimento da Fiocruz. Origem do polpudo honorário profissional: isenção fiscal desse hospital privado-filantrópico de excelência. O mesmo hospital que em 2010 lançou, juntamente com o Inca (Instituto Nacional do Câncer), o livro Comunicação de Más Notícias: compartilhando desafios na atenção à saúde.[279] A prestação do serviço teve a mesma subvenção do Estado, por meio de isenção fiscal. Embora sendo um livro muito interessante, questionamentos não devem deixar de ser feitos sobre a necessidade de participação no projeto, com financiamento público, do Hospital Albert Einstein. Não é o próprio Inca um centro de excelência e referência nacional nesse setor? Não dispõe o Hospital das Clínicas da USP de outra unidade de oncologia também considerada referência no setor? Qual a real necessidade de se investir dinheiro público, alardeadamente tão escasso, em um projeto como esse?

Em outubro de 2012, o Ministério da Saúde anunciou a contratação do Hospital Sírio Libanês para coordenar e fazer a coleta de amostras de sangue e urina de 16.000 cidadãos em todo o país.[280]

Diz o site do hospital:

“O Ministério da Saúde traçará o perfil de saúde da população com base em exames laboratoriais e um questionário. Esta é a proposta de um levantamento que fará parte da Pequisa Nacional de Saúde, que analisará detalhadamente as amostras de sangue e urina de 16 mil brasileiros. Serão visitados 80 mil domicílios, divididos em cerca de 1,6 mil municípios, a partir de março de 2013. O objetivo é detectar, em especial, as principais doenças crônicas no país.

O Hospital Sírio-Libanês será o responsável por organizar as coletas, coordenando as redes de laboratórios para garantir a padronização dos exames. O hospital deve arcar com os custos da logística envolvendo as coletas em todas as regiões do país, por meio da renúncia fiscal de cerca de R$ 5 milhões. Além de oferecer um panorama complementar ao bancos de dados já existentes, a pesquisa deverá direcionar as políticas públicas no país.”[281]

Teremos que, novamente, questionar a necessidade real de um projeto como esse ser realizado por um hospital. É essa a finalidade e expertise do hospital em questão? Montar postos de coleta de amostras de sangue e urina pelo país e fazer análise estatístico-epidemiológica deste material? Ora, onde estão as unidades de saúde e análises clínicas do próprio Ministério da Saúde? Onde está a informação dos dados coletados pelos SUS? Onde estão as nossas escolas de epidemiologia e instituições públicas como ENSP/Fiocruz, UFRGS, USP, UFMG, UFBA, UFES etc?

A resposta a essa última pergunta o Ministério da Saúde deveria saber, pois ele é um dos financiadores do Estudo ELSA – Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto.[282] Esse estudo vem se realizando desde 2008 em um segmento coorte longitudinal de cerca de 15.000 pessoas, pelas seis instituições citadas acima. Elas existem para isso, esta é uma das finalidades dessas escolas. É assim que esperamos que sejam realizados os estudos de interesse público e não como antes relatado; “é preciso intensificar esforços federais de disciplinar, de forma transparente, o modo como esses atores da dinâmica territorial fazem uso de recursos pecuniários advindos da arrecadação de impostos, isto é, como se fossem bens privados (res privata ao invés de res pública)”.[283]

A tendência a se ‘entregar’ a gestão dos hospitais e serviços públicos de saúde à ótica comercial, de viabilidade financeira, está se tornando hegemônica em uma nova onda de políticas neoliberais, que tentam dar uma solução para a própria crise advinda de suas práticas das décadas passadas. É o que vemos no texto de Reinaldo Guimarães, sobre a crise no modelo de assistência hospitalar do Reino Unido:

“[...] o Sistema Nacional de Saúde britânico veio de sofrer mais uma derrota. Em finais de 2011, o Parlamento aprovou uma nova reforma intitulada “Equity and excellence: Liberating the NHS” (Equidade e Excelência: Liberalizando o NHS), cuja síntese é: (1) hospitais públicos passam a ter que produzir superávit; os que não o fizerem ou fecham ou terão seus serviços concedidos a empresas privadas – além disso, na busca por superávit, poderá haver negativas para procedimentos mais complexos, considerados “deficitários”; (2) os serviços de saúde serão geridos por consórcios de GP’s (médicos de família) – que poderão contratar gestores privados de saúde para gerir adequadamente esses serviços”;[284]

O golpe de mestre é assim definido: “Em outros termos os autores da reforma do NHS pretendem nos convencer de que tudo aquilo que o neoliberalismo longe de resolver, começou a destruir, poderá ser resolvido e reconstruído com mais neoliberalismo”.

Observando essas e várias outras situações,[285],[286] constatamos que o hospital contemporâneo, numa linha evolutiva que se iniciou naqueles hotêl medievais – instituições de assistência aos pobres, depois no ‘hospital terapêutico’, a partir do século XVIII e até bem pouco tempo, mantinha as características de um centro referência em serviços médicos.[287] No entanto, na temporada que se instala, com a medicina financeira, o hospital amplia a sua participação com serviços que vão além de seu espaço físico e expertise, como uma unidade de negócios, um investimento e/ou um investidor. Enfim, um banco da saúde.

4

PARA O SEGURO-SAÚDE

A prática moderna da medicina vem-se

tornando incompatível com a crença no

igual valor de todas as vidas humanas.

Peter Singer

O que é um roubo a um banco comparado ao próprio banco?

Bertolt Brecht

...um mundo de sombras, omissões e ocultamento

Telma Menicucci

Entre os australianos Kulin, o Ser supremo Bundjil criou o Universo, os animais, as árvores e o próprio homem; mas, depois de ter investido seu filho com o poder sobre a Terra, e sua filha com o poder sobre o Céu, Bundjil retirou-se do mundo. Habita sobre as nuvens, como um “senhor”, tendo um grande sabre na mão.[288]

O caso mais grave foi o de uma batalha naval em Arginusas em 406 a.C., dois anos apenas antes da derrota final de Atenas. Após a batalha, da qual saíram vitoriosos, os almirantes atenienses não tinham sido capazes de resgatar os mortos do mar, por medo de uma tempestade que podia ceifar a vida de mais atenienses em busca dos mortos. Eles voltaram para casa sem os corpos dos compatriotas, o que representava um grave desrespeito às normas atenienses e às obrigações religiosas, apesar de parecer compreensível nas circunstâncias. A assembleia ateniense reunida em sessão na sala de audiências, denominada Pnix, no centro da cidade, não encarou as coisas desse modo e votou pelo julgamento e eventual execução dos almirantes que haviam incorrido no erro. Em plena guerra, Atenas matava seus próprios e bem-sucedidos comandantes militares.[289]

Há, no entanto, uma interessante história narrada por Josefo [...]. Trata-se do episódio envolvendo Eleazar, um judeu conterrâneo de Josefo, que “[...] na presença de Vespasiano, de seus filhos, dos tribunos e de um número de outros soldados, libertou homens possuídos pelos demônios. As suas curas eram da seguinte maneira: ele colocava no nariz do possuído um anel que tinha sobre o seu selo uma das raízes prescritas por Salomão, e então, quando o homem cheirava-a, expelia o demônio através da narina. Estando livre do demônio, o homem o esconjurava para que nunca mais voltasse, falando o nome de Salomão e recitando as encantações que ele havia composto. Então desejando convencer os espectadores e provar-lhes que ele tinha este poder, Eleazar colocava uma taça ou uma bacia para os pés cheia de água um pouco adiante e ordenava ao demônio, que havia saído do homem, entorná-la, como forma de fazer saber aos espectadores que ele tinha deixado o homem. E quando isto era feito, a compreensão e a sabedoria de Salomão eram reveladas” [...].[290]

Vimos, nesses três pequenos relatos, três histórias em tempos distintos, em culturas distintas. Datadas, próprias de um momento, de um código, de um corpo mítico. Relatos que não teriam como ser contados em outro momento, em outro lugar, da mesma forma, com outros homens.

Isso caracteriza esse primeiro grupo de relatos históricos.

Agora, suponhamos uma situação onde um homem, em meio a uma reunião com outros homens, leva subitamente a mão ao ventre e, com expressão de sofrimento agudo, curva-se e cai ao solo. Todos os outros ao seu redor se aproximam e o amparam e se envolvem com a sua dor.

Em outro momento, um homem encontra-se com as pernas inchadas e doloridas; um outro homem, então, sabido e reconhecido por ter conhecimento para ajudar nesses casos, apresenta-se para tratá-lo.

Em uma terceira situação, para um mal-estar referido há mais de duas semanas por um determinado homem, lhe é oferecido a ingestão de uma substância, por alguém que diz saber e conhecer os efeitos de cura dessa terapia.

Nesse segundo grupo de histórias que escrevi, há três relatos hipotéticos sobre o homem, seu sofrimento por algum mal e a sua atuação no cuidado e cura do outro. São relatos que não têm um sítio determinado no tempo ou no lugar. Qualquer cultura, qualquer momento da história humana tem lugar para esses relatos. O homem e a sua medicina.[291]

Então, assistimos, em uma civilização, grupos de poucos homens que recolhem periodicamente uma quantia em dinheiro de milhares, milhões de outros homens, para que esses tenham amparo em um momento de sofrimento. E esse grupo de poucos homens movimenta de tal forma esse dinheiro que, ao fim de determinado tempo, a única garantia de certeza que temos dessa espécie de aposta no infortúnio é o retorno para o pequeno grupo de homens de um valor crescente e progressivo dessa mesma quantia depositada, o qual o vai acumulando sem limites, sendo o amparo ao sofrimento aos milhões de outros homens uma meta de segundo plano, mesmo indesejável.

Essa é a filosofia, em uma leitura pouco ortodoxa, do que penso ser um seguro de saúde. Certamente é uma instituição que tem um momento na nossa história. Pertence ao primeiro grupo de relatos com que abri este capítulo. Logo, nem de longe se trata de algo fundamental, nem muito menos indispensável, na história da medicina. É provável que um dia, seja estudado como um momento do nosso passado; um passado esdrúxulo, curioso, cruel ou mítico.

Como nos comportar agora, no princípio do século XXI – nós, médicos e pacientes – com esse novo mito tão presente em nossa sociedade e em nossas vidas – o seguro que paga a assistência à minha saúde?

Por que em muitos momentos conflituosos, e mesmo no dia a dia da assistência médica a um indivíduo, o plano de saúde – sua viabilidade e exequibilidade financeira – parece se tornar a finalidade da medicina, e não o paciente? Será que posso afirmar que esse seja também um problema da medicina contemporânea? Satisfeitas as condições do médico, satisfeitas as condições do hospital, o paciente terá, ainda, que disputar com seu seguro ou plano de saúde, a quem deve ‘servir’ a medicina?[292]

Inicialmente, deixo claro que não discutirei esse problema a partir de uma caracterização da rede de assistência suplementar, como de praxe vemos hoje em uso corrente.[293] A rede suplementar de assistência é um segmento, ou subsistema, do SUS, no qual se encontram os planos de saúde. A classificação mais costumeiramente empregada os agrupa em cinco modalidades:[294] os seguros de saúde, os planos de medicina de grupo, os planos de autogestão e as cooperativas médicas, e um quinto grupo, o da ‘filantropia’. A meu ver, essa classificação reúne práticas um tanto distintas e tem mais relação com suas diferenças jurídico-administrativas. De um ponto vista menos técnico, porém mais próximo da relação com o usuário, em que pese as reais consequências para estes, as práticas adotadas pela gestão desses planos têm maior relação com uma classificação político-ideológica de clara consequência econômica: a intenção e finalidade do lucro. Sendo assim, por posturas e decisões que veremos a seguir, o que percebi empiricamente, na prática de medicina, foi a subdivisão do segmento de saúde suplementar em apenas dois grupos:

• Em um primeiro grupo temos aquelas instituições e empresas com finalidade claramente definida como de um investimento que visa o lucro.[295] Nesse grupo estão os ‘seguros de saúde’ – em geral, ligados a bancos ou tradicionais instituições seguradoras – e os planos de ‘medicina de grupo’. Nesse grupo também já se inclui atualmente, em uma honesta revisão da denominação anterior, as ‘cooperativas médicas’. Tanto nas pequenas unidades de cidades menores, quanto nos grandes centros, as características de cooperativismo e manutenção e resguardo do modelo de prática liberal, já bem delineado por Freidson,[296] vem se perdendo; muito desse ‘purismo’ corporativista vem hoje se transformando na mesma linha financeira do investimento e lucro.[297]

• Num outro segmento temos aqueles que funcionam de forma mutualista, sem perspectiva ou interesse real em lucro e/ou comercialização: a autogestão e os planos de filantropia – estes últimos atendendo a um número muito pequeno de usuários, estando mais dispersos em algumas áreas mais carentes. Um dos problemas principais desse segmento, do ponto de vista político-ideológico, é o seu subvencionamento pelo Estado.[298], [299]

Pretendo, contudo, dar outra abordagem a este capítulo. Desde o princípio da década de 1990, o pensamento sanitário e da saúde coletiva dedicou-se predominantemente ao estudo e avaliação dos primeiros anos do SUS, à dificuldade de sua implantação, às falhas propositais na Constituição que permitiram a dependência da assistência pública aos serviços e prestadores privados, percebendo, gradativamente, a enorme dificuldade de implantação dos fundamentos de “universalidade, equidade e integralidade”. Já em fins dessa década e princípio deste novo século, o olhar da pesquisa e do pensamento social em saúde voltou-se para o segmento da saúde suplementar. Até mesmo porque, após a reorganização do mercado privado de serviços de saúde – a partir de sua regulamentação mais definida, com a criação de sua agência reguladora, a ANS –, foi opção da política estatal federal deixar esse segmento se desenvolver sob sua própria fiscalização,[300], [301] além de incentiva-lo financeiramente em larga escala.[302] Nesses últimos 15 anos temos, então, um grande número de textos e trabalhos voltados para a análise da, digamos, ‘reorganização’ do subsistema de saúde privada dentro do grande sistema de saúde do país, que se propõe ‘único’ – o SUS.[303] Já existem autores que poderíamos mencionar como formadores de um corpo de pensamento desse setor, além e escolas de saúde pública e medicina sanitária que se dedicam ao assunto.[304]

Então temos já um corpo de conhecimentos desse subsistema que, embora venha evoluindo a cada dia que se torna mais importante social e economicamente, mantém uma estrutura de particularidades que o caracteriza.

No entanto, essa discussão mais ampla diz respeito a toda a imensa área da saúde. E procuro, neste livro, concentrar-me na medicina, até onde possam ser definidos os seus limites. Compartilho, assim, um texto que desenha a estrutura básica atual da assistência de saúde suplementar – o ‘braço financeiro’ do já citado Complexo Econômico-Industrial da Saúde[305], [306] – para depois dizer da prática da medicina nesse contexto.

O que se expressa na direção tomada pela política de saúde é a consolidação e a oficialização do caráter dual ou híbrido dessa política no Brasil. [...] Ao assumir implicitamente a segmentação e ao ter como um de seus objetivos a ampliação do mercado de planos de saúde, a política regulatória tornou evidente o caráter meramente formal – do ponto de vista dos fundamentos normativos que norteiam as decisões governamentais – dos princípios do SUS, particularmente a universalidade e a igualdade de acesso. O processo político que engendrou os objetivos da regulação e o modelo regulatório confirma o sentido da política de assistência pública à saúde, voltada prioritariamente para os segmentos sociais que não têm capacidade de adquirir planos de saúde no mercado ou que estão excluídos dos planos coletivos, em virtude da maior precariedade de sua inserção no mercado de trabalho. O enfraquecimento da proposta de um sistema público de cobertura universal que já se fazia na prática com base em mecanismos institucionais consolidados fica formalizado na nova política regulatória que passa a integrar o conjunto das políticas de saúde. Em suma, a regulação da assistência privada não significou um movimento deliberado de privatização, porém a oficialização do sistema segmentado da assistência à saúde no Brasil. Mas isso se faz como em mundo de sombras, omissões e ocultamento, na medida em que a relação entre o público e o privado não é enfrentada [...] a regulação não significou um reordenamento da produção privada segundo a lógica de bens públicos; apenas se regulou um mercado considerado de interesse público, buscando garantir direitos do consumidor, e não o acesso a serviços que fossem assumidos como de responsabilidade pública.[307]

Essa síntese da pesquisadora resume muito do que é consenso em quase toda a literatura sobre o setor de saúde suplementar.

Inevitavelmente, porém, para se falar da prática da medicina e sua relação com os planos de saúde teremos que, em alguns momentos, nos estender um pouco mais nas questões do controle político-econômico exercido pelos atores que participam dessa estrutura.

Na mídia leiga e nos vários ‘enxertos’ de questões de saúde na imprensa comum podemos perceber melhor como é essa estrutura de poder que dá sustentação e, ao mesmo tempo, usufrui do atual modelo de ‘medicina financeira’. A saúde passou a ocupar as páginas reservadas à área de economia, nos jornais. A ‘oferta’ de serviços pelo mercado titula pacientes, doenças, riscos, eventos mórbidos, mortes com quantificadores como taxa de sinistralidade, carteira, commodities... A gestão da saúde pública, no sub-segmento da saúde suplementar, avança com menos pudor do que a gestão do SUS sobre as questões referentes aos direitos e particularidades individuais.

Um texto simples e bem recente, emblemático da ideologia vigente e que nos dá várias pistas de como se defende esse modelo de gestão de saúde, está no curto debate de um grande jornal do país, publicado no fim do ano de 2012.[308]

A pergunta do debate, que conta sempre com respostas polarizadas, foi a seguinte: “Há uma crise no atendimento dos planos de saúde brasileiros?”. Antes de discutir as respostas sim e não, é no mínimo curioso pensar que essa pergunta poderia ser feita, apropriadamente, no fim da década de 1990 ou no princípio da década passada, ou ainda em vários outros momentos, se apenas deixássemos de citar que agora a crise se deve ao ‘atendimento’. No entanto, embora a crise da década de 1990 se devesse mais à falta de uniformidade na regulamentação dos contratos e nas variações de suas coberturas de assistência, questões legais que começaram a se organizar com a Lei n. 9.656-98 e instituição da ANS, no princípio da década passada já se esboçavam as primeiras interferências no campo da decisão médica, com a chegada ao Brasil das práticas de managed care.[309]

A crise de 2011-2012 chega enfim, de forma muito marcante, a um clima de confronto no relacionamento médico-paciente, já que os profissionais liberais que atendem aos planos de saúde em seus consultórios particulares reclamam da tabela de honorários, uma vez estas se encontram defasadas em relação às correções anuais dos valores das mensalidades dos planos. Tem sido esse um ponto de discussão e cobrança à ANS de uma postura mais presente, pois pouco faz essa agência na regulação da rede de prestadores de serviços e nem mesmo dos grandes hospitais e serviços de diagnósticos.

Nos últimos anos da década passada, o Cremerj passou a eleger, periodicamente, um plano de saúde para boicote de atendimento. Em várias edições de seu informativo são publicadas tabelas comparativas do valor das consultas dos planos de carteira mais importantes no mercado da saúde, ao passo que são acentuados os valores dos que pagam menos.

Em vários textos desses informativos atribui-se a queda na qualidade da prestação do serviço médico nos consultórios ao tempo exíguo da consulta e à sobrecarga do profissional, em razão do achatamento de sua remuneração. À baixa remuneração e ao tempo reduzido da consulta, por conseguinte, são atribuídos o excesso de exames solicitados, o atendimento voltado apenas para o sintoma e os erros de diagnóstico.

É isto o que podemos ler na resposta Sim para a pergunta do debate, assinada pelo médico Alfredo Salim Helito:[310]

[...] Os planos de saúde são gigantes que, entre uma fusão e outra, lucram sem parar, mas oferecem bem pouco a quem paga muito caro pelo serviço. [...] Os médicos sofrem com a baixa remuneração e acabam optando pelo atendimento, digamos, ‘express’. [...] a maioria das consultas médicas é remunerada pelos planos com valores entre R$ 18 e R$ 50. [...] A situação piora, em se tratando de atendimento multidisciplinar. Paga-se de R$ 4 a R$ 7 pela sessão de fisioterapia. [...] Pressionados pela baixa remuneração, os médicos realizam de quatro a cinco consultas por hora. São, em média, nem 10 minutos com o paciente. Esse tempo é obviamente insuficiente para a mínima investigação dos sintomas apresentados, podendo causar diagnósticos imprecisos. [...] A fundamental relação entre médico e paciente simplesmente desaparece nos atendimentos remunerados pelos planos de saúde. São praticamente desconhecidos que entram e saem dos consultórios, sempre com guias de exames na mão e nenhuma certeza do mal que os aflige. [...] As consultas se transformaram em verdadeiras linhas de produção, algo capaz de dar inveja à indústria automobilística. [...] A economia no preço das consultas resulta em contas elevadíssimas pagas aos hospitais, porque lá chegam os pacientes que não tiveram o diagnóstico precoce. Ao que me parece, os lucros dos planos de saúde são tão elevados que até estas perdas com pacientes que acabam nos centros cirúrgicos são consideradas parte do jogo. [grifo meu]

A resposta é importante e contundente, mas não é nenhuma novidade. Durante os últimos dois anos, podemos encontrá-los às centenas em publicações e entrevistas de todos os tipos, no mundo acadêmico e na mídia geral. Há várias considerações que poderiam ser feitas e, na verdade, o são em muitos desses textos, que levam em conta a justificativa ética de se permitir um trabalho de má qualidade tendo, muitas vezes, consequências desastrosas pelo fato de ser mal remunerado. A aceitação, pelos médicos, da ‘propina’ dos fornecedores da indústria de próteses e órteses muitas vezes utiliza o mesmo argumento, o da má remuneração, mas já tratamos disso e voltaremos a esse tema mais adiante.

O mais ilustrativo, em minha opinião sobre a atual situação, vem da resposta negativa à pergunta do debate, esta assinada por Marcio Serôa de Araujo Coriolano e José Cechin:[311]

O setor de saúde suplementar é acusado de aumentar o número de beneficiários sem ampliar a sua rede de atendimento. Recentes reportagens tentam fazer crer que a consequência é uma suposta generalizada insuficiência de atendimento. Os segmentos que não aceitam os benefícios proporcionados pela saúde privada partem da premissa de que os prontos-socorros existentes estão superlotados e que isto sinaliza o aumento excessivo do número de beneficiários de planos. É uma premissa equivocada. Não obstante o benefício do crescimento, o setor de saúde suplementar ainda é pouco compreendido. Ele é responsável por 4,7 milhões de internações ao ano e por 235 milhões de consultas ao ano, além de outros eventos assistenciais, desonerando o setor público em R$ 68 bilhões (dados de 2011). Ano após ano, cada vez mais pessoas procuram os prontos-socorros dos hospitais privados. Em um mesmo local, é possível fazer uma consulta médica complementando-a com exames de toda natureza. Desta forma, poupa-se tempo, recurso escasso para a grande maioria das pessoas. Há um aumento da demanda, mas ele não pode ser visto de forma reducionista e limitada. Analisar o seu desempenho a partir da visão microscópica da unidade de pronto-socorro retira a possibilidade de se enxergar o macrocosmo do sistema. Joga uma cortina sobre avanços formidáveis da medicina privada, que cada vez é menos invasiva e reduz a necessidade e o tempo de internação para diversas enfermidades. O setor hospitalar investe cada vez mais em qualidade e tecnologia, sendo necessários menos leitos de internação. Ainda assim, o setor privado responde por 289.216 leitos, 63% de todos os leitos existentes, para atender a 25% da população. O número de reclamações de tempo de atendimento no primeiro semestre de 2012 foi de 7.663, o que representa 0,006% do total de atendimentos realizados no período. Obviamente, a taxa global diminuta pode esconder grandes diferenças entre as operadoras. Dados divulgados em novembro de 2011 reportavam que os principais hospitais privados do país planejavam investir nos próximos três anos quase R$ 4 bilhões. Entre 2007 e 2011, o número de leitos dos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados passou de 5.047 para 9.071, um crescimento de 79,7%. Observe-se, por oportuno, que 94% das receitas desses hospitais provêm dos pagamentos feitos pelas operadoras de planos de saúde. Por fim, não obstante o intenso e salutar esforço da autoridade reguladora em qualificar o sistema de saúde privada, estimulando a acreditação e a melhoria do desempenho das operadoras, ao se divulgar informações generalizadas passa-se a percepção equivocada de que o setor é homogêneo e que eventuais insuficiências localizadas por parte de uns são um problema de todos. Quando as notícias são despejadas no atacado sem o critério e a preocupação de se olhar o cenário macro, o consumidor fica ainda menos confiante no sistema. Não acreditamos que isso seja intencional. Diferentemente da citologia, o setor de saúde suplementar não pode ser bem compreendido com lentes microscópicas. Uma análise robusta não deve se afastar das estatísticas e dos dados disponíveis. Deve-se olhar para além da citologia sem cair na mitologia.

Optei pela transcrição integral da resposta para demonstrar, sem ser acusado de omitir trechos relevantes, que ela não responde à pergunta principal e nem tampouco às argumentações da resposta afirmativa. O que faz é uma exaltação da pujança econômica do setor, o que de fato é notório, como já está relatado na resposta anterior e chama a atenção de todos, inclusive do Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica), além do questionável comentário de que desonera o setor público em 68 bilhões. Isso parece desprezar toda a história do esfacelamento da implantação do SUS, no princípio da década de 1990 e do ataque de políticas neoliberais ao jovem e incompleto texto da Constituição de 1988, mantendo privilégios de direcionamento de subsídios e isenções fiscais ao mercado de planos de saúde, além da facilitação de investimentos na rede privada de hospitais.[312]

Era só o que faltava, crer que a iniciativa privada da área de saúde é quem tem postura beneficente ao Estado. Seria de se perguntar por que propostas de regulamentação de separação definitiva entre o público e o privado sempre foram abortadas e caladas no nascedouro.

No entanto, o mais característico da resposta é a sua aposta na visão macro: “enxergar o macrocosmo do sistema”. É uma resposta típica do mercado financeiro, sendo semelhante a que vemos em operadoras de telefonia, a mesma que vemos dos grandes bancos. Se dito que o atendimento está ruim, ele lhe mostra um gráfico, com números colossais, onde apenas uma pequena fração acha ruim. Então, toda a sua experiência diária, todos os casos que você conhece, seu próprio descontentamento, não tem valor algum. Você foi desprezado como um simples caso de mau atendimento em meio a milhões que não reclamaram. O que está estampado na mídia e na ideologia propagandeada aos quatro cantos é que... o problema nem existe! Então essa queixa é única, celular, vista jocosamente como ‘citológica’. Mas classificá-la como ‘mitológica’ já é talvez um golpe de marketing[313] mais ousado, com até uma certa pretensão literária.

Não há qualquer referência, na resposta, ao descontentamento dos médicos com os seus honorários, nem com as suas reiteradas queixas quanto à qualidade do atendimento. Talvez isso também seja considerado um mito pela entidade. No entanto, no mês anterior a esse debate, o país assistiu a uma greve sem precedentes de médicos em consultórios, como relata jornal da época:

A partir de amanhã, médicos de planos de saúde de todo o País prometem iniciar uma greve de 15 dias em defesa de reajuste médio de 50% na tabela de serviços e o fim do que chamam ‘intervenções antiéticas’ que as operadoras estariam exercendo para baixar os custos dos tratamentos, prejudicando os pacientes. [...] Em entrevista, o vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Aloísio Tibiriçá, afirmou que a paralisação foi inevitável diante da intransigência das operadoras na relação com os médicos e da deterioração da qualidade do atendimento aos usuários. Segundo Tibiriçá, está havendo fuga de profissionais e o sistema caminha para o caos se não houver intervenção do poder público. ‘Estamos caminhando para um apagão na saúde suplementar’, enfatizou. ‘O médico hoje é tratado como o boia-fria da saúde’, criticou”.[314]

A greve aconteceu e a cobertura da imprensa não foi tão ampla quanto os avisos antes do evento, o que é, no mínimo, curioso.

Contudo, podemos perceber que o fato existiu um mês antes; logo, não estamos no terreno do ‘mitológico’. A falta de resposta ao evento e à pergunta realizada no debate, talvez apenas seja apenas a forma da visão ‘macrocósmica’ de responder aos fatos, uma vez que no primeiro dia de outubro o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e a Federação Nacional dos Médicos, conclamavam para essa paralisação, divulgando uma carta a toda a população do país, em vários órgãos de imprensa, com o seguinte título: “BASTA – aos abusos dos Planos de Saúde”.

A pauta de reivindicação continha cinco pontos. Os quatro primeiros diziam respeito a reajustes imediatos de honorários, modelos de contratualização, critérios de reajustes futuros e fiscalização desses acertos pela ANS. Porém, o quinto item é o mais gritantemente interessante quando se pensa em qualidade do atendimento. Nas palavras exatas do documento, reivindicava:

“Fim da intervenção antiética na autonomia da relação médico-paciente”

Ora, se essa é uma reivindicação nacional, das três entidades nacionais representativas da atuação médica, como desprezá-la? Será que os números ‘macros do sistema’ a escondem ou a desprezam?

Como atribuir a casos isolados ou à fantasia um comportamento que vem sendo notado por todos os que observam, estudam e pensam nos caminhos da saúde coletiva? Essa postura retórica regulatória, que diz visar à sustentabilidade a todo o sistema, na verdade já vem embutida na ideologia da rentabilidade do investimento. Seu impacto na relação médico-paciente e na qualidade da assistência prestada não é nenhuma invencionice ou crendice ligada a um movimento do tipo sindical ou trabalhista.

Já na década de 1990, o sociólogo Eliot Freidson, num posfácio a seu texto de 1973, sobre o trabalho médico, chama a atenção para a perda de autonomia profissional com as novas relações de pagamento e financiamento da medicina nos Estados Unidos.

[...] a concentração de poder econômico e administrativo nas mãos daqueles que pagam as contas dos pacientes reduziu a liberdade clínica dos médicos assim como a liberdade de escolha dos pacientes. A capacidade (e talvez a disposição) dos médicos em acomodar os desejos de seus pacientes é limitada pelos padrões impostos administrativamente na medida em que a assistência médica tem se organizado em sistemas maiores e mais burocráticos financiadas em agências interessadas em controlar os custos. Os pacientes passaram a ser escravos do contrato firmado com a agência que paga pela assistência médica e que decide o que será pago. No meu entender, os pacientes mais perderam individualmente influência nas novas circunstâncias contratuais que envolvem a sua interação com os médicos do que ganharam coletivamente a partir dos movimentos de defesa do consumidor ou dos benefícios legais e econômicos decorrentes.[315]

A previsão de Freidson se confirmou e levou à crise o sistema de saúde privada norte-americano, apesar de suas portentosas cifras de financiamento.[316], [317]

Também não é nenhuma novidade em nosso meio, para onde foi importado o mesmo modelo de assistência no segmento da saúde suplementar:

[...] pode-se estar vivendo uma transição tecnológica no setor saúde, caracterizada não mais pela incorporação de tecnologias duras ao processo de cuidado, mas por uma verdadeira tentativa de captura de autonomia dos médicos, através de sofisticados mecanismos gerenciais direcionados à contenção de custos.[318]

[...] um sistema que ‘aprisiona’ os médicos, impondo-lhes amarras e, quiçá, modificando sua condição de profissional liberal para a de ‘trabalhador informal’ da iniciativa privada. [...] Esta posição adversa ao sistema de convênios é unânime em todo o território nacional; a maioria dos médicos, independentemente da UF onde exerce sua profissão, considera que este diminuiu realmente a liberdade de fixação dos honorários e a autonomia profissional.[319]

Com relação aos médicos, em função da persistência de esferas de autonomia e independência técnica, o custo da regulação de seu processo decisório se mostra muito elevado e com impacto, muitas vezes, sobre a qualidade. [...] Os dados sugerem que aquilo que é reconhecido como managed care no Brasil se expressa mais pelo fato de empresas atuarem de modo cada vez mais amplo na mediação entre médicos e usuários, do que pelo arsenal de tecnologias disponíveis de controle de custos, de compartilhamento de riscos, de orientação à qualidade ou de ganhos de eficiência.[320]

[...] toma-se a possibilidade de transferência do processo de decisão sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços, do campo das corporações médicas para o dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo/benefício do sistema.[321]

A ‘matriz de desempenho’ mede o grau de solicitação de exames/procedimentos por médico, permitindo a comparação do seu “custo agregado”, tanto com os profissionais da mesma especialidade, como com o conjunto dos médicos. Com pequenas variações e nomes diferentes, é um mesmo dispositivo operado por praticamente todas as operadoras como estratégia de disciplinamento/controle da prática do médico e, no caso de algumas empresas, como poderoso instrumento para orientar o direcionamento. [...] Embora neguem mecanismos de controle da prática médica, todas as operadoras analisadas desenvolveram mecanismos microrregulatórios para imprimir uma certa regulação sobre os profissionais médicos; [...] a maioria, numa perspectiva de gerir melhor financeiramente e com menor custo os seus planos; e todas, de alguma forma, tentando diminuir e limitar a autonomia da prática médica. [...] o crescimento do mercado em saúde suplementar, a forma como a categoria médica tem sido submetida a um processo de proletarização e desqualificação de sua prática clínica por um conjunto de restrições impostas pelas operadoras.[322]

A captura das aspirações profissionais subordina os próprios profissionais à aceitação tácita dos paradigmas científicos tributários da economia capitalista mundial e aos padrões disciplinares das sociedades de conhecimento em detrimento do cuidado propriamente dito e da mais elevada interação com as singularidades que se põem ao atendimento de saúde. Observa-se a perda e a intensa regulação das autonomias técnico-científicas quando os profissionais atuam na saúde suplementar em nome do interesse econômico das empresas de planos e seguros privados de saúde, como das indústrias de equipamentos e produtos e dos laboratórios farmacêuticos.[323]

Sucessivas estratégias de transformação dos modelos de prestação do cuidado a partir do questionamento das necessidades de consumo criadas pela indústria são contrabalançadas pela sua capacidade [dos grupos financeiros] de cooptação dos prestadores de serviços de saúde, inclusive através da subsunção das evidências médicas ao interesse das grandes empresas.[324]

Enfim, se é o que todos observam e pensam, poder-se-ia então dizer que se é um mito, ao menos é o mito que define a nossa época.

Durante os primeiros anos da ANS, a entidade exibia uma postura que foi caracterizada em vários desses textos como “ímpeto regulatório” e que buscou sedimentar a macrorregulação do setor, sua concentração em grandes planos e operadoras mais viáveis economicamente, além de garantir o equilíbrio do ‘braço’ financeiro do complexo.[325] A implantação de mecanismos microrregulatórios nesse período, pelas operadoras, veio no caminho dessa sustentabilidade do sistema e na absorção das técnicas de managed care importadas do modelo americano. A justificativa era reduzir o impacto do aumento de utilização pelos usuários, o moral hazard.

Ainda na primeira década deste século, chegam ao país, sob patrocínio de uma grande operadora de plano de saúde, as ideias de Michael Porter, que passaram a ser repetidas como um mantra pelos gestores da área.[326] A análise de Porter traz o clima das medidas tomadas por empresas norte-americanas para ‘conquistar’ a estabilidade do mercado. Entre outros exemplos, cita o da operadora Intermountain, que fracassou por duas vezes apenas cortando custos, e só “obteve êxito quando reuniu resultados clínicos, medidas de serviços e custos”. O autor traça o mesmo perfil de comportamento que já descrevemos: “Pacientes e médicos começaram a sentir o aperto de crescente burocracia, agendas sobrecarregadas, menos atendimento personalizado e controle administrativo de decisões antes tomadas pelos médicos”. E traça um plano de recuperação da gestão, com mudança da relação entre o tripé paciente-operadora-prestador, por meio da mudança de modelo de atuação das operadoras:

Têm de se transformar em organizações de saúde, e não simplesmente em organizações de seguro. Tem que ser participante, e não apenas pagadores.

[...] têm que se tornar organizações dedicadas a informações, apoio e serviço a pacientes e médicos, e não organizações de serviços administrativos, de auditoria e financeiros.

Concomitantemente a isso, a partir da segunda metade da década passada, utilizando o mesmo discurso implantado anteriormente na saúde pública, o eixo temático da ANS volta-se para a Qualidade da Assistência.[327]

A orientação da ANS, no entanto, já chega em um ambiente totalmente voltado para esse contexto – prevenção e atenção primária. Tal tema já se fazia perceber nos primeiros programas das grandes operadoras no princípio deste século. Depois de fartamente documentado como eficiente e necessário na atenção à saúde de grandes grupos populacionais, com as políticas públicas que se desenvolveram desde a Declaração de Alma-Ata, a atenção primária e o foco na prevenção se acenderam como uma luz no fim do túnel em um mercado que ainda se estabilizava financeiramente. Essa reviravolta na estratégia das operadoras de planos de saúde tem, no entanto e previsivelmente, claros objetivos econômico-financeiros. Não há sequer uma única apresentação de um novo produto de gestão (programas de saúde da família, de atenção a pacientes crônicos, de prevenção de acidentes vasculares, de redução do tabagismo, de prevenção e intervenção precoce nos casos de cânceres etc.) que não se justifique antecipadamente, ou como mérito maior, pela redução do custo na terapia futura desse grupo populacional.

Para se ‘aprovar’ qualquer novo programa de intervenção médica a qualquer grupo responsável pela gestão de uma determinada ‘carteira’ de usuários ou para todo o montante de clientes de uma operadora, a premissa inicial não é “isso é que se necessita fazer, do ponto de vista médico”, mas sim “isso é rentável, ao menos no longo prazo”. Assim, essas empresas têm se apoderado de conhecimento epidemiológico, no intuito de estabelecer ‘metas médico-financeiras’ para seus clientes.[328]

Já na década de 1970, Sérgio Arouca, em sua tese de doutoramento, advertia:

O mecanismo implícito é o estabelecimento de uma conduta em geral que neutralize o valor de troca diferencial que esta assume, e que privilegia o seu valor de uso como tendo o sentido da prevenção. Trata-se, portanto, de continuar sobrevoando as coisas e negar a realidade do cuidado médico como mercadoria.[329] (grifo do autor)

Dentro desse sistema de valoração da saúde, não é difícil perceber o ambiente de ‘normalização’ que todo o sistema de saúde suplementar começa a impingir ao comportamento de médicos e pacientes. Desde a prescrição de metas de desempenho terapêutico, que passa a ser cobrado dos profissionais, até as primeiras insinuações de penalidades aos pacientes que não seguirem a cartilha da saúde adequada e as medidas de prevenção oferecidas.[330], [331] A política de descontos em mensalidades para aqueles que tem ‘bom comportamento’ já está sendo posta em questão. Assim como em muitas operadoras aqueles que tinham alto-custo eram ‘estimulados’ a ser assistidos pelo SUS, em breve teremos ‘carteiras limpas’, de mais baixo preço, com aqueles usuários que se mantém dentro das normas de vida preconizada pela equipe de gestão epidemiológica dos planos de saúde.

Paralelamente às medidas preventivas, a utilização da atenção primária como medida de redução de custos segue caminho semelhante. Na saúde pública, há o contexto de transdisciplinaridade e redução do modelo centrado no médico, com atuação mais ampla de agentes de saúde e busca de capilaridade e universalidade.[332] Na política de atenção básica dos planos de saúde o que se esboça são táticas de redução de custos com restrições ao uso de especialistas, ‘gatekeepers’, direcionamento e uso reforçado de tecnologia de informação de massa, uma modalidade em franca expansão que poderíamos desde já chamar de medicina de call-center.[333]

Na publicação da própria ANS, “Duas faces da mesma moeda”, já citado aqui, há uma situação descrita que exemplifica o aspecto para o qual chamo a atenção:

Para dar uma dimensão da importância dessas formas alternativas de cuidado, basta lembrar a informação de um dirigente de uma das empresas de medicina de grupo de que haveria cerca de 12 mil acompanhados em programas tipo case management, que funciona há seis anos, em um centro, um andar inteiro de prédio, todo informatizado. ‘Tem todo um sistema de elegibilidade desses pacientes, tem um sistema de captação desses clientes que é feito a partir da informática, a partir do atendimento em prontos-socorros próprios, a partir da identificação de CIDs’. Essas estratégias microrregulatórias, centradas na construção de vínculo e responsabilização do ‘sistema’ por conjuntos de usuários, se somam às estratégias reguladoras centradas no controle da indicação por parte do médico, do que seria considerado como ‘excesso’ de solicitação de exames ou de encaminhamentos para especialistas.[334]

Ora, toda essa dinâmica de vigilância e controle dos planos de saúde torna novamente atual a visão do Panóptico de Jeremy Bentham, relembrada e acentuada por Foucault em sua interpretação de sociedades disciplinares.[335] O instrumento disciplinador agora, pela vigilância exercida, será esse segmento do sistema financeiro atual, a ‘saúde e a medicina financeira’. Em síntese do autor:

O Panóptico funciona como uma espécie de laboratório do poder. Graças a seus mecanismos de observação, ganha em eficácia e em capacidade de penetração no comportamento dos homens; um aumento de saber vem se implantar em todas as frentes do poder.[336]

O momento em que vivemos, de inserção dos dados pessoais da saúde dos indivíduos em sistemas de informação que os ‘purificam’ e ‘administram’, nos leva a uma grande estrutura panóptica virtual, que “automatiza e desindividualiza o poder”.[337]

É instantâneo pensar também no que dissemos sobre ‘carteiras de usuários’, ‘número de vidas’ e outras formas de se lidar com um ‘coletivo’ de humanos, ao ler Foucault afirmar:

[...] os dois processos, acumulação de homens e acumulação de capital, não podem ser separados; não teria sido possível resolver o problema da acumulação de homens sem o crescimento de um aparelho de produção capaz ao mesmo tempo de mantê-los e de utilizá-los.[338]

O interessante é que ele nos sugere que nada na vigilância sistemática dos indivíduos é notado ou assumido como algo que possa degenerar para um poder tirânico. O poder de vigilância é realizado com legitimidade e controle da própria sociedade, que se sente entrosada e participante de seus mecanismos:

[...] qualquer membro da sociedade terá direito de vir constatar com seus olhos como funcionam as escolas, os hospitais, as fábricas, as prisões. [...] A máquina de ver é uma espécie de câmara escura em que se espionam os indivíduos; ela torna-se um edifício transparente onde o exercício do poder é controlável pela sociedade inteira.[339]

Contudo, que não se tenha ilusão sobre sua eficácia e intenções, “o poder disciplinar é com efeito um poder que, em vez de se apropriar e de retirar, tem como função maior ‘adestrar’; ou sem dúvida adestrar para retirar e se apropriar ainda mais e melhor”.

Dessa forma, vamos observando as estruturas de gestão e microrregulação dos planos de saúde e suas macrodiretrizes nos conduzindo ao autocuidado e à vigilância de nós mesmos.[340]

Assim assisti, no plano de autogestão em que trabalhei, uma nova diretoria assumir o comando da empresa e realizar algumas mudanças que tinham uma finalidade muito específica: salvar financeiramente o plano de saúde. Em meio a outras situações mais graves, no entanto, o que mais me chamou atenção à época, como fato curioso, foi a criação de estruturas que ‘escancaravam’, já no seu batismo, sua intenções.

Uma delas foi a transformação do Serviço Social no sugestivo setor de ‘Regulação de Pacientes’. Logo depois, a coordenação desse serviço, juntamente com o de auditoria médica, seria designada ‘Controladoria de Regulação de Pacientes’. Parecia-me uma peça bufa, algo como ‘Chaves e Chapolin Colorado’, ver isso acontecer em uma estrutura nas vizinhanças da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz. Mas isso é fato, e ainda resiste.

Podemos ler, nos textos de Roberto Passos Nogueira, a revisão crítica tardia que Illich fez ao seu texto clássico da década de 1970. O autor cita que Illich deixou escapar uma outra abordagem de iatrogenia, que depois ele batizou de ‘iatrogenia cultural’, aquela responsável pelo culto ao corpo e a busca ‘patogênica da saúde perfeita’, tão visível nos anos 80 e 90 do século passado. A influência do texto de Foucault em sua nova visão, acentuando a importância do corpo, é notória, embora ele não a cite. Ainda segundo Roberto Passos,

Illich não só indica uma limitação da sua forma de abordagem anterior da iatrogênese, como também parece inverter sua compreensão quanto ao que pode constituir uma forma adequada de evitar seus riscos: as práticas do autocuidado passam a ser consideradas parte da iatrogênese gerada pela nova imagem do corpo. Os agentes terapêuticos profissionais podem ser dispensados pelos consumidores que recorrem agora a um saber difuso sobre saúde que a sociedade disponibiliza pelos meios de comunicação. Houve, sim, uma desmedicalização da saúde, mas num processo que é iatrogênico.[341]

O pessimismo de Illich se deve ao fato de que os indivíduos foram desabilitados e desaculturados do seu próprio cuidado, nas décadas precedentes, pelo processo de industrialização da saúde e pelos interesses corporativos e econômicos da profissionalização do cuidado. Devolver novamente a eles esse cuidado teve, a seu ver, interesses mais uma vez econômico-financeiros. E o que podemos perceber é o processo de culpabilização social: “[...] leva-se a imputabilidade dos riscos a todos, assim como todos têm que estar cientes das leis. A responsabilidade dos riscos tornou-se uma obrigação social”.[342]

Nas palavras de Illich:

Durante os anos sessenta a profissão médica era proeminente em determinar o que é o corpo e como se deve senti-lo. Nos anos setenta, ela começou a dividir com outros agentes o poder de reificar as pessoas. De um empreendimento que reifica as pessoas como psiques e corpos, um novo modelo surgiu que engendra pessoas que reificam a si mesmas: os que se concebem como ‘produtores’ do seu próprio corpo.[343]

No entanto, o grande foco da questão de Illich nesse período ainda é uma espécie de recuperação patológica da autonomia perdida. Não há maior extensão de análise sobre a usurpação exercida pelo poder econômico-financeiro no autocuidado.

É na crítica a seu texto inicial, feita ainda na década de 1970 por Vicente Navarro, sanitarista da Johns Hopkins University, que iremos encontrar as bases da estrutura do novo modelo de dominação.[344]

Navarro ressalta que Illich sustenta o processo de industrialização como sendo o responsável pela concentração do poder numa sociedade hierarquicamente desenvolvida, independentemente de seu modo de produção ser capitalista ou socialista. E que, a menos que esse processo seja revertido, viveremos “obrigatoriamente num planejado e projetado inferno”. Este, então, pregaria a desburocratização de nossa sociedade, uma reversão do processo de industrialização, com a quebra de monopólios profissionais e retorno para o livre mercado de bens e serviços e maior ênfase na autossuficiência e autonomia do indivíduo.

Mas Navarro discorda de Illich em sua análise do poder da corporação profissional, como responsável pela ‘iatrogenia estrutural’ do sistema.

[...] o conflito de classes foi substituído pelo conflito entre os que estão no nível superior, os gestores das burocracias, indispensável

para o funcionamento de uma sociedade industrializada e aqueles

na parte inferior, os consumidores dos produtos de bens de

e serviços, administrado por essas burocracias. [...] Na verdade, essas burocracias não são os proprietários nem os controladores, mas os administradores do sistema.[345] (grifo meu)

O autor também critica Illich por este não perceber que toda a linha de cuidado ao paciente – médicos, enfermeiras, técnicas de enfermagem, auxiliares – mantém desde sua origem e formação profissional a segmentação de poder de classes sociais e gênero. Assim,

[...] dentro desse processo de produção, a tecnologia e suas exigências não determinam a hierárquica divisão de trabalho, mas a divisão hierárquica do trabalho determina o tipo de tecnologia utilizada no processo. A tecnologia, então, reforça a já existente divisão hierárquica e fragmentada do trabalho. Com efeito, a hierarquização já está lá e é determinada principalmente pela classe e papéis sexuais existente em nossas sociedades. [...] a prestação conjunta dos cuidados, pelo próprio paciente, sua família e todos os membros da equipe está seriamente prejudicada em nossa sociedade estruturada em classes, onde os papéis e funções não são distribuídos de acordo com a necessidade deles, mas principalmente de acordo com a ordem hierárquica predominante em nossa sociedade, ditada pela sua estrutura de classes e as relações de classe.[346]

A conclusão de Navarro é definitiva e atemporal. A meu ver, estava tão correta, a meu ver, na época do primeiro texto de Illich, nos anos 70, quanto agora, em pleno alvorecer da ‘medicina financeira’:

[...] acreditar que o controle social é devido à cultura da medicina e à difusão da industrialização é ignorar a questão fundamental de quem controla e que mais se beneficia do controle. Uma análise das nossas sociedades mostra que os serviços burocráticos, incluindo os médicos, embora cúmplices nesse controle, não são os grandes beneficiados. O maior beneficiário final de qualquer intervenção de controle social em qualquer sistema é a classe dominante nesse sistema.[347]

Trabalhando na área da autogestão, ao longo de alguns anos, fui conhecendo como funcionava esse ‘mercado’. O que se percebe, nitidamente, após uma rápida análise da estrutura global dos planos de autogestão, é que a perspectiva lucrativa só não consta da definição do segmento, do estatuto regimental das empresas e dos seus balanços financeiros. Mas está entranhada em suas práticas, em grande maioria em subestruturas e organelas de prestações de serviços terceirizados; e parasita todo o sistema, assim como é feito com a rede pública de saúde.[348]

Justifica-se, então, o questionamento já aqui mencionado. O de subvenção e patrocínio, pelo Estado – por meio de aporte direto aos funcionários federais e aos de autarquias, numa rubrica própria para assistência à saúde –, de um montante que atingia a cifra de R$ 4 bilhões em 2005 (quase um bilhão para os planos de saúde do funcionalismo federal e mais de três bilhões para os empregados das empresas estatais).[349] Esse deságue de verba pública para a assistência à saúde de um grupo populacional fechado, caracterizado basicamente pelo funcionalismo público direto ou de empresas estatais, cria uma espécie de SUS paralelo, privado, para cerca de seis milhões de pessoas. Como são planos de saúde que não dispõem de estrutura própria de atendimento, ou minimamente resolutiva, todo esse montante de recursos é direcionado para a compra de serviços na rede privada de consultórios, hospitais e clínicas diagnósticas.[350]

Recordo-me que, desde a década de 1990, quando trabalhava como plantonista em hospitais privados, a percepção que havia, e isso era um consenso, era de que os planos de autogestão representavam o ‘filé-mignon’ do mercado. E cuidar diferenciadamente dos pacientes, com base em características de rentabilidade, é uma marca típica da medicina financeira desenvolvida nas últimas décadas. Logo, estamos falando de um ‘cliente estratégico’.

A segmentação, dentro da clientela de planos de saúde, persiste até hoje e até se intensificou. Abertamente, os administradores hospitalares lidam com carteiras de convênios como carteiras de ações. Assim, nas distribuições de vagas, leitos e serviços dá-se preferência ao tipo de plano e às suas segmentações. Ora, um plano que aceite uma tabela de preços por leito e/ou procedimento maior do que outro terá facilidades não declaradas para resolução de necessidades, como reserva de leitos em UTIs, horários no centro cirúrgico etc..

Isso não é apenas uma prática da rede hospitalar, ocorrendo também nos consultórios privados, como a limitação da marcação de consultas de planos mais baratos até um limite máximo por turno ou semana. Os próprios planos de saúde já segmentam sua clientela, oferecendo variações de preços, em classificações que muito se assemelham às classes do mercado aéreo. Neste, ao menos se assume que se alguém é de ‘classe turística’, logo, não tem sala vip, terá que comer biscoito ou um ‘mini-PF’ e não viajará deitado. Mas, na área de saúde, as classificações do tipo Plano Gold, Plano Platinum, Executivo, Superior, Blue, Básico e outros, dão a entender que o diferencial é a extensão da rede de credenciados e a estrutura de hotelaria. Nada é referido à qualidade do que se está oferecendo em termos de assistência médica. Ninguém diz, nem que seja metaforicamente, que ‘você não vai poder deitar durante o voo’.

As pessoas e as ‘carteiras’ de clientes são classificadas e ordenadas em estruturas de atendimento médico, com ampla variação qualitativa. Poderíamos aqui retornar à frase que já utilizamos fartamente: ‘o melhor da medicina’ tem um preço e não pode ser para todos.

Mas a prática velada que não está escrita em lugar nenhum é a que me interessa, quando classifico a autogestão como o ‘filé-mignon’. Já está incutida na cultura hospitalar que os planos de autogestão são os ‘bons pagadores’. Ou, ao menos, descontando-se eventuais particularidades ou pontuais crises financeiras de uma ou outra empresa, sabe-se que a finalidade não lucrativa desses lhes dá um caráter mais realista, ou digamos, justo às suas práticas microrregulatórias, principalmente com relação à auditoria. Na sutileza de uma justificativa técnica médica para um procedimento de alto custo, se o relatório for coerente e evidenciar a necessidade daquela medida, o ‘bom plano’ paga. Isso difere da auditoria de planos de medicina de grupo, em que era preciso ir ‘além’, ‘vencer’ o auditor. Essa era a tônica da prática que presenciei no mercado em hospitais.

Entretanto, o ‘filé-mignon’ também é ‘servido’ fora dos hospitais. E a impressão que tenho hoje é a de que o conjunto de empresas e planos de autogestão está disponível ao mercado como um grande rebanho, prontos à ordenha de seus fundos e recursos, com liquidez garantida pelo Estado e pelas grandes empresas estatais.

Recentemente fui arguido por um alto mandatário de uma unidade estatal (na verdade, uma autarquia federal), mantenedora do plano de autogestão em que trabalhava, sobre a dificuldade de se implantar programas e serviços de parcerias próprios pelo conjunto das entidades dessa categoria. A pergunta, basicamente era: “Por que a Unidas não consegue levar à frente um projeto efetivo de verticalização?”. Os planos de saúde de autogestão estão reunidos em uma entidade denominada Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde), que foi fundada em 2002 pela união da antiga Ciefas e da Abraspe.[351]

Para responder-lhe lembrei-me imediatamente do primeiro e único congresso da entidade do qual participei, quando era gerente-médico da minha instituição, há poucos anos. Dois fatos deixaram evidentes, para mim, que toda a impressão que tinha dessa grande ‘fatia do mercado’, com mais de cinco milhões de usuários – a grande maioria com estabilidade empregatícia e média salarial mais elevada –, se confirmava. Aquela imensa ‘carteira’ de usuários, com faixa etária mais elevada do que nos outros segmentos da saúde suplementar – pois contava com grande número de aposentados públicos ou de estatais, e também com os pais dos funcionários em atividade agregados em seus planos – era realmente algo muito atrativo. Estes os principais motivos dessas empresas sabidamente apresentarem níveis de sinistralidade superior aos dos outros participantes desse segmento (seguradoras e medicina de grupo). Não à toa, frequentemente vemos aportes de bancos e empresas estatais aos cofres de seus planos de saúde, por meio de rubricas do departamento de RH, mesmo reconhecendo o prejuízo em seus balanços financeiros.

O primeiro fato foi a própria aparência do ‘espaço livre’ entre as salas de exposição temática e debate que havia nesse encontro da entidade. Como nos congressos de medicina, uma grande ‘feira’. Barraquinhas e mais barraquinhas de empresas e seus produtos de gestão e marketing em saúde. Em sua grande maioria, ex-diretores ou administradores das empresas pertencentes à Unidas; médicos-gestores; enfermeiros auditores; assistência e auditoria médica on-line; e medicina de call-center, um filão que eu ainda não conhecia bem. Ali estava uma outra grande parcela do ‘filé’ que é a autogestão. Certamente entre os presentes e palestrantes, muitos estavam buscando realmente soluções e estratégias de sobrevivência no mercado, no qual todas essas empresas, no montante de suas práticas, só se preocupam em comprar serviços. No entanto, a meu ver, estavam subordinados ao comando de fato das empresas, que apenas negociam tabelas, custos e apontam para o lado financeiro da questão. Não há nem mesmo o discurso do ‘melhor da medicina’. A imagem inevitável que me veio à mente foi a daqueles gigantescos cardumes fotografados por satélites no oceano, cercados de tubarões que os vão consumindo ao longo de um grande período.

Embora em um seminário em abril de 2011[352] – alarmados com o avanço das operadoras de medicina de grupo e seguradoras sobre seus usuários, principalmente na capital federal e no estado do Rio de Janeiro –, a entidade tenha lançado um documento aos seus associados firmando um plano de 11 metas/compromissos – entre os quais de destacam: “4. Com base nos estudos realizados, implantar projeto piloto sobre a verticalização, em especial no Rio de Janeiro e no Distrito Federal;” e “11. Combater o avanço das empresas lucrativas da saúde suplementar sobre a população que é assistida pelo segmento de autogestão” –, nada se consegue perceber ainda, em nenhum dos dois sentidos, já que muito do ‘filé’ administrativo dessas entidades está já nas mãos de empresas lucrativas.

Confesso que demorei algum tempo para entender o motivo da enorme dificuldade que encontrávamos quando apresentávamos a proposta de serviço próprio que desenvolvíamos, buscando parcerias de outros planos de autogestão no intuito de desenvolvê-lo em mais ampla escala. Sendo um plano de saúde de pequeno porte, responsável por pouco mais de 12 mil usuários no Rio de Janeiro, além de enfrentarmos enormes dificuldades de financiamento, diante de uma carteira de perfil etário elevado, não dispúnhamos de massa crítica de usuários que nos desse condições de completar todo um modelo verticalizado. Assim, após implantação de parte da assistência própria primária e secundária, precisaríamos, inevitavelmente, nos ‘unirmos’ aos membros da Unidas, para chegar ao cuidado terciário e à alta complexidade. No entanto, não pensamos em preparar um ‘produto’ de mercado que pudesse ser negociado. Logo, não entramos no ‘mercado da Unidas’.

O segundo fato que me ocorreu no congresso é um pouco mais caricatural, mas confirma o raciocínio. Durante nossos contatos de divulgação da linha de trabalho que vínhamos desenvolvendo, levamos uma apresentação para a sessão de pôster com os resultados do nosso modelo de visita hospitalar com equipe própria ao longo de três anos.

Na ‘feira’ que se desenrolava na recepção das salas de debate recebi uma proposta de trabalho – ou ‘sociedade’ – de um colega médico. Vejamos como foi o ‘canto da sereia’: tratava-se de um convite para montar uma policlínica; com ambulatório focado em pacientes de média e alta complexidade, ‘com equipe de primeira linha’, para atender nas áreas-chaves de cardiologia, endocrinologia e nefropatias. No entanto, o convite era para montarmos uma empresa à parte, nossa, que prestasse serviço aos planos de saúde da Unidas.

Segundo o colega, já havia um investidor envolvido, interessado na área da saúde e que já tinha identificado que o segmento da autogestão era a melhor fatia desse mercado, já que praticamente não possuía nenhuma estrutura própria desse porte, mas muitos clientes potenciais pulverizados na rede de consultórios, um nicho a ser explorado.

Durante alguns encontros anteriores nós já havíamos conversado, no caso, eu insistindo para que devessemos tentar viabilizar uma estrutura dessas, mas por intermédio de parcerias em torno dos planos da Unidas. Porém, sempre fui desestimulado a seguir nesse caminho, pois havia muita dificuldade em unir efetivamente as ‘vontades’ dos grupos distintos. Entretanto, nesse convite, agora, tudo era exposto como extremamente viável. E toda a argumentação era a de que não estaríamos violando nenhuma norma... que poderíamos fazer um serviço de grande qualidade... aquela velha história do ‘melhor da medicina’, viabilidade financeira e todos ganhando.

Ora, uma proposta de empreendimento na área da saúde visando lucro não é ilegal, embora estivesse sendo cogitada dentro do ramo da autogestão. Ainda mais estando num ambiente como aquele, mais propício a negócios do que a troca de saberes. O lado mais pitoresco dessa história é que o colega médico em questão era, na época, o diretor médico de um importante plano de autogestão e, naquele momento, ainda exercia a direção técnica da Unidas no Rio de Janeiro.

Com esses dois fatos, penso ter dado uma boa resposta à pergunta que me fora feita antes. A demonstração empírica, em muitos momentos, tem expressão por si só mais eloquente do que um abstrato referencial conceitual, que muitas vezes se torna desnecessário.[353]

A Máquina

Para dizermos que a medicina tem servido ao plano de saúde e não ao paciente, primeiro tivemos que demonstrar do que o braço financeiro do Ceis – Complexo Econômico-Industrial da Saúde – é capaz de exercer para tirar proveito desse domínio. Igualmente importante é pensar na própria estrutura de sua máquina administrativa.

Estruturas que cuidam de muitos têm de ser bem administradas. Têm de ser eficientes. Têm que dar conta de planejamentos estratégicos em mercados de grande competitividade. Weber afirmava que o modelo monocrático de burocracia

[...] é capaz, numa perspectiva puramente técnica, de atingir o mais alto grau de eficiência e neste sentido é, formalmente, o mais racional e conhecido meio de exercer dominação sobre os seres humanos. [...] superior a qualquer outro em precisão, estabilidade, rigor disciplinar e confiança.[354]

Em uma empresa com metas financeiras estabelecidas como ‘prioritárias’, onde essas metas são transmitidas em todos os níveis como o leitmotiv de todas as ações, não temos como esperar que se consiga, ao mesmo tempo, atingir, de forma real, os melhores resultados médicos e de saúde. A verdadeira intenção de nossos atos dará o perfil dos nossos resultados.

A estrutura administrativa de um plano de saúde, que tem como orientação principal a obtenção de rentabilidade financeira, independentemente do que seja apregoado como ‘nossa missão’, seguirá impiedosamente qualquer determinação do alto comando da empresa em busca de melhores resultados no controle dos custos.

Algumas práticas não são exclusivas dessas empresas. São práticas cruéis, típicas de grandes grupos e oligopólios em mercados ainda pouco desenvolvidos: aumentar a taxa de glosas automaticamente quando há aumento da sinistralidade; acumular dívidas com pequenos prestadores e solicitar descontos para pagá-los; praticar dumping com planos coletivos em áreas emergentes como, por exemplo, a indústria naval; utilizar de truques na subcontratação de equipes profissionais de maior custo e terceirizações para fugir de custos trabalhistas e por aí vai... Assisti a isso e muito mais em grandes empresas de saúde. Assim as vi crescer e, aos poucos, amadurecerem linhas mais corretas de atuação no mercado, até com discurso de sustentabilidade e ‘responsabilidade social’. Isso não é nenhuma novidade, faz parte da história das grandes corporações em sua fase de acumulação de capital. Mas, não é este o meu tema.

A máquina burocrática só foi me ‘incomodar’ quando fui trabalhar em um pequeno plano de saúde. E no segmento da autogestão.

Uma empresa realmente sem fins lucrativos, mas desde sempre extremamente preocupada com os seus custos, enfrentando consecutivos anos com orçamento deficitário. Os motivos eram os típicos da autogestão: uma carteira de usuários com muitos funcionários públicos idosos e aposentados; alta sinistralidade; salários e repasses do funcionalismo congelados; compra de todos os serviços... logo, um total refém do mercado e, devido a sua pequena carteira de usuários, sem muito poder de fogo nas negociações com os prestadores de serviços.

Comecei na empresa como médico, ainda exclusivamente na área assistencial. Com o tempo, fui percebendo o que faz e onde pode chegar a burocracia. Nas palavras de Weber:

A predominância de um espírito de impessoalidade formalista, sem ódio ou paixão e, portanto, sem afeição ou entusiasmo. As normas dominantes são conceitos de dever estrito sem atenção para as considerações pessoais. [...] todos estão sujeitos a tratamento formalmente igual, isto é, todos na mesma situação de fato. Este é o espírito dentro do qual o funcionário ideal conduz seu cargo.[355]

Vindo de uma vivência prática hospitalar[356], na qual estamos na ‘linha de frente’ com o problema médico de fato, estranhei quando comecei a conhecer o que se passava do outro lado de outra linha, a telefônica, que antes sempre fora o meu contato com os planos de saúde: as solicitações de ‘autorizações’, seja para internações ou para procedimentos.

Ali, dentro do dia a dia do funcionamento burocrático de uma empresa, ‘nos bastidores’, percebi que havia algo um pouco mais além do que a ‘desatenção cortês’ que percebia de fora.[357]

Vi que me aproximara de uma outra faceta, de um outro universo de preocupações do amplo setor da saúde.[358] Porém, definitivamente, mais afastado da medicina. Mesmo nas áreas mais servidas de formação técnica, como na auditoria médica, a preocupação verdadeiramente voltada para as razões da medicina não era o que eu percebia ali e, ainda hoje penso assim, não é o que importa; também lá, o que se dá mais valor é a ‘conta’.

Embora, pouco a pouco, vá se aceitando nesses locais o trabalho com protocolos e guidelines técnicos, lá não há ‘pacientes’, mas tabelas, faturas, rol de serviços, carências... São comportamentos, raciocínios e atitudes maniqueístas que não trazem em seu bojo a própria imprecisão das decisões médicas, mas a postura autoritária das respostas de absoluta certeza: ‘autorizo’ ou ‘não autorizo’.[359], [360], [361] O pensamento técnico é prejudicado pela imposição da finalidade e pela orientação da política de seu trabalho, “o empregado age e reage a com base nos fins determinados pela empresa e não de suas próprias metas ou anseios”.[362]

Se já nos questionamos tanto em momentos da terapêutica clínica, ou da pesquisa científica médica, sobre a influência de vários fatores externos nas nossas tomadas de decisões, daquilo que chamamos de viés, como lidar com a interferência constante, ou mesmo predominante, do fator contábil da empresa no comportamento de quem dá a palavra final sobre os procedimentos médicos?[363]

O século XX nos mostrou do que é capaz uma estrutura burocrática. As grandes corporações, as grandes instituições, os grandes Estados, as grandes ideologias. Podemos admitir, em exemplos sempre difíceis de serem tratados teoricamente de forma superficial – como foi o caso da ‘gestão do problema judeu’ pela Alemanha Nazista –, que os limites da burocracia podem ser inimagináveis. Pessoas comuns, em sua vida cotidiana, cumprindo suas obrigações civis dentro das normas legais de suas comunidades, puderam chegar a um ponto que hoje damos como inatingível por nós mesmos com nossos atos. E ainda assim é preciso que tenhamos a imagem demoníaca de um Hitler para nos redimir de ser capazes, nós, comuns cidadãos e obedientes servidores, de fazer o que fizemos.[364]

O sociólogo contemporâneo Zygmunt Bauman, em sua análise desse episódio da história humana, dá o tom do que estamos falando:

[...] a crueldade não é cometida por indivíduos cruéis, mas por homens e mulheres comuns tentando desempenhar bem suas tarefas ordinárias; [...] a crueldade relaciona-se apenas secundariamente às características individuais dos que a cometem, mas de maneira muito forte mesmo à relação de autoridade e subordinação com nossa estrutura normal e cotidiana de poder e obediência.[365]

Seria irresponsavelmente infantil comparar o que ocorreu naquele período ao que ocorre nas práticas burocráticas do Estado atual e de grandes empresas com foco no capital. Mas, refiro-me ao comportamento humano racional dentro de uma estrutura racional, nas palavras de Bauman: “à facilidade com que a maioria das pessoas se encaixa no papel que requer crueldade ou pelo menos cegueira moral – bastando que este papel tenha sido devidamente fortalecido e legitimado pela autoridade superior”.

Ora, se esse padrão de comportamento heterônimo foi suficiente para dar sustentação moral e institucional a práticas genocidas, o que dizer de pequenas sutilezas perpetradas no ambiente de repartições que estão totalmente afastadas do sofrimento real, mas que se escondem atrás de alcunhas de ‘gestão da saúde’, ‘gestão de casos’, ‘gestão de doenças’? Sentencia ainda o autor:

Numa burocracia, as preocupações morais dos funcionários são afastadas do enfoque na situação angustiosa dos objetos da ação. São forçosamente desviados em outra direção – a tarefa a realizar e a excelência com a qual é realizada. Não importa tanto como passam e sentem os objetos da ação. Importa, no entanto, o nível de esperteza e eficiência com que o ator executa o que seus superiores ordenaram que executasse.[366]

E o arcabouço burocrático que sustenta as práticas nos planos de saúde manifesta nitidamente a visão maniqueísta a qual já nos referimos, sem a menor capacidade de um entendimento mais plural ou voltado ao que se chama de complexidade. As recentes atitudes de mudanças nos rumos da gestão, com encaminhamento de programas com visão mais alargada das dimensões da saúde do indivíduo, funcionam mais como estratégia de marketing, como bem citam os muitos trabalhos referenciados, onde se conclui: “O mercado em saúde suplementar não trabalha com o conceito de produção da saúde, mas com a ideia de evento/sinistralidade”.[367]

Dentro dessa lógica, instala-se o que já sinalizamos como característica de uma burocracia fria e amoral. Situações não tão escatológicas quanto o holocausto, mas igualmente indefensáveis em qualquer visão que seja minimamente ética.

Thomas Nagel[368], destrinchando algumas características de uma visão objetiva da ética, nos alerta sobre esse impulso inicial que deflagramos ao agirmos de forma ‘má’, embora visando um resultado ‘bom’: “visar o mal, ainda que como meio, é ter nossa ação guiada pelo mal. [...] O que sentimos como peculiarmente errado em fazer o mal de maneira deliberada, mesmo que dele resulte algum bem, é o esforço impetuoso contra um valor intrínseco ao nosso objetivo”. Aqui relembro o axioma com o qual questionei o meu orientador, ainda na época do mestrado, e reproduzi na introdução deste livro. A velha dúvida ‘se os fins justificam os meios’. Nagel questiona, então, se devo “ser indiferente à resistência que encontra meu propósito imediato de fazer mal à minha vítima em favor do valor geral dos efeitos da minha ação”. Sua conclusão é firme:

[...] se o objetivo imediato é produzir dor, e o fato de que, de uma perspectiva externa, você esteja optando por uma ponderação do bem sobre o mal não encobre o fato de que esse é o caráter de sua ação.[369]

Ao longo da carreira e da vida, são frases que vamos ouvindo, que nos fazem pensar nas possibilidades do ‘humano’. E, dentro da ‘máquina’, ouvi muita coisa que não pensaria possível.

“Pra que fazer esse exame caro, o velhinho não vai morrer mesmo?” (fala de uma assistente social)

“O importante é ficar no ‘positivo’, sem comprometer as contas!!” (fala de um médico auditor)

“No caso do ‘Xis Ypsilon’ nós podemos dar uma ‘folguinha’, já que ele é pesquisador, influente...” (fala de um médico auditor)

“Se ele desistir de operar, melhor. Gastamos menos.” (fala de uma funcionária administrativa, a respeito da demora de liberação de uma autorização para cirurgia de catarata)

Essas falas banalizam atitudes perversas e nos fazem relembrar de outro texto já referido anteriormente, da filósofa Hannah Arendt sobre o julgamento de Eichmann, um alto funcionário da burocracia do Estado nazista. É relevante o subtítulo da obra – “Um relato sobre a banalidade do mal” –, em que a autora chega a comentar no posfácio: “Para falarmos em termos coloquiais, ele simplesmente nunca percebeu o que estava fazendo”. E sentencia algo que nos remete aos perigos do frio distanciamento burocrático:

O problema com Eichmann era exatamente que muitos eram como ele, e muitos não eram nem pervertidos, nem sádicos, mas eram terríveis e assustadoramente normais. Do ponto de vista de nossas instituições e de nossos padrões morais de julgamento essa normalidade era muito mais apavorante que todas as atrocidades juntas [...] esse era um novo tipo de criminoso, [...] que comete seus crimes em circunstâncias que tornam praticamente impossível para ele saber ou sentir que está agindo de modo errado.[370] (grifo meu)

Assim, hoje penso que o ambiente de mesas, papeladas, pilhas de faturas, sistemas de controle e tabelas de Excel ainda não têm muito a ver com os aspectos humanos da medicina. A administração decisiva, no entanto distante de determinadas condições de saúde, está sujeita a deturpações do objetivo final da assistência médica adequada aos pacientes pelas próprias características de isolamento dos modelos burocráticos mais encontrados.

* * *

A verdade, posto que impotente é sempre perdedora em

choque frontal com o poder, possui uma força que lhe

é própria: o que quer que possam idear aqueles que

detêm o poder, eles são incapazes de descobrir ou excogitar

substituto viável para ela. A persuasão e a violência

podem destruir a verdade, mas não substituí-la.

H. Arendt

5

PARA A CIÊNCIA

A grande significação da ciência está em ser ela uma das maiores aventuras espirituais já vividas pelo homem, até mesmo essa concepção pode combinar-se com um reconhecimento da importância dos problemas práticos e dos testes práticos para o progresso da ciência, quer pura, quer aplicada, seja atuando como espora, seja atuando como bridão.

Karl Popper

Supor que possuímos critérios de racionalidade independentes de nossa compreensão dos dados essenciais do progresso científico é abrir a porta ao reino da fantasia.

Thomas Kuhn

Pode-se admitir que a vida desconcerte a lógica,

sem que por isso acreditemos ser preferível renunciar

à formação de conceitos para procurar alguma chave perdida.

Georges Canguilhem

Em cada momento que pomos nossa razão a trabalhar,

não fazemos apenas ciência.

H.G. Gadamer

Nenhum processo deliberado de meditação é meditação.

J. Krishnamurti

A cena que inicialmente nos servirá para pensar na relação entre o paciente e a ciência encontra-se no imaginário contemporâneo:[371]

A bela e jovem Rainha Amidala, grávida de seu primeiro filho, foi gravemente ferida e encontra-se sobre risco de perder seu bebê e até mesmo sua própria vida. Isso se deu em uma dura batalha em que, por obra do destino/enredo, a jovem fora vítima do bombardeio das ‘forças do mal’. Ela é, então, rapidamente levada para a cidadela, no centro do comando de seu governo estelar.

Lá, é conduzida para uma sala branca e envidraçada, de aspecto asséptico e estética futurista (como de resto todo o filme), embora diga o script da ficção, tudo se passa há milhares de séculos, ‘numa galáxia distante’. Nesta sala, ela aparece inconsciente, deitada em uma maca suspensa no ar; seu corpo, todo envolvido num camisolão branco, é percorrido por um aparelho em forma de anel que emite um feixe luminoso, ‘escaneando’ toda a sua extensão, dos pés à cabeça. Nesse momento, não há dúvida de que estamos assistindo a uma cena em um hospital. Porém, em uma concepção paradigmática de nosso século e de nossa galáxia.

Seus entes próximos e queridos, X e Y, observam, do lado de fora da sala estéril, através de um visor envidraçado, o desenrolar da propedêutica na mesma expectativa de todos nós: receber um diagnóstico da situação de saúde da Rainha. Uma cena típica em todos os ‘filmes’ de nossa época, em que há atendimento médico de emergência. Ao final do exame, a porta de vidro se abre e de seu interior se aproxima um ‘ser’ levitando, com a aparência semelhante a de um liquidificador. Este acompanhava todo o procedimento na parte interna da sala, e se deslocando em direção aos familiares deixa nestes a mesma expectativa que têm todos os que estão acompanhando o filme: algo de indubitável está para ser dito, seja um diagnóstico ou prognóstico. Isso é o que sempre se espera da medicina. E ali, naquele ser, está o médico da cena.

O pequeno ser se aproxima e dá o veredito:

“- A Rainha Amidala está com uma lesão...” que, no caso, não me recordo e nem tenho mais interesse por tal detalhe.

Pronto. Foi dado o diagnóstico da lesão e, logo a seguir, sua gravidade e o potencial de recuperação. O ser não titubeia ao falar, sua fala é de certeza absoluta. Os familiares da jovem rainha não ficam com dúvidas, nem tampouco todos os que acompanham ao desenrolar da história.

Assisti à tal cena como que por acaso, de passagem pelos canais de TV por assinatura, com o controle remoto na mão, ‘pulando’ de canal a cada minuto. Não vi mais nada do filme, não me recordava de mais nada, apenas de qual série se tratava. Assim, a cena permaneceu alguns anos guardada na memória e, vez por outra, quando o ‘texto do mestrado’ me vinha à mente, lembrava somente desta cena do filme e pensava: o que tem esta cena que tanto me incomoda? Posso ter quase certeza de que a maioria das pessoas que a assistiu não sentiu o mesmo estranhamento, o mesmo mal-estar que – sem saber até porquê – senti. Pelo contrário: aposto que nesse momento da trama ficaram satisfeitas com as explicações e sentiram que estavam realmente informadas da real situação clínica da personagem. Ela estava em um hospital excelente e seguro, tudo perfeito; tão preciso e tão ‘cientificamente fictício’. Será que era isso então? Seria a causa de meu mal-estar por se tratar de uma visão diferente de um ‘ser’ médico? Será que me incomodei pelo fato de um médico, em forma de liquidificador, levitando – um robô –, e uma sala totalmente mecanizada estarem, naquela ficção, representando a medicina? O que tinha isso de mau? Ou será que o aspecto de precisão científica, certeza, ausência de falhas, de sujeira, do feio, do imperfeito, naquela estética tão exata, positiva, monocromática, era o que realmente estava me incomodando? Ao final, a pergunta mais importante que me ficou e que retornava a todo tempo: por que não?

Tal pergunta engendra duas outras questões, que utilizarei para seguir por dois caminhos distintos neste capítulo, no momento em que interponho a ciência como um problema, e não uma solução, para o paciente. Neste momento em que exponho a pergunta ‘por que a medicina não está servindo ao paciente e sim à ciência?’, tenho dois diferentes desafios para resolver neste texto. O primeiro é definir que espécie de ciência é essa, que fundamenta – e ‘cientificamente’, não de outra forma – a prática da medicina e por que tem de ser ela a fazê-lo. O segundo desafio é tentar entender a razão pela qual essa ciência tem sido uma grande inimiga do paciente e desviado deste a finalidade da medicina em prol de outros interesses. Logo, todo cuidado será muito pouco, pois estarei defendendo algo que, em muitos momentos, nos é bastante prejudicial.[372] O primeiro tema será teoricamente mais difícil de ser desenvolvido, porque enfrentarei mais resistência do establishment crítico atual. No entanto, será a própria história quem tratará de, na prática, solucioná-lo. Quanto ao último, a questão teórica é de fácil definição, mas, ao contrário, é o processo da história que nos apresenta um desfecho cada vez mais pessimista.

Com a pergunta temática do meu ‘texto do mestrado’ na cabeça – a medicina existe para o paciente ou para a ciência? – voltemos, então, à narrativa da Rainha Amidala,[373] para enfrentarmos o primeiro desafio: qual a ciência que fundamenta a nossa medicina? Ela está em crise paradigmática? É a tecnologia que está nos desviando da finalidade da medicina? Qual crítica podemos levantar à atual ‘ciência’ médica?

Então está ali na tela um filme de George Lucas, um legítimo representante do ‘cinemão enlatado’ norte-americano dessa virada de século. Superprodução de milhões de dólares, alta tecnologia de animação de imagens fictícias, guerra pra todo lado – aliás, desde o título –, maniqueísmos morais com as ‘forças do bem e do mal’ e a velha dupla mocinho/bandido em um novo formato de ‘faroeste sideral’. Tudo isso num universo distante, mas que necessita, como a América e o mundo de hoje, de grandes heróis na liderança do poder. Isso está claro no enredo, mas há mais outras ‘coisinhas’ entregues junto com essa mensagem de propaganda do modelo de democracia que ‘nos impõem’ querer. Um desses brindes é a tecnologia. E nessa série ela está lá, desde a figura máxima da espada de laser, um símbolo do filme. Mas retornemos ao ‘hospital’ e ao ‘médico cibernético’ daquela cena.

Ora, quando se observa os espectadores satisfeitos e ideologicamente identificados com aquela cena, nos indagamos: não é exatamente isso o que hoje já se espera de um médico e da medicina, em momentos de aflição perante um familiar ou ente querido ou ao nosso próprio corpo?; a precisão técnica de um scanner na leitura de nossa estrutura física; o processamento de informações em um cérebro digital, em que se encontram todas as respostas possíveis; a certeza da fala; a certeza do diagnóstico; a cura indubitável. Não é exatamente o que sempre buscamos nesses momentos? Não são os nossos desejos? Não será isso o que a medicina hoje nos faz desejar de sua própria atuação? E não é para isso que aprimoramos métodos de investigação por imagens, que rastreamos composições químicas, que descemos às profundezas microscópicas das moléculas de nossos genes e outras proteínas? Não desejamos recorrer à tecnologia, biociência ou o que for, em busca da certeza absoluta no diagnóstico do que nos ameaça e na prescrição da medida que nos salvará, com cem por cento de chance de acerto? Na hora da nossa dor, do nosso medo, do enfrentamento com a inexorável morte, não buscamos a positividade, a certeza? Esse já não é um modelo de desejo de viver, ou de ‘sobreviver’ contemporâneo? Nosso momento na história, muito mais do que em qualquer outro, conta com uma quase infalibilidade da ciência na restauração da saúde, mesmo em moléstias e afecções que há poucas décadas eram inexoravelmente fatais. Não é isso o que sempre buscamos?

Então, se nas doenças traumáticas agudas, nas lesões mecânicas teciduais, como se deu no exemplo ficcional, o armamento diagnóstico conseguir determinar com precisão micrométrica o grau de lesão e o que foi lesado, qual o impedimento ético/moral de termos um médico como o que foi apresentado na ficção?

Qual o problema ético em admitir que esse é o ‘médico’ que necessitamos em determinados momentos? Ou, quem sabe, pudéssemos desde já introduzir uma dúvida que agora proponho: porque não admitir logo que, em determinados momentos, precisamos de determinados médicos? Se a definição de saúde e doença nos últimos cinquenta ou sessenta anos já consumiu noites e noites de grandes pensadores, páginas e mais páginas de dissertações e teses, debates e conferências, por que a medicina tem de propor uma única abordagem para a sua atuação na saúde, mesmo no que se delimita como objeto de atuação da medicina – sabendo-se que o campo da saúde é muito mais amplo?

O que quero dizer, e penso com certa convicção, é que a atuação das ciências médicas nos problemas de saúde e doença, no que cabe já hoje, terá de se desfazer de algumas de suas amarras morais e técnicas corporativas. E a partir daí, ao contrário do que propõem certas profecias de regressão histórica, incorporar propriamente outros elementos do saber e fazer científico, da práxis, para superar a própria crítica à falência do modelo de biomedicina.

Dito de outra forma, a biomedicina não está em crise paradigmática – em crise está a nossa civilização, para desapontamento de quem previa o ‘fim da história’. Iremos continuar mudando, nos transformando. Seu prosseguir vai depender dos arranjos de saberes em torno da finalidade a que se presta, e não no isolamento fragmentário de epistemologias e escolas.

O trabalho tecnicamente capacitado em saúde já é área de atuação de uma ampla gama de profissionais, tendo o cuidado sido ampliado e mudado muito depois disso. Diferentemente da milenar medicina – ao menos como um grupo conceitual de saberes mais ou menos definidos juntamente com a odontologia –, nos últimos séculos tivemos o surgimento da enfermagem, da psicologia, da fisioterapia, da fonoaudiologia, da nutrição, da farmacêutica... o surgimento do educador físico, do biomédico, do quiroprático, do sanitarista, do engenheiro médico... Algumas áreas da saúde são da expertise de análise e até atuação do sociólogo. Outras são mais bem abordadas pelo economista ou resolvidas pelo serviço social. Os agentes de saúde distribuídos atualmente pelo país, os fiscais sanitários... O pensamento em saúde no encaminhamento de políticas futuras, o bioeticista, o filósofo.

Nesse contexto, não podemos então culpar a biomedicina pelo afastamento do médico de um relacionamento humano entre sujeitos, porque isso não se restringe a um problema específico da relação médico/paciente. Isso é o que vem ocorrendo na relação cliente/açougueiro; comprador/vendedor; enfermeiro/paciente; passageiro/balconista aeroviário; usuário/telefonista de call-center; cidadão/funcionário de repartição; professor/aluno; pai/mãe/filhos; ele/ela. O individualismo, o narcisismo, o hiperconsumismo contemporâneos, o distanciamento das relações não virtuais são as marcas mais características da nossa civilização neste momento histórico. A medicina contemporânea está imersa nessa civilização, em seus vícios, seus equívocos, seus erros, seus absurdos. Pregar profeticamente uma crise paradigmática da biomedicina como ciência vem sendo feito desde a década de setenta sem nenhuma comprovação ou paralelo empírico. E, muito pelo contrário, a cada par de anos novas soluções são propostas e se incorporam às nossas vidas como sendo indispensáveis – uma mudança que avança sobre o próprio conceito de humanidade, ampliando-o, questionando-o, ‘borrando’ seus limites. Essa transformação não é, definitivamente, um ‘problema da medicina’.

Como já discutido e tornaremos a discutir, a relação médico/paciente, enfim, como todas as outras, apesar de suas particularidades, deteriora-se. Isso porque ela necessita – e aí talvez mais do que as outras citadas anteriormente – manter a sua estrutura ética básica, que é constituir uma relação entre ‘sujeitos’. No entanto, hoje, em todas as más relações mencionadas antes o que predomina é a relação que se dá – estereotípica de nossa era –, ou seja, a de ‘sujeito-objeto’. Isso está sendo confundindo com a nossa atual incapacidade atual de se dedicar à polis, à vida comunitária, ao outro; com a incapacidade de manter a postura de um polites. Não podemos creditar o mal-estar que perpassa o atendimento médico, a relação entre o médico e seu paciente, à biomedicina, mas sim a um comportamento que é de todos, do nosso momento histórico, em que cada um está voltado constante e idiossincraticamente para si, como idiotes, muito embora cercado por ampla tecnologia.

Então, alguns autores culpam o modelo biomédico por não dar conta da angústia do homem contemporâneo, do mal-estar contemporâneo. Ora, angústia é constitucional do ser e da existência. Não há necessidade, aqui, de ficar referenciando Kiekergaard e Heidegger – mas quem quiser pode lê-los. Assim também ocorre com a tristeza, a alegria e o prazer, a raiva e o ciúme. É creditar muito à prática médica a assistência a ‘sintomas’ decorrentes unicamente do fato de sermos ‘humanos’.

Como podem, então, esses mesmos autores, simultaneamente, criticar a medicalização de constituintes próprios da vida e do existir e criticar também a biomedicina por não dar cabo deles, uma vez que assim tem sido feita a crítica a grande parte da atuação médica, isto é, querendo que esta dê conta de uma ‘completude’ para a qual não há propriamente uma ‘solução’.

Medicalizar constituintes próprios da vida é um erro da aplicação ‘da’ ciência, por interesses que trataremos depois, mas não invalidam ‘a’ ciência. Ela procura razões, respostas, explicações que sejam válidas para o seu próprio questionamento. As encontra, as valida, as questiona e as encontra novamente. Um exemplo do momento, extremamente polêmico, já que envolve interesses financeiros astronômicos e uma área de fronteira do conhecimento: o uso de psicotrópicos, em especial os ansiolíticos e antidepressivos. Aqui, têm-se o embate da neurociência, da psicanálise e da psiquiatria, num campo de batalha antigo, onde ainda sobrevive a dualidade corpo-mente, permeada pelo ‘véu’ dos interesses econômicos da indústria farmacêutica. O melhor nesse caso seria perguntar: Será que temos já um paradigma, ou ainda nem isso?

O efeito das drogas usadas atualmente nas variações do nosso humor vem demonstrando cientificamente que funcionam (vide a cocaína, uma droga desse tipo, mas hoje proscrita). No entanto, sua eficácia é perseguidamente questionada e paralelamente também o seu uso, como um apanágio de situações que têm origem nas questões sociais. Embora concorde com o segundo ponto, o que me causa estranheza é a postura contraditória das afirmações. Penso que esse é um típico exemplo em que o viés político-ideológico nos confunde e a prioridade dos argumentos utilizados não tem sido a observação isolada de cada caso. No entanto, sabemos como e porque esses drogas causam os efeitos que causam. Isso é biomedicina. Seu uso, e de outros psicotrópicos, de forma inadequada, superlativa, substitutiva, ou como domesticação uniforme dos sujeitos, como pasteurização social, ou seja lá pelo que se queira chamar, é resultado de seu braço político, uma questão sociológica que, no entanto, não invalida o método científico em si. Mas o termo permanece pejorativamente associado a um caráter positivista da ciência médica, como se esta se fundamentasse exclusivamente em determinismos biológicos.

Assim, em todas essas discussões, contrapõe-se o prefixo bio, como se houvesse outra medicina contemporânea que também se inserisse e fosse resultado do mesmo processo histórico em que as atuais ciências físicas, biológicas e sociais evoluem desde o estabelecimento dos métodos de Bacon, Descartes e Galileu.

Contudo, o que chamam de ‘biomedicina’ é a única e a mesma que se transforma desde o início da modernidade; que evoluiu e se questionou, como a física de Newton que chegou a Einstein, Schrödinger e Bohr, e que pariu a psicologia e a psicanálise. É ela própria que derruba seus mitos, que sobreviviam desde a idade pré-científica (ou como já se disse da ‘medicina dos artesãos’) como as lavagens, as sangrias e o uso de poções que nada tinham de benéficos. E a ‘racionalidade’ – como alguns preferem – que dá sustentação a essa biomedicina é a mesma que dá sustentação aos aviões a jato, a mesma que explica e faz funcionar os laptops que todos utilizam para escrever seus papers, a mesma que nos traz os grãos orgânicos em tempo hábil para que sejam comidos antes de apodrecer. Se optássemos por outra racionalidade médica, teríamos obrigatoriamente de optar por outra ciência que já existisse concomitantemente, mas ‘esta outra’ não há. Se houvesse, viajaríamos de tapete voador ou levitaríamos, escreveríamos novamente com tinta e palito de bambu em papiros um texto que passaríamos de mão em mão.

Querer acoplar à biomedicina a mesma crise epistemológica que se dá no encontro do mundo das partículas com o espaço do universo, algo ainda não resolvido nem na própria física, é forçar uma compreensão em outra área de algo ainda não compreendido dentro da própria.[374] E, mesmo assim, o mundo subatômico é muito estudado e tem sido comprovado cada vez mais, porém, tendo como base estruturas finamente calculadas a partir da física macroscópica. Como prova, vemos o grande colisor de partículas do CERN, que recentemente comprovou uma teoria que estava no papel há mais de meio século e que se referia... ao mundo das partículas.

No conjunto da obra, o que se percebe é um trabalho em conjunto da racionalidade única de nossa época – embora composta por múltiplas visões. A mesma racionalidade utiliza física macro e física subatômica, e só consegue resultados coerentes à medida que as utiliza com algum critério metodológico. Pode-se dizer ‘contra um método’, mas não ‘contra método’. E essa mesma racionalidade científica é proposta em termos da nossa linguagem, para que possa ser compreendida em qualquer parte do mundo.

E se a chamarmos de ciência médica contemporânea, como seria tecnicamente mais correto, poderíamos aceitar que em nenhum lugar do mundo hoje alguém deixa de operar sob anestesia geral uma pessoa que tenha levado várias facadas no abdome e que esteja ficando pálido. Não existe ‘outra racionalidade’ para isso.

Contudo, em outro extremo, podemos ter alguém que nos últimos meses está sentindo um ‘vazio’ ou um ‘mal-estar’ de difícil definição, mas que vai procurar a ajuda de um médico. Ora, esse é o ponto de clivagem da própria prática profissional – dar conta do todo de um ser humano em desequilíbrio. Não se pode dizer que se trata de um problema médico, ao menos obrigatoriamente. E, no entanto, a acusação que se faz é de que a biomedicina se interessa apenas por doenças, ‘despachando’ os pacientes sem doença orgânica para a área da psicologia e psiquiatria.[375] Mas aqui há outro equívoco de interpretação, ou mesmo de percepção da multiplicidade de saberes da contemporaneidade.

Seja no ramo das ciências ditas ‘duras’, como na área das ciências sociais/humanas, a abordagem do pensamento complexo[376] ainda é uma novidade, e a prática transdisciplinar aberta ainda é, igualmente, incipiente (mas os incautos devem ter cuidado, pois ela também é filha e herdeira do velho humanismo).

Nenhum médico consegue dar conta, nos dias de hoje, de todo o saber da medicina – assim como nenhum físico, sociólogo, psicólogo, mecânico de automóvel etc. conseguem integralmente dar conta de suas áreas. O que não quer significa que a atenção ao nosso paciente não continue integral. Pensá-lo de forma ‘complexa’ é permitir que ele assuma a centralidade da relação e a finalidade do atendimento, é fazer com que o conhecimento gire em torno dele. Objetificá-lo unicamente como um portador ou não de doenças é realmente um equívoco; mas querer centralizar no médico a terapêutica também é um erro. Sendo o paciente o centro da relação, seu médico deverá ser aquele que souber disponibilizar para ele tudo o que lhe for necessário. Pode ser encaminhando-o para um profissional que saiba operar um tumor em uma delicada região do fígado; ou uma assistente social que o auxilie nas agruras financeiras de seu divórcio; ou alguém que saiba conversar melhor do que um médico generalista, porque ele pensa sempre e muito em morrer... Enfim, o ‘complexo’ deve-se dar ‘em torno’ do paciente. Lutar contra a objetificação e a fragmentação desse indivíduo é a missão atual. Pretender banir a especialização prático-teórica é uma estultice anacrônica.

Entre esses extremos funciona toda uma variedade de adoecimentos no dia a dia da medicina. Convém lembrar ainda que se impõe uma outra intersecção que diferencia a medicina da física dos aceleradores de partícula e da engenharia aeronáutica. Diferentemente de outras práticas com aplicações científicas, a medicina une em sua prática, as descobertas e vantagens das ciências duras – vide a ressonância magnética e a cirurgia robótica – ao trabalho, quase artístico, das ciências hermenêuticas. Somos todos, queiram ou não, pacientes e médicos, sujeitos e humanos, em relação afetiva e social.

Como o futuro já ‘derrubou’ grandes gênios, o melhor é pensar no que pode nos acontecer, sem medo de errar. Se a tecnologia avança até o ponto em que vimos no filme de George Lucas, o que não parece nada muito distante, teremos esse tipo de ‘assistência médica’ como possível. Nos dias atuais, ninguém é capaz de questionar a acurácia e capacidade de elucidação dos danos às estruturas do organismo em relação aos mais variados tipos de lesões traumáticas, ao se contar com a precisão microscópica que nos oferece a contemporânea tecnologia de imagens. Logo, parece que aí temos um modelo de atendimento médico, ou um modelo de atendimento a ‘um problema médico’.

Prossigamos então com nosso exemplo. No caso da lesão tecidual traumática, poderíamos dizer que buscamos justamente apenas um ‘médico-liquidificador’, aquele que nos dará a certeza absoluta tanto no diagnóstico quanto no tratamento adequado e no prognóstico. Eu quero ter o diagnóstico de uma lesão, com precisão ao nível celular e bioquímico. E pronto: o paciente será assim ‘escaneado’ em uma ‘completografia’,[377] com o resultado desse exame sendo impresso ou diretamente visualizado na pequena tela do ‘médico-liquidificador’. Isso está implícito no filme de George Lucas – e não só neste – e é o desejo latente de seus expectadores e produtores em busca da evolução contínua de nossos métodos propedêuticos e de vultuosos lucros (o que é uma outra história).

Sabemos que nas situações de trauma, a investigação diagnóstica ‘armada’ com tecnologia da imagem e laboratorial é fundamental. Um traumatismo crânio-encefálico, por exemplo, é seguramente melhor examinado através de métodos de imagem do que puramente pelo exame clínico. Um paciente com trauma de tórax e abdome pode apresentar uma aparência inicial ao exame clínico quase inocente, mas, concomitantemente, já ter exames complementares com alterações que preveem evolução catastrófica. A ‘ciência’ que estuda os acidentes e traumas já sabe muita coisa, antes mesmo da chegada do paciente ao hospital. Informações como dimensão do trauma, cinética do acidente, velocidade de impacto, exposição a temperaturas elevadas, gases e outros inúmeros dados e variáveis que, trabalhadas de forma racional e ‘cientificamente’, mudam a abordagem, a evolução e a resolutibilidade dos casos. Rotinas pré-programadas e algoritmos de decisões, no atendimento de casos que necessitam de extrema rapidez, demonstram resultados estupendos nas situações de urgências e emergências.

Qual o nosso problema, seja ele ético ou moral, em admitir que esse ‘determinado’ médico é aquele ‘suficiente e necessário’ para tal segmento de casos? Não devemos, o quanto antes, admitir que estamos chegando a um momento na história do desenvolvimento da medicina em que a existência dessa situação deva ser pensada?[378] Isso, pelo simples fato de que, na prática, de forma não programada, ou ainda não assumida pela corporação profissional, ela já esteja ocorrendo. De alguma forma, é dos ‘médicos-liquidificadores’ que estamos que estamos nos referindo e em vários exemplos nos queixando. A interação cibernética ocorre hoje não só nos pacientes, com seus marca-passos, eletrodos implantáveis, membros mecânicos, chips, válvulas e outros devices; mas o próprio médico já utiliza sua ‘extensão máquina’ para examinar e tratar pacientes: olhando-o através das tomografias e ressonâncias, auscultando-o com o ecocardiograma e o Doppler, percurtindo-o com a ultrassonografia... isso, fora da tela do cinema, não parece muito acolhedor. Ao menos nossa geração parece estar estranhando. Mas será ainda tão estranho em vinte ou trinta anos? Parece-me que não.

Numa ligação direta com os nossos tempos, em outro filme mais recente de ficção – “Prometheus” – a história é contada a partir da vida na Terra nas últimas décadas do século XXI, entre os anos 2080 e 2094.[379] Uma expedição parte em busca dos possíveis ‘criadores’ da humanidade em uma distante galáxia. Desde o princípio, os seres são chamados de ‘engenheiros’, aqueles que nos criaram, nos projetaram. Embora o título do filme e pequenos trechos iniciais citem o Olimpo e tragam referências ao mito grego, que nos criou a partir do barro, todo o desenvolvimento posterior da trama nos coloca, mais uma vez, no mesmo ambiente cibernético de tecnologias, máquinas, robôs etc.. A designação da raça de seres superiores que criou os humanos como ‘engenheiros’ é repetida a todo instante, incluindo uma comparação de semelhança entre nossos códigos genéticos. A referência mítica a uma criação nos afasta ainda mais de elementos básicos, como a terra e a água, típica do pensamento da physis grega; e nos aproxima de uma concepção mais semelhante à de um biologismo positivista carregado de misticismo, como o da russa Blavatsky, em que temos os seres ‘Construtores do Universo’. Durante o filme, a todo momento, há comparações entre o robô/máquina criado por nós, humanos, e o próprio homem – criado pelos ‘engenheiros’. Assim, o que vemos então são gerações de criadores e seus aperfeiçoamentos. Tudo no filme é máquina, exceto a referência à crença no crucifixo que acompanha a personagem principal.

Mas o detalhe mais curiosamente interessante do filme é, novamente, a figura cibernética de um médico. Estando apenas algumas décadas a nossa frente, um aparelho computadorizado, totalmente automatizado, é apresentado pelo sugestivo nome de “Med-Pod Pauling” !! A personagem principal, uma cientista polivalente, médica, arqueóloga... refere-se ao aparelho como algo já do passado: “ – Só fizeram uma dúzia deles”. E ao tocar na tela de controle do console do “Med-Pod” – misto de incubadora, máquina de refrigerante e mesa cirúrgica –, ela ouve a pergunta em voz digitalizada: “ – Por favor, verbalize a natureza de sua lesão”. Nesse momento, sua superiora hierárquica no comando da expedição a adverte para que não mexa no equipamento, dizendo ser muito caro (vê-se, por aí, que ainda iremos manter por muito tempo a questão do custo!!), ao que a heroína retruca: “ – Ele faz cirurgia de ponte de safena. Por que precisa disto?”. Mas a poderosa comandante da expedição muda de assunto.

Em outro momento de grande tensão do filme, a protagonista retorna à mesma sala para um procedimento de urgência. Em uma cena escatológica, solicita ao aparelho que a submeta a uma cesariana, pois está grávida de um alienígena... o aparelho recusa o pedido (felizmente, não por questões de cobertura do plano de saúde...) avisando que foi programado somente para cirurgias masculinas – (na verdade, estava reservado a um homem que viajou sigilosamente na expedição). Ela então solicita ao programa da máquina o protocolo de retirada de ‘corpo estranho’ no abdome, por lesão penetrante. O procedimento é realizado por braços cirúrgicos robóticos, como em uma cirurgia comum aos dias de hoje: o corte ou incisão da pele, os afastadores separando a parede abdominal e, por fim, a retirada do ‘ser’ com placenta, membranas, líquidos, sangue... uma cena produzida para parecer mesmo grotesca. Por fim, a sutura em plano único, com grampos na pele... tudo muito rápido. E pronto, chegamos ao futuro médico.[380]

A cena termina, mas fica patente a impressão sobre a possibilidade de que algo assim esteja bem próximo de ocorrer.

E, se de um lado extremo – parafraseando o antigo adágio –, ‘a tecnologia é soberana’, no outro ponto o que precisamos é da presença do relacionamento humano. Justamente quando se lida com o ‘humano’. Aí entra a questão de que tratamos no capítulo 2: nessa área ainda estará o médico? Ou já teremos perdido esse espaço para todos os outros terapeutas, principalmente os psicoterapeutas, e seremos apenas operadores de tecnologia e gestores? Será que nessa divisão que fizemos da nossa prática ficaremos apenas com a res extensa, deixando a res cogitans para os ‘outros’ terapeutas, ou saberemos cuidar do ‘humano’? Saberemos lidar com o paciente da ‘complexidade’, sem a antiga divisão mente-corpo? Seremos o médico com Descartes, ou algo mais amplo, difuso, múltiplo no individual, seguindo Damásio?

A contemporaneidade nos faz pensar além de que o homem não possa ser comparado à máquina. Até porque a própria máquina atual, a “Inteligência Artificial”, está se tornando um conceito cada vez mais ‘frouxo’. Há tempos que já não podemos dar limites seguros para a inteligência, mas, agora, o caráter de ‘artificial’ carece também de uma situação mais clara. Essa dicotomia, essa perseguição ao conceito cartesiano já não estaria, na prática e na realidade, totalmente ultrapassada? Por que ainda insistir que os cientistas só possam pensar assim? Homens que dependem de máquinas para viver, tanto internas quanto externas já faz muito que ‘borraram’ essa fronteira do artificial e do natural. A própria vida urbana, civilizada, cotidiana, global é um desafio aos conceitos de natural/artificial. Ora, é menos humano alguém que vive há 15 anos com um marca-passo dentro do peito e que a cada sete ou oito anos ele tem de trocar sua bateria? Imaginemos que, por alguma situação inusitada, por exemplo, ele seja sequestrado por um grupo das Farc e não consiga convencê-los de sua necessidade de ir a um hospital trocar a ‘sua bateria’, ele morrerá por... ‘falta de bateria’. Até onde podemos considerar um ser humano ‘natural’? Óculos, lentes intraoculares, prótese de mama, implante dentário, DIU, marca-passos, válvulas cardíacas, fêmur de titânio nos torna algo diferente de ‘humano’?

E aqueles que usam máquinas como terapia de substituição renal, ou diálise externa? E os que tem uma ‘bomba’ de insulina implantada no corpo? E os que usarão, em breve, corações totalmente mecânicos? Quem tem medo de pensar nisso?

A divisão humano/máquina assim representada necessita ser criticamente superada, pois nela se insere a velha questão do corpo-matéria e da mente, uma dicotomia que já não mais se sustenta[381]. Em um de seus últimos textos, Canguilhem já percebia: “Uma sociedade é, ao mesmo tempo, máquina e organismo”. Será que hoje não poderíamos parafraseá-lo dizendo o mesmo do humano? E, muito mais complexo, já não poderíamos tratar assim algumas máquinas?

Enquanto Descartes justificava-se apoiando na glândula pineal toda a demanda de transcendência do sujeito, hoje distribuímos pelo cérebro os sítios da linguagem escrita, da linguagem falada, da memória de figuras, de melodias, da disposição para sorrir, dos sentimentos de medo e raiva e, ainda mais impressionante, da moral e do afeto.

Com a contemporânea tecnologia de investigação das funções cerebrais e a constatação de mudanças pessoais e comportamentais após determinadas lesões, nos deparamos com imensas dificuldades nas definições e no lidar com questões que definem a pessoa e o sujeito.

Como pensar no ‘sujeito’ de Freud e Lacan com as imagens impressionantes da ressonância magnética nos mostrando os sítios da linguagem, e áreas da moral? Podemos ter uma lesão cerebral e ‘perder’ o superego?

O que me causa mais inquietação, no entanto, é a possibilidade de estar completamente equivocado numa percepção que me parece tão particular, pois não a vejo descrita no universo crítico dos textos que abordam a superação da medicina ocidental por ‘outras racionalidades’.

A crítica à ciência e ao método científico, que ganhou expressão no século XX em textos de Bachelard a Lakatos e Feyerabend, ou mesmo Popper e Kuhn, e que posteriormente também resultará na crítica à biomedicina, é algo do ‘corpo’ mesmo da ciência contemporânea. Pertence a ela, como elemento fundamental no seu desenvolvimento e superação dialética ao longo da história.

Todos os grandes céticos da história do pensamento humano pertencem ao ‘corpo’ desse pensamento que hoje nos chega, que abordamos por meio de uma leitura filosófica ou sociológica. A medicina ocidental é uma parte desse pensamento e se utiliza ainda da ciência e da tecnologia desenvolvidas também dentro desse pensamento. A crítica à medicina contemporânea, seja ela feita por médicos, filósofos ou sociólogos, é concebida a partir de conceitos e dúvidas nascidas e geradas dentro da própria estrutura do pensamento ocidental. Não há como dispor da crítica de nenhum dos pensadores contemporâneos aqui citados, nem os que mais propriamente se ocuparam da saúde e da medicina, como Canguilhem, Foulcault, Illich, Atlan e outros sem passar pelo que já foi desenvolvido por Hume, Bacon, Descartes, Newton e Kant. Sem Platão, não há como imaginar o ‘martelo’ de Nietzsche.

A crítica suscitada à tecnociência da biomedicina é herdeira do pensamento ocidental filosófico e sociológico, nascido em fins do século XIX. Ele passa inclusive pela nova concepção de sujeito na ‘invenção’ freudiana, explodindo em vertentes e concepções, no fim do século XX, que beiram o relativismo total, sendo reunidas na alcunha pouco esclarecedora de ‘pós-modernismos’. Mesmo nas ciências ditas ‘duras’, a análise da relação situação/crise acompanha a veloz evolução da ciência, tentando ainda firmá-la conceitualmente em correntes que se fundem ou se ramificam mais ainda (fundacionalismos, convencionalistas, verificacionistas, confiabilismo, falsificacionismo, internalismo...).

Especificamente esclarecendo quanto à questão da biomedicina, toda a argumentação que se faz para demonstrar suas falhas e, com isso, confirmar sua crise, tem sido realizada com o mesmo arcabouço e instrumental lógico-teórico da racionalidade ocidental que a sustenta. O pensamento analítico é utilizado para dissecar a história da biomedicina e questionar a sua abordagem... analítica. Portanto, trata-se de uma postura aporética.

Não posso utilizar o confucionismo, o taoísmo, o ayurveda para questionar fundamentos exclusivamente da biomedicina,[382] senão terei também de utilizá-los para questionar as medidas sanitárias, as vacinações, o esgotamento das ruas, o construtivismo, a bioética, a construção de fundações que resistam a terremotos, o extintor de incêndio com pó químico para curto-circuito etc. (e o voo a dez mil metros, que não pode faltar!) São todos pertencentes à racionalidade ocidental. A história dessa racionalidade, na prática, já uniu as ciências formais e factuais. Precisamos, agora, fazê-lo no pensamento.

Mas o confronto de epistemologias se dá o tempo todo e temos de dar conta do real.

Vamos a uma história médica verídica, para exemplificarmos a situação.

Uma mulher jovem, usuária de pílula anticoncepcional e fumante, fez uma viagem aérea de longa duração, com duas escalas. Um total de 18 horas decorreu entre o primeiro embarque e o desembarque no destino final, no Rio de Janeiro. Ao chegar em casa, logo após o banho a jovem sente-se mal. Com uma forte e súbita falta de ar e dor no peito, por fim, desmaia. Com esse histórico ela chega a um hospital de nível médio e é internada no centro de terapia intensiva, com diagnóstico de embolia pulmonar maciça e decorrente choque. As medidas de suporte terapêutico do choque e um tratamento de embolia pulmonar com medicação de uso recente à época (a história é da década de 90), um trombolítico,[383] não obtém resultado satisfatório e a paciente acaba por evoluir para choque refratário, com falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS).

Acompanhei de longe esse caso e não me recordo de outros detalhes, a não ser de algo que, tendo sido encarado no hospital como um fato pitoresco, quase surreal, me impressionou pela carga de ‘contraste epistemológico’, se assim podemos dizer.

No segundo dia de evolução dessa paciente, cercada por toda a parafernália de manutenção da vida que uma paciente grave exige, adentra a unidade de terapia intensiva uma terapeuta indicada pela família – que, obviamente, encontrava-se em estado desesperador.

Já tendo se apresentado à equipe e solicitado autorização para atuar no caso, aproximou-se, então, do leito da paciente e permaneceu por vários minutos tocando e pressionando determinados pontos nas regiões plantares de ambos os membros inferiores – as solas dos pés. Àqueles que se aproximavam e faziam perguntas ela dava algumas explicações sobre a técnica, a importância da ativação de pontos ‘energéticos’ etc. Enquanto isso, a paciente permanecia sem qualquer contato consciente com o mundo, comatosa, sob sedação profunda, respirando com ajuda de aparelho e ‘viva’ graças a um arsenal de infusões de drogas pelas veias. A terapeuta, após terminar sua sessão, deixa o CTI e dirige-se aos familiares na sala de espera, onde permanece por bastante tempo.

No dia seguinte, a paciente é novamente visitada a pedido da família, agora por um pastor evangélico. Ele permanece algum tempo próximo ao leito e não chama a atenção de ninguém, embora também tenha tocado a paciente e realizado algum tipo de ritual. As visitas a pacientes muito graves, por parte de padres e pastores, são comuns e não causam nenhum estranhamento à equipe no setor.

Não me recordo quanto tempo, ou quantos dias depois, a paciente faleceu, como já se esperava desde sua precoce evolução para FMOS. Enfim, nada mudou muito o desfecho prognosticado desde o princípio.

Mas a visita da ‘terapeuta alternativa’ foi motivo de algumas histórias de desprezo irônico e piadas, por parte da equipe técnica do CTI, como normalmente acontece nessas situações. A mais curiosa relatava um entendimento das explicações da terapeuta como se os pés da paciente fossem uma espécie de joystick[384] para comando do corpo. Um ‘prato cheio’ para aqueles que acusam a biomedicina de ‘mecanicista’ e de tratar o ser humano como máquina.

No entanto, essa história, que realmente ocorreu, deixa espaço para uma reflexão que pode ser mais rigorosa e para alguns questionamentos e críticas à prática médica.

A evolução do caso da paciente, sua elucidação diagnóstica, seu arrazoamento terapêutico e prognóstico não se mostrou muito diferente de diversos outros presenciados à mesma época. Uns com evolução pouco melhor, outros, no entanto, com desfecho mais rápido e pior. Podemos pensá-lo dentro das explicações médico-científicas da época e esperar resultados também historicamente compatíveis. Vinte anos antes, mal se teria tempo talvez de fazer o diagnóstico e muito menos se esperaria qualquer melhora clínica. Vinte anos depois, hoje, teríamos mais opções terapêuticas eficazes e talvez conseguíssemos salvar a paciente. Isso tem sido assim ao longo dos últimos cento e cinquenta anos, porém, tem sido mais rapidamente perceptível nos últimos trinta, sendo que a cada ano o ritmo das mudanças se acelera e novas abordagens são acrescentadas.

Nos séculos anteriores, poucas descobertas demoravam a mudar o panorama da prática médica. Ao longo de um milênio, focos de inovações esporádicas, a grande maioria ao acaso, de um detalhe ou outro diferente, se mostraram eficazes e permaneceram em uma prática muitas vezes cruenta; no conjunto mesmo, tenebrosa aos olhos de hoje. Quando lembramos desses grandes heróis da história da medicina e de suas descobertas, em geral não computamos suas outras práticas do dia a dia que permaneciam tão ou mais agressivas que as praticadas por contemporâneos seus que ‘passaram em branco’ pela história. Logo, a idealização de uma prática pré-científica, pré-cartesiana, ‘não biomédica’ segue o mesmo tom de ‘bucolismo crítico’ que Foucault refere no pensamento de Illich.

A terapeuta que visitou a paciente de nosso relato tem, no meu entender, o mesmo status epistemológico dos padres e pastores que também o fazem nessas situações e que são trazidos pela família. Não há como colocá-la no mesmo locus de saber que o da equipe de terapia médica, sejam médicos ou enfermeiros, ou em qualquer outra prática profissional que participe desse mesmo conjunto de saberes pertencente a esse locus epistemológico, o científico. Trata-se das chamadas ‘incomensurabilidades’, tão citadas por Kuhn e Feyerabend.

Se tratarmos como uma outra modalidade de medicina – ‘medicina alternativa’ ou ‘terapia alternativa’ –, a reação de estranhamento da equipe médica será a mesma que acontecerá se dissermos que o pastor evangélico, trazido pela família, fez a visita à paciente, para gritar em seu ouvido, expulsar o diabo e salvá-la. Não se trata de uma defesa corporativa – isso é uma crítica mal colocada que deve ser feita a outras práticas realmente ignominiosas da corporação – mas da incompreensão de modos de saber e apreender a realidade: a ciência, a religião, a filosofia, a arte.

Pode-se falar até em ‘medicinas’ – a chinesa, a indígena, a ayurvédica –, mas ao se referir à medicina ocidental deve-se dar o tratamento que se dá à ‘ciência única’, pois esta foi desenvolvida no ambiente crítico e evolutivo da ciência. Ela também é milenar, embora nunca seja a mesma. Assim como a ciência, ela acompanhou as transformações socioeconômicas avassaladoras da modernidade e da revolução industrial; assim como a ciência, a sua crítica deve, pode e sempre foi feita de dentro de sua própria ‘racionalidade’. Não há como criticar a medicina através da visão artística, ou mesmo através do questionamento religioso, nem tampouco através do afrontamento com práticas milenares, muitas vezes pré-medievais, que utilizam conceitos próprios, uma outra cultura e linguagem. Da mesma forma, não poderíamos criticar a ciência em geral utilizando conceitos como yin e yang, fluxo de energia universal, energia ch’i...

Mas então o que justifica solicitar o status de terapia alternativa, algo que trata, que objetiva resultados, a um terapeuta que massageia os pés de nossa paciente ao passo que não se aceita o mesmo status para o pastor que falou algo em seus ouvidos? Não são ambas formas milenares de crenças que trazem a sua verdade, com propostas de salvação impensáveis pela ciência?

Respeitá-los é admitir a diferença e tratar como formas diferentes de ver o real. Admitir a sua concomitância, numa convivência que não crie interferências ou confunda ‘habilidades’, é uma posição muito diferente de pensar na sua assimilação como técnica substitutiva, ou mesmo complementar. O paciente tem necessidades que extrapolam aquilo que é próprio da prática médica oferecer. O médico pode ser um grande companheiro em sua jornada num período de dificuldades com sua saúde. Pode, no entanto, não ser o suficiente para todas as necessidades que este tenha. É “ululante”, de tão óbvio, que há necessidades outras que qualquer indivíduo pode ter que irão superar as atribuições da medicina. Em muitos momentos, será alguém que supra a sua crença no incognoscível ou numa salvação impossível ao conhecimento científico. Em muitos momentos, apenas não estar só.

Posso e devo reconhecê-las como práticas e saberes pertencentes ao campo da saúde, do que suporta um amplo conceito humano de saúde, mas não reconheço nem um nem outro como ‘alternativa’ à medicina, ou ‘medicina alternativa’.

Enfim, esclareço que até aqui mantive deliberadamente o texto o máximo possível livre de citações e referências, para que ficasse claro o que entendo como limites epistemológicos da medicina. À maneira de Bacon, pretendi assumir o que entendo das ciências médicas sem apoiar-me nas falsas noções baseadas apenas na autoridade ou no saber de algum célebre pensador ou filósofo – o “idola theatri”.[385]

Feito isto, tentarei então contrapor às ideias que critico os seus paradoxos e aporias.

No contexto de quem ainda separa e opera o pensamento médico como pensamento mecanicista e positivista convém lembrar que, em sua origem, “foram os médicos os primeiros a se interessarem por essa questão: eles enunciaram um discurso sobre o social antes da constituição das ciências sociais”. Cita ainda a mesma autora: “A partir do final do século XVIII, na França, Cabanis sustenta o projeto de uma ciência do homem que vai da psicologia à moral”.[386] Nessa origem, bem própria do pensamento sanitário francês da época, como também depois na América do Norte, o positivismo nas práticas sanitárias ainda permaneceu por um bom tempo biologizante, regulador, progressista sim. Mas assim era toda a ciência da época e, enfim, a própria assimilação racional dos critérios de verdade.

No entanto, já na virada do século XIX, o pensamento científico, fortemente ancorado na física newtoniana, vai sofrer um grande abalo: toda a racionalidade vai ser questionada, a partir de Nietzsche e Marx, e finalmente Freud. A mudança introduzida por este último é imensa. Desde Kant, nada mudou tanto a concepção de mundo subjetivo e mundo objetivo, idealismo e realismo, do que a entrada em cena do ‘outro’. Um outro sujeito, que identifica e justifica o que antes defendia-se como estrutura a priori. E pior, Marx ainda qualifica e determina esse ‘sujeito’ pela sua própria relação com o ‘mundo objetivo’.

São novas categorias de entendimento, incompatíveis com as anteriores. Isto sim é um novo paradigma. Assim fez Einstein com a física. Para tanto foi necessário entender a mudança nos fundamentos que até bem pouco tempo garantiam o que acreditávamos. Assim, toda a filosofia veio rever seus fundamentos após Nietzsche e Wittgenstein e despertou-se para o fato de que a maioria de nossos problemas filosóficos eram palavras e conceitos, e não problemas de fato reais. Ainda não sabemos nada do que é ‘ser’ no mundo. Esses homens e tais atitudes deram muito trabalho a Popper e Kuhn, e posteriormente Lakatos e Feyerebend, assim como ainda hoje a muitos outros. Como, afinal, podemos crer em algo, e tomarmos atitudes baseados nessas crenças se, de antemão, já sabemos que não vamos acreditar nisso para sempre? Isso é pensamento ocidental. Essa forma de pensar é herdeira da crítica, krisis, grega – que é milenar, mas nunca a mesma.

Desde essa longínqua época vem também ‘caminhando’ a ciência médica. E é nesse berço da biomedicina, calcado no método científico que hoje é questionado como superado, em crise paradigmática, pronto a ser confrontado com outras ‘racionalidades’ que, no entanto, os próprios críticos reconhecem essa estrutura mesma do saber, ‘criativo’, ‘inovador’, quase sacro da ciência. Como vamos perceber, curiosamente desta vez, com um timbre de defesa corporativista:

Há mais de dois séculos legitimadas nas Academias como as finalidades básicas da vida universitária, as atividades de pesquisa são definidas pela invenção, fruto de criatividade individual ou coletiva (“inovação” em jargão institucional), pela produção de proposições verificáveis por experiência controlada (ciência), e pela capacidade de intervir e transformar a ordem da vida, ou natureza (tecnologia) que possam ter essas proposições. Nosso propósito principal aqui é demonstrar, ainda que sobre base hipotética, provisória, que o modo de produção de conhecimento estabelecido há três séculos com a racionalidade moderna, ainda vigente, tende, no que concerne tanto à organização institucional do produzir, como às relações sociais implicadas nesse produzir, e o ritmo com que se processa tal produção, cuja aferição quantitativa é conhecida em jargão institucional como produtividade, a ensejar danos à saúde daqueles que estão submetidos a tal regime ou ordem social de produção. Mais ainda, tende, no longo prazo, a ferir o próprio coração (hard core) ou a fonte seminal de todo esse sistema de produção de conhecimento, que é a criatividade, origem da inovação”.[387] (grifo meu)

São palavras preocupadas com a cobrança ‘cientométrica’ da produção científica, mas elogiosas e enaltecedoras do espírito desbravador e inovador do método e da própria ciência. Como a defesa é dirigida à produção acadêmica, não se poupa elogios aos “bravos guerreiros da ciência [que] se esforçam para desincumbir-se de suas tarefas à exaustão, sacrificando repouso, lazer e férias em favor do trabalho”.

Estranhamente – para não dizer totalmente contraditório –, o texto parte de um grupo de pensadores e críticos do modelo de produção de ‘verdades’ pela ciência ou, talvez até mesmo, de toda a estrutura desenvolvida historicamente em torno da razão ocidental dos últimos dois séculos. Se isso não for o que se apreende do texto ‘iniciático’ deste autor, então estaremos lidando com dois ‘credos’.

Justo por ser a referência seminal a uma série de textos – na verdade a uma linha de trabalho acadêmico denominada ‘Racionalidades Médicas’ – detenho-me para dedicar um tempo maior ao comentário do livro Natural, Racional, Social: razão médica e racionalidade científica moderna, da socióloga Madel T. Luz, publicado em 1987. Daqui parte o ponto central da primeira tarefa que me dispus a tratar neste capítulo.

No livro, a crítica à biomedicina é feita inicialmente por meio de uma forte crítica ao próprio método científico e ao modo como a ciência de concepção e desenvolvimento moderno se apodera do status de detentora da verdade.

Segundo a autora: “De Descartes a Bachelard há uma linhagem continuada de defensores da razão científica como único critério de produção de verdades, e um longo trajeto da racionalidade moderna como produtora da verdade”.[388]

M. Luz passa então a analisar – atenção ao verbo, ‘analisar’ – a construção da racionalidade científica moderna. Diz abrir mão de fazer uma pesquisa arqueológica da medicina, em consideração à obra de Foulcault e, também, às ciências da vida, remetendo-nos às referências já escoladas de Canguilhem, Bachelard e François Jacob.

Sua empreitada é ‘analisar’ a evolução do conceito de ‘racionalidade’ no mundo moderno. Logo após, faz o mesmo com os conceitos de ‘Natureza’ e de ‘natural’.

Seu texto é preciso nas descrições. Organizado, busca a causalidade das coisas e dos conceitos. Divide, classifica, ‘analisa’ e ‘sistematiza’ – é ‘cientificamente’ metódico –, o que nos apresenta um comportamento intelectual paradoxal, pois seu alvo é a sistematização, a descrição, enfim, o método de análise da razão científica contemporânea. É o problema já percebido por Thomas Nagel em sua crítica àqueles que desqualificam totalmente a objetividade da razão:

Apesar de ser certamente possível, em muitos casos, desacreditar apelos à objetividade da razão, mostrando que as suas verdadeiras fontes se encontram noutro lado – em desejos, preconceitos, hábitos localizados e contingentes, pressupostos não examinados, convenções sociais ou linguísticas, reações humanas involuntárias etc. – as interpretações deste tipo ‘perspectivistas’ ou ‘situadas’ esgotar-se-ão inevitavelmente, mais cedo ou mais tarde. Que coloquemos em causa as credenciais racionais de um juízo particular, quer as de todo um domínio do discurso, temos de acabar por nos apoiar em juízos e métodos que acreditamos não estarem sujeitos à mesma crítica: juízos e métodos que exemplificam, quando erram, algo mais fundamental e que só pode ser corrigido recorrendo a modos de proceder do mesmo tipo.[389]

Ou seja, apontar como equivocado o trabalho da racionalidade científica contemporânea sendo contemporaneamente racional parece-me, desta forma, um contrassenso, como revela Nagel em outra obra: “o cético chega ao ceticismo por meio de pensamentos que o ceticismo torna impensáveis”.[390]

Além disso, ao longo do texto, a autora diagnostica a racionalidade científica: “Este modo de produção das verdades específicas será um modo pelo qual as verdades serão reconhecidas e validadas pelo emprego do método de sua produção, que será cada vez mais baseado na observação controlada”. E mais à frente: “[...] a ciência moderna é mais que uma forma de ‘desvendamento’ do mundo. Ela é, sobretudo, uma forma de ordenação do mundo. [...] É necessário mesmo que esses enunciados variem, se alterem, se desmintam uns aos outros sucessivamente, se substituindo, se superando, contrariando a racionalidade medieval, na qual os conteúdos de verdades deveriam ser perenes”. Note-se, aqui em nosso grifo, uma avaliação de valor que no entorno do texto tem tom desqualificador, o que me parece, por si só, uma aberração. Mas na íntegra da obra de todo o grupo confirmaremos esse sentido na convocação de outras epistemologias ‘antigas’, ‘saberes de mais de cinco mil anos’, ‘conteúdos milenares’.

“O grande quebra-cabeça cósmico tem agora seu ordenador: a ciência”. Ora, essa postura está, ao menos, dois mil e seiscentos anos enraizada no pensamento ocidental, se levarmos em conta a concepção histórica de ciência de Schrödinger,[391] na qual a busca do princípio da physis grega se dava por meio da dúvida epistêmica ante o próprio mundo. Para ele, a atitude filosófica é a própria ‘busca’ da ciência, embora os gregos fossem de um racionalismo mais abstrato, distantes ainda do empirismo, e desprezassem o fazer prático.[392]

Advoga M. Luz que “para a racionalidade moderna, a partir do século XVIII, só há uma grande certeza, um dogma: o da ciência como caminho único para a obtenção da verdade. Portanto, para o processo de sua produção”. Ora, essa afirmação tão pessoal, demonstra um equívoco tão grande e um desconhecimento tão exuberante do pensamento ocidental que nos faz mais lembrar certas falácias orquestradas em discursos de partidários políticos. Desde muito cedo, ainda mesmo no século XVIII, a disjunção da ciência como único critério do ‘desvendamento’ da verdade já se manifesta com a postura imanentista do saber de Espinosa. Caminha entre embates com Husserl e Heidegger, em outra linha com Kierkegaard e Bergson e, mais distintamente relativizadas, nas concepções hermenêuticas, desde o que possamos considerar de Nietzsche até Gadamer. Toda a grande ‘virada’, já aqui descrita, do pensamento ocidental na passagem do século XIX para o XX é desprezada. A autora exclui (aliás, não há nem sinal, em todo o livro, de nenhum desses ‘médicos’) qualquer citação à revolução freudiana e aos pós-freudianos, principalmente Lacan. Para quem gosta de bradar mudanças de paradigmas,[393] perdeu a oportunidade de dissertar sobre a maior do século XX.

Poderíamos dizer que, nesse longo período citado desde o século XVIII a ciência só se mostrou como o único caminho para a verdade... no próprio pensamento científico – uma descoberta tautológica dispensável.

Ao abordar a medicina clínica do século XIX, reclama M. Luz: “Em vez de teorizar sobre Saúde, Vida ou Cura, questões que se tornarão progressivamente, até o século XVIII, com a ‘superação’ do vitalismo, metafísicas, a medicina tematizará cada vez mais as entidades mórbidas”.[394] Ora, mais uma afirmação assustadoramente equivocada para um trabalho de pesquisa acadêmica; a teorização sobre “Saúde, Vida ou Cura” não cessa desde o próprio surgimento da medicina clínica e, em grande parte, foi realizada pelos próprios médicos, quando não ocupou a mente de grandes pensadores das ‘humanidades’. Afirmar isso seria, no mínimo, ignorar todo o levantamento desse histórico realizado pelo próprio Canguilhem em sua obra maior, que foi posteriormente mencionado em seu texto. Poderíamos, no máximo, questionar a acepção de tais conceitos na filosofia ocidental de uma outra forma após o “linguistic turn”, e não estaremos falando de mecanicismo.

E, novamente, teremos que ‘chamar’ Canguilhem para tentar entender uma afirmação que vai perdurar e transparecer em todos os outros textos do grupo que se define como “racionalidades”: “Esse sistema terá como efeito, no nível do saber, transformar a medicina num discurso disciplinar sobre a doença”.[395]

Então, é justamente nesse texto inaugural do pensamento de Canguilhem que poderemos perceber a importância de se distinguir o que é fisiológico e o que é fisiopatológico. O homem busca incessantemente definir o que é ‘norma’, medida, normal, para saber o que é anormal, desvio, doença. E essa é a finalidade mesma da medicina em si. Diz, de forma muito simples, Canguilhem: “A medicina existe porque existem homens que se sentem doentes”.

Quanto à doença e à anormalidade, ele reitera diversas vezes que o ‘normal’ passa despercebido e é a doença que sempre nos chama a atenção:

São os insucessos da vida que chamam – e que sempre chamaram – a atenção para a vida. Todo conhecimento tem origem na reflexão sobre um insucesso da vida. [...] o progresso da ciência supõe um obstáculo à ação. [...] o médico está a serviço da vida, e é a polaridade dinâmica da vida que ele expressa, quando fala em normal e em patológico.[396]

Mas o desatino conceitual permanece quando lemos que

a questão epistemológica fundamental, é que a medicina, tornando-se uma ciência das doenças, vivendo da morte, transforma a questão da vida – e do homem vivo, embora doente – numa questão metafísica, portanto supérflua para o conhecimento. Não considerando a questão da vida em termos teóricos do saber e da prática clínica, a medicina aos poucos verá na observação dos indivíduos doentes, homens vivos, uma fonte de confusão, de desconhecimento.[397]

As idas e vindas da autora no que tange a preferir falar da vida ou da doença são incompreensíveis a qualquer lógica. O mesmo ocorre com sua acusação do comportamento da biomedicina, que enquadra tudo o que não é biologismo positivo na categoria metafísica – como já demonstrei antes, essa é uma concepção sua.

Na questão da metafísica, podemos enquadrar muitas vezes tanto a morte quanto a vida, o que ocorrerá quase sempre se estivermos trabalhando com limites conceituais. Mas a própria autora transcreve o axioma de Leriche, citado por Canguilhem (e que no meu entender, hoje já se tornou questionável) – “a saúde é a vida no silencio dos órgãos”. Nesse caso, então, não há que se contar com o médico. Se pensarmos em medicina preventiva, o axioma estará esgotado; fora disso, ele parece funcionar.

A medicina não é o estudo da vida, uma ciência da vida. Ela parte de ciências da vida desde Hipócrates, queiram ou não, para cuidar do sofrimento humano,[398] seja por algo mortal ou não. Sua técnica é imprecisa e historicamente subjetiva – embora venha se objetificando parcialmente – por isso, referida como arte. Quanto mais precisa, menos ‘artística’, menos ‘intuitiva’. Entretanto, enquanto houver sujeito nesse ‘objeto-outro-paciente-humano’ terá de haver ‘arte’. Logo, engana-se a autora, que deve conhecer pouquíssimo da prática médica fora dos papers, mas acerta Canguilhem, quando assegura que

A clínica não é uma ciência e jamais o será, mesmo que utilize meios cuja eficácia seja cada vez mais garantida cientificamente. [...] Não se ditam normas à vida, cientificamente. Mas a vida é essa atividade polarizada de conflito com o meio, e que se sente ou não normal, conforme se sinta ou não em posição normativa.[399]

E é nesse conflito que existimos e, desde sempre, procuramos por ajuda quando perdemos a “confiança biológica em (nós) mesmo(s)”,[400] quando estamos doentes.

O que a medicina ocidental fez – assim como outros modelos herdeiros do Iluminismo – foi buscar a resposta através da racionalidade. Se inicialmente “racionalismo, mecanicismo, dualismo, fragmentarismo, metodologismo, quantitativismo, materialismo, evolucionismo [...] foram privilegiados, em face do recuo e da possível derrota de outras ‘razões’ [...]”,[401] outras práticas sociais também o fizeram, mas esse discurso está superado e hoje a questão é bem outra (embora a própria análise perpetrada ao longo de todo o livro não esboce outra característica!! É descritiva, minuciosamente racional, analítica). Não convém é confundirmos, atualmente, com ‘outras medicinas’ que não optaram pela razão, talvez nem mesmo pelo que se entende como episteme. É impressionante o texto de Hahnemann, citado por M. Luz como crítico à medicina de sua época:

A primeira, a única vocação do médico é restabelecer a saúde dos enfermos: é o que se chama curar. Sua missão não é forjar sistemas, combinando ideias ocas com hipóteses sobre a essência íntima da vida e a produção das moléstias no interior invisível do corpo[402], ou procurar incessantemente explicar os fenômenos mórbidos e sua causa próxima, que permanecerá sempre oculta para nós, submergindo o todo numa mixórdia de abstrações ininteligíveis, cuja pompa dogmática embasbaca os ignorantes, enquanto os doentes suspiram em vão por socorros. Já estamos fartos destes sonhos sábios que se chamam medicina teórica; é tempo de todos aqueles que se dizem médicos cessarem, enfim, de enganar os pobres humanos com palavras ocas de sentido, e de começarem a agir, isto é, a aliviar e a curar realmente os doentes.[403] (grifo meu)

Afirma ainda que a finalidade da medicina é curar, e não “teorizar sobre as doenças”. É de deixar estupefato que uma atitude tão antiepistêmica como essa tenha vicejado tanto tempo e ainda arraste algumas boas cabeças. Lembra-nos aquele jargão do camponês ancião que proíbe que seu filho estude, pois o estudo só traz desgraça. Se não podemos conhecer o que fazemos, voltamos à Idade Média – indistinguíveis práticas denominadas de curandeirismos. Essa postura, no entanto, é ainda mais antiga. O espírito da medicina do conhecimento já se separou da medicina mítica-dogmática na intervenção da escola hipocrática sobre os filhos de Asclépio.

Roberto Machado afirma que Foucault escreveu O nascimento da clínica para refutar a “tese histórica de que a medicina se tornou científica ao se transformar em um conhecimento empírico, rejeitando consequentemente, a atitude teórica, filosófica sistemática que caracterizou seu passado”. E isso, mesmo aceitando o seu comportamento empírico atual, confirma o autor, ao enfatizar que essa dicotomia foi “estabelecida pelos historiadores”.[404]

Atlan, já mencionado aqui, nos adverte dessa fixação de algumas mentes ainda parnasianas, que insistem em ‘bater’ nessa tecla mecanicista, já tendo esta sido superada:

Desde as origens da cibernética [...], uma espécie de neomecanicismo foi-se impondo progressivamente na biologia, consistindo em considerar os organismos vivos como máquinas de um tipo particular, chamadas de máquinas naturais numa referência às máquinas artificiais concebidas e fabricadas pelos homens. Entretanto, seria errôneo considerar essa atitude como uma continuação do mecanismo do século XIX e do início do século XX. [...] a ciência dessas próprias máquinas artificiais está longe de ser fechada, de modo que esse neomecanicismo não consiste numa superposição pura e simples de esquemas mecânicos aos organismos vivos, mas num vaivém dessa ciência à ciência biológica e vice-versa, com interpenetração e fecundação recíprocas, cujas consequências se fazem sentir na evolução e nos avanços de ambas as ciências. É por serem os modelos cibernéticos extraídos de uma ciência que está, ela mesma, em desenvolvimento, de uma ciência em que novos conceitos ainda estão por ser descobertos, que sua aplicação à biologia pode não resultar na redução a um mecanicismo elementar, do tipo do que prevaleceu no século passado[405]. (grifos meus)

À época do lançamento da primeira edição do livro, em 1989, a Profª. Maria Helena Oliva Augusto, em uma resenha crítica, estranha a postura da autora que se diz baseada em Foucault e, ao mesmo tempo, “revela a intenção nostálgica de “ajudar a restaurar” a humanidade plena, a unidade de paixão e razão, instintos e vontade, desejo e prazer, numa perspectiva holística que supõe uma interioridade do sujeito enfaticamente negada por aquela linha analítica”.[406]

Antes do desfecho da resenha, a autora arrebata com uma citação de Horkheimer:

(...) somos os herdeiros, para melhor ou pior, do Iluminismo e do progresso tecnológico. Opor-se aos mesmos por um regresso a estágios mais primitivos não alivia a crise permanente que deles resultou. Pelo contrário, tais expedientes nos conduzem do que é historicamente racional às formas mais horrendamente bárbaras de dominação social (...).[407] (grifo meu)

É assim que percebo a interpretação da ‘racionalidade’ ocidental encabeçada por essa obra e seguida por um grande grupo. Assim também termina a crítica da professora Maria Augusto:

[...] é importante identificar uma outra abordagem utilizada pela autora, ainda que não oriente seu discurso explícito. Reconhecendo um estado de profunda crise mundial, complexa e multifacetada, ameaçadora da própria permanência da vida em nosso planeta, essa perspectiva aponta para a necessidade de uma estrutura econômica e social radicalmente diferente e propõe uma nova visão da realidade — uma revolução cultural, na verdadeira acepção da palavra. Esta, “baseia-se na consciência do estado de inter-relação e interdependência essencial de todos os fenômenos — físicos, biológicos, psicológicos, sociais e culturais”, “transcende as atuais fronteiras disciplinares e conceituais e será explorada no âmbito de novas instituições” e é “uma concepção sistêmica da vida” (citações de Fritjof Capra). Supõe, entretanto, uma dimensão mística e espiritualista que não se coaduna com uma análise da sociedade disciplinar. Impõe-se, portanto, a opção.[408]

Na mesma linha, um pouco mais próximo ainda do que antes argumentei, encontra-se exposto no texto do professor André Martins:[409] de forma crítica, ele reconhece que a

...mistificação perversa da ciência surge quando reducionismo, mecanicismo e determinismo tornam-se positivismo e cientificismo, isto é, uma ideologia segundo a qual ciência é sinônimo de redução e esta, por sua vez, diz (desvela, determina, estabelece) a essência da realidade, a ordem do diverso sensível, caótico que seria sem ela.”

E se pergunta:

só há ciência se essa se propõe a normatizar ou normalizar sobre a vida? Ou ainda: só há ciência se ela fizer de sua redução instrumental, de seu mecanicismo e determinismos locais, um reducionismo, mecanicismo e determinismo gerais, sob uma ideologia positivista e cientificista?

A proposta de Martins é de que “para nos inserirmos num paradigma no qual natureza e cultura, homem e mundo, mente e corpo existem como aspecto de uma mesma natureza (ou substância) não separável, não é preciso sair da ciência”. E sua crítica à linha desenvolvida pela obra de Madel Luz é lógica e contundente:

O paradigma mecanicista, como a própria autora observa, já não predomina nas ciências contemporâneas. E isso não por substituição daquele paradigma pelo de alguma outra cultura (oriental, por exemplo) ou de algum retorno a uma concepção vitalista do passado ocidental. Como se, analogamente, pelo fato da física mecanicista trazer consigo uma visão de mundo redutora e não condizente com o real, fosse possível, ou desejável, retornarmos à física ou à medicina medieval, ou à ciência árabe ou oriental; como se todos os conhecimentos da física e da medicina clássica pudessem, ou devessem ser esquecidos, ignorados ou substituídos’. [...]

Se o paradigma mecanicista não é mais predominante, isso se deve a um esgotamento de sua própria ideologia, a uma evidenciação de seus próprios limites, concomitantes com o surgimento, no ‘interior’ da ciência ‘ocidental’, de um outro paradigma, o paradigma quântico. A quântica não nega a física clássica, mas sim a mostra como caso particular de uma concepção mais complexa e abrangente da Natureza, do mundo, do real; e ao fazê-lo opera muito mais do que uma modificação no interior da ciência: o que muda justamente é o paradigma que as fundamente. Essa mudança paradigmática de dá na ciência, e não em um outro dela, e redefine os próprios conceitos de ciência e razão. (grifos meus)

Numa réplica, de defesa ao pensamento do grupo, vemos o verdadeiro espírito intelectual que move a inspiração (um leitmotiv?) de todo o sistema: “Tenho saudades da metafísica transcendental do Ocidente, confesso”.[410] E assim segue o grupo, até hoje, perseguindo a mesma ‘mudança de paradigma’; repetindo ad nauseam a mesma argumentação há mais de uma década, com as mais variadas possibilidades de conflitos conceituais.

Podemos citá-los às dezenas:

[...] a perda, pela medicina atual, de seu papel milenar terapêutico, isto é, de sua função de arte de curar em proveito da diagnose, com o avanço das ciências do campo biomédico, através da investigação cada vez mais sofisticada de patologias, sem igual consideração pelos sujeitos doentes e por sua cura. [...] a terapêutica retomaria seu lugar, perdido nos últimos séculos para a diagnose, e a arte de curar retomaria sua função de finalidade básica da medicina. [...]

E na arte de curar predomina a terapêutica sobre a diagnose. Deste ponto de vista, as medicinas tradicionais, com sua racionalidade terapêutica específica, inovam, em termos de paradigma.

[...] em relação ao saber médico, a terapêutica retomaria seu lugar, perdido nos últimos séculos para a diagnose, e a arte de curar retomaria sua função de finalidade básica da medicina, em face da ciência das doenças hoje dominante.[411] (grifos meus)

[...] as doenças não são vistas como construções, ficções criadas e categorizadas por homens, mas efetivamente como entidades que existem.

[...] estabeleceu-se uma dicotomia importante entre diagnóstico, seara da ciência, e a intervenção terapêutica, território da “arte” [...] ênfase na diagnose em detrimento da cura do sujeito doente[412].(grifo meu!!![413])

Outra mudança significativa que foi promovida pela ideologia positivista na metodologia médica foi o condicionamento da terapêutica ao conhecimento da doença ou de seus mecanismos fisiopatogênicos [...] essa perspectiva [...], obscurece a importância da relação médico-paciente, secundariza a terapêutica em favor do diagnóstico[414].

O desinteresse dos professores pela terapêutica, citado por Eduardo Almeida, que o atribui à divisão de trabalho entre a academia e a indústria farmacêutica, tem a meu ver outros determinantes. Em primeiro lugar, o trabalho “nobre” já foi feito ao se diagnosticar, e a partir do diagnóstico a terapêutica está determinada.[415]

Com relação à parte terapêutica do saber biomédico, o diagnóstico é uma categoria central. Se o diagnóstico permite ao médico concluir sobre o que se passa, propor ações terapêuticas e executá-las, permite ao doente uma inter-relação com esse saber biomédico e sua interpretação para a situação de doença vivida. É na direção do diagnóstico que se orienta o fluxo de operações cognitivas na biomedicina.[416]

Um grupo de afirmações equivocadas que se replicam nesses textos, numa crítica datada à predisposição da diagnose sobre a terapêutica. Algo sem qualquer sentido dentro da prática médica real[417]. Assim como sem sentido é a postura de terapêutica sem prévia diagnose (nem que seja hipotética, passível mesmo de erro) defendida pelo grupo; esta soa como a pura ‘arte médica’, mas está diretamente relacionada ao curandeirismo medieval.[418] O predomínio da terapêutica... é possível sem se saber o que se está tratando? É a terapêutica dos sintomas? Ora, a homeopatia se focaliza no sintoma, no ‘equilíbrio global da energia do indivíduo’ – mas o que seria isso? Se encontramos tanta dificuldade em definir e perseguimos, juntos com Canguilhen e Gadamer, os conceitos de saúde e doença; se a crítica é tão severa quando esses termos são utilizados pela biomedicina, como aceitar algo tão ‘particular’[419] como isso? Mas quando o médico, do intitulado ‘modelo biomédico’ trata apenas o sintoma, ele é criticado por isso...

Num outro grupo de afirmações, percebemos críticas a um objeto que foi mal delimitado (para dizer o mínimo):

entendemos que a subjetividade do adoecimento, isto é, a complexidade e a singularidade do sofrimento humano, e mais ainda a sua dimensão fenomenológica, experiencial, nunca chegou a ser objeto das ciências biomédicas, uma vez que o modelo da medicina ocidental é herdeiro da racionalidade científica moderna.[420]

Não há ideais ético-normativos explícitos que guiem o médico, com a possível exceção da legislação deontológica da atividade profissional, que, todavia, não é, em hipótese alguma, uma instância de articulação teórico conceitual.[421]

Vimos que o grupo, aqui, não só desconhece toda a história da psicanálise no século XX – herdeira da neurologia e da psiquiatria e praticada por médicos – como, talvez por conta disso, passa distante da influência que teve sobre a própria medicina. Foi uma filha crítica da medicina, mas veio desta, de neurologistas e psiquiatras, como Freud, Ferenczi, Winnicott e Lacan. É um saber e, de todo modo, não científico, não obrigatoriamente filosófico – alguns diriam até religioso – , mas historicamente ‘ocidental’ em todas as suas conjecturas e vizinhanças. A psicologia sim, desde o início teve um desenvolvimento próprio às ciências, marcante olhar positivista, biologizante e mecanicista, pensando ‘tratar’ mais, categorias como ‘normal’ e ‘patológico’.

Dentro da prática médica, na vasta área da saúde mental, a evolução da psiquiatria na segunda metade do século XX é também totalmente desprezada. Ora, foi a postura crítica de rever e repensar seus fundamentos da razão ocidental que tornou possível a antipsiquiatria, na década de 50 e 60; que trabalhou os conceitos de ‘instituição total’, com Goffman; que desenvolveu a ‘psiquiatria democrática’, com Basaglia; que inspirou a própria reforma psiquiátrica brasileira.[422] Fundamentalmente, o comportamento de processo dialético de crise e superação é que diferencia a racionalidade ocidental de dogmatismos milenares orientais.

Já duas décadas antes, em nosso meio, Arouca faria um levantamento detalhado da autocrítica da medicina curativa, baseado em textos da década de 1950 e 1960; em sua análise do “dilema preventivista”, em tese de doutoramento de 1976, pode-se dizer que Arouca foi mais abrangente ao unir uma perspectiva do materialismo histórico ao pensamento de Foucault, algo único à época. Tanto assim que seu texto permanece, ao meu ver, mais atual até do que a crítica feita por Illich na mesma década.[423] Então, todo o movimento sanitário das últimas décadas, que chegou a partir de uma visão crítica dessa mesma racionalidade ocidental, mas ativa, construtiva, afirmativa, ‘historicamente construído’ como diria o autor, sobre a prática médica apenas curativa, parece ter sido esquecido. (Ou será que ele surgiu espontaneamente, do nada?)

Desconhece também, e aí me parece mais grave (em artigo publicado em 2005!) todo o esforço conceitual, normativo e prescritivo da ética aplicada contemporânea, a bioética. Esta vem desde o fim da década de 1970, após o texto inaugural do bioquímico Van Rensselaer Potter (que era um pesquisador de um instituto de oncologia!); desenvolveu-se nas décadas de 70 e 80 em diversos centros de pesquisas, principalmente no Kennedy Institute, com o ‘Principialismo’; depois com a ética das virtudes; com a ética utilitarista; a ética da proteção; a ética do cuidado; a fenomenológica; a hermenêutica e outras correntes[424]. Trabalha já, há algum tempo, dentro da teoria e prática da medicina do final de século,[425], [426] nos comitês de ética em pesquisa e nos comitês de bioética clínica em hospitais.[427], [428] Atualmente, já temos um olhar da bioética na pesquisa, inclusive, das ciências sociais...[429] No entanto, nas outras ‘racionalidades’ médicas, não há qualquer sinal de desenvolvimento de pensamento crítico (no sentido kantiano da palavra); ou pode-se dizer que há alguma ética? O que pode fazer um xamã? Até onde pode ir o seu poder? Qual o valor de um ‘indivíduo’ na cultura oriental? E o homeopata, qual o limite para o seu poder terapêutico?[430]

Curiosamente, em texto recente, no qual tece loas àqueles que sustentaram o desenvolvimento da área de ciências humanas com olhares voltados para a saúde, M. Luz traça uma panorâmica da questão social da saúde e não mais são percebidas as referências às ‘outras racionalidades’. Ao contrário, toda a estrutura arquitetônica da ‘academia de ciências’, na área da saúde, em todo o seu desenvolvimento histórico desde a modernidade, é enaltecida e glorificada. Enfim, a mesma ‘racionalidade’, a da ciência, a das doenças, a da tecnologia:

Essa verdadeira tecnologia social, oriunda das ciências humanas, é raramente mencionada como produto técnico/científico. É necessário começar a fazê-lo, pois tem gerado conhecimento inovador no campo da Saúde Coletiva. Não podemos nos esquecer de que, na cultura contemporânea, ciência, tecnologia e inovação são praticamente sinônimos, e a inovação está associada a resultados concretos de intervenção de pesquisa em situações concretas, geralmente de natureza social, ainda que se expressem em termos de vida/saúde, doença/morte.[431]

Em texto um pouco mais antigo, pode-se presumir a origem ideológica do grupo – pois aprendemos com Feyerabend que todos a temos, não é?

Geralmente tratam-se de terapias derivadas de sistemas médicos complexos tradicionais que têm sua própria racionalidade, como a medicina tradicional chinesa, a medicina ayurvédica, ou ainda a homeopatia. É dessas ‘medicinas alternativas’ que me interessa falar detidamente neste trabalho, pois são elas que têm tido atualmente um grande crescimento, em termos de consumo, em nossa sociedade. São também aquelas que têm mais chance, por sua ‘tradutibilidade terapêutica’, em termos de medicina ocidental, de se legitimarem frente à ciência e às instituições de saúde. São elas que têm sido o objeto do projeto ‘Racionalidades Médicas’. Tais terapias foram inicialmente demandadas por faixas populacionais jovens (20-35 anos) de classe média das grandes cidades, em sua grande maioria com cultura universitária, relacionando-se com o estilo de ‘medicina naturista’, que ganhou notoriedade nos anos 70 com a chegada do movimento de contracultura à América Latina. [...] Também um grande número de candidatos a terapeutas em massagens, acupuntura, exercícios e artes marciais, sem formação no ensino superior, demandam a formação em medicinas ou terapias alternativas como uma porta de entrada no mercado de trabalho terapêutico atual. É esta porta que os médicos querem fechar, mantendo as chaves nas mãos da corporação médica.[432], [433] (grifo meu)

É muito interessante constatar nessa declaração uma possível genealogia ideológica do grupo, que se confirma em outros textos. Na tese de doutoramento de um desses autores, também seu histórico na introdução é a personificação dessa teoria.[434] Ele parte de um pressuposto médio, que caracteriza como padrão, da relação médico-paciente em nosso país: em geral, o médico de sua geração, década de 80-90, é um jovem de origem pequeno-burguesa que vai tratar de uma população pobre e carente (essa sua definição, um pouco estereotipada, é uma importante marca do grupo). Permite-se confessar que ele próprio chegara à formação médica já com conhecimentos de práticas e sabedorias orientais, algo muito próprio ao que M. Luz descreve. Percebe-se claramente o desgosto com que descreve e vivenciava as situações da saúde pública nas periferias dos grandes centros urbanos; no ambiente das décadas de 80 e 90 o eco da contracultura (e aí Illich teve um peso muito forte) ainda era muito proeminente no nosso país. Daí a partir para o questionamento dos resultados práticos da biomedicina parece-me um pulo[435]. Podemos ver o mesmo tom de Illich na sua proclamação, quase uma transcrição, das afirmações daquele: “[...] pouca coisa se cura para além das infecções, único tipo de doenças em que se fala cientificamente de cura sem mal-estar”.[436]

No mesmo texto, uma outra afirmação categórica, mas agora podemos perceber que o tom já ‘sobe’ um nível acima, mais próximo à postura de Feyerabend:

[...] estou assumindo a possibilidade de várias versões diagnósticas para o mesmo adoecimento, assumindo a possibilidade, conforme Luz (1996), Fleck (1986), Kuhn (1986 e 1989) e Feyerabend (1991 e 1985), de que mais de uma racionalidade médica ou terapêutica, mais de um estilo de pensamento, paradigma ou tradição especializada em saúde doença, respectivamente, possam construir interpretações dos adoecimentos com sentidos coerentes e veracidade, e permitam intervenção “curadora” de diferentes formas com eficácia.

Então, é o ‘vale-tudo’, não há qualquer limite, basta ser contracultural – da homeopatia ao ayurveda; do candomblé e umbanda aos kardecistas; da fitoterapia à terapia com cristais; xamãs dos Andes e da Amazônia; iridologia e florais de Bach; a cromoterapia e a auriculoterapia. A lista de possibilidades é maior do que as especialidades médicas...[437] no entanto, aqui não se reclama da fragmentação do paciente.

Ora, o mesmo autor, em texto anteriormente mencionado,[438] analisa a questão da ‘medicalização social’ apoiando-se muito fortemente no que há de mais anacrônico do texto de Illich. No entanto, admite – talvez, enfim, após leitura de alguma prova estatística – que não se trata só de doenças infecciosas, a atuação eficaz da biomedicina:

Ressalta-se a importância desse conhecimento e suas técnicas, muito valiosos nos casos em que adoecimentos graves, situações emergenciais, politraumas, fraturas, estágios avançados de desequilíbrio e colapso orgânico necessitam de intervenções em que eles são eficazes e podem salvar vidas, sendo desejável que o façam.

Contudo, o mesmo autor adverte:

O conhecimento gerado na biomedicina amplia a capacidade heterônoma de intervenção material no corpo e nos seus mecanismos fisiopatológicos concebidos e conhecidos; converge técnica, filosófica e politicamente com a medicalização social, a higiomania e a dominação, mas deixa a desejar quando se trata de considerá-lo tecnologia promotora de autonomia. (grifo meu)

E, ao longo de todo o texto, a questão da autonomia retorna aos seus argumentos sempre como uma dimensão de perda, de que está sendo destruída pela prática biomédica (que também é sempre estereotipada) ou, ao menos, não estimulada[439]. Então, voltamos a uma discussão do tempo da Revolta da Vacina:[440]

Supõe-se, pela Biociência, o benefício das imunizações, e não se discute com as mães usuárias do SUS sobre se devem ou não vacinar seus filhos, senão quando da rebeldia de algumas, para enquadrá-las. Nesse sentido, o saber biomédico em nada fomenta a autonomia dos sujeitos, pois todo poder, saber e capacidade de decisão estão alheios a eles. Aos cidadãos, cabe apenas anuir o que lhes é prescrito, ou, às vezes, imposto. Pode-se tentar explicar às pessoas as razões pelas quais deveriam adotar o instituído, mas isso não chegaria nem perto do universo de saberes, incertezas, polêmicas científicas, riscos, estatísticas, pressões políticas e circunstâncias que norteiam tais decisões. Pouco se contribui, aqui, com a expansão da autonomia, embora se possam diminuir certas morbidades e mortalidades e, assim, prevenir doenças ou suas complicações e, possivelmente, salvar vidas, o que não é nada trivial. (grifo meu)

[...]

Na prática profissional daí derivada, tais saberes tendem a minimizar o que subsiste de autonomia nos sujeitos.

O autor, então, como em outros trechos aqui citados, caracteriza a população, a quem propõe “Sugestões para abordar o problema”:

As pessoas não-europeias (latino-americanas, africanas, asiáticas e mestiças), imersas em redes sociotécnicas distintas, participantes de círculos exotéricos (quando não esotéricos) de coletivos de pensamentos diversos, portam valores e representações com pouca semelhança ou afinidade com o estilo de pensamento biomédico. Assim, os cidadãos pobres brasileiros, mal-alfabetizados, em princípio, carregam um imaginário de crenças, representações, valores e cosmologias em saúde-doença muito mais distintos do estilo de pensamento biomédico do que os círculos exotéricos da biomedicina, por exemplo, na Europa - onde a alfabetização, a escolarização e a inserção cultural e social do saber científico são mais velhas e mais capilarmente difundidas na população. Inevitavelmente, no Brasil, o contato exotérico com tal estilo implica maiores metamorfoses de sentido, maior simplificação e maior grau e variedade de “anomias vivenciais” nas interpretações e nos tratamentos médicos dos adoecimentos, bem como relevantes conflitos de várias naturezas, além de uma maior dificuldade comunicacional entre o curandeiro biomédico e os doentes (ou usuários), com discrepâncias de valores e dissensos simbólicos, geralmente antiterapêuticos e pouco promotores de saúde ou autonomia.[441]

Podemos perceber que a proposta de novas ‘racionalidades médicas’ para o grupo populacional a que se destina não é, todavia, tão coerente como pretende. Se analisarmos a fundo a questão do desenvolvimento da autonomia e amadurecimentos de desejos da população em questão, talvez esses autores se surpreendam com o resultado.[442]

De saída, parece-me que a opção de escolha de ‘outras racionalidades’ médicas também é uma medida heteronômica, imposta, pensada e desejada por uma faixa alternativa de profissionais ligados ao pensamento pequeno-burguês de contracultura. Tanto dos propriamente formados na área da saúde, quanto dos gestores e estudiosos da área de ciências humanas. Se não, o que justifica a orientação da medicina chinesa ou ayurvédica para essa população? Qual a identificação cultural da nossa população, a mais carente especialmente, com estas práticas? Por que então não se implantar no SUS algumas práticas dos índios Tupis-Guaranis nas regiões onde predominam – ou práticas de cura do Candomblé – em estados como o Rio de Janeiro e a Bahia, onde são muito mais representativas culturalmente dessas populações? Ora, isso combinaria com as teses de Feyerabend e respeitaria a autonomia de nossas múltiplas culturas. Exceto, talvez, a que predomina no perfil da ‘academia’ e do médico alternativo de nossas plagas, em nada diferente de qualquer outro ocidental herdeiro dos movimentos socioculturais da década de 60, seja europeu ou norte-americano: o fascínio pelo Oriente.[443]

Vejamos um claro exemplo disso:

A medicina tradicional chinesa percebe o ser humano como um microcosmo dentro do macrocosmo universal. O fluxo de energia ch’i percorre o universo e o ser humano, mantendo-se em um estado de equilíbrio dinâmico entre polos de natureza oposta, o yin e o yang. Para a conquista e a manutenção da saúde, é fundamental um correto equilíbrio entre essas forças. A acupuntura é a forma terapêutica mais difundida nesta área, que engloba ainda o uso de ervas medicinais, massagens e práticas de exercícios derivados de artes marciais. Por detrás das diversas formas terapêuticas alternativas há um sentido a unificá-las, que percebe a doença como um distúrbio no equilíbrio energético do paciente, desequilíbrio este que antecede e determina, em última instância, as manifestações mecânicas em nível orgânico. Tal perspectiva exige uma aproximação que inclua dimensões socioculturais e emocionais, em um envolvimento direto do paciente na promoção da cura. Trata-se de uma postura completamente diferente da adotada pela medicina alopática, que percebe a doença principalmente como resultante de um agente agressor externo, que precisaria ser radicalmente combatido. Este novo modelo de saúde significa uma verdadeira revolução científica, de acordo com o conceito de Kuhn.[444]

Alguém já disse que Wittgenstein, com sua crítica à filosofia através da linguagem, criou um problema para si ao retirar a própria escada que o apoiava. A postura um tanto relativista de Kuhn e Feyerabend nos coloca diante do mesmo problema: a ‘incomensurabilidade’ entre as teorias;[445] a velha aporia dos céticos. Embora essa autora acima o faça, não o farei, pois penso que o texto é autoexplicativo, depois do que já disse ou tentou dizer; o melhor é repetir aquele que ficou ‘sem sua escada’: “sobre aquilo de que não se pode falar, deve-se calar”.[446]

Diga-se o que quiser, mas o discurso de método anárquico de Feyerabend em Contra o Método é uma elegia ao progresso histórico do conhecimento[447]. Todo seu levantamento histórico evolutivo das descobertas, redescobertas e aperfeiçoamentos das teorias e práticas do pensamento humano, além da análise comportamental desses pensadores, tem uma apaixonada carga, mesmo não definitivamente declarada, de evolução para melhor. Esse valor está implícito em seu texto. Todos os raciocínios explicativos de sucessos e fracassos, disputas de teorias e doutrinas, são propostos na intencionalidade de uma moral valorativa. Feyerabend descreve uma situação, a seu ver, anárquica do emprego de métodos na história do conhecimento, na ciência e na filosofia da ciência – que são uma única coisa para ele –, mas sempre com uma linha progressiva que visa ao êxito. Corrobora o que diz Schramm: “a bioética laica considera que os progressos tecnocientífico e biotecnocientífico constituem uma legítima aspiração humana, tanto individual como coletiva. [...] o desejo de saber acerca do mundo e de saber sobre si mesmo é, por assim dizer, uma característica ‘ontológica’ do Homo sapiens sapiens”.[448]

No entanto, serve de respaldo para digressões pseudofilosóficas daqueles que buscam justamente ‘acreditar’; um pensamento e postura ‘positiva’, muito distante da falibilidade da ciência. No excelente livro O mundo assombrado pelos demônios, o cientista cosmólogo Carl Sagan nos apresenta o que a falta de informação científica adequada faz ao homem comum. Enquanto maravilhas e fantásticas descobertas poderiam ser vivenciadas dentro do conhecimento atual, muitos, justamente por ignorância específica e informação inadequada, se fascinam com o mistério incorporado em fantasias e mitos rocambolescos. O autor dizia que “95% dos norte-americanos são cientificamente analfabetos”. Tendo sido um grande pregador da difusão popular do conhecimento científico, apropriadamente afirmava que “a ciência está longe de ser um instrumento perfeito de conhecimento. É apenas o melhor que temos”.[449]

Lucien Sfez, cientista político francês, também nos situa historicamente ao lembrar que...

basta esperar uma geração (trinta anos) para que a moral se acomode, se adapte, ache suas respostas, todas feitas de espertezas e covardias, para o progresso técnico. [...] Talvez seja melhor evitar as atitudes apavoradas, que tomam um ar ridiculamente reacionário quando nos são contadas cem anos depois nos livros de história. Como qualificar de outro modo algumas reações, em 1830, em parte da imprensa, a propósito das primeiras locomotivas a vapor e dos perigos mortais de suas fumaças nos túneis?[450]

Penso que, hoje, já seja necessário deixar o termo doença ao menos como definição classificatória única antagônica à saúde. O leque de possibilidades de estados do nosso ‘estar no mundo’, quando não nos encontramos no estado equilibrado da saúde (que já tem um difícil delimitação), pode estar sendo muito limitado sob a categoria de ‘doença’. É provável que isso contribua para uma única conceituação estereotipada de estados tão díspares que acabe por solicitar um mesmo padrão de resposta terapêutica a todos; de alguma forma, relaciona-se ao atual mecanismo de medicalização da vida. Uma gripe é uma doença; um braço quebrado é uma doença; uma inflamação na vesícula é uma doença; uma convulsão; uma febre contínua; o aumento do abdome; um movimento incontrolável de um braço; uma perna que fica sempre ‘formigando’; um sono que está ‘diferente’; um ‘mal-estar’...um medo recente... um desejo... Embora Canguilhem já tenha se estendido na tentativa de categorização do patológico, do desvio, ainda persiste a designação ampla de doença a tudo o que estiver fora de uma estreita normatividade. Nesse ponto, a medicina avança sobre algo que não é seu objeto e, em muitos momentos, também é chamada a isso.[451], [452], [453] O que podemos perceber é que se trata de um erro de ambas as partes.

A socióloga Nelly Candeias já alertava, em 1971:

A investigação sociológica exige do especialista preparo prolongado e complexo. Não se trata apenas de ‘dar uma olhada’ mais ou menos intuitiva sobre os fatos sociais para classificá-los de ‘fatos sociológicos’ sem distinguir, de imediato, a diferença entre social e sociológico. O conhecimento intuitivo dos fenômenos sociais está para o sociólogo, como a curandeira está para o médico. Aqueles só se tornarão inteligíveis após serem submetidos à análise sociológica. Tentar resolver problemas de saúde, com implicações de natureza nitidamente sociológica, sem a colaboração de pesquisadores altamente especializados neste campo é, em primeiro lugar, desconhecer o estágio da Sociologia nos países mais adiantados e, em segundo lugar, tentar introduzir um ‘surrealismo científico’ ao nível da Medicina, como ciência aplicada.[454]

Inevitável, neste momento, resistir e não transcrever o título de um dos trabalhos do grupo citado,[455] para um batismo daquela linha de pesquisa como os ‘socio(I)lógicos da medicina’.[456]

Há momentos na prática da medicina – muito mais frequentes do que ‘imaginam’ aqueles que ‘imaginam’ a prática da medicina – em que ocorre verdadeiramente um pacto. Na já mencionada citação de Ricouer há uma explanação conceitual do que quero dizer, mas penso ser importante descrevê-lo melhor. Digo melhor porque, concordando com o também já citado Luis Gusmão, algumas descrições empíricas saem-se bem melhor do que sua conceituação teórica – ou, parafraseando Millôr, “um conceito vale mais do que mil palavras, mas tente dizer isso com um conceito”.[457]

O momento do pacto pode se dar de várias formas, de maior ou menor intensidade de ‘aproximação’ subjetiva, envolvimento, ou – melhor definindo, ‘compaixão’.

A situação a que me refiro não consta em nenhum dos textos teóricos que citamos e não depende de conceituação, pois essa não dá conta do que ocorre.[458]

O ápice dessa relação se dá com um pacto que não é dito. Ele fica selado nos gestos e nas poucas palavras de assentimento daquele que padece e busca conscientemente aquele que detém um conhecimento, numa relação na qual o paciente, sujeito esclarecido de suas limitações e consciente de suas escolhas, entende o processo de adoecimento no mesmo nível em que lhe é exposto pelo médico. Nesses momentos, falamos de doença ‘a vera’, algo muito grave, onde estamos olho no olho dizendo, com quaisquer outras palavras o seguinte recado: “Meu caro, estamos com um problema difícil pela frente. Até onde podemos conhecer de sua doença, temos isso e isso para oferecer. Espero poder ajudá-lo a enfrentar a coragem inicial de tentar sobreviver ao próprio tratamento, que será bem agressivo. Pelo que sabemos de outros casos, suas chances são tal e tal... não podemos esperar muito tempo. Você precisa nos ajudar a ajudá-lo”.

Esse é o ‘contrato’ do pacto que deve estar implícito. O médico deve fazê-lo falando a um amigo, ou como se fosse seu familiar. Somente quem o faz, verdadeiramente exposto como sujeito, e quem o ouve, como já tive a terrível experiência de ouvir na figura de quem padece, pode saber do que se trata. Não é do campo do teorizável. Fazê-lo por escrito, num ritual de autorização é um dos erros da moderna medicina legal, com seu viés jurídico, litigioso norte-americano.

Assim dá-se o pacto, em sua forma mais ‘humana’. É ‘subjetivo’. Algo que não pode ser ‘reduzido’ a tabelas e protocolos. É entre aquele que percebe a própria enfermidade e a possibilidade da morte e aquele que participa do sofrer do outro por meio da objetivação, na prática, de um saber que tem essa finalidade – esse é o telos.

E muitos pacientes fazem esse pacto com seus médicos a cada dia, ppor suas vidas. Há algumas décadas, conseguia-se muito pouco em doenças muito graves. Muitos médicos assistiram pessoas tentarem sobreviver, sofrerem com duros tratamentos e não resistirem à doença ou ao tratamento – grandes cirurgias, transplantes ou quimioterapias. Hoje, consegue-se, no conhecimento científico médico, soluções que há vinte anos seriam consideradas milagrosas.

Quantas vezes assisti essas tentativas de sobreviver sem sucesso?[459]

Quanto sofrimento já não passaram muitas pessoas antes que o evoluir do conhecimento nesses últimos anos não tornasse alguns tratamentos quase banais?

Depois de presenciar ou participar de inúmeros ‘pactos’ ao longo do último quarto de século, e de ver tantas pessoas morrerem ou sofrerem muito; depois de lembrar o quanto tantos desses pacientes tentaram realmente fazer algo que pudesse mantê-los vivos; depois de ver tantas tentativas frustradas de tratamento fazer tão mal a tantos bons médicos; depois de presenciar, durante esses anos, mudanças expressivas no poder terapêutico de inúmeras novas técnicas; depois de presenciar casos inúmeros casos de sucesso terapêutico recente, em doenças mortais há poucas décadas; fica impossível me manter impassível diante de confusões ilógicas de análises estereotipadas da ciência médica contemporânea.

Esses pacientes e todos os que estão ainda por vir; o valioso momento inexpugnável e tão particular de cada ‘pacto’ tratado entre o paciente e seu médico merece maior cuidado e rigor intelectual ou mesmo respeito humano daqueles que teorizam sem o saber da práxis.

Em certos momentos nos causa espanto, com a capacidade generalizada de todos dizerem tolices. Até mesmo Gadamer, em 1993,[460] que ‘petarda’: “A ciência médica é aquela que, no final, não produz absolutamente nada e tem de contar expressamente com a maravilhosa capacidade da vida de se auto-restabelecer e de se auto-reequilibrar em si mesma”. É importante, nesse caso, considerarmos o contexto de quem está afirmando algo, e não apenas perguntando ou desconfiando. É um nome expressivo do pensamento contemporâneo e o ano é recente, já bem atual.[461] Como explicar uma afirmação como esta? Talvez, desconhecendo o que acontece na medicina atual, Gadamer não participe do conhecimento da prática como ela ‘pode’ existir. Ele mesmo adverte em seu prefácio que “não é médico e nem se sente como paciente”. O que devemos fundamentalmente guardar dessa sua obra é que “o médico tem a dupla obrigação de unir a sua virtuosidade altamente especializada com a parceria no mundo-da-vida”,[462] e que “importa alcançar o equilíbrio entre capacidade de fazer e o querer e fazer responsável”.[463]

Enfim, nos consola a afirmação mais certeira de Arouca:

O trabalho médico, ao contrário do que consideram alguns autores [...], pode ser diretamente produtivo, ao incorporar-se ao trabalhador coletivo, cuidando da força do trabalho, [...], ao participar da organização do processo produtivo e mantendo a força de trabalho em condições de ser consumida. [...] Dessa forma, o cuidado médico é um trabalho humano que, incorporado à mercadoria força de trabalho que cria valores, contribui para a diminuição relativa do seu valor (tempo de trabalho necessário) e para o aumento dos valores que ela cria (mais valia).[464]

É possível conservar o que se poderia chamar de liberdade

de criação artística e usá-la na íntegra não somente como

via de escape, mas como meio necessário para descobrir, e

talvez mesmo modificar, os traços do mundo em que vivemos.

Paul Feyerabend

Uma comparação epistemológica

Usaremos um bom velejador. Um como, por exemplo, o nosso Torben,[465] que acompanhamos o desempenho em barco de dois tripulantes, o da classe Star, em campeonatos mundiais e em Olimpíadas. Ele venceu ambas as competições por duas vezes. Mais tarde, dedicando-se a regatas transoceânicas em grande veleiros,[466] também teve desempenho notável.

Esses velejadores vivem para isso. Velejam desde sempre, dominam uma habilidade técnica que conjuga conhecimentos náuticos muito diversos a uma parcela grande de raciocínio intuitivo. Sendo que a física do barco à vela é do território da ciência;[467] ali se unem os conhecimentos de física e da matemática para dominar os efeitos de duas forças – o vento e o mar – sobre dois corpos sólidos – a vela e o casco do barco. Fala-se de Mecânica dos Fluidos, força, resistência, vento aparente, força de propulsão... Trabalha-se na navegação utilizando-se tábuas de marés, mapas de ventos, peso da tripulação (principalmente em pequenos barcos). No entanto, nas regatas vemos que a arte e perícia do velejador estão justamente na associação do conhecimento técnico com a sensibilidade e o raciocínio intuitivo na tomada de decisões. Velejar também não é uma ciência, embora a use.

Nas grandes regatas transoceânicas, pequenas diferenças em tomadas de rotas e decisões de minutos transformam-se, após alguns dias, no fim das etapas, em distâncias de dezenas de milhas e muitas horas entre a chegada de cada barco.

Os grandes barcos têm alto investimento em equipamentos, tecnologia de ponta e inclusive em comunicação e processamento de dados dos ventos e marés. Mas ele singra no contato entre essas duas grandes massas de caos complexamente organizadas. São infinitas as possibilidades de ínfimas variações. O casco e a vela, através do mar e do vento. Quem dá a direção de comando do barco, o conduz.

Aquele que assume a condução de um caso médico, o faz cercado de possibilidades. Usando mais ou menos tecnologia, instrumentação e, além de conhecimento teórico e experiência, tem de ir ‘navegando’ e refazendo suas projeções e acertos ao longo do próprio caminho. Tem ciência, tem experiência prática, tem habilidade pessoal, tem intuição, tem arte. Muitos o fazem com grande paixão.

A explicação dos casos particulares será ainda mais carente de exatidão, pois não há arte ou preceito que os abranja a todos,

mas as próprias pessoas atuantes devem considerar, em cada caso,

o que é mais apropriado à ocasião, como também sucede

na arte da navegação e na medicina.

Aristóteles

Os donos da ciência

Essa segunda parte deveria começar com No entanto... Quando defendemos um ponto de vista epistemológico da prática médica atual, deixamos para o final outro grande problema: se defendemos tanto ‘essa’ ciência, por que agora nos queixar de que ‘essa’ ciência tem sido uma grande inimiga do paciente e desviado deste a finalidade da medicina, em prol de outros interesses?

Retomemos Arouca, que nos dizia que

o cuidado médico [é] um setor de consumo produtivo, e que a produção dessas mercadorias (instrumental técnico) produza, além do objeto de consumo, o modo e o instinto de consumo. Isso significa que a forma de cuidado médico pode, cada vez mais, estar sendo determinada pela produção de objetos médicos (instrumentos e medicamentos), sendo, portanto, nesse nível que se dá a reprodução desse setor do capital.[468]

Dessa forma, a ciência médica, assim como toda a ciência contemporânea, parece já ter seus donos há muitas décadas.[469], [470] No entanto, isso não a invalida. A antiga habilidade dos gregos, na arquitetura e engenharia, nos legou, ao longo da história, as bases para a edificação de tudo o que construímos até hoje; todavia, de sua época, o que de melhor foi realizado e nos sobrou em condições de seguir como exemplo estético e de engenhosidade são as moradas dos seus deuses, como a Acrópole de Atenas. A questão de ‘distribuição da riqueza’ pelos seus donos é antiga.

Já nos referimos várias vezes aqui ao Complexo Econômico Industrial da Saúde (CEIS). Digamos que o ‘braço’ mais industrial dessa macroestrutura é o que vem dominando a ciência atual; embora no mundo de valores fluidos e volatizados da nossa contemporaneidade financeira esses limites sejam bem borrados. São grandes corporações e holdings que se encontram por toda parte. Mas, agora, mais do que isso, os grandes fundos de investimento e fundos de pensão, sócios de deus e do diabo, tornam até um tanto difícil essa distinção. Enquanto assistimos ao ‘braço’ mais financeiro do CEIS – basicamente as seguradoras de saúde – desenvolver a cultura da racionalização dos serviços e custos, de outro lado, sabemos que toda a produção tecnológico-industrial de uma grande rede de insumos necessita ser escoada nas demandas crescentes da população.

Mas, segundo nos alerta a pesquisadora de ciência e tecnologia, a doutora Mariza Velloso Conde,

A maior parte desses investimentos – em torno de 90% – é utilizada para a pesquisa dos problemas de saúde de 10% da população mundial. Consequentemente, os restantes 10% são utilizados para pesquisar problemas que afetam 90% da população mundial. Essa disparidade tem sido designada de Desequilíbrio 10/90. [...] Vale relembrar que as doenças infecciosas e parasitárias ainda permanecem hoje como a maior causa mundial de morbidade e mortalidade, e em muitos países concorrem como principal causa de sofrimento e morte prematura.[471]

Como frisamos no início do capítulo, a maior dificuldade aqui não seria provar o argumento, mas realizá-lo.  O processo histórico que se desenrola atualmente demonstra uma clara apropriação do saber científico e de seus resultados nas mãos daqueles que também concentram o capital. Logo, não há questão teórica, vamos falar do óbvio, o que é mais difícil para quem escreve. Ou seja, todos sabemos do império da indústria farmacêutica, dos fornecedores de próteses, órteses e outros materiais e insumos utilizados pelo mercado da medicina. O médico, e todos aqueles que se utilizam desse lado, da ciência, da medicina, já incorporam o conhecimento “como um valor monetário; [...] o cientista de sucesso hoje é a pessoa que pode fazer contribuições para o avanço do conhecimento, enquanto concomitantemente participar na conversão dos novos conhecimentos em produtos comercializáveis”.[472]

Lançado em 2004 nos Estados Unidos, e em 2007 traduzido no Brasil, o livro da doutora Marcia Angell é um marco – A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos[473]. Assim que o li, a impressão que tive é que deveria ser leitura obrigatória nas faculdades de medicina, como parte do ensino transversal, importante a todas as cadeiras.

Embora muitos o tenham achado com tom muito jornalístico, com linguagem pouco acadêmica. Mas, mesmo assim. Simplesmente porque a autora não é mera pesquisadora de notícias, mas uma médica-sanitarista de Harvard que foi editora, durante vinte anos, da mais antiga e prestigiada publicação médica do mundo, o The New England Journal of Medicine. Assim, esteve presente, ao longo de duas décadas, na principal vitrine do conhecimento médico do mercado editorial e analisou de perto todos os vícios e falcatruas deste, e todo o envolvimento que há com a indústria farmacêutica. Esta, um “colosso de 200 bilhões de dólares de vendas anuais” (nos EUA, em 2003), configura-se em uma estrutura que transformou a própria prática de pesquisa ao longo das últimas décadas. Se antes procuravam descobrir medicamentos para doenças, atualmente, com o avanço do modelo consumista norte-americano, procuram descobrir doenças para medicamentos.

Vemos, ainda segundo a autora:

• o aumento demasiado das despesas com marketing médico (em linguagem tupiniquim, o jabá), que superam os gastos com pesquisa[474];

• o financiamento do ensino universitário pelos grandes laboratórios farmacêuticos, que dão o direcionamento das pesquisas;

• a ‘fabricação’ de novos e caros medicamentos com antigos e baratos sais já conhecidos;

• o uso da população como cobaia (com 80 mil ensaios clínicos por ano em mais de dois milhões de norte-americanos);

• o uso predominante de verba pública nas pesquisas mais caras e realmente inovadoras, mas com lucros privados;

• os engodos nas transações com registros e renovações de patentes;

• o tratamento falacioso com os resultados das pesquisas, com mil truques para prevalecer os resultados positivos;

• os ‘chamarizes, subornos e propinas’;

• a compra da prescrição médica, em variáveis graus de sutileza;

• o financiamento de 300 mil eventos pseudocientíficos em um ano;

• a infiltração de lobistas na imprensa acadêmica, na laica, no Congresso, no FDA;

O texto é de tirar o fôlego, mas à autora ainda sobra disposição para elencar soluções para a regulação do mercado de seu país.

Trata-se de uma difícil questão, que poderíamos considerar mesmo como perdida. Principalmente diante do envolvimento dos próprios médicos, dos professores de grandes escolas médicas e de chefes de serviços nas entranhas do interesse financeiro.[475]

Particularmente, este me parece o lado mais triste da questão.

Já na virada do século, o doutor David L. Sackett, principal criador de um movimento que chamado de novo paradigma da prática clínica – a ‘Medicina Baseada em Evidências’ (MBE) –, abandona a divulgação de seu próprio método, que o fez ministrar centenas de palestras nas décadas anteriores,[476] e pede a aposentadoria de todos os experts no assunto. Segundo Sackett, a maior segurança à prática clínica pela aplicação metodológica de dados epidemiológicos estava sendo substituída pela chancela de especialistas – os experts – em MBE. Embora haja uma importante preocupação com a validade epistemológica da expertise em si,[477] me chama mais a atenção o uso deste poder de saber para outros interesses, como os do mercado, muito embora isso não seja dito explicitamente no breve artigo.

Poucos anos depois, Sackett, do Trout Research and Education Center, do Canadá, publica um curioso artigo com Andrew D. Oxman, do Norwegian Directorate for Health and Social Welfare. A começar pelo próprio título: ‘Harlot plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions’[478] (Prostituta plc: uma fusão das duas mais antigas profissões do mundo). Publicado em conceituado periódico inglês, o British Medical Journal, o texto nos remete inevitavelmente ao humor do conterrâneo Monty Python. Por meio de uma sátira, os autores oferecem seus serviços como epidemiologistas, especialistas em pesquisa clínica, para fazerem de tudo no intuito de cientificamente sacramentar e aumentar as vendas dos produtos farmacêuticos que estiverem dispostos a pagar por isso. O texto é hilário, mas a história da prostituição dos tais experts é assim contada, em seus inúmeros detalhes, e não há como não terminar de lê-lo com um certo mal-estar. O mesmo que nos provoca o livro da Drª Angell.

Os autores situam o problema inicial no poder financeiro da indústria farmacêutica, em que, apenas como exemplo, citam uma delas que conta com uma lista de dez medicamentos com vendas superiores a um bilhão de dólares cada, com um universo de 165 milhões de pessoas ao redor do mundo fazendo uso dessas suas drogas. Seus principais executivos tornaram-se milionários. Já os autores, estão pobres e são muito rigorosos em sua prática científica, mas decidiram mudar. Assim, criaram essa empresa que ‘venderá’ os seus serviços a quem os contratar. É óbvio que, sabedores dos ‘esquemas’, subterfúgios e trapaças existentes nesse meio, a pilhéria torna-se a forma mais segura de contar como ‘as coisas’ funcionam.

Então, para uma pesquisa clínica bem-sucedida, eles vendem: pareceres prontos de comitês de ética em pesquisa, com termos de consentimento genéricos e pacientes abrindo mão dos riscos da droga em teste; pagamentos e bônus aos clínicos colaboradores que pré-selecionam pacientes; pré-testes de toxicidade; burla de randomizações; pré-seleção de pacientes; trabalho estatístico com subgrupos para depurar os resultados inadequados e outras coisa mais.

À época da publicação e divulgação, há outros serviços: análise dos subgrupos favoráveis; duplicação do trabalho em publicações distintas; omitir e enterrar os resultados negativos (“temos contato numa mina de sal em Wieliczka, que pode garantir o enterro de resultados negativos a 200 metros de profundidade”);[479] contratação de especialistas para escrever comentários favoráveis em revistas especializadas; contratação de especialistas para assinarem artigos prontos; citações de medicamentos por artistas em programas de entrevistas, e mais...

Como disse, no final vai perdendo a graça, porque a situação da pesquisa torna-se preocupante.[480]

Ainda na última década do século XX, a jornalista de ciências Lynn Payer cunhou o termo “disease monger” (traficantes de doenças), para designar as novas doenças que estavam sendo criadas e/ou estimuladas pela indústria farmacêutica, como a tensão pré-menstrual, o déficit de atenção, os distúrbios de humor, a disfunção erétil, a calvície, a osteoporose etc... Ela listava uma relação de táticas da indústria para ‘fabricar’ uma doença que dependeria de intervenção farmacológica:

1. Tomar uma função normal e insinuar que há algo de errado com ela e que precisa ser tratada;

2. Encontrar sofrimento onde ele não necessariamente existe;

3. Definir uma parcela tão grande quanto possível da população afetada pela “doença”;

4. Definir a condição como uma moléstia de deficiência ou como um desequilíbrio hormonal;

5. Encontrar os médicos certos;

6. Enquadrar as questões de maneira muito particular;

7. Ser seletivo no uso de estatísticas para exagerar os benefícios do tratamento disponibilizado;

8. Eleger os objetivos errados;

9. Promover a tecnologia como magia sem riscos;

10. Tomar um sintoma comum, que possa significar qualquer coisa, e fazê-lo parecer um sinal de alguma doença séria.[481]

Em nosso meio, o livro do pesquisador José Augusto Cabral de Barros, lançado pela Unesco/Brasília em 2004, faz um levantamento completo sobre o comportamento do setor no país.[482] Com farta referência e muitos gráficos da evolução desse mercado, vamos confirmar, aí também, os gastos bem superiores direcionados à propaganda e marketing do que à pesquisa; a ‘reedição’ de drogas antigas, após o boom farmacêutico das décadas de 1940 a 1960; o aumento da contratação de propagandistas e representantes; o financiamento pelo setor público da maioria das grandes e mais custosas pesquisas de drogas que se tornaram muito lucrativas; o envolvimento de pesquisadores com os interesses financeiros diretos da indústria; a ‘medicalização’ de processos constitutivos da vida, como o parto, a calvície e outros.

O mais relevante disso tudo é a comparação da regulamentação do comércio de fármacos nos países latinos e sul-americanos com as regras da farmacovigilância do nosso país e a política de genéricos ao redor do mundo. Em suas conclusões, ressaltam-se:

Dificilmente haverá uma utilização racional dos medicamentos sem que se proceda a regulamentação e controle de todos os agentes envolvidos no uso desses insumos [...]

O problema estaria em quem detém o controle e que, no caso, tem estado sob as empresas multinacionais que vêm aproveitando seu domínio sobre o comércio global para incrementar níveis de concentração cada vez maiores.

E, por fim:

A despeito dos inegáveis progressos alcançados, no plano internacional, sobrevivem problemas importantes, sobretudo advindos do grau de dependência e intromissão dos interesses do setor industrial farmacêutico, associado à inexistência de vontade política que, em defesa dos interesses da saúde pública, contraponha-se, efetivamente, ao enorme poder e espaço ainda ocupado pelos fabricantes.

O mundo do marketing é de uma hipocrisia tão deliberada que toda a linguagem e cultura de venda do ‘produto saúde’ nas últimas décadas encontrou aceitação difusa e muito receptiva na sociedade de cidadãos que aceitam a titulação de ‘clientes’, compradores de serviços, consumidores. Curiosamente, assim como escutamos os ‘vendilhões do templo’ falarem em seus negócios na área, também ouvimos de médicos dirigentes de hospitais que “saúde é business” (ainda lembro do ‘sotaque de MBA’ que escutei...), de sanitaristas, que “o consumidor tem direitos...” e dos pacientes, que “quero ser atendido rápido, porque pago muito caro!”

Como nada escapa ao poder desse negócio e à força das grandes corporações, atualmente já vemos até os bioeticistas, que surgiram justamente no intuito de interceder nas questões morais e éticas da medicina e das ciências da vida, começarem a ser cooptados pelo sistema. Segundo ressalta Raymond De Vries, do Institute for Advanced Study in Princeton: “Os Bioeticistas hoje fazem parte da paisagem:

Sentam-se em comissões governamentais, emitindo julgamentos sobre o que é moralmente certo e errado, e andam pelos corredores de hospitais, resolvendo dilemas éticos. Mas enquanto a maioria dos bioeticistas é, sem dúvida bem-intencionada, o seu trabalho está, por vezes, sendo utilizado como cobertura, permitindo mascarar desejos corporativos como problemas éticos, muitas vezes com soluções que sirvam aos interesses dessas corporações.

De Vries cita o exemplo da grande empresa Eli Lilly, que estava insatisfeita com o baixo uso de uma medicação lançada para o tratamento das septicemias – o Xigris® (drotrecogina) –, pois era de alto custo. Devido a isso, muitos médicos sentiam-se pressionados pela regulação das seguradoras e não prescreviam a medicação com o ‘apetite’ esperado pelos acionistas da empresa. A estratégia da Lilly foi criar um grupo de estudo (Values, Ethics & Rationing in Critical Care Task Force – VERICC) que reforçaria a necessidade de prescrição da droga, deixando aos médicos que relutassem em utilizá-la a estigma de estarem sendo antiéticos.[483] A mesma Lilly já havia, anos antes, utilizado argumentação dúbia e éticamente contestável, em parecer de seus bioeticistas, quando foi acusada de fazer testes com novos fármacos em alcoólatras sem-teto, considerando-os como “voluntarios saudáveis”. Ao final do artigo, De Vries cita frase de um cientista que se tornou grande empresário do ramo da biología molecular e que traduz a formatação relativista da bioética que os serve: “No campo da ética, não há regras básicas... tudo depende do que você escolher”.

A ‘medicina financeira’, então, se estabelece de fato com o comprometimento, recrutamento, a cooptação – ou seja lá o que queiramos eufemisticamente designar – dos médicos diretamente com o mercado financeiro. No New England Journal of Medicine, do qual é editor, o doutor Robert Steinbrook, médico norte-americano, inicia um artigo com uma pergunta: “Devem os médicos vender sua experiência e conhecimento sobre pesquisa clínica para Wall Street?”[484]

Steinbrook revela o envolvimento de médicos participantes de pesquisas clínicas com medicamentos, ainda em andamento, com empresas especializadas em coletar informações sigilosas para o mercado de ações. Há relato de vários casos, que chegaram à imprensa, de médicos que adiantaram resultados ainda não revelados das pesquisas, na própria fase de desenvolvimento dos medicamentos, ao mercado de informações privilegiadas da bolsa de valores, onde estariam sendo negociadas as ações dos laboratórios farmacêuticos. O autor demonstra que a evolução dessas práticas acompanhou o aumento do financiamento de pesquisas pela indústria farmacêutica. Embora o caso tenha chegado ao Congresso americano, a prática não pôde ser considerada, na maioria das vezes, como algo ilegal, embora antiética (!!). Como exemplo do tamanho da ‘coisa’, ele cita uma empresa especializada nessas ‘consultas’:

O exemplo mais citado é o Gerson Lehrman Group. Em seu site, a empresa baseada em Nova York se descreve como ‘mineração de expertise do mundo’. Ele anuncia uma rede de mais de 100 mil especialistas em vários campos que estão disponíveis como consultores para investidores, incluindo cerca de 48 mil médicos e 12 mil outros profissionais que fazem parte dos cuidados em saúde e da prática biomédica. Os médicos podem se inscrever online para participar do ‘Conselho de Saúde da GLG’. Os membros definem as suas próprias taxas de consultoria, que variam de US$ 200 a mais de US$ 1.000 por hora, e ‘podem aceitar ou recusar qualquer projeto baseado em sua disponibilidade ou capacidade de consultas sobre um tema em particular’. [...]. A cada ano, a Gerson Lehrman paga cerca de 5 mil médicos, tipicamente para uma ou duas horas de chamadas telefônicas em taxas médias de 230 dólares por hora. Algumas centenas de médicos são consultados com mais frequência e são mais bem pagos, pois são tipicamente ‘Líderes’ em disciplinas acadêmicas e fazem apresentações de seminários para grupos de analistas de ações. Outra empresa que oferece serviços semelhantes é baseada em Boston, a Leerink Swann and Co, cuja subsidiária MEDACorp Consultoria ‘mantém uma rede de mais de 13 mil profissionais biomédicos em todo o mundo’, segundo seu site.

Nesse mesmo ano, um dos maiores nomes da cardiologia norte-americana, o doutor Eric J. Topol, também se manifestou sobre o problema na revista da Associação Médica Americana:

Até recentemente, era bastante incomum para os médicos ter relação de consultoria com a comunidade de investimento. Mas a relação dos médicos com entidades financeiras foi radicalmente transformada, com o engajamento de quase um em cada 10 médicos norte-americanos atualmente em uma consultoria formal com o setor de investimentos. Devido ao interesse de empresas de investimento na investigação clínica em curso, a proporção de médicos da academia que têm relações com essas entidades financeiras parece ser consideravelmente maior. Estas relações abrem oportunidades para a troca de informação útil e de potencial conflito de interesses, em especial na área de pesquisa clínica.[485]

Cabe ressaltar que o professor Topol, do corpo clínico da Cleveland Clinic, foi um dos primeiros grandes nomes a se manifestar na denúncia do anti-inflamatório rofecoxib (Vioxx®), que ‘vendeu como água’ na década de 1990 e que foi uma droga responsável por um verdadeiro genocídio nos Estados Unidos e em todo o mundo[486].

No entanto, o assunto ‘ética e pesquisa científica’ não é para um capítulo, nem mesmo para um livro, mas para uma carreira. O professor Sheldon Krimsky, do Departamento de Planejamento e Política do Desenvolvimento, da Tufts University, que se dedica ao assunto, cita o livro de James Ridgeway, de 1968: The Closed Corporation. Nessa obra, já existe uma exposição do “mito por trás da ‘torre de marfim’”.[487]

Em 2003, Krimsky analisa então, com detalhes dos valores financeiros envolvidos, as ‘parcerias’ entre o mundo acadêmico e a indústria, não se restringindo apenas aos Estados Unidos (a relação da Astra-Zêneca com pesquisadores do prestigiado Instituto Karolinska, na Suécia, é incômoda de se ler).

Dois terços das pesquisas realizadas no Reino Unido são financiadas pelas corporações O embotamento da postura crítica na academia é um dos resultados mais danosos apontados por Krimsky. Isso se dá por meio da coerção, do constrangimento, da demissão de professores, do corte de verbas para pesquisa, feito por várias indústrias que subsidiam a maioria das grandes universidades no mundo desenvolvido. E não é pouca coisa: em 1980, universidades e faculdades norte-americanas gastaram em torno de 6,5 bilhões de dólares; em 2000, esse valor saltou para 30.2 bilhões, ou seja, cerca de 467% a mais. O financiamento da indústria às instituições, no entanto, aumentou 875%, tendo passado de 0.26 para 2.3 bilhões. As descobertas dos pesquisadores passam a ser ‘tratadas’ com ‘sigilo comercial’ com o atraso na publicação de dados, o não compartilhamento de descobertas, e mudança no relacionamento entre instituições acadêmicas, visando à proteção de patentes no mercado. Enfim, Krimsky sinaliza uma mudança no ethos da ciência acadêmica, como definida por Robert Merton no princípio do século XX.[488]

Voltando agora à figura mitológica citada na Introdução, poderíamos dizer que a pesquisa científica, as práticas internas e as relações viscerais da indústria com os pesquisadores se encontram alojadas nas tripas do nosso Tyranossaurus Health; o que nos atinge são seus dois braços, aqueles que agarram suas vítimas – que me perdoem a comparação hollywoodiana –, os medicamentos de última geração e os devices tecnológicos – as próteses e órteses.

Com a redução das doenças infecto-parasitárias nos mercados de maior poder aquisitivo, notadamente os países mais desenvolvidos e de maior concentração de capital, a pesquisa científica, tanto de financiamento público quanto privado, direcionou-se para as patologias de maior prevalência nesses ‘consumidores’: o câncer e as doenças cardiovasculares.

Embora não fosse uma área em que militasse como muita frequência, na última década aprendi que, em nosso meio, o câncer tem ‘dono’.

Quando iniciei a pesquisa sobre o assunto, deparei-me com um calhamaço mais de setecentas páginas do doutor Samuel S. Epstein, professor de saúde ocupacional e ambiental da Escola de Saúde Pública do Estado de Illinois, em Chicago. Trata-se do livro The Politics of Cancer – revisited, de 1998.[489] Um estudo impressionante, com farta documentação de toda a política de saúde, inclusive ambiental, realizada por esse professor na virada do século; sendo essa uma revisão de outra obra sua, de 1978 – The politics of cancer.

O professor Epstein, desde o seu primeiro livro, e isso está reimpresso na atual edição, evidencia como as políticas de Estado, no controle dessa doença nos Estados Unidos, têm se mostrado pouco dispostas a mudar o status quo da indústria química e de fato promover segurança ambiental e agir mais na prevenção do que no tratamento dos cânceres.

O grande mérito de toda a obra é realmente designar como política toda a formatação da situação do câncer na atualidade. Desde o direcionamento de verba para pesquisa, até o custeio de programas que privilegiam a terapêutica, mesmo que precoce, além do desenvolvimento de tecnologias de imagem e imunogenética, que privilegiam o diagnóstico da doença já em desenvolvimento, ou daqueles que têm propensão em desenvolvê-la. Evidencia o desprezo ou a subutilização de informações das mudanças necessárias para o combate à poluição do ar, da água e dos alimentos, sendo um dos mais fortes vieses da interpretação, da alocação dos fatores ambientais como responsáveis por apenas 7% de todas as mortes pela doença. Essa política traz em seu bojo uma ‘culpabilização da vítima’, muito claramente percebida nas associações entre o fumo e os diversos tipos de cânceres, notadamente o de pulmão, embora as estatísticas demonstrem redução linear dos tumores relacionados ao tabaco e aumento de outros tipos de câncer, como linfomas, mieloma, câncer de testículo e câncer de pulmão em não fumantes.

O livro traz a escalada dos custos com o tratamento, demonstrando, com isso, o apetitoso mercado em que se transformou o tratamento curativo da doença no mundo desenvolvido. Há várias situações de conflito de interesses relatadas tanto nas instituições de ensino quanto em pesquisa. E também no meio profissional, com sérias críticas ao caráter ‘não-lucrativo’ da American Cancer Society e ao National Cancer Institute – que o autor chega a comparar a uma ‘empresa farmacêutica governamental’ –, além de críticas ao envolvimento da Foods & Drugs Administration com a indústria de alimentos e aditivos químicos, principalmente os corantes e adoçantes.

A obra é ampla e o assunto se inscreve como um dos mais importantes da saúde neste século. Um importante e vasto assunto de saúde pública, um tema político que vai além do que especificamente pode-se dizer que seja a medicina.

Em nosso meio, recebendo os ecos da indústria de insumos diretamente dos países de primeiro mundo e aceitando, como de tradição em nossa medicina, os trejeitos de sua prática, o tema também já se impõe.

Durante algum tempo, como já dito aqui, estive à frente de um grupo que tentava desenvolver programas de atenção primária de um plano de saúde do segmento de autogestão. Uma de nossas necessidades era ter uma equipe de referência na área de oncologia. Tínhamos um custo crescente relativo aos tratamentos oncológicos ano a ano, e havia ainda, na ocasião, a possibilidade de assumirmos a responsabilidade de gerir programas de prevenção, em parte, da população da autarquia mantenedora de nosso plano de saúde. Com a profusão das quimioterapias de nova geração, o gasto com esse tipo de tratamento, como todos estão percebendo agora, mais do que triplicou nas últimas décadas. Diante dessa expectativa, no aproximamos de uma pequena clínica especializada em terapia oncológica para estudarmos uma forma de parceria. Nesse contato pude aprender um pouco mais sobre esse segmento do mercado, e senti que estava tentando me aproximar de ‘algo’ que já ‘tinha dono’.

Das várias formas que tentamos parceria, nenhuma que deixasse evidente o trabalho como sendo de referenciamento ou direcionamento foi aceito. Nossa ideia inicial era a de que tivéssemos um oncologista adicionado à nossa Policlínica, que já dispunha de outras especialidades. Para nossos pacientes, nada melhor do que permanecer sob o acompanhamento da mesma equipe multidisciplinar, no mesmo ambiente, no mesmo prontuário, visando a uma abordagem integral e direcionada para o seu caso.

No entanto, fui avisado de que teria alguns obstáculos aos meus planos. A primeira dificuldade delas seria a de contratar um oncologista clínico que pudesse para atender no ambulatório de nossa Policlínica. Fui informado que o valor pago pelo turno de consulta a um oncologista era, em muito, superior ao que pagávamos aos nossos outros colegas. Por um simples motivo: todo oncologista, atualmente, recebe uma percentagem do valor da quimioterapia que ele prescreve ao paciente. Logo, todos os oncologistas estão fortemente ligados e fidelizados ao esquema de infusão de quimioterápicos e, assim, às clínicas que os contratam.

Além disso, a grande questão é que o mercado se reconhece como francamente cartelizado. Em suma, todas as clínicas e redes de clínicas de oncologia e quimioterapia utilizam as mesmas regras de contratação e remuneração sobre prescrição; trabalham com contratos com as mesmas margens de lucro e tabela de preço; e têm um acordo fechado nas reuniões da sociedade especializada de não vinculação exclusiva, ou mesmo preferencial, a nenhum plano de saúde.

Assim, ampliando o serviço próprio de nosso plano de saúde, em um projeto de verticalização de prestação de assistência, cheguei à conclusão de que poderíamos ter todas as especialidades. Exceto oncologia, pois essa especialidade já tem ‘dono’.

O projeto, ainda por outros motivos político-institucionais, não vingou ir à frente. E em uma de minhas insistências em fazê-lo dar certo, terminei por receber uma pergunta, por email, do administrador da clínica: “Qual realmente o seu interesse nesse negócio?”

Um outro grande mercado, o de próteses e órteses, alimenta toda uma imensa cadeia de atravessadores e consumidores, sob as alcunhas de distribuidores e prescritores... ou seria o contrário? Bem, o assunto já foi tratado por diversas vezes pela imprensa leiga, e particularmente desconheço na literatura técnica algo que reflita o verdadeiro peso desse intrincado ‘toma-lá-dá-cá’ no custo final desses procedimentos chamados também de ‘alto custo’.[490] Mas existem algumas ‘aproximações’. Em estudo realizado pelo Datafolha e divulgado pelo Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo), em 2010, podemos perceber um retrato estimado da situação.[491]

Podemos imaginar que tudo começa com as primeiras ‘canetinhas’ que ganhamos nos primeiros congressos que participamos, ainda como estudantes, ou daqueles representantes da indústria farmacêutica, que ficam ‘besourando’ os ambulatórios médicos. Já nessa fase, durante a graduação, 74% dos médicos declararam que presenciaram ou receberam benefícios da indústria.[492] Esses primeiros e inocentes ‘presentinhos’ não deixam demarcado exatamente um limite para o que pode ser considerado ético; aquilo que em bioética se chama argumento da ‘ladeira escorregadia’ (slippery slope), mas que em nossa cultura seria mais reconhecido como ‘onde passa boi, passa boiada’.

Nesse estudo, 80% dos médicos paulistas receberam visita de representantes da indústria ou de distribuidora de medicamentos, numa média de oito visitas por mês. E 93% relataram receber brindes e benefícios das empresas farmacêuticas e de equipamentos. Embora a maior parte confesse que recebeu a ‘canetinha’ ou apenas uma revista científica, também houve um número grande que aceitou almoços e jantares com palestras, ingressos para shows, eventos etc. Na lista de brindes de maior valor: participação em cursos de educação continuada; viagens para congressos nacionais; viagens para congressos internacionais; honorários com consultoria e speaker em congressos; comissões por quantidade de medicação prescrita. O estudo se estende também àqueles que recebem representantes da indústria de próteses e não apenas da farmacêutica.

Nos últimos quinze a vinte anos diversos desses novos dispositivos invadiram o mercado da saúde, colocando em risco a viabilidade de todo o sistema de financiamento, tanto público quanto privado. O que assistimos, mais uma vez, é a regulação pela estipulação de um rol mínimo de procedimentos para o mercado privado e o direcionamento para o SUS daqueles casos que ultrapassem essas regras. Quanto ao SUS, a garantia constitucional de direito à saúde tem sido utilizada, não sem má fé em alguns casos, e criado um grande aumento da judicialização de processos técnicos e decisórios.[493] Enfim, é um dos capítulos da medicina contemporânea em que iremos assistir as maiores violações ao conceito de equidade e justiça distributiva.

A prática de utilização de materiais de alto custo, com pagamento de percentual aos médicos que os implantam, é corriqueira e conhecida por todos, embora esteja prevista no Código de Ética Médica como prática ilegal:

Capítulo I - Princípios Fundamentais[494]

IX - A Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio.

Capítulo VIII - Remuneração Profissional

É vedado ao médico:

Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Resolução do CFM nº 1595/00

Art. 1º: Proíbe a vinculação da prescrição médica ao recebimento de vantagens materiais oferecidas por agentes econômicos interessados na produção ou comercialização de produtos farmacêuticos ou equipamentos de uso na área médica.

No entanto, ninguém verdadeiramente se inibe, e muitos chegam mesmo a confessar qual acordo fizeram com os representantes de venda das grandes fornecedoras desses materiais, em sua maioria importados.

Diz o presidente da Sociedade Mineira de Cirurgia Cardiovascular, Eduardo Augusto Victor Rocha: “É comum e necessária para muitas equipes se manterem. [...] A promiscuidade dos médicos com a indústria está diretamente relacionada aos baixos honorários recebidos. Muitas vezes, usa-se esse artifício para pagar despesas de equipe, como residentes, instrumentadores e perfusionistas”.[495]

Não se faz necessário citar mais relatos, pois é evidente a lógica que justifica a aceitação de comissão, participação, propina, ‘jabá’ ou seja lá como se chame esse pagamento irregular e proibido pelo Código de Ética – a remuneração profissional é baixa. É a mesma lógica que explica a aceitação de suborno pelos policiais, e de uma forma geral, pelo funcionalismo público que se entrega.

Pessoalmente, presenciei inúmeras situações em que a intenção de tratar bem estava claramente influenciada pelo uso excessivo desses devices de alto custo . Em uma delas ouvi, pela primeira vez, a suspeitíssima afirmação de um colega: “quero oferecer o melhor da medicina”. Tratava-se da indicação de implante de quatro Stents farmacológicos coronarianos – ao custo aproximado de 15 mil reais cada – em uma artéria já acometida anteriormente por uma oclusão. No caso, a área infartada do coração demonstrava total inviabilidade ao estudo com ressonância magnética, ou seja, uma área de necrose pura, tecido cicatricial irrecuperável. Diante da minha posição contrária a essa opinião de “melhor da medicina”, o procedimento foi cancelado, e o ‘coleguismo’ também.

Resta refletir sobre o quanto é lamentável que consigamos, após cinco mil anos de história e milhares de vidas dedicadas ao conhecimento, que alguns ‘profissionais’ de extrema habilidade e expertise técnica, depois de ao menos uma década de estudo e aprimoramento especializado, se disponham a invadir os corpos de seus pacientes com próteses caras e desnecessárias em procedimentos de risco elevado, no intuito apenas de poder comprar um mais novo carro coreano.

6

PARA O ‘CLIENTE’ E A SOCIEDADE

O consumo de cuidados preventivos é cronologicamente

o último dos sinais de status social da burguesia.

Para estar na moda, é preciso hoje consumir check-up.

Ivan Illich

O que uma geração acha ridículo, a geração seguinte aceita; e, ao olhar para trás e ver os atos da primeira, a terceira geração estremece.

Peter Singer

Três condições são necessárias para ser feliz:

ser imbecil, ser egoísta e gozar de boa saúde.

Gustave Flaubert

Casos de tifo costumam decorrer da seguinte maneira: aos distantes sonhos febris, ao abandono ardente do enfermo chega o chamado da vida, em voz inconfundível e animadora. No caminho estranho e quente pelo qual ele passeia e o conduz para a sombra, a frescura e a paz, o espírito será alcançado por essa voz dura e vigorosa. Escutando atentamente, o homem ouvirá esse brado claro, alegre e um pouco zombador que o exorta a voltar e regressar, brado que lhe vem de um país que deixara tão longe, para trás, e quase já esquecera. Se então se levantar nele como que uma percepção da sua covarde falta ao dever, envergonhando-o, criando nele energia renovada, coragem e alegria, amor e solidariedade para com o formigueiro cínico, variegado e brutal a que virou as costas, por mais longe que se tenha desviado no atalho estranho e quente, ele há de regressar e viver. Mas se se sobressaltar de medo e antipatia ao som da voz da vida que ouvir, essa recordação, esse som folgazão e provocador terá por resultado um meneio de cabeça e um gesto negativo do braço; ele se precipitará para diante no caminho que se lhe abriu para a fuga... e então, não há dúvida, terá de morrer.

Há um conhecido clássico, do romancista alemão Thomas Mann, que se tornou referência literária para quem quer se inspirar no assunto da relação humana com o adoecimento, chamado A montanha mágica. O famoso romance extrapola a ideia para o contexto de ‘adoecimento social’ vivido por Mann na Alemanha dos precoces movimentos do nazismo. Essa tônica é presença constante na obra desse filho de brasileira, transposta com maestria também em outro belo livro, A Morte em Veneza. Mas foi do fenomenal Os Buddenbrook: decadência duma família, seu primeiro grande romance, que retirei o trecho que abre esse capítulo.[496] Nele é retratada a saga de uma família na virada do século XX – provavelmente inspirada na do próprio autor.

Esse curto parágrafo transcrito é apresentado brilhantemente assim, de forma súbita. Desse modo ficamos sabendo, próximo ao final do livro, da morte do pequeno Hanno, um complexo e maravilhoso personagem que, para muitos, é uma projeção do autor.

No desenrolar envolvente e caprichoso dos fatos da vida do jovem Hanno, Mann consegue, nesse trecho, com um rápido golpe, nos passar o impacto do adoecer e de sua mais fundamental ameaça, aquela que todos tememos, a grande preocupação de nossas vidas, que é a morte. Mesmo para quem não leu o romance e não está ‘vivenciando’ as desventuras do jovem Hanno e dos Buddenbrook, esse único, curto, mas majestoso parágrafo é suficiente para nos tirar do lugar-comum quando pensamos em questões tão atuais quanto o paciente, as doenças, o poder de um tratamento, os limites da autonomia e aquilo que a ciência não dá conta em sua abordagem exata, enquanto a arte apenas se aproxima: o ser humano.

Quando tratamos das questões do atendimento médico, sua evolução histórica, suas características atuais, os fatores envolvidos nessa relação entre sujeitos, é importante que tenhamos um olhar crítico – mantida a concepção kantiana desse termo – não apenas sobre o médico, mas também sobre o ‘outro sujeito’, o paciente.

O que pode estar havendo no comportamento social desse sujeito que prejudique a si próprio, no que diz respeito ao que a medicina pode lhe oferecer? Dito de outra forma, até que ponto o ‘cliente’ é o responsável pela má medicina que chega ao ‘paciente’?

Há alguns anos, uma determinada operadora de planos de saúde, ‘dita cooperativa médica’, espalhou outdoors pela cidade em que moro, numa campanha publicitária em que eram exibidas frases como: “Eu amo Tomografia”; “Eu amo Ressonância”... Embora, no lugar do verbo, estivesse o famoso logotipo do coração que simboliza as propagandas “I Love”, abaixo, em letras menores, aparecia o conteúdo que se queria transmitir na mensagem: “Venha conhecer os planos sem carência para exames de alta-complexidade”. É dessa forma que caminha o subsistema de saúde suplementar; é um vale-tudo até o limite da lei – ‘às vezes’ passando um pouco... Na ânsia de se obter o sucesso do marketing, pouco importa o que se esteja estimulando no imaginário do cliente, afinal, são clientes, estão comprando um serviço.

Eu já pensava nesse estímulo ao consumo na área da saúde ainda na época em que desenvolvia minha ‘tese de mestrado’. Isso não é um assunto novo e o ‘mercado’ de saúde fica dependente desse equilíbrio; ou ‘desequilíbrio’, como já percebemos em algumas situações descritas aqui. Ao comentar sob esse aspecto com um dos orientadores do curso, demonstrei meu interesse em incluir um capítulo em que analisaria a participação do paciente como um corresponsável pela própria transformação da relação ‘médico-paciente’, numa prestação ‘serviço-cliente’. Fui advertido, no entanto, de que poderia estar culpabilizando a vítima.[497] E essa perspectiva tem realmente de estar presente se considerarmos algumas questões relacionadas a diversas posturas atuais do posicionamento do indivíduo dentro da sociedade. A visão da abordagem epidemiológica com tonalidade mais crítica tem feito esse trabalho.

Autor já citado aqui, David Sackett nos fala da ‘arrogância da medicina preventiva’, em três características: primeiro, pela postura de uma “assertividade agressiva”, em que dizemos a indivíduos que nada sentem o que devem fazer para se manter saudáveis; engloba também, nesse contexto, medidas questionáveis como as campanhas populacionais de vacinação e o uso obrigatório de cinto de segurança; considera-a, também, “presunçosa”, por ser taxativa em assumir que suas recomendações serão sempre mais benéficas do que prejudiciais às pessoas; e, por fim, “arrogante”, justamente por atacarem aqueles que contradizem essas recomendações.[498] O autor compara-a com a medicina curativa, que também poderia receber as mesmas acusações, mas que, em geral, tem uma postura mais cautelosa frente ao desfecho de seus resultados. Isso poderia ser verdade, ao menos em parte.

Sérgio Arouca, ainda na década de 70, inspirava um grande projeto de medicina preventiva que funcionaria como uma ‘disciplina-tampão’, surgindo no interior da crise da medicina moderna, capitalista, para construir ‘uma crítica interna à realização do conhecimento como prática’, além de centralizar ‘sua estratégia no ensino, que, modificado, levaria a uma prática transformadora’.[499]

Há dois pontos a ressaltar nessa questão: primeiro, a agudeza de sua análise da crise. Em suas palavras:

A medicina, no interior do modo de produção capitalista, define-se como uma área em tensão, por estar simultaneamente ligada ao processo de expansão do regime do capital que envolve a universalização da mercadoria, a redefinição das categorias profissionais, a criação de necessidades não satisfeitas, a distribuição desigual de recursos, a tecnificação do cuidado, e estar ligada aos chamados problemas sociais em que se afirma a ideologia da ética natural e universal do modo de produção. A isso devemos acrescentar a existência de um “poder médico” que se configura, desde a relação médico-paciente, no processo de medicalização, nas diferentes associações profissionais que defendem os direitos desse grupo como se fossem direitos inerentes ao próprio exercício da medicina e, portanto, como o modo de produzir, também naturais e universais.[500]

Depois de traçar uma série de possibilidades da medicina preventiva para interferir nessa tensão, o autor se pergunta: “Qual a viabilidade desse projeto no interior do modo de produção capitalista?” É uma indagação, no entanto, que, mesmo após três décadas, ainda aguarda por uma resposta definitiva. Sobre isso, gostaria de ressaltar um segundo ponto que penso não ter sido possível ter sido analisado pelo autor, falecido em 2003, época em que pregava uma ‘nova reforma’ da ‘reforma sanitária’: a evolução da medicina dessa virada de século para o modelo mais ‘tardo-capitalista’, voltado para a sua financeirização, com a exploração do ‘intangível’ e do ‘imaterial’, no que se chama de ‘capitalismo cognitivo’.[501], [502] Isso é o que se pode questionar de sua afirmação:

A medicina privada transformou o cuidado médico em mercadoria, mas não transformou a sua prática em atividade capitalista, já que os lucros, obtidos e divididos entre uma população dispersa de profissionais, não permitiram a transformação do dinheiro em capital.[503] (grifo meu)

Não sei se hoje em dia ainda podemos afirmar tal fato diante das relações profissionais inseridas na dinâmica financeira de cooperativas-seguradoras e das participações – já aqui comentadas – no mercado de capitais e na indústria farmacêutica.

O avanço da privatização da medicina, incluindo os setores públicos, e a implantação da ideologia financeira em todo o sistema de saúde estão produzindo situações que dão uma resposta negativa à pergunta do grande sanitarista. Algo que soaria mais como a nêmesis prevista por Illich.

Castiel, analisando as diferentes abordagens das políticas de promoção da saúde em comunidades e/ou sociedades, demonstra que

o respectivo controle dos riscos relacionados ao estilo de vida tende a seguir [esta] racionalidade, sendo, muitas vezes, apresentado pelos experts da promoção de saúde como algo ligado à esfera privada, da responsabilidade dos indivíduos, colocada em termos de escolhas comportamentais. As respectivas propostas educacionais em saúde visam atingir mudanças nesta dimensão.[504] (grifo meu)

Responsabilidade e culpa são instantaneamente atreladas na aplicação de políticas que miram o público, mas acertam o indivíduo. Isso é fartamente exemplificado em mais duas publicações, já citadas, desse mesmo autor, onde na primeira delas podemos ler que “a saúde promocional escapa do campo da medicina e percorre outros caminhos, da moral e dos bons costumes”, embora “a corrente da promoção da saúde [seja] hegemônica nos Estados Unidos, centrada na culpabilização das pessoas por suas condutas individuais, [mas não seja] hegemônica nem no Canadá, nem na Europa”[505]. Essa ‘nova higiene’, como é por muitos chamada, “produz fontes de constrangimento, embaraço, vergonha: gorduras localizadas, odores corporais, halitose, marcas dermatológicas, calvície e sinais de envelhecimento”.

O texto é excelente e caprichoso em conseguir sintetizar essa questão em torno de autores contemporâneos, como Agamben, Sem, Bauman, Ulrich Beck, Kitcher e pesquisadores da medicina, como Petr Skrabanek, McCormick , David Ropeik e George Gray, reavivando o conceito de ‘governamentabilidade’ de Foucault. Esta seria a “capacidade de um indivíduo autônomo de autorregular-se e as dimensões políticas e econômicas dessa exploração”. Nesta concepção, “o autocuidado é uma estratégia de tornar indivíduos pessoalmente responsáveis pela gestão de riscos socialmente gerados”.[506]

No segundo texto, Castiel nos conclama a “estar atentos à necessidade de superar as correspondentes perspectivas moralizantes de pressupostos preventivistas capazes de atingir as raias da intolerância e da opressão”. Concluindo que “discursos dominantes da prevenção e da promoção da saúde podem chegar a criar uma atmosfera de aversão obsessiva a todos os riscos que se corre ao longo da vida”.[507]

Esse tópico já estava presente no pensamento de Arouca, em sua tese de três décadas atrás, como já mencionamos antes. Em seus comentários à marcante atualidade dessa obra, Roberto Passos Nogueira nos chama a atenção:

A medicina promotora é apenas uma versão cientificamente mais desenvolvida da higiene e mantém a mesma ambição de direcionar a totalidade da existência humana em nome de um valor social único, que é a saúde. Na sua pregação dos ‘hábitos saudáveis’, que resultam de uma responsabilização do indivíduo por cada aspecto de sua vida, a medicina promotora faz valer a mesma normalização educativa que se fazia presente na disciplina clássica da higiene do final do século XIX e começo do século XX.[508]

Nogueira, em outra obra, referindo-se longamente sobre o pensamento de Illich, disseca no mesmo tom a abrangência contemporânea da cultura do ‘risco’. Dizendo da ‘higiomania social’, denuncia o “congelamento da liberdade e da autonomia”, no qual...

leva-se a imputabilidade dos riscos a todos, assim como todos têm que estar cientes das leis. A responsabilidade dos riscos tornou-se uma obrigação social. [...] Para cada risco cria-se a possibilidade de uma doença, colesterol alto, infarto, DPOC, câncer; para tudo há uma atitude: dietas, exercícios, estilos de vida, parar de fumar, não beber, usar preservativo, não engordar, não comer agrotóxicos...[509]

Vivemos, assim, nessa virada de século, um revival das primeiras décadas do século XX, quando a medicina higienista e mecanicista multiplicava-se a partir dos países mais desenvolvidos; quando a prática de um sanitarismo positivista, que invadia casas, vacinava a todos, testava graus e coeficientes de inteligência, homogeneizava humores com choques elétricos, pregava o aleitamento artificial, o que tornava o peito algo próximo do atrasado e impuro. Deu-se um clima que nos aproximou da purificação extrema, dos conceitos absolutos, da busca confessa da eugenia. Não é outro sentimento que hoje estimula hordas de profissionais – endocrinologistas, clínicos gerais, cardiologistas e outros – a nivelarem níveis máximos de colesterol total, ‘colesterol ruim’, ‘bom colesterol’, triglicerídeo, glicose, ácido úrico e quinquilharias mais refinadas, como homocisteína, apolipoproteínas, proteína-C reativa... Bom para quem vende bilhões de dólares anuais em estatinas, fibratos, vitamina-E, ácido fólico, Omega-3, suplementos minerais e outros dentro dessa lógica...

Então teremos, para o sucesso da cadeia de consumo em saúde, a implantação de uma sociedade de doentes, quando não de fato, ao menos ‘em potencial’. Pois quase todos, hoje me dia, são portadores de ‘fatores de risco’, ou pertencem a algum ‘grupo de risco’, embora a cadeia produtiva de insumos da área da saúde não retrate os riscos sócioeconômicos, deixando-os a cargo de alguma abordagem do Estado.[510] A orientação se volta então para o produto do mercado e seu alvo na população. O que passa a ser abordado na política de saúde são os fatores de risco, que por sua vez passam a ser a entidade a ser atacada com, por exemplo, campanhas antitabagismo, antiestresse, contra o etilismo.[511]

O controle da saúde acaba por ser, então a própria meta da vida, no qual “não se come ou se bebe mais para ter prazer, mas porque determinados alimentos e bebidas protegem contra certas doenças, como se deixa de beber ou comer para evitar os riscos associados a outras tantas bebidas e alimentos; não se faz exercícios pelo prazer da experiência corporal, mas para ‘se cuidar’”.[512]

Outra autora, analisando o desenvolvimento de um dos mais antigos Programas de Saúde da Família (PSF) do SUS, o de Niterói, no Rio de Janeiro, destaca a mesma crítica:

O que percebemos no cotidiano das pessoas, nos serviços de saúde, ou fora desses, é que os indivíduos que vivenciam essas doenças bem como seus familiares atribuem as causas de seu adoecimento a outros fatores, distintos daqueles relacionados ao ‘estilo de vida’, apesar da ‘grande verdade’ dos números dos estudos epidemiológicos centrados nesses últimos. Mais uma vez afirmo que não se trata de abrir mão dos achados desses estudos, mas mudar o foco, agregar outros fatores, inclusive estudos qualitativos que buscam a referência das ‘pessoas comuns’. Ao contrário da sensação de empoderamento ‘preconizada’ pelas políticas de promoção à saúde, é cada vez maior o sentimento de impotência dos indivíduos, sejam os usuários dos serviços de saúde, seus familiares ou os profissionais de saúde, especialmente os da estratégia de saúde da família, com contato mais próximo do cotidiano da vida dessas pessoas.[513]

Já há, em questão, uma nova abordagem da questão do risco; a nova antropologia da saúde trabalha com “conceitos como ‘vida em risco’ ou ‘modos coletivos de vida’, [que] foram oferecidos pelos promotores de uma nova abordagem para a promoção da saúde para entender melhor a ancoragem dos fatores de risco na vida cotidiana e no ambiente sócio-cultural do indivíduo”.[514]

Percebemos, então, que atualmente essa visão não se trata mais de uma exceção.

No entanto, foi algo que, obviamente, não concordei prontamente na época. Nem por estar atribuindo uma possível culpa, nem por aceitar que, no caso de estar realmente se comportando como ‘cliente’, o ‘paciente’ seja sempre uma vítima, uma figura passiva. Talvez, vivo fosse, Mann também não concordasse...

Esbarraria, já, nessa definição, ou indefinição: ‘paciente’ ou ‘cliente’? Como pode a medicina, além de tudo o que já dissemos nos outros capítulos, não ser direcionada ao ‘paciente’? Por que, atualmente, a medicina se ocupa mais com a satisfação do ‘cliente’? Até onde vai a culpa do ‘paciente’ em querer o que há de melhor na medicina, como ‘cliente’?

A medicina se desenvolveu no ambiente da prestação de serviço por profissional liberal e, assim, acompanhou o ritmo vertiginoso da avidez consumista do fim do século XX – o período do ‘hiperconsumismo’ (na precisa definição de Lipovetsky).[515] Ter um médico tal, ou um plano de saúde tal-e-qual, tornou-se apenas mais um ‘ter’: ‘eu mereço tal atendimento, pois tenho tal plano’. Vale quem assim a consome. Nesse ponto, vinga claramente a definição de ‘cliente’,[516] em detrimento do quase pejorativo ‘paciente’.

Ora, uma medicina que é ‘entregue’ como um produto a um consumidor não é uma ‘salvação’ oferecida a quem está morrendo ou necessitado. Essa medicina contemporânea, que avança sobre os indivíduos sãos, é uma medicina de bulas e promessas de resultados esperados, de satisfações de desejos, de prazos e marcas. Ela tem seus percentuais de falhas e de sucessos; ela trabalha com a expectativa contratual de bons resultados. Com a promessa que deixa o seu lado antiquado de fé e crença e se ancora agora na estatística da evidência científica.

E um serviço prestado não pode ser mal prestado. Para que isso não ocorra, quem compra ou paga por esse serviço, usa o direito – de consumidor – de ter e cobrar pelo resultado esperado[517]. Isso está previsto em cada contrato. Assim, no berço da medicina contemporânea que nos orienta – a norte-americana –, a cobrança de resultados positivos desenvolveu um verdadeiro mercado de causas litigiosas em torno do ato de salvar.[518]

E como exercer uma atividade tão incerta, com tantas variáveis e imprevistos quanto a prática médica, sendo obrigado a resultados que satisfaçam não só necessidades, mas, além disso, desejos? Ou ainda pior, ‘satisfação do cliente’?

Já citado aqui, o professor Edmund Pellegrino,[519] em sua defesa de uma ética médica baseada na virtude, explicita que a relação com o paciente se dá através de um pacto de confiança e jamais poderia ser tratada como uma transação de uma mercadoria, logo, o médico nunca poderia ver o seu paciente como um ‘cliente’. Sem receios, advoga que o antigo e respeitado termo ‘paciente’ foi transformado comercialmente na medicina industrializada para algo próprio de consumidor, o ‘cliente’.

A má interpretação do termo ‘paciente’, que foi erroneamente atribuído a uma atitude ‘passiva’, esquece suas raízes etimológicas, que vem do termo latino patientia, relativo a sofrimento, ao grego pathos, padecer, sofrer... Significados, significantes... o importante é que o uso de uma conotação atual interessa-se mais pelo termo ‘cliente’ – vindo do latim cliens, aquele que depende de proteção do outro –,[520], [521] este sim, sem dúvida nenhuma ligado ao consumo de serviços. Além do que, normalmente o ‘paciente’ é aquele que está doente e que vai em busca da ajuda do médico. Já o ‘cliente’ é qualquer um que deseja um serviço. Ou seja, se estamos tratando a medicina como um produto da economia de mercado, qualquer um pode ser ‘cliente’, pode ser atendido para que eu lhe venda vitaminas, medicamentos para uma doença que ainda não tem, isto é, uma promessa encapsulada de que vai viver mais e melhor e mais seguro... O termo ‘cliente’ amplia muito o ‘mercado’.

Recuperando a visão da relação médico-paciente, analisada por Parsons na primeira metade do século XX, Freidson delineia o ‘papel do doente’ ainda numa era em que poderíamos perceber como anterior ao do hiperconsumo: “o papel do doente, definido por Parsons, exige que ele procure uma ajuda competente, ou seja, que adote o papel de paciente”. Vejamos, na sequência:

(1) a incapacidade do indivíduo é pensada como algo que está fora do exercício de sua escolha, de forma que ele não é visto como alguém responsável por ela. Para seu restabelecimento é necessário algum processo curativo, além da própria motivação.

(2) Sua incapacidade é uma razão determinante para que ele seja isento de obrigações morais.

(3) Estar doente é, portanto, ser capaz de ter legitimamente um comportamento desviante. Esta legitimação, entretanto, é condicional ao reconhecimento de que ele está doente e que tem a obrigação de superar esta situação indesejada.

(4) A partir do momento em que a pessoa que sofre não consegue voltar a se sentir bem por si só, espera-se que ela procure ajuda competente e que coopere com as tentativas feitas para fazê-la voltar a se sentir bem.[522]

Na sociologia médica contemporânea já se considera que o paciente portador de doenças crônicas, como o diabetes e a hipertensão arterial, tornou-se um indivíduo que “aprende a conviver com as limitações impostas pela sua condição e as exigências da vida social, profissional e familiar. Ele deve conseguir transformar sua doença em um estilo de vida”[523] (grifo meu). Temos, então, que retornar mais uma vez a Illich, quando este alerta que a própria busca à saúde se tornou o fator patogênico mais importante. Em seu texto, ele afirma: “Quando se chega a esse ponto, a vida não é mais uma sucessão de diferentes formas de saúde, e sim uma sequência de períodos cada qual exigindo uma forma particular de consumo terapêutico”.[524] Mas esse já é o Illich mais tardio, próximo ao fim do século e de sua vida e voltando ao tema da saúde, alertando para uma importante mudança no comportamento do indivíduo. Ele nos fala que o humano no novo século será já aquele que já está dependente do sistema industrializado da medicina.

Já tenho relatado aqui diversos ‘causos’, que exemplificam, com a vitalidade da demonstração empírica, o que pretendo demonstrar. E desde que comecei este capítulo, uma pequena recordação da vida real me pressiona para ‘vir ao texto’.

Há alguns anos presenciei uma cena rápida, quando à época trabalhava no setor de emergência de um grande hospital privado de minha cidade: estávamos enfrentando o primeiro grande surto de dengue no local. Ainda era uma doença que conhecíamos, como todos enfim, há pouco tempo. E o comportamento epidêmico pegou a todos de surpresa: médicos, pacientes, hospitais, gestores.

No auge do surto, atendíamos nos sentindo em um hospital de campanha (guardadas as devidas proporções). Salas de espera abarrotadas; algumas salas reservadas só para hidratação dos ‘dengosos’; códigos de nível de gravidade para agilizar o fluxo e um desconforto geral para todos. Ficávamos esgotados ao final dos plantões, que sempre terminavam com pilhas de fichas de pacientes ainda a atender.

Certo dia, não me recordo do horário, uma senhora invadiu o salão principal da unidade, após passar pela divisória que nos separava dos consultórios e do grande salão de espera, este sempre lotado.

Sua entrada foi agressiva e o barulho de seus saltos chamaram a atenção de todos, até que ela se posicionou diante do posto de enfermagem. Largos óculos escuros, ‘bolsa de grife’ à tira-colo, salto alto, roupas finas, adereços brilhando... o estereótipo do que se costuma intitular pejorativamente de ‘perua’. Gesticulando fartamente, sentenciou a todos que a miravam:

Eu exijo ser atendida agora! Eu não vou esperar mais! Isso é um absurdo; eu pago duzentos reais de plano de saúde!!!! Isso aqui está parecendo o SUS!

Esse é que é um ‘pouco mais’ o meu assunto nesse capítulo.

Uma sociedade de ‘clientes’

Não estarei dizendo nenhuma novidade se trouxer aqui as falas que demonstram o resultado prático do processo de desmantelamento da estrutura de saúde pública e do ambiente de derrota a que todo o sistema estatal de assistência vem sendo relacionado[525]. Há farta literatura especializada que analisa e ainda indica ainda o que se tem ‘plantado’ na mídia sobre o assunto. Essa espécie de trabalho ideológico é politicamente bem estruturado e tem dado resultados.

As últimas frases pronunciadas pela ‘madame’ do caso contado antes são perfeitas para nossa análise, pois engendram duas questões que estão relacionadas entre si. A postura da ‘consumidora’, que, nesse momento, demonstra descontentamento com o ‘produto’; em contrapartida, a exclusão do SUS como objeto de desejo por esse mesmo consumidor.

Ora, o sucateamento do SUS não foi obra da ‘divina providência’, nem aconteceu por acaso.[526] Já vimos como isso se deu nas últimas décadas: atrelado à reorganização e ao desenvolvimento das estruturas privadas de exploração do portentoso setor de saúde pública como um todo. E, nesse período, nos tornamos todos ‘consumidores’, antes mesmo de instalarmos todas as categorias de segurança e direitos civis que nos tornariam cidadãos da era moderna.

Para o consumidor, o alvo a se trabalhar é o desejo, não a necessidade. E dentro desse desejo, o SUS já não conta mais.

Como nos diz Bahia: “Nos últimos anos as expressões ‘ir para o SUS’, ‘cair no SUS’ tornaram-se sinônimos de ameaça para os segmentos médios”.[527] E o padrão de ‘consumo’ se mostra na própria procura por serviços, já que há uma grande diferença nesse comportamento, onde sabemos que “a população que tem plano de saúde usa mais serviços de saúde que a população brasileira como um todo”.[528]

Em alguns trabalhos acerca do imaginário do usuário dos serviços de emergência da cidade do Rio de Janeiro – diga-se de passagem, um foco de críticas à qualidade do sistema –, pesquisadores da Ensp/Fiocruz apontam que...

nossas organizações públicas vivem processos de angústia e sofrimento derivados da alta incerteza quanto às suas possibilidades de sobrevivência. Tais processos, longe de favorecerem a mudança, reforçam a resistência, a estereotipia, e as ansiedades paranóides e depressivas nas organizações, aumentando, assim a complexidade e os desafios das intervenções organizacionais.[529]

Completa uma das autoras, em outro texto: “O problema, me parece, é que as organizações públicas de saúde no país são incapazes, na atual conjuntura, de se tornarem objeto de idealização ou de qualquer nível de investimento, o que decorre do intenso processo de sucateamento e desvalorização a que vêm sendo submetidas”. Assim, torna-se necessário “o desenvolvimento de processos de planejamento e gestão que possam romper com as perspectivas tecnocrática e/ou estratégica e instrumental, ainda hegemônicas, e possam favorecer a emergência das questões do sujeito e dos processos intersubjetivos”.[530]

No entanto, o que estamos vivendo é algo diametralmente oposto a isso.

A construção de uma rede de difusão de uma ideologia hegemônica em todos os setores da sociedade, em prol de um projeto de reestruturação da burguesia nacional e seu fortalecimento, deixa para trás uma proposta mais abrangente de mudança, desenhada nas últimas décadas ‘utópicas’ do século passado. Com a difusão dessa política de saúde...

do ponto de vista da hegemonia ou da ideologia, os aparatos estatais não se diferenciam como públicos ou privados, constituindo-se no Estado ampliado, pois ambos cumprem a função de reprodução da dominação, seja por meio da geração de consenso, seja por meio do exercício da coerção – regra geral por meio de ambos.[531]

E na sociedade de ‘clientes’ atual, predomina a satisfação do desejo e do consumo, como questões da saúde.

Recentemente, o mesmo governo que trouxe dezenas de milhões de pessoas da faixa da pobreza, para a faixa da classe média baixa, vinha a público demonstrar sua preocupação em satisfazer esses ‘novos cidadãos’ (agora sim, cidadãos, capazes de ‘consumir’...) nos seus direitos/desejos(?) de consumo de saúde. A solução encontrada seria mais renúncia fiscal, para que as empresas de medicina de grupo e seguradoras atendam esses novos cidadãos / consumidores.

Aí está a demonstração da pujança do setor e do que vemos pela frente. Não é tarefa fácil ficar diante desse tsunami de demanda que se espera para a área da saúde para as próximas décadas. E o Estado já demonstrou que vai adotar apenas a postura de ‘zelador’ – ou melhor, de domador... do Tyranossaurus.

Milhões de pessoas estão ingressando na sociedade de ‘clientes’, na sociedade do desejo. E, para tanto, como um de seus itens principais, desejando saúde.

Em breve, esses milhões se juntarão a outros milhões de consumidores que, ‘desejosos’, nos cobrarão pela sua saúde, como a ‘madame’ do exemplo que citei. Nos cobrarão o seu desejo. Como nos diz Sfez: “Saúde perfeita como objetivo e como meio. Saúde para a vida. Mas também viver para estar em boa saúde. Viver para fazer as biotecnologias e as tecnologias da ecologia, sem as quais a Grande Saúde não existiria”.[532]

Esse pensador francês já nos falava da ideologização da saúde há duas décadas, analisando o Human Genome Project, principalmente nos fatos políticos particulares do lado francês de seu desenvolvimento, e também o projeto Biosfera II, desenvolvido por um grupo financeiro com o apoio de um instituto universitário de pesquisa , ambos nos EUA. O autor nos coloca a questão do ‘novo eugenismo’ como típico da expressão do progresso. Ele está presente na pesquisa contemporânea da medicina e seu motor é o consumo.

Há aqui uma espécie de embreagem de uma ciência mediatizada sobre os indivíduos, sobre os desejos particulares, desejos ferozes que pretendem excluir toda mediação institucional em nome de sua liberdade. Eu disponho do dinheiro necessário e tenho desejo disso.[533] (grifo meu)

É como Atlan acrescenta:

Tal projeção se acha na base da ilusão da chamada sociedade de consumo — onde todos querem se convencer de que nada é tão valorizado pela organização social quanto a satisfação do desejo individual. É essa situação de conteúdo e continente simultâneo que permite a projeção pela qual o indivíduo tenta dominar uma organização social que ele já não compreende: ele institucionaliza seu próprio desejo, apenas até certo ponto, porque a organização social real se mantém e resiste, nem que seja em virtude das oposições e contradições entre os desejos individuais.[534]

Essa sociedade de ‘clientes’ é a consagração econômica – ao menos para aqueles que são donos da produção – da implantação de uma ideologia homogeneizadora. É a constatação de um pensamento hegemônico em todos os campos, como nos alerta a tese de Ialê Braga, já aqui citada.[535]

Três décadas atrás, o francês Gilles Lipovetsky também já nos falava, sob a ótica psicanalítica, do momento narcísico de nossa sociedade, em seu A Era do Vazio.[536] O conceito do hiperconsumismo viria a seguir, em um livro posterior, mas as bases do problema já estavam nesse seu texto arrasador.

Nesse final de século XX o que estaríamos assistindo, segundo ele, seria uma segunda revolução individualista, na qual haveria um “mínimo de coação e o máximo de opções, o mínimo de constrangimento e o máximo de compreensão, o mínimo de austeridade e o máximo de desejos”.[537] Ora, nada se adapta melhor a este ditame do que o célebre axioma do consumo ‘o cliente tem sempre razão’.

Não há qualquer sinal de que atualmente conseguiríamos um movimento da nossa sociedade que buscasse recuperar um projeto amplo de apoio e recuperação a um sistema de assistência à saúde de toda a coletividade. Nem mesmo no ambiente do movimento sindical pensa-se na coletividade – se é que ainda podemos denominar o que existe hoje, tanto de movimento sindical, como de coletividade. Lipovetsky nos diz que “já nenhuma ideologia é capaz de inflamar as multidões, já não há ídolos nem tabus”. E situando o título de sua obra, nos vaticina: “...é o vazio que nos governa, um vazio sem trágico nem apocalipse”.[538]

Para Lipovetsky, o mundo do hiperconsumismo atual é a expressão mais característica do momento narcísico da sociedade contemporânea. Aqui estamos, enfim, numa sociedade profetizada por Freud na virada da década de 1920, com seu conceito de ‘pulsão de morte’[539] – algo que teve um tom muito pessimista à época e foi mal interpretado, mesmo por grandes mentes do movimento psicanalítico. A incapacidade de satisfação do desejo narcísico, a compulsão, a obstinação pelo gozo, nunca atingido, que nos coloca na repetição e avidez pelo novo; nada veste melhor a nossa época (não à toa Lipovetsky tempos depois escreve um livro sobre o tema da moda!). O desejo é cada vez mais associado ao direito do indivíduo. E já sabemos que esse desejo jamais será satisfeito. Como nos disse Freud: “A diferença entre o prazer da satisfação que é exigida e a que realmente é conseguida, é que fornece o fator impulsionador que não permite qualquer parada em nenhuma das posições”.[540]

Nesta nossa época conta, então, o “hiper-investimento do espaço privado, [...] zelar pela saúde, pela situação material, perder os “complexos”, esperar pelas férias, viver sem ideal e sem fim transcendente”.[541]

Nesse contexto, há um leque de atribuições que estão sobre a responsabilidade do médico e da medicina atual, e de quem se cobram resultados ou se criam expectativas muito distintas[542]. O desejo do ‘cliente’ pode ser variadamente amplo.

Podemos estar no limite do sofrimento com uma doença grave, agressiva e de surgimento brusco, em um filho nosso, por exemplo. A sensação de desespero e angústia que se apodera dos pais é algo impossível de se descrever, ao menos na magnitude com que estão sentindo. Em uma hora dessas é possível qualquer ‘negociação’. É uma sensação bem semelhante a de fim do mundo – não por acaso, é muito utilizada em exercícios do raciocínio ético.

Em um outro extremo, poderia se ter o desejo de ‘consertar’ uma discreta assimetria que trouxesse desde a infância em meu rosto, como uma orelha mais ‘aberta’ do que a outra, ou um nariz um pouco torto.

Para ambas as situações, meu recurso será buscar o auxílio da medicina. Entre essas duas situações poderíamos descrever uma miríade de outras, e passar vários parágrafos conjecturando sobre o conceito de saúde e doença e os limites da atuação profissional e da própria prática médica em si. Muitos já se dedicaram e ainda se dedicam ao tema. A regulamentação da Lei do Ato Médico envereda por questões mais complexas ainda, quando adiciona a luta corporativa entre as profissões, seus conselhos de regulamentação, sindicatos e, como não poderia faltar... chega-se a negociações político-partidárias. Mas este não é o caminho da minha discussão.

Apenas relembro aqui as situações muito díspares da relação entre o desejo e o corpo, em que a medicina atual pode estar sendo convocada.

A cirurgia plástica estética talvez seja o exemplo mais evidente disso. Desde o seu intenso desenvolvimento, na segunda metade do século XX, a partir da cirurgia chamada reparadora,[543] que havia passado pelo seu boom após as duas grandes guerras mundiais (é a cirurgia realizada em lesões de queimaduras e outros ferimentos, ou nas má-formações congênitas, como lábios leporinos e outras que trazem disfunções externas no corpo).

A cirurgia estética brasileira, em especial, carrega a liderança na América Latina e é referência no mundo, talvez só perdendo em prestígio e volume de atendimento para a norte-americana.

Aqui, como também lá, segue os padrões mais propriamente característicos das relações comerciais. Não há cobertura por planos de saúde, nem pelo SUS. O sigilo buscado pelo paciente (ainda podemos considerar aqui esse termo, ou já seria propício aqui um ‘cliente’?) facilita o isolamento da sua relação com o médico. Em alguns casos isso resulta em má prática, como o atendimento por profissional não capacitado ou que realize procedimentos que sejam contrários à ética mais fundamental. Sabemos de pessoas com renda salarial baixa com dificuldade até mesmo para ter um plano de saúde mais barato, mas que frequentemente economizam durante meses para poderem conseguir pagar o ‘serviço médico’, ou seja, a cirurgia estética, ‘comprada’ como um eletrodoméstico mais caro.

Já vi alguns ‘orçamentos’ para pagamentos parcelados em pequenas folhas de papel não timbrados (embora esta prática não seja considerada totalmente ilegal), onde se lia:

“Mama – x reais

abdome – y...

pálpebras – z...

pagamento: 8 vezes de xyz reais”

Nos vários sites de cirurgiões plásticos, os quais podem ser pesquisados na web, há anúncios de seus serviços, mas alertas de que só serão precificados após avaliação do profissional. A cautela dessa atitude é atribuída à Resolução nº 1.836/2008, do Conselho Federal de Medicina, que reza:

“Art. 1º É vedado ao médico vínculo de qualquer natureza com empresas que anunciem e/ou comercializem planos de financiamento ou consórcios para procedimentos médicos”.[544]

A preocupação, segundo consta no site do CFM e é referenciada por alguns dos cirurgiões em seus textos, é que “frente a essa invasão mercadológica que trabalha o maior sentido da vaidade humana, abriu-se um campo fértil para o lucro e a mercantilização”. Assim, “Empresas instalam-se por todo o país oferecendo através de panfletos, outdoors, jornais e mídia eletrônica planos de financiamento para cirurgias plásticas, com vendas de procedimentos fechados”. O site, então, cita, em sua fundamentação teórica para o despacho da Resolução, uma propaganda veiculada por uma empresa em um shopping center:

“Mama – aumento importada

24 vezes de R$ 285,41

ou à vista por R$ 4.800,00”

“Promoção: abdômen em 24 vezes de R$ 184,33”

Vimos, desta forma, que a resolução do Conselho Federal de Medicina só coíbe esse modelo de contratação de serviço se for realizado por empresa. Mas e o médico, pode fazê-lo seja lá de que maneira for? Carnê, consórcio, parcelamentos... isso não é comercialização? Aos olhos do ‘cliente’, penso que sim.

Então, na relação médico/’cliente’, poderemos admitir que ‘cabe’ tudo o que houver de disponível para o consumo.

Porém, quando nos aproximamos do que se chama de ‘limites’, há situações que vão se tornando ainda mais problemáticas para a discussão em torno do desejo e do consumo. Tais ‘limites’ são propriamente aqueles nos quais nossos conceitos também encontram suas fronteiras. Estamos falando do princípio e final da vida, das questões de gênero, da definição de mente etc.

Como trabalhar com a regulamentação do que é legal, e mais importante ainda, do que é ético, em atividades e práticas da medicina que se situam, por exemplo, no princípio da vida, se ainda não temos uma definição única, que seja aceita por todos, de quando seja esse momento?

A questão do aborto é o grande exemplo desse ponto. Um assunto espinhoso para ser tratado em poucos parágrafos. Mas, do ponto de vista do ‘consumo’ em medicina, há um exemplo melhor sobre esse momento, que é a inseminação artificial. Lembro-me quando, no início desse século, nosso país não tinha ainda regulamentação plena sobre o assunto, mas as clínicas que prestavam esse serviço já dispunham de mais de dez mil embriões estocados, que não seriam mais utilizados, mas também não podiam ser descartados. Para muitos, principalmente aqueles ligados aos vários movimentos religiosos que protestavam contra essa prática, aquilo era vida humana e deveria ser tratada como tal. Para outros, embriões inviáveis, que deveriam ser direcionados para pesquisa científica. E, por fim, alguns consideravam apenas material biológico vivo, mas sem status de pessoa, nem em potencial, e achavam que poderia ser descartado. Ou seja, o sucesso de mercado das clínicas de inseminação artificial fez florescer um negócio muito rentável que satisfez a muitos desejos de mães e casais, mas que criou um limbo ético de difícil resolução. Um problema que é tratado de forma sigilosa e sem muito alarde.

Contudo, mesmo dentro de uma redoma de sigilo que protege esse importante ‘mercado’ na medicina contemporânea, ocasionalmente ficamos sabendo de algum desacerto, como em alguns casos de ‘barriga de aluguel’. São ‘mães de aluguel’ que se apegam à gestação e querem romper o contrato; ou filhos que exigem conhecer a mãe biológica... Ora, pode-se pensar em algo tão comercial quanto essa própria situação, a de ‘alugar a barriga’? Ou talvez será ainda mais comercial a venda de sêmem? Ou seja, a medicina contemporânea tem participado ativamente na habilitação da venda de partes do corpo; numa função muito próxima de uma outra também muito antiga profissão humana, talvez tão antiga quanto a sua história.

E como combinar esse momento com uma questão premente da medicina contemporânea: o resgate da autonomia do paciente?

Sabemos da importância atual do ‘trabalho’ dessa autonomia no desenvolvimento de uma mais ‘justificada’ medicina e da recuperação da própria relação de confiança com o tratamento.[545]

Vários estudos demonstram que os pacientes mais informados, ou culturalmente mais ‘sofisticados’ e exigentes, são mais capazes de ter suas necessidades satisfeitas do que os pacientes dóceis;[546] que algumas preferências já estão sendo atendidas, com melhores resultados em áreas críticas como a oncologia, a cardiologia e a cirurgia cardíaca.[547] Muitos começam a buscar formas alternativas de tratamento, insatisfeitos com os resultados da abordagem da medicina contemporânea.[548]

A autonomia do paciente ganha realce a partir da década de 1970, como um dos pontos fundamentais da ética principialista, tão importante para a prática médica, desenvolvida pelo filósofo Tom L. Beauchamp e pelo teólogo James L. Childress: lá estão seus princípios – a autonomia, a não-maleficiência, a beneficência e a justiça.[549]

Os autores são cautelosos em explanar o equilíbrio entre os princípios, e reforçam que “o respeito à autonomia, portanto, tem uma validez prima facie, e pode ser sobrepujado por considerações morais concorrentes”.

Já há prateleiras de livros somente sobre esse assunto; como nos lembra Schramm: “O principialismo é uma teoria moral embasada em princípios prima facie [...]; não atribui de fato nenhuma prioridade lexical (ou a priori) ao princípio de autonomia sobre os demais princípios; [...] acredito que o princípio de respeito à autonomia pertença ao patrimônio moral da humanidade, quer se queira ou não”.[550] Em outro texto, esse mesmo autor saliente que na autonomia “apreendida conceitualmente, a ideia básica é que todo ser humano pode decidir sobre si mesmo, pareça justa ou não a sua conduta”.[551] Todavia, embasado grande parte na ainda presente ética kantiana, podemos vê-lo desenvolver o ponto nevrálgico da questão:

tarefa da construção da cidadania moderna por meio da coabitação entre duas exigências igualmente legítimas, mas logicamente em conflito: 1) o particularismo das liberdades, preferências e interesses pessoais, pertencentes ao campo dos direitos de cada indivíduo – ou de primeira geração –, nascidos com a Aufklärung do século XVIII; 2) o universalismo das necessidades e interesses comunitários e coletivos, pertencentes ao campo dos direitos de todos os indivíduos – ou de segunda geração –, elaborados a partir do século XIX[552] (grifos do autor)

Aqui, notamos o imperativo de Kant: “Não basta atribuir liberdade à nossa vontade, seja com o fundamento que for, se não tivermos razão suficiente para atribuí-la também a todos os seres racionais”.[553]

Mas, seguindo com Schramm, vamos nos encontrar com nuances que começam a desenhar problemas: “[...] a autonomia como um direito a ser concedido a quem tenha características de maturidade que lhe consintam a autodeterminação. Resta, entretanto, a nosso ver, que no momento no qual julgamos essa ‘maturidade’ já começamos a violar o princípio de autonomia”.[554] Ora, aqui vamos ingressar na longa discussão do ‘paternalismo’, em suas formas mais fortes e fracas (‘hard paternalism’, ‘strong paternalism’, ‘weak paternalism’ e ‘soft paternalism’), abordadas no mesmo texto. Beauchamp & Childress já nos advertiam que “o controle sobre outra pessoa é necessariamente uma influência, mas nem todas as influências são controladoras”,[555] e abordam como categorias primárias da influência a coerção, a persuasão e a manipulação.

Nesse balanço em equilíbrio entre indivíduo e a coletividade, Schramm destaca três pontos importantes:

a) o papel assumido pelo indivíduo e suas responsabilidades frente a estruturas tradicionais como a família e a comunidade [...]; b) a existência de um pluralismo moral decorrente do desmoronamento das grandes ideologias totalizadoras [...]; c) no campo sanitário, o surgimento de uma idade dos conflitos morais, na qual as desavenças entre pacientes e prestadores de serviços sanitários são cada vez mais regulamentadas por leis, e no contexto daquela que Daniel Callahan caracteriza como “era dos limites”.[556], [557]

Antes de partir para a analise da coletividade, voltemos ao ‘cliente’, onde ainda vale perguntar: na era do marketing, da propaganda deliberada, da mensagem ideológica subliminar, da impregnação imagética de valores e imagens do desejo, como ainda aceitar, ao menos de forma pura, o conceito de autonomia nas nossas escolhas? Schramm fecha seu texto A autonomia difícil, com uma conclusão intitulada “para não concluir”, ressaltando: “falta ainda definir o grau de auto-reflexão necessária para poder considerar uma preferência como plenamente autônoma”, já que, “as ‘preferências’ podem muito bem ser induzidas por lavagem cerebral, ou por outros meios de pressão psicológica ou física, razão pela qual uma preferência não é necessariamente uma autêntica preferência do agente, quer dizer, fruto do exercício da autonomia pessoal”.[558], [559]

Então, o despertar da autonomia nas últimas décadas do século XX coincidiu com o já exposto aqui e em outros capítulos: estrondoso avanço do perfil de consumo em saúde, seu estímulo e ao mesmo tempo controle. Nessas décadas, a aliança entre os detentores de ambos os braços do Complexo Econômico Industrial da Saúde, se preocupa em domesticar a autonomia em prol, digamos, de um consumo mais salutar – que seria a ‘boa autonomia’, ao menos para o mercado.

A autonomia que se quer e que está sendo amplamente estimulada é a autonomia de consumidor, em que voltamos ao nosso ‘cliente’: “o consumidor está emergindo como o locus de definição de prioridades na área da saúde”.[560], [561] Mas é preciso equilíbrio nas ações com essa autonomia, pois ela já quebrou alguns mercados. E aqui, mais uma vez, vamos perceber que a finalidade de todos é dar perenidade ao modelo, ao mercado, à sociedade de ‘clientes’. Um dos ‘papas’ atuais da gestão, já citado anteriormente, Michael Porter, notou esse comportamento: “A comoditização da assistência à saúde foi a primeira de uma série de escolhas estratégicas lamentáveis feitas por todos os atores do sistema. [...] Tratar a assistência à saúde como uma commodity contribuiu para perseguir o objetivo errado: reduzir os custos a curto prazo”.[562]

O autor nos lembra, amparado em diversos estudos, que a medicina norte-americana, amplamente baseada nos valores do mercado de consumo, vem oferecendo tratamentos aquém da excelência, ou em demasia ou insuficiente.[563] E a um custo muito maior do que em outros países do mundo desenvolvido, mas com resultados muito piores. Isso se repete internamente no próprio país, com assistência mais cara em algumas regiões, mas sem melhores indicadores de qualidade.

Porter quer buscar nas engrenagens da dinâmica corporativa as falhas do sistema.[564] Mas, interessantemente, disseca alguns pontos que, mesmo para quem não concorde com o foco de sua atenção, são percebidos como sendo necessários para trazer a gestão para um outro patamar, retirando as empresas de um estágio hobbesiano onde todos lutam contra todos. Entretanto, assim como já se percebeu, também ele, preocupado com o lado financeiro da questão, sinaliza a questão da autonomia, uma vez que “estudos mostram que pacientes que tomam parte do processo de decisão normalmente escolhem tratamentos mais conservadores e menos cirurgias. [...] a maioria dos indivíduos não quer mais cirurgias, mais procedimentos, mais internações, [...] esse comportamento é mais frequente em pacientes desinformados”.[565]

Então, ficaremos nessa disputa entre ‘clientes’ (autônomos?!) e a ‘sociedade’ que se prepara ‘financeiramente viável’ para recebê-los. Assim, já nos advertia o ‘último’ Illich, lembrado por Nogueira: “A abertura da heteronomia estimula o homem a assumir seus riscos e controlá-los, socialização do controle, da autonomia, o homem se sente mais livre, mais autônomo, mas é para consumir e assumir os seus riscos – autonomização de clientes e consumidores”.[566]

Essa parece ser a última prescrição do mercado que nosso Estado também está assumindo como meta, tratando a questão da saúde no mesmo patamar que os transportes, a mineração etc., para uma desanimadora e, digamos, depressiva surpresa daqueles que estiveram juntos nas lutas políticas das décadas de 70 e 80. O próprio conceito de ‘acesso e utilização universal’, que envolve a prestação direta dos serviços pelo sistema, por algo conceitualmente novo como a proposta ‘cobertura’ universal, uma ‘promessa’ generalizada de abrangência, mas sem comprometimento direto ou ‘garantia’ da prestação do serviço a todos.[567]

Esse desapontamento com aqueles que defendiam a coletividade dos ataques do capital, resumidos sob a alcunha de ‘esquerda’, é uma sensação universal e não se restringe ao nosso país.

O historiador Russel Jacoby, em seu texto certeiro, resume: “a questão é que por toda a parte a esquerda vai se tornando prática, pragmática e liberal”.[568], [569]

Seu texto questiona o pragmatismo de nossos tempos, de nossos líderes e mesmo de nossos desejos. Ninguém mais se arvora a pensar ou a tentar construir opções que nos deem efetivamente novas possibilidades; faz-se do futuro, apenas um “presente com mais opções”[570]. Partindo de uma análise dos fatos históricos do fim do século XX, chega por outras vias ao mesmo ponto que já citamos de outros autores.

A rápida derrocada do socialismo tirou o fôlego intelectual dos esquerdistas; carentes de confiança ou fé numa completa reestruturação social, eles recuaram para crenças parciais em culturas parciais – o pluralismo (…), a ideologia do mercado e do individuo, torna-se o principio fundamental dos liberais e dos esquerdistas.

E a consequência na prática política é que

[...] houve um tempo em que os revolucionários tentavam ou fingiam tentar promover revoluções, alimentado o sonho de uma sociedade ou de um mundo diferente. Hoje chamados de multiculturalistas radicais, estão em busca é de cargos mais importantes.[571]

Como assim nos vemos, será então possível ainda se pensar em algo utópico em nossa atual sociedade de ‘clientes’?

Aqueles que abandonaram a utopia de tempos ainda recentes e se entregaram com esmerado esforço aos resultados práticos da gestão de espaços não têm ideia confirmada do que teremos no futuro – assim como também nós, que não fizemos essa opção. Mas, diferentemente de nós, aceitam conviver com o ‘mesmo jogo marcado’, numa sociedade que é apenas uma aposta.[572] Se não der certo, serão décadas convivendo com o mesmo sistema, para enfim terminar no mesmo ponto. Quantas gerações serão necessárias para trazermos a utopia para o presente? Quantas revoluções serão necessárias para exigirmos que ela se faça no presente?

Nos bastidores da prática médica, e isso é bem percebido no ambiente hospitalar, há fatos que só sabemos que acontecem – ou verdadeiramente ‘como acontecem’ – porque estamos do ‘lado de cá’ da linha de poder. Todos convivem com situações no dia a dia hospitalar, principalmente quando ocorrem complicações referentes ao tratamento – seja do ponto de vista das decisões técnicas, seja pelos danos causados pelo próprio armamento diagnóstico e terapêutico – onde a ‘história completa’ não chega ao paciente e a seus familiares.

Na política de saúde, e na gestão da medicina contemporânea, dá-se o mesmo, mas em escala mais ampla, e mais fria, pois mais distante do sofrimento. A hipocrisia instalada nos discursos da política de resultados mais imediatos tem abalado antigos pilares ideológicos do mundo secular. O humanismo laico, ainda jovem, mas já escolado em práticas mais absolutas, parece não estar dando conta da manutenção de seus principais fundamentos. Será por isso que assistimos a alguns ‘movimentos de retorno’ a fundamentalismos religiosos?[573]

Em breve, se nossa sociedade rumar para uma homogeneização de comportamentos em torno de ‘servir clientes’, não formaremos nem teremos mais médicos, pois não é disso do que necessitam ‘consumidores’.

No mundo pós-moderno de estilos e padrões de vida livremente concorrentes, há ainda um severo teste de pureza que se requer seja transposto por todo aquele que solicite ser ali admitido: tem de mostrar-se capaz de ser seduzido pela infinita possibilidade e constante renovação promovida pelo mercado consumidor, de se regozijar com a sorte de vestir e despir identidades, de passar a vida na caça interminável de cada vez mais intensas sensações e cada vez mais inebriante experiência. Nem todos podem passar nessa prova. Aqueles que não podem são a ‘sujeira’ da pureza pós-moderna. (...) (O)s deixados de fora como um problema são consumidores falhos - pessoas incapazes de responder aos atrativos do mercado consumidor porque lhes faltam os recursos requeridos, pessoas incapazes de ser ‘indivíduos livres’.

Zygmunt Bauman

7

A CONTA NÃO FECHA

Não necessitamos da promessa de um final feliz pra justificar a nossa rejeição a um mundo que sentimos estar equivocado.

John Holloway

A marca de uma inteligência de primeiro plano é que ele é capaz de se fixar em duas ideias contraditórias, sem por isso perder a possibilidade de funcionar. Dever-se-ia, por exemplo, poder compreender que as coisas são sem esperança e, todavia, estar decidido a mudá-las.

F. Scott Fitzgerald

Autonomia não é alguma coisa que os seres humanos têm dentro de si e que a sociedade pode liberar por cessar de reprimi-los. É alguma coisa que certos seres humanos particulares esperam obter por autocriação e que uns poucos de fato conseguem.

Richard Rorty

“O mundo é dos espertos!”

Assim começam as minhas lembranças de um adolescente na sociedade. No mundo, na civilização. Não é uma data temporal, um marco inicial. É uma marca de importância, anacronicamente realçada de outros fatos, a mais inquietante e incômoda entre outras lembranças que talvez até a tenham antecedido. É assim, o primeiro fato ético, político, que trago da minha memória infantil. Aquelas imagens que guardamos, que ficam mais claras quando fechamos os olhos; que nos perseguem no escuro em que a mente se esconde enquanto andamos por aí...

Jogávamos bola, uns poucos, talvez quatro moleques, contra um paredão no pátio da escola. Era noite, ou entardecer.

...“O mundo é dos espertos!” Soou assim a frase: seca, certeira, bateu no paredão onde batia a bola e voltou em cheio. Após uma trapaça no jogo, o comentário e o sorriso do colega me pegaram de surpresa e eu fiquei sem reação. Agora eu estava ali... ainda chutando a bola, quando podia. Chutando com força... com mais força. Além disso, o que fazer? Eu não poderia responder nada para ele. E pior ainda, eu não conseguia responder nada para mim.

Não me lembro de como fiquei naquela noite. De quantas respostas procurei, de como dormi pensando nisto, se achei alguma resposta que me desse alívio.

As crianças, desde cedo, tem contato com as regras do ‘outro’, da família, da sociedade – é a contenção;[574] é o ‘nome do pai’, se olharmos já precocemente, como Lacan, ou mesmo aceitando as teorias de desenvolvimento moral, de Piaget até Kohlberg e outros – com suas fases e estágios de anomia, heteronomia e autonomia.[575] Poderíamos ainda estar em um desses degraus, algo que, temporariamente, me angustiaria, mas que teria solução futura.

Por muitos anos pensei ter respondido à questão, por diversas vezes pensava ter encontrado algumas soluções para o mundo e o que fazer com ‘os espertos’. Quando, em situações de conflito, essa frase da adolescência retornava ao meu pensamento, tive algumas respostas possíveis, mas que não resistiam muito aos fatos do mundo. Passado algum tempo, via que as soluções eram falhas, que não davam conta do ‘mundo dos espertos’.

Durante todos esses anos frustrei-me por buscar uma resposta que começasse por um ‘não’, e esse foi meu erro desde a juventude. Jamais acharei algo que eu possa dizer que consiga definitivamente responder: ‘não, não é dos espertos, porque...’

E justamente porque a única resposta correta para aquele colega da minha juventude é simplesmente um ‘sim’. É a única resposta capaz de cessar essa minha busca. O mundo é dos espertos.

Querendo e gostando, ou não, ele sempre foi, é, e sempre será. Acostumar-se, depois de tantos anos, com essa resposta não é exatamente algo agradável, mas nos tranquiliza um pouco. Ao menos, e enfim, entendemos a regra do jogo.

Mas é da nossa tessitura não tomar essa postura – ao menos nós, que não desejamos fazer parte dos ‘espertos’. Assim, estamos, historicamente, buscando uma solução para as nossas questões.

O problema da ‘ética’ se desenvolve ao longo da nossa história, com as mesmas fundamentações mutáveis, temporais, com que se desenvolve a nossa própria história[576]. Vamos chegar ao princípio do século XXI com uma proposta de ‘resposta’ ao problema de como lidar com ‘os espertos’ do mundo, fragmentada em diversos pontos de vista, e ainda com a impossibilidade de afastar a subjetividade na análise do mundo objetivo.[577] O cenário da ética ‘estilhaçada’ ainda pode ter essa interpretação, uma interpretação que não havia sido inicialmente pensada ao se dar um subtítulo e esse livro. Cada estilhaço correspondente à atitude de um grupo ou de uma única pessoa, todos cada vez mais detentores de direitos[578] num mundo cada vez mais individualista.

Por isso, este último capítulo não irá responder a maioria das perguntas que aqui foram feitas, e nem outras questões que deixamos em aberto, ou possamos ter suscitado com nossa crítica ao momento atual. Por isso comecei o livro com uma conclusão. Concluindo que a situação atual da prática médica e da própria noção do que é medicina é preocupante, no sentido de que pode estar acontecendo uma mudança tão grande ou maior do que a que nos trouxe a revolução científica dos séculos XVIII e XIX. A ideologia pós-industrial, a ‘financeira’, com a ubiquidade volátil do contato superficial, está disseminando uma presença constante de um ser indiferente ao outro – isso está dito em diversos textos, por vários pensadores da contemporaneidade.

No caso específico do nosso tema, vemos que teremos, cada vez mais, uma medicina pensada na distribuição de um serviço de informação e conhecimento, baseada na ‘estandartização’, na padronização, na protocolização, na gestão de processos, visando, cada vez mais, a escala de abrangência e os custos. Esse médico será um ‘gestor’ das condições de saúde.[579], [580] Por conseguinte, teremos, cada vez menos, o médico do ‘saber’, do contato individual, da atenção realmente interessada. Se não se assumir o conceito verdadeiro de ‘paciente’, aquele que está padecendo de algum sofrimento, não há como esperar que o médico participe ‘humanamente’ nessa relação, copadecendo nas situações em que nos acostumávamos a esperar por ‘compaixão’. Atendendo a um ‘cliente’, geramos outras preocupações, ou somente técnicas, ou financeiras, ou qualquer outra que dê conta da prestação de ‘um serviço’.

E, assim, um dos grandes problemas é perceber que, ao final, não temos uma unidade onde trabalhar com conceitos éticos. O ambiente da ética é o ambiente relacional, o ambiente do conflito entre sujeitos. Não há problema ou questão ética se não há o ‘um’ e o ‘outro’[581] – mesmo que aí possamos deixar configurados grupos, coletividades, instituições ou até mesmo possibilidades futuras, potencialidades.[582] No entanto, não há qualquer relação que seja do nível da ética, entre ‘sujeito’ e ‘objeto’. Isso me parece óbvio e dispensa maiores demonstrações e referencial teórico.

A ética aplicada contemporânea, a bioética, já trata o ambiente como um ser moral, um componente e, ao mesmo tempo, um todo imanente dos processos de vida no planeta e várias são as concepções e abordagens de responsabilidade do ‘um’ com o ‘todo’. Seres senscientes, outros animais e plantas, enfim, a vida até onde não mais se consegue defini-la, e mesmo todo o ambiente físico em que essa se dá e se engendra; tudo aí pode ser interpretado e abordado como um ‘outro’. Podemos nitidamente perceber o ‘outro’ sujeito quando algum ‘um’ determina um dano ao meio em que todos vivem. Aí não há apenas coisa ou objeto.

Menos do que isso, porém, muito menos ‘outro’ – ‘outro sujeito’ – do que pode parecer o meio ambiente, é aquele que entra numa relação já totalmente coisificado[583]. Em uma relação de aproximação humana, de atendimento, onde ‘um’ é um sujeito, mas o ‘outro’ é objeto, não há como compor qualquer modelo de ética. Nenhuma das possibilidades históricas de abordagem ética se dá quando há apenas um sujeito.

Pegoraro defende que “hoje seria impensável uma única ética para todas as culturas como foi por mais de um milênio de moral cristã”. E afirma que “precisamos de um modelo ético mais dinâmico e muito rente aos fatos. Um modelo que emita juízo-moral-em-situação. Um modelo ágil, num mundo tecnocientífico em vertiginosa transformação”.[584]

Estamos na quarta década desde a oficialização da ‘bioética’ – a ética prática, normativa e prescritiva que abrange a vida, a saúde e, por conseguinte, a medicina. Passaram-se mais de três décadas desde a publicação do grupo do Kennedy Institute, da Georgetown University, que definiu o ‘principialismo’.[585] Até hoje, um dos mais discutidos e utilizados instrumentos dessa ‘caixa de ferramentas’, como já se convencionou chamar o trabalho multifacetado com as questões éticas.

No entanto, houve uma proliferação de novas propostas e conceitos nesse período, desde aqueles que se apoiam mais na estrutura política das instituições, até os que tentam o resgate de fundamentos básicos de uma ética profissional secular.[586]

Não me instiga relacionar e pesar as qualidades e valências de todos os modelos prescritos até hoje; não cabe a este texto fazê-lo. A abordagem fenomenológica abarca nossas necessidades de um pensamento ético dinâmico, voltado a um horizonte de possibilidades, o ‘vir-a-ser’ humano;[587] a concepção de ‘proteção’ trabalha melhor a questão da autonomia versus paternalismo num mundo de indivíduos ‘vulneráveis’;[588] a ‘ética das virtudes’ nos devolve à questão do ‘humano virtuoso’ que deve haver em cada médico ou profissional de saúde;[589] o utilitarismo na ética radical dos seres ‘senscientes’;[590] a concepção ontológica do homem como um ‘ser de cuidado’[591]; a ética ‘desinteressada da alteridade radical’, onde o outro é toda a finalidade da relação,[592] algo de uma quase inimaginável perfeição nos dias individualistas e narcísicos de hoje, provavelmente reservada aos santos... Embora a ética de Lévinas seja ainda a nossa melhor utopia.

Essa discussão, no entanto, parece-me ainda não ter saído de estreitos, embora louváveis, relacionamentos com a academia.[593] Na sua ampla maioria, no mundo real, o que se esboça é uma tênue vigilância legal das atitudes técnicas e uma deontologia dos procedimentos. Como nos diz Enriquez: “[...] é a renovação da noção de ética. [...] ética nos negócios. Não creio nela, e ela é perigosa, pois se trata mais de uma deontologia do que de ética, mais uma prescrição do que propriamente princípios reguladores”.[594] No mesmo tom conclui Sawaia:

O assassino da cultura e da subjetividade não é a tecnologia, mas as interpretações desses resultados embutidos de totalitarismos e de intolerância teórica. [...] sem a reflexão ética, a saúde vira estratégia disciplinadora ao sabor dos interesses do poder e que é preciso incorporar a dimensão ética [...] para garantir que a saúde se torne virtude pública. [...] a ética só pode ser experimentada se for sentida como felicidade e não como conformismo a imposições de fora. E a felicidade é ética porque aumenta o único fundamento da virtude que é a capacidade de ação em prol da manutenção do próprio ser.[595]

A questão se desenrola em torno da possibilidade de se ajustarem os problemas éticos com as técnicas de démarche, como em textos que já citei. Gastão Wagner questiona:

Que modo de gestão seria compatível para ordenar processos em que seres humanos estão envolvidos? Como estabelecer algum grau de ordem, de padronização, de controle, sem massacrar a capacidade de reflexão e os espaços para tomada de decisão daqueles imersos na tarefa de produzir saúde? Enfim, partindo-se destes pressupostos, caberia o desafio de inventarem-se organizações que levem em consideração a relação entre estrutura e sujeito.[596]

Como vimos, em capítulo anterior, as estruturas burocráticas podem, por si só, ser um mecanismo próprio de opressão e destruição da relação entre sujeitos. Na grande maioria dos casos “o formalismo legalista, cego e estéril, começa quando a norma se torna o fim do agir ético; cumprir a norma pela norma é burocracia tediosa”.[597] Gastão considera

o trabalho em saúde uma práxis. Como em toda práxis, é impossível operar-se sem algum grau de saber acumulado, sem teoria, método e técnicas previamente experimentados. Entretanto, caberia ao profissional, à equipe responsável por cada caso clínico ou sanitário, construir um novo modo de agir com base tanto no saber estruturado, quanto também no diagnóstico da situação específica e em valores do sujeito ou da cultura; ou seja, lhe caberia adaptar o saber tecnológico ao contexto singular”.

E conclui: “a racionalidade gerencial dominante aposta em outra direção, buscando, em suas várias vertentes, restringir as situações em que o processo de trabalho depende de decisão autônoma dos trabalhadores”.[598]

Essa proposta, ancorada em mudanças na gestão, também é defendida por Freidson em comentário ao seu texto aqui já citado, em uma reedição de 1988. O autor escreve no posfácio que a ‘a era de ouro’ da medicina norte-americana foi de “irresponsabilidade profissional, na qual a medicina fez pouco para revelar e corrigir o comportamento incompetente, irresponsável e anti-ético por parte de seus membros”.[599]

O autor também faz comentários que situam o problema na exploração profissional das relações de consumo, mas, como parece fazer parte de sua ideologia, aposta na resolução do problema através de medidas de controle desse consumo baseadas em medidas de autorregulação da profissão ancoradas nas leis do mercado. No entanto, ele mesmo admite que

quanto mais os métodos de controle de custos e qualidade se assemelham àqueles empregados na indústria de produção de bens, mais baixo torna-se o custo monetário por unidade padronizada. Essa ‘eficiência’, no entanto, é conquistada à custa da transformação da maioria dos pacientes e de seus problemas em objetos industriais e da recusa de serviço para outros.[600]

Entretanto, o receituário contemporâneo prossegue, com grandes prescrições, como as de Michael Porter, de quem já falamos aqui:

A meta correta é melhorar o valor (a qualidade do resultado na saúde por dólar gasto). O valor é criado no nível de condições de saúde e ao longo de todo o ciclo de atendimento.

[...] os consumidores sozinhos não podem levar o sistema a uma transformação. Será preciso uma transformação na competição baseada em valor.

[...] as propostas que defendem a responsabilidade de escolha pelo consumidor têm como foco de mudança a escolha de planos de saúde, em vez de escolhas muito mais importantes, como a de prestadores e tratamentos. O papel dos consumidores é levado longe demais, como se eles pudessem substituir médicos e tomar decisões totalmente sozinhos.

[...] O valor é criado ao longo de todo o ciclo de atendimento a uma doença – desde a prevenção e monitoramento, diagnóstico, preparação e tratamento e gerenciamento da doença a longo prazo.

[...] a busca da qualidade não deveria partir da premissa que melhor atendimento necessariamente custa mais.[601]

A questão de Porter é a reorganização do mercado para uma relação ‘ganha-ganha’, como ele mesmo diz. Os arautos que surgem em crises econômicas não aceitam que a crise é parte do próprio modelo econômico que defendem, embora Porter avise: “Se os médicos não conseguirem liderar essas mudanças, eles inevitavelmente vão enfrentar cada vez mais o controle administrativo da medicina”.[602]

Toda a instrumentação teórica deste autor me parece objetivar, como finalidade última, o retorno da situação crítica de desequilíbrio atual a uma nova fase de estabilidade e viabilidade de todo o setor econômico-financeiro da saúde.

Resta-nos voltar a Illich: “Começa-se falando em nome da proteção do consumidor e isto depressa se revela uma cruzada visando transformar, não importa a que preço, pessoas autônomas em clientes”.[603]

O que vemos no dia a dia é a preocupação, quando muito, com a lei do código e as consequências legais da má prática, ‘se descoberta’. Para esses profissionais médicos, como último e único limite para o seu comportamento na relação com o paciente, encontra-se o ‘renovado’ código de ética médica. Esta ‘tábua’ de mandamentos funciona como uma única fronteira de regras morais, ainda fraca, ineficaz, semiatualizada, que muitas vezes busca fundamentação no Juramento de Hipócrates. Este, mais anacrônico ainda, qual semelhante a uma reza, está presente apenas nos rituais de iniciação da formatura acadêmica e nos manuais do cânone da arte médica ocidental[604]. Sua estrutura assemelha-se mais a um manual de etiqueta. Dada à sua ineficiência, até mesmo como regulador moral, prolifera-se uma quantidade infinita de pareceres, portarias e ementas, onde o Conselho Federal de Medicina tenta dar escopo a um manual técnico ‘comportamental’ que tem a aparência de uma ‘colcha de retalhos’ e tira o foco de atenção do indivíduo, objeto da prática médica, centralizando a atenção e o cuidado das ‘leis’ na sua justificativa jurídica. Ou seja, uma prática que transforma o discurso do Conselho num discurso ‘togado’, e não de ‘jaleco branco’. Justifica-se assim, a proliferação de cursos, debates e conferências em torno do Direito Médico, Direito do paciente, Direito Médico-Hospitalar e por aí vai...

Um outro grande trabalho também vem sendo desenvolvido em torno da segurança do paciente. O mesmo pode ser apreciado em um texto de base já citado aqui: To err is human. Building a safer health system.[605]

Mas a questão, a meu ver, também se encontra além desse ponto. Passamos mais uma vez pelo problema de soluções que padronizam um tipo de prestação de serviço para grandes populações; o que se busca, com essas soluções, é trabalhar nas taxas de erro médico com uma política pública de saúde que se assemelha a uma política gerencial industrial – como melhorar a produção de determinado produto, reduzir o gasto com estoque e reduzir a perda com defeitos de fabricação. Assim, soluções que podem ser copiadas da Honda ou qualquer outro case de sucesso “just in time”.

E não se trata disso. A solução deve estar na relação de cada atendimento. Não há padronização que resolva o cuidado do que é variável; não nesses moldes. É preciso uma padronização com o máximo de variabilidade, elasticidade. Uma possibilidade infinita de nuances, em que o único fator invariável seja justamente a finalidade que se quer para o objeto da relação – no caso, o paciente. É trabalho mais da psicossociologia.

Não vemos, em contrapartida, o mesmo interesse na educação médica continuada para a relação médico-paciente, para a construção de uma cultura do cuidado e da atenção. Quando vasculhamos a programação científica dos congressos de medicina, principalmente daqueles relacionados às grandes áreas da prática clínica – como a cardiologia, a gastroenterologia, a medicina interna, a terapia intensiva, a nefrologia etc. –, percebemos que os temas de discussão e debates relacionados ao cuidado com o paciente e bioética estão ‘deslocados’ para congressos ‘paralelos’ de enfermagem. Cuidar e pensar no cuidado com o paciente não é mais assunto médico.

Temos, ainda como um tema correlato, toda a movimentação atual em torno de uma possível atuação e/ou reforma sobre o ensino médico. São vários os níveis de referência que poderíamos fazer para situar a preocupação com tal problema. Desde a grita da mídia de massa – sabe-se lá se com as melhores intenções ou não – até a discussão, digamos, mais acadêmica, por meio de avaliações e críticas da Sociedade Brasileira de Ensino Médico, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, das escolas de medicina sanitária e saúde coletiva, como a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, e os órgãos de classe, em especial o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp).[606]

A necessidade de verificação do aprendizado teórico e prático do que se considera ser um corpo de conhecimento técnico necessário para a profissão é inquestionável. Cabe sim aos Conselhos Regionais e, sobretudo, ao Conselho Federal de Medicina fazê-la em nível nacional. Essa é uma de suas atribuições institucionais e mesmo uma das justificativas de sua existência perante à sociedade. O direito de ser a única instância qualificada para exercer o controle da qualidade do profissional contrapõe, por isso mesmo, um importante e indispensável dever de certificá-la.

Entretanto, não se ensina medicina a bonomos. Os bonomos, embora primatas superiores e passíveis de desenvolver habilidades até mesmo com alguma instrumentação manual, até o presente momento não são capazes de aprendizados mais complexos como os necessários à medicina e ao nosso campo moral. O que se espera, ao menos, é que seres humanos que passam por uma formação de aprendizado que dura em torno de duas décadas, consigam desenvolver mais do que respostas automáticas ou condicionadas pelo meio. Mas não é assim que tem ocorrido com o ensino médico. Citei os bonomos porque diferentemente desse pacífico primata, com suas leis de respeito e integração com o grupo, os seres humanos já chegam ao ensino superior com uma imensa carga de saberes e ideologias, que tornam o aprendizado e aceitação do que seria uma ética médica algo de desenvolvimento totalmente heterônomo.

Singer e Pellegrino chamam a atenção para esse ponto, quando citam a dificuldade do ensino de virtudes ao jovem acadêmico de medicina dessa passagem de século. Relatam uma relação tensa, mas advogam que “entre aqueles que desejam ensinar valores e virtudes diretamente e aqueles que não desejam fazê-lo pode haver algo mais aparente do que real”. O autor é esperançoso na presença transversal do ensino da ética, a partir do comportamento do próprio corpo docente, em sua prática corriqueira junto aos alunos. Os trabalhos das décadas de 80 e 90 que apontaram falta de resultados expressivos no ensino da ética demonstram, quando melhor analisados, que o problema estava na criação de nichos, ou cadeiras de ensino desconectadas da prática. Diz o autor que faltou “a beira do leito”, que os bioeticistas e teóricos “chafurdavam em suas poltronas”.[607]

Alguns trabalhos que permaneceram confiantes na possibilidade de mudança por meio do aprendizado contínuo, do que se convenciona chamar ‘boa prática’, mostram resultados e evolução de conceitos. É o caso do trabalho desenvolvido pelo grupo inglês do General Medical Council, que mantém a atuação na área de prescrição da ‘boa prática’ entre os estudantes, publicado no texto Tomorrow’s Doctor, em 1993.[608]

Quase duas décadas depois, sob a coordenação do professor Sir Peter Rubin, a mesma entidade lançou a revisão atualizada do Tomorrow’s Doctor;[609] e o caráter prescritivo demonstra aspectos evolutivos notáveis. Além de tentar normatizar todo o sistema e ambiente de atuação da medicina, desde a graduação, o aprendizado, até as áreas de pesquisa e da prática profissional, seu texto de abertura é estimulante: como uma ‘tábuas de mandamentos’, muito semelhante ao código de ética, todas as recomendações de adequação prática ao profissional tem o paciente como objetivo e finalidade principal. Claramente, sua posição é de afirmação do outro como prioridade, e propriamente ‘finalidade’ da própria justificativa de ser do ato médico.

Devemos aceitar que esse desafio não é algo fácil e simples. E é preciso, de antemão, reconhecer que tornar essa postura uma realidade será realmente uma tarefa difícil. Um cacoete profissional poderia nos trazer a sensação de que uma solução terapêutica, algo em torno de alguma medida, ou lei, poderia ser prescrita e seguida para se obter os resultados esperados. Mas, sinceramente, não penso assim. Não será em uma frase, ou com nenhuma simples proposta, ou um protocolo de trabalho, ou uma lista de tarefas, que resolveremos essas questões.

A mudança de perspectiva da evolução da profissão médica e, ao mesmo tempo, da própria medicina em si, dependerá de uma atuação transversal, transdisciplinar e complexa. Algo mais próximo do que recomenda o professor Naomar, com a Pluri-Multi-Meta-Inter/Transdisciplinaridade, em excelente artigo em que debate a visão da complexidade na saúde. Citando Morin, diz que “devemos procurar não um enciclopedismo com base na genialidade de sujeitos individuais como na Renascença ou no Iluminismo, e sim uma forma renovada de enciclopedismo construído coletivamente. Cada vez mais o processo de produção do conhecimento científico será social, político-institucional, matricial, amplificado”.[610]

Aqui nesse ponto, o que concordo com Freidson é que os médicos se encontram em um momento crítico em sua história e que ‘desenharemos’, já nas próximas décadas, o que será esta nova medicina. Estamos estimulados com o avanço tecnológico do fim do século passado e princípio deste, com um ritmo mais semelhante ao de uma explosão. A história, contudo, parece caminhar mais lentamente no que diz respeito ao relacionamento ético e político entre os humanos e suas sociedades. Isso pode nos deixar com a sensação niilista da desesperança. Mas, como Nagel, creio na possibilidade do progresso moral; ao menos em tese existe essa possibilidade.

O desenvolvimento da medicina do futuro está, obviamente, atrelado ao desenvolvimento da sociedade futura.[611] Não se dará, no entanto, para aqueles que se interessam por seu valor e qualidade de forma automática a partir de ditames estatais e corporativos, por mais ‘bem intencionados’ que possam parecer. É da ação contínua na práxis médica e no trabalho de conscientização de indivíduos que busquem sua autonomia em um contexto de coletividade, que poderemos imaginar uma outra saída.

É tema difícil. É um propósito para uma verdadeira luta contínua e constante. A todo tempo é preciso fortalecer o que tem caracterizado a nossa marca desde que abrimos mãos dos deuses – a nossa postura crítica. Assim se pratica uma boa medicina; assim também poderemos mantê-la viva, interessada no homem e na sua inegociável humanidade. Uma prática adequadamente ‘intencionada’, onde a ‘meta’, que está no ‘outro’, não seja sobrepujada por nenhum outro elemento do meio.

A finalidade dessa medicina que queremos terá que tornar a ser o outro, como foi e sempre será o aprendizado humano na história.

Uma coisa é certa: você irá encontrar uma infinidade de coisas que valem a pena ser feitas. Não haverá tédio nem falta de realização em sua vida.

Acima de tudo, saberá que não viveu e morreu em vão, pois terá se tornado parte da grande tradição formada pelos que reagiram à dor e ao sofrimento presentes no universo mediante a tentativa de transformar o mundo num lugar melhor.

Peter Singer

Anexo

Carta escrita em comemoração

ao Dia do Médico, em 2005

LAVANDO O JALECO

Devemos sempre nos lembrar de que, há poucos séculos, a quantidade de manchas de sangue no jaleco aferia qualidade ao cirurgião que o vestia. Esta imagem, escolhida em meio a vários outros exemplos, ilustra bem os absurdos que fomos capazes de praticar, sem ter nem suspeitado de que poderíamos estar cometendo um grande erro.

A discussão da eutanásia no nosso país tem sido ainda muito pontual. Ela só alcança as páginas dos jornais quando algum caso é comentado na imprensa internacional, como aconteceu no momento, com a morte da Terry Schiavo, ou quando vemos dois filmes de grande promoção chegar à disputa de prêmios importantes e às nossas salas de cinema – caso de Mar Adentro e Menina de Ouro. Fenômeno parecido ocorreu, há pouco mais de um ano, com o filme Invasões Bárbaras. Após algum tempo, ninguém mais fala no assunto.

Quando procuramos por focos de discussão nas áreas especializadas – revistas médicas, de Direito ou de Bioética – encontramos escassos artigos e teses que não formam uma linha de pesquisa ou ajudam a criar um ambiente que dê continuidade para uma discussão profícua.

O fato recente mais marcante que afasta as pessoas do termo eutanásia, e de pensar no assunto, talvez seja o holocausto da 2ª Grande Guerra. De uma forma simplista, pode-se argumentar que o extermínio de milhões de judeus foi o resultado final de um programa de eutanásia, desenvolvido por um Estado totalitário, inicialmente direcionado para doentes mentais e pacientes terminais. Nesse caso, o argumento da ladeira escorregadia – ou “slippery slope” para os anglo-saxônicos – tem sido muito utilizado para barrar qualquer tentativa de justificação da eutanásia. Para o senso comum, seria como dizer: onde passa boi, passa boiada.

No entanto o programa de “eutanásia” (muitas aspas!!) do Estado nazista nada teve em comum com a Euthanasia, a boa morte, defendida desde a Antiga Grécia até ser assim denominada por Francis Bacon e outros, como Hume e Thomas Morus. O que está essencialmente presente em todos os programas de eutanásia que existem hoje no mundo – como o da Holanda, o da Bélgica e o da Suíça – e nos textos daqueles que a estudam, é o sentimento de compaixão e a ponderação pela dignidade humana. Não se trata de um projeto de eugenia.

A compaixão pelo paciente e a dignidade para definir limites no tratamento do paciente que está próximo da morte devem ser os pontos de partida para quem se dedica ao assunto. Saber distinguir quem está gravemente enfermo, mas com uma razoável esperança de recuperação, de quem está inevitavelmente morrendo, sem esperança nenhuma, nem sempre é fácil. Por isso, no afã de tentar salvar a todos sem distinção, temos levado alguns a morrer com mais sofrimento, cercados de aparelhos e longe de seus familiares. A obstinação terapêutica, ou distanásia – chamada ainda por alguns de encarniçamento terapêutico – talvez seja a mais nova epidemia, consequência direta do espantoso desenvolvimento da biotecnologia nas últimas décadas. Como não houve desenvolvimento paralelo do aparato ético na utilização desta tecnologia, os profissionais de saúde se amparam estritamente na lei, que é categórica e exclui qualquer debate. Os que ‘escapam’ desse comportamento agem por conta própria, com justificativas morais as mais diversas.

Quem frequenta ou trabalha nos CTIs, UTIs e unidades hospitalares deste gênero, seja da rede pública ou privada, sabe que difíceis momentos de decisões muitas vezes não estão previstos na lei. Ter um parente internado, em condição terminal, em um CTI é uma experiência que pode ser aterradora. Conflitos entre a equipe de saúde, a família e o próprio paciente, se este ainda estiver lúcido, começam a ser constantes.

É preciso que se discuta mais o assunto nos centros de pesquisa, nas unidades hospitalares e pela própria sociedade; inclusive no Congresso Nacional, onde há projetos engavetados sem discussão.

Nossos jalecos agora são brancos e limpos, mas só isso não é garantia para que um dia não tenhamos remorso do que já fizemos vestidos com ele.

Niterói, RJ 12/4/2005

Luiz Vianna Sobrinho

Cardiologista do Hospital

de Clínicas de Niterói

Bioeticista pela Fiocruz

Notas

[1] Embora seja uma grita bem frequente nos dias de hoje, talvez Illich tenha sido o mais radical entre os primeiros a chamar atenção a esse aspecto, ao ponto de clamar pela retomada laica do próprio cuidado (Ver ILLICH, I. A Expropriação da Saúde: Nêmesis da Medicina. 3 ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira. 1975).

[2] A diferença entre os conceitos já vem sendo debatida há algumas décadas, e tem aplicações diretas na práxis em saúde. Há farta referência sobre isso. Ver, por exemplo, WALTER, R; KOCH, RM; BARRA, CRR. Saúde Coletiva. Curitiba. Século XXI, 2002.

[3] Esse problema é antigo e permaneceu, ou até se agravou, mesmo após a reforma sanitária do país, com a Constituição de 1988 e a criação do SUS. Ver ACIOLE, GG. A Saúde no Brasil: entre o Estado e o Mercado. Tese de Doutorado em Saúde Coletiva. Unicamp, Campinas, 2003; também o excelente e abrangente HEIMANN, LS; IBANHES, LC; BARBOZA, R; et al. O público e o privado na saúde. São Paulo: Hucitec, 2005; BAHIA, L. A Démarche do Privado e Público no Sistema de Atenção à Saúde no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008. In: MATTA, GC; LIMA, JCF (ORGS.). Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/EPSJV, 2008; e a mais importante referência, em minha opinião: MENICUCCI, TMG. Público e Privado na Política de Assistência à Saúde no Brasil: atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.

[4] “Trata-se de algo que inclui o que sabemos ou cremos saber - pois saber é sempre, por algum lado, crer saber.[...] Podemos associá-los aos processos vinculados ao cotidiano das pessoas. São formas de ação socialmente determinadas (hábitos, repetições, estereótipos, cláusulas obrigatórias e palavras-chave) que estruturam o que escutar, o que dizer e o que fazer em um determinado momento”. MRECH, LM. Psicanálise e educação: novos operadores de leitura. São Paulo: Pioneira, 1999.

[5] Com um estilo que lembra o do Manifesto Comunista, de Marx, começa um texto que nos atenta para a questão: “Um mal-estar assombra a Academia: o mal-estar provocado pelo fetiche do conhecimento-mercadoria e o seu canto de sereia - o produtivismo. Professores, pesquisadores e estudantes universitários, e até mesmo os chamados “gestores de Ciência & Tecnologia”, enfim, a Academia parece estar desagradada e, em alguma medida, degradada pela direção e pelo ritmo do desenvolvimento das transformações em curso no chamado sistema brasileiro de ciência e tecnologia”. TREIN, E; RODRIGUES, J. O mal-estar na academia: produtivismo científico, o fetichismo do conhecimento-mercadoria. Rev. Bras. Educ. vol.16 nº48 Rio de Janeiro. 2011.

[6] Uma sensação que já pressentira nos precoces momentos de minha vida como médico, transcritas nas palavras de Cláudio Ulpiano – um filósofo da minha terra –, e que, na época, tanto me assustaram: “E creio que este seja o acme da solidão: nada a dizer porque ninguém para dizer”.

[7] Aqui, parcimônia com o termo ‘verdade’. Refiro-me à ‘verdade’ como causa de algum objeto, como finalidade da ciência, não como ‘verdade’ metafísica. Assim, deixou-a entre aspas simples para que guardemos essa reserva.

[8]ELIAS, N. Os Estabelecidos e os Outsiders. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2000.

[9]ALEKSANDROWICZ, AMC. A Extensão da Impostura. Cad. Saúde Pública, vol.16, n.4. Rio de Janeiro, 2000. Nesse artigo, a autora abre sua apresentação com uma verdadeira ‘pérola’ colhida do pensamento de Montaigne, que reproduzo para ilustrar o que falamos: “ Interpretar as interpretações dá mais trabalho do que interpretar a própria coisa, mas escrevemos mais livros sobre os livros do que sobre os próprios assuntos mesmos; comentamo-nos uns aos outros. Há excesso de comentadores, mas escassez de autores. A principal ciência do século consiste em entender os sábios; não está nisto o fim último de nossos estudos? Nossas opiniões sustentam-se mutuamente, uma serve de degrau à outra, e assim acontece que quem sobe mais alto e maior reputação adquire não tem em verdade grande mérito, pois não faz senão superar de um átimo o que vem logo abaixo”. O livro dos autores: SOKAL, A.; BRICMONT, J. Imposturas Intelectuais. Rio de Janeiro: Record, 1999.

[10]MINAYO, MCS. Debate sobre o artigo de Ana Maria C. Aleksandrowicz . Cad. Saúde Pública, vol.16 n.4. Rio de Janeiro, 2000.

[11]Idem, ibidem.

[12]DOMINGUEZ, AJSM. Debate sobre o artigo de Ana Maria C. Aleksandrowicz. Cad. Saúde Pública, vol.16 n.4. Rio de Janeiro, 2000.

[13]Na medicina, já era fato conhecido. Ver p.ex. ANGELL, M; RELMAN AS. Redundant publication. NEJM. Vol. 320: 1212-4. 1989. Em ciências sociais, ver CASTIEL, LD; SANZ-VALERO, J. Entre fetichismo e sobrevivência: o artigo científico é uma mercadoria acadêmica? Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, vol. 23, n.12: 3041-3050, 2007; TREIN, E; RODRIGUES, J. obra citada.

[14]BRECHT, B. As cinco dificuldades para escrever a verdade. Texto de 1934. Tradução de Ernesto Sampaio. Diário de Lisboa, 25 abril 1982. Disponível em <http://www.resistir.info/brecht/brecht_a_verdade.html>. Acesso em 18 out. 2012.

[15] Cioran, EM. Breviário de Decomposição. Rio de Janeiro. Rocco: 2011

[16]NIETZSCHE, F. Sobre o pathos da verdade. In: Cinco prefácios para cinco livros não escritos. São Paulo: Sette Letras, 1996.

[17]IANNINI, G. Estilo e Verdade em Jacques Lacan. Belo Horizonte: Ed. Autêntica, 2012.

[18]Um homem que usa um marca-passo não é mais um homem natural? Falar de amor com alguém a milhas de distancia é natural? Usar óculos é natural? E remédios? O homem contemporâneo natural existe? Nesse ponto, é fundamental o texto de Atlan para retirarmos de uma área acrítica a categorização diferenciada em natural/artificial. Quando se avança na história humana, preocupações com o ambiente, poluição, seus efeitos, nosso ritmo de vida, nossas interferências na natureza e o retorno desta, agrotóxico, agricultura... o que é natural, o que é artificial? Adiante voltaremos a tais questões. Ver ATLAN, H. Entre o cristal e a fumaça. Rio de Janeiro: Zahar, 1992.

[19] “A iniciação à lucidez é inseparável, ela própria, de uma iniciação à onipresença do problema do erro.” MORIN, E. A Cabeça Bem-Feita. São Paulo: Bertrand, 2001.

[20]Nem Descartes, o pai da maior dúvida moderna, colocou à prova a própria existência nos campos de batalha. Embora estivesse lá no momento de sua ‘iluminação’, não há qualquer relato de que tenha saído correndo entre balas, questionando se algo ou tudo existe; foi no campo da abstração racional que ‘isolou o cogito’.

[21] “Entre o discurso do pesquisador [...] e o compromisso do cidadão [...] há por vezes uma grande distância. O discurso da denúncia é pouco compatível com a ambição de neutralidade e de objetividade da pesquisa”. GAULEJAC, V. Gestão como Doença Social. Rio de Janeiro: Ideia & Letras, 2007.

[22]GUSMÃO, L. O Fetichismo do Conceito. Rio de Janeiro: Topbooks, 2012. Tenho acompanhado tudo do professor LUIS DAVID CASTIEL desde que li o interessantíssimo A Saúde Persecutória: os limites da responsabilidade (2007), até o recente Das Loucuras da Razão ao Sexo dos Anjos (2011), os dois publicados pela Editora Fiocruz. Ver também, de Castiel, Maria Cristina Rodrigues Guilam e Marcos Santos Ferreira: Correndo o Risco:. Uma introdução aos riscos em saúde (Ed. Fiocruz, 2010).

[23]ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar na saúde. Saúde & Soc. vol. 14 n. 3. 2005.

[24]NAGEL, T. Visão a partir de lugar nenhum. São Paulo: Martins Fontes, 2004.

[25]“A medicina existe porque há homens que se sentem doentes, e não porque existem médicos que os informam de suas doenças” (CANGUILHEM, G. O Normal e o Patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2002).

[26]Não vamos discuti-los aqui, pois não é minha intenção fazer uma revisão arqueológica; para quem ainda não os conhece, seria bom começar por Canguilhem, Foucault, Freidson...

[27] “A obra de um homem só é perfeita quando está de acordo com a sabedoria prática e com a virtude moral; esta faz com que seja reto o nosso propósito; aquela, com que escolhamos os devidos meios”. (ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco. São Paulo: Nova Cultural, 1987). Ver ainda HUTCHINSON, DS. Ética. In: BARNES, J. (ORG.) Aristóteles. São Paulo: Ideias & Letras, 2009.

[28]REALE, G. História da Filosofia Antiga. vol. II. São Paulo: Loyola, 1994.

[29]RICOUER, P. Os Três Níveis dos Juízos Médicos. Universidade da Beira Interior. Covilhã, 2010.

[30]Definição de Saúde da OMS: “um estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental, espiritual e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. (Organização Mundial da Saúde. Constituição. OMS, New York, 1946). Mas, para familiarizar-se com tal assunto há textos básicos, como CANGUILHEM, G. O Normal e o Patológico. Tradução de Maria de Thereza Redig de C. Barrocas e Luiz Octávio F. B. Leite. 5. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2002; ALMEIDA FILHO, N. O Que é Saúde? Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz, 2011.

[31]ENGELHARDT JR, HT. Fundamentos da Bioética. São Paulo: Loyola, 1998.

[32] Philippe Meyer abre seu livro com a seguinte frase: “Que o leitor não imagine, pois, encontrar aqui ressentimento ou rancor. Somente a percepção de um perigo e a impressão de um mal-estar profissional dirigiram meu pensamento. Fiquei preocupado com o silêncio dos médicos: não quis compartilhar o que creio ser o erro comum de uma incapacidade de se questionar”. A primeira edição é de 1993, portanto, já se vão vinte anos desse alerta. Ver também MEYER, P. A Irresponsabilidade Médica. São Paulo: Unesp, 2000. Semelhante motivação me parece permear o trabalho do grupo de Racionalidades Médicas: “elucidar algo do que se dá internamente à própria prática e saber médicos, que permitem seu afastamento do que seria a sua finalidade precípua (ou pelo menos aquela que o establishment médico assume como tal), qual seja, curar e aliviar o sofrimento, para se transformar em instrumento de dominação e fonte de acumulação de capital”. (KAMARGO JR, KR. (Ir)racionalidades Médicas: O paradoxo da clínica. Physis – Revista de Saúde Coletiva, vol. 2, n. 1, 1992).

[33]Nesse momento “[...] o cuidar converte-se em algo prazeroso e lúdico. Mesmo que imponha algum sacrifício, não é o espírito de sacrifício que o move”. (FIGUEIREDO, LC. A metapsicologia do cuidado. In: FIGUEIREDO, LC. As Diversas Faces do Cuidar. São Paulo: Escuta, 2012.

[34]O médico Antônio Oliveira-dos-Santos reclama, em um de seus artigos: “No Juramento de Hipócrates lê-se: ‘Eu não usarei de faca, nem mesmo em sofredores de cálculo, mas darei lugar para isso aos artesãos’ - ao médico não caberia realizar procedimentos cirúrgicos, trabalho para os ‘práticos’.” OLIVEIRA-DOS-SANTOS, A. Juramento Hipocrático. Folha de São Paulo/suplemento Mais, 07/03/2004; disponível também em <www.jornaldaciencia.org.br/Detalhe.jsp?id=16782>

[35] À maneira de GINZBURG, C. Mitos, emblemas, sinais: Morfologia e História. São Paulo: Companhia das Letras, 1990.

[36]Na época já em processo de Acreditação etc...

[37]Em geral, todo o período da manhã é gasto com uma reavaliação minuciosa tanto das condições clínicas ao exame físico, quanto dos exames laboratoriais, além de um real ‘balanço’ das variações biométricas do paciente nas últimas vinte e quatro horas (temperatura, pressões de vários sistemas, níveis de glicose e oxigenação sanguínea, perda e entrada de líquidos, excreções, drenagens, sangramentos... uma infinidade de detalhes); além das próprias mudanças de decisões na conduta dos tratamentos. Isso, em cada um dos pacientes, em geral, não menos de seis por setor. Além disso, existe um momento reservado ao que se chama ‘hora da rotina, ou do round’, para a discussão dos casos.

[38]Ainda conforme GINZBURG.

[39]Em geral, a sigla DCNT é associada nesses programas a duas grandes subáreas de maior prevalência: um grupo com os pacientes oncológicos e outro com os portadores, principalmente, de hipertensão arterial e diabetes/obesidade e suas formas de complicações mais avançadas, cardiopatias, nefropatias e acidentes vasculares cerebrais. O programa era do tipo disease-management.

[40]Registre-se que foi o primeiro serviço de atendimento ambulatorial no país a receber grau de excelência em Acreditação. Obviamente, em nada isso me encantava, mas cito apenas porque fazia parte do marketing institucional explorado pelos seus gestores.

[41]Aquela que, como a educação, a alimentação e o transporte, tão tipicamente expropriou o homem de suas potencialidades de curar-se, alimentar-se, educar-se e mover-se sozinho; esse homem passa a depender do modelo capitalista de produção industrial em massa, para ter acesso a ‘um tipo’ de educação que não transforma, um transporte que o torna cada vez mais parado e imóvel, uma alimentação que o adoece e um ‘fornecimento’ de medicina que o mata ou torna dependente. (ver ILLICH,I. Obra citada. Ver ainda FOUCAULT, M. O Nascimento da Clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2004)

[42]CORDEIRO, H. A Indústria da Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1980. Ver também VIANNA, CMM. Complexo Médico-industrial: notas metodológicas. Rio de Janeiro: IMS - UERJ, Estudos em Saúde Coletiva, 55. 1993. “[...] o sistema de saúde tem hoje dois atratores fundamentais moldando o comportamento de seus agentes. Um é a tecnologia e o outro é o aspecto financeiro da valorização do capital. Para o primeiro, constituiu-se o que se denomina complexo médico-industrial, enquanto que, para o segundo, tem-se o aparecimento de um complexo médico-financeiro”. VIANNA, CMM. Estruturas do Sistema de Saúde: do Complexo Médico-industrial ao Médico-financeiro. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, vol.12, n.2, 2002.

[43]GADELHA, CAG apud GADELHA, P; CARVALHO, NJ; PEREIRA, TR (ORGS.). A Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Fiocruz, Ipea, Ministério da Saúde. 2012.

[44]FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud, vol. 10, n. 2, 1976.

[45]Uma década antes ocorrera um boom na criação de cursos stricto sensu em Saúde Coletiva. Mas este movimento foi resultado da fomentação de políticas de promoção da saúde e atenção básica, a partir do Relatório Lalonde, em 1974, e da Conferência de Alma-Ata, em 1978. A meta era Saúde Para Todos em 2000, ou SPT2000. Ver PAIM, JS; ALMEIDA FILHO, N. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador. Casa da qualidade Editora, 2000. Já para a continuação crítica dessa ‘meta’ é muito pertinente consultar ALMEIDA FILHO, N. O Que é Saúde? Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, 2011.

[46]“A medicina do século XX tornou-se um negócio enorme cuja gestão está subordinada ao julgamento de financistas, de administradores, de dirigentes políticos e mesmo dos usuários”. MEYER, P. obra citada.

[47]MACHADO, MH (Coord.). Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1997.

[48]Acham muito importante sempre utilizar alguns termos em inglês!

[49]GAULEJAC, V. obra citada.

[50]FERREIRA-DA-SILVA, AL; RIBEIRO, RA; SANTOS, VCC; ELIAS, FTS; D’OLIVEIRA, ALP; POLANCZYK, CA. Diretriz para análises de impacto orçamentário de tecnologias em saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública, vol. 28, n. 7, 2012.

[51]Linguagem corriqueira no âmbito dos planos de saúde.

[52]Elephant (Elefante) Warner Bros, EUA, 2003.

[53] Ver o documentário de protesto do cineasta norte-americano Michael Moore – Bowling for Columbine (Tiros em Columbine), Dog Eat Dog Productions, EUA, 2002. Tornou-se o vencedor do Oscar de Melhor Documentário, também em 2003. Mais recentemente, permanece o ‘elefante na sala’ em filmes como Beautiful Boy (Tarde Demais) Anchor Bay Films, EUA, 2011, de Shawn Ku, e We Need to Talk About Kevin (Precisamos Falar Sobre Kevin). Paris Filmes, UK, 2011, de Lynne Ramsay.

[54]ROUDINESCO, E. Lacan, a Despeito de Tudo e de Todos. Rio de Janeiro: Zahar, 2011.

[55] “Recentemente, um dos grandes empresários do setor, ao buscar explicar seu sucesso no mundo dos negócios, declarou preferir acompanhar tubarões a cardumes de sardinhas. A imagem de um animal ágil e perigoso adequa-se bem ao conjuntural processo de fusões e aquisições e capitalização de hospitais, laboratórios e empresas de planos de saúde”. BAHIA, L. Entre Tubarões e Chupins. Jornal O Globo, 7/2/2011.

[56]MARX, K. apud BERMAN, M. Tudo que é Sólido Desmancha no Ar: a aventura da modernidade. São Paulo: Companhia das Letras, 1998.

[57]Mais recentemente ainda, em outubro de 2012, o maior plano de saúde do país em número de usuários – ‘carteira’ de mais de cinco e meio milhões de pessoas – foi comprado por mais de nove bilhões de reais, quase cinco bilhões de dólares, pela também maior empresa americana do setor, com carteira de mais de quarenta milhões de vidas, a UHG (UnitedHealth).Ver “ANS aprova compra da Amil pela Unitedhealth”. Revista Veja. Disponível em: http://veja.abril.com.br/noticia/economia/ans-aprova-compra-da-amil-pela-unitedhealth. Enquanto a ANS emite uma nota, com aquela mais desgastada frase do modelo ‘liberdade para lobos negociarem com cordeiros’: “A ANS considera que este tipo de negociação pode ser positiva para o beneficiário de planos de saúde no Brasil na medida em que aumenta o nível da concorrência no setor”. Ver “ANS aprova compra da Amil pela americana UnitedHealth”. Economia e Negócios. Portal G1. Disponível em: <http://g1.globo.com/economia/negocios/noticia/2012/10/ans-aprova-compra-da-amil-pela-americana-unitedhealth.html>. Acesso em 23/10/2012.

[58]FOUCAULT, M. O Nascimento da Clínica. 6 ed. Rio de janeiro: Forense Universitária, 2004.

[59]FREIDSON, E. A Profissão Médica. São Paulo: Edit. Unesp, 2005.

[60] Uma rápida e concisa abordagem da evolução histórica da prática médica, sob a concepção do materialismo histórico, nos situa atualmente na transição da medicina liberal para uma prática mais capitalista com a “produção, distribuição e consumo de cuidados médicos”. (AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo, Unesp / Rio de janeiro, Ed. Fiocruz; 2003).

[61]ROUDINESCO, E. A saúde totalitária. Folha de São Paulo, 6 jan/2005.

[62]Muito menos famosos foram os pacientes que contribuíram para o desenvolvimento das ciências da saúde. Uma grande exceção é a interessante história do paciente Phineas Gage, contada por Damásio em seu O erro de Descartes – emoção, razão e cérebro humano. São Paulo. Cia das Letras, 1996. Um visão ainda mais radical nos dá Foucault: “Os historiadores tendem a relatar com grande cuidado e rigor o que os homens dizem e pensam, o desenvolvimento histórico de suas representações e teorias, a história do espírito humano. No entanto, é curioso que sempre tenham ignorado o capítulo fundamental, que seria a história do corpo humano”. (FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud, vol. 10, N. 2, 1976).

[63]Ressalvas já feitas à Illich e à antimedicina, na Introdução.

[64]Já vi, diversas vezes, pacientes do lado de fora da sala de espera, aguardando no corredor do edifício do consultório.

[65]MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar (Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005). Disponível em http: <//bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ Regulacao_Saude _4.pdf>.ceitar atrasos de paciente, tenho ‘para mim’ que a explicação mais consistente dessa atitude é ainda o exercício do poder.

[66]CAPRARA, A; RODRIGUES, J. Obra citada. Ver ainda SANTOS, V; NITRINI, SMOO. Indicadores do uso de medicamentos prescritos e de assistência ao paciente de serviços de saúde. Rev.Saude Publica, vol. 38, n. 6: 819:826, 2004.

[67] Malta, CD; Cecílio, LCO; Jorge, AO; Aciole, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ Regulacao_Saude _4.pdf.

[68] Caprara, A; Rodrigues, J. Obra citada. Ver ainda Santos, V; Nitrini, SMOO. Indicadores do uso de medicamentos prescritos e de assistência ao paciente de serviços de saúde. Rev.Saude Publica 2004; 38(6) 819:26

[69]Recentemente, confirmei com uma amiga pediatra que, nos Estados Unidos, hoje, as clínicas contratam médicos para atendimento e solicitam que cada profissional atenda, em média, seis crianças por hora.

[70] As OS (Organizações Sociais) são entidades muito utilizadas em projetos de parcerias público-privado neste Estado. Elas são motivo de muita polêmica, já que contrariam peças-chave do comando ideológico do SUS, como a Conferência Nacional da Saúde e o Conselho Nacional de Saúde. Estão em funcionamento, mas com Ação Direta de Inconstitucionalidade em trâmite no Supremo Tribunal Federal. “É uma qualificação que pode ser outorgada pelo Poder Executivo às pessoas jurídicas SEM FINS LUCRATIVOS que a pleitearem e cumprirem os requisitos legais para obtê-la.” (grifo meu). Disponível em <http://www.saudeprev .com.br/os/pdf/OAB-OS.pdf> . No entanto, há outra realidade: “na prática elas são utilizadas, na maioria das vezes, como forma de fuga do regime jurídico-administrativo por municípios, estados e até pela União. Ou seja, para fins de fuga de concursos públicos, de licitações, do controle do Tribunal de Contas, do controle social, das limitações orçamentárias, etc. Por isso nos últimos anos vários escândalos envolvendo esses tipos de entidades surgiram, com altas somas de dinheiro público sendo desviadas”. (VIOLIN, TC. Terceiro Setor e as Parcerias com a Administração Pública: uma análise crítica. 2 ed. Fórum, 2010.

[71]Aquelas com alguma morbidade associada: diabetes, hipertensão arterial, gemelaridade, idade avançada etc.

[72]Certa vez, na data comemorativa anual do Dia dos Médicos, redigi uma carta aos colegas do hospital onde trabalhava, aludindo aos grosseiros enganos que os jalecos sujos de sangue do passado traziam como glória. Ao final, perguntava quais seriam os nossos erros contemporâneos, que os brancos e limpos jalecos agora escondiam. A repercussão entre os médicos foi de um silêncio curioso. (ver a carta em Anexos).

[73]“O discurso prévio de cada profissão ou especialidade [...] formas de saber estereotipado que perderam o efeito de possibilitar um contato real entre os sujeitos”. (MRECH, LM. Psicanálise e educação: novos operadores de leitura. São Paulo: Pioneira, 1999).

[74]Curiosamente, o discurso que não é aquele dito ao paciente – que poderíamos chamar de discurso interno da profissão – tem características próprias. Gírias, chistes, emblemas estereotipados, distinções de classe etc... Termos que referenciam aspectos psicossociais, de gênero, étnicos e de subordinação são frequentes na fala dos médicos. Esse discurso faz parte do aprendizado do ‘estatuto informal’ da profissão, e é passado de médico para aluno, ao longo da sua formação na prática médica. Ver o interessante PETERSON, C. Trambiclínicas, Pilantrópicas, Embromeds: um ensaio sobre gíria médica. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2002.

[75]“[...] os objetos precípuos da medicina, por sua vez, são historicamente excluídos do escopo do seu discurso, [...] Categorias fundamentais, como sofrimento, saúde, homem, vida, cura encontram-se perdidas nas brumas do imaginário, ou empurradas para o terreno da metafísica.” KAMARGO JR, KR. (Ir)racionalidades Médicas: O paradoxo da clínica. Physis - Revista de Saúde Coletiva, vol. 2, n. 1, 1992.

[76]Experiência pessoal.

[77] São inúmeros os relatos de médicos que enfrentaram o outro lado. Para uma boa revisão da questão do “médico-ferido” ver Caprara, A; Franco, LSA. A relação paciente-médico. Para uma humanização da prática médica. Cadernos de Saúde Pública. 15(3):647-654. Rio de Janeiro, 1999. Ver ainda Silva, AO. O óleo de Lorenzo e Patch Adams: A arrogância titulada. Leituras Cotidianas, nº189. www.pfilosofia.pop.com.br. Acessado em18, ago 2005

[78] Isso é tão lugar-comum nos corredores da medicina que poderíamos até dispensar referências, mas há um interessante artigo sobre o que querem dizer essas “gírias médicas”. Ver PETERSON, C. Medical slang in Rio de Janeiro, Brazil. Trambiclínicas, pilantrópicos, e mulambulatórios. Cad. Saúde Pública, vol.14, n. 4, 1998. Para uma análise da segmentação profissional que caracteriza a assistência à saúde, reproduzindo a divisão de classes da sociedade, há a crítica que Vicenç Navarro faz ao texto de Illich: NAVARRO, V. The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: a critique of Ivan Illich. Soc. Sci. & Med, vol. 9, n. 7:351-363, 1975.

[79]VERGHESE, A. A Touch of Sense. Health Aff. Vol. 28, n. 4: 1177-1182, 2009.

[80]Uma delicada e bela coleção de relatos reais da nossa prática pode ser visto na longa experiência do oncologista Drauzio Varella reunida em seu livro Por um Fio; em particular no último capítulo, onde trata do adoecimento e morte do próprio irmão, tendo na última linha o registro da presença de seu estetoscópio sobre o peito fraterno, ouvindo os últimos batimentos cardíacos. Ver VARELLA, D. Por um Fio. São Paulo: Companhia das Letras, 2004.

[81]Conselho Federal de Medicina – Qualificação, Trabalho e Qualidade de Vida do Médico – 2002/2004. Ver CARNEIRO, MB; GOUVEIA, VV. O Médico e o seu Trabalho: aspectos metodológicos e resultados do Brasil. CFM, Brasília. 2004.

[82]MACHADO, MH (ORG.) – obra citada.

[83]A edição brasileira já conta com uma reavaliação do autor, feita no fim da década de 1980. Nela, ele analisa a mudança no perfil profissional liberal do médico norte-americano a partir da entrada de um ‘terceiro elemento’ na relação entre o médico e o paciente, a fonte pagadora, ou seja, o seguro ou plano de saúde. FREIDSON, E. Profissão Médica: um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. São Paulo: Editora Unesp, 2007.

[84]FREIDSON, E. Ibidem.

[85]Idem, Ibidem.

[86]Idem, Ibidem.

[87]Idem, Ibidem.

[88]Idem, ibidem.

[89]Idem, ibidem.

[90]Idem, ibidem.

[91]Idem, ibidem.

[92]“Exclui explicitamente de minhas preocupações aquele tipo de médico e de trabalho que pode ser encontrado em prestigiosas instituições de ensino e pesquisa de Medicina. Em vez disso, concentrei minha análise na ampla maioria de médicos que trabalham em tempo integral na obscuridade da prática cotidiana. Os primeiros são porta-vozes oficiais, líderes e algumas vezes os modelos da profissão. Os outros são a profissão”. FREIDSON, E. obra citada.

[93]Idem, ibidem

[94]Idem, ibidem

[95]Idem, ibidem.

[96]PORTER, M; TEISBERG, EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston. Harvard Business School Press, 2006.

[97]Quando mais se produziu riqueza na história da humanidade, mais se ouve falar e exigir redução de custos.

[98]PORTER, M; TEISBERG, EO. Obra citada.

[99]“Os americanos já nascem cartesianos, mesmo que nunca venham a ler uma linha de Descartes”. (BLOOM, A. O declínio da cultura ocidental. Rio de Janeiro: Best Seller,1989).

[100]VARELA, D. Entrevista. Folha de São Paulo, 27/03/2005.

[101]Disponível em: <www.portalmedico.org.br>. Acesso em 19 ago 2009.

[102] O texto original está no artigo VEATCH, RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep, vol. 2, n. 3:5-7, 1972; mas foi reproduzido integralmente no livro VEATCH, RM. The Patient-Physician Relation: The patient as partner, Part 2 (medical Ethics Series). Bloomington: Indiana University Press, 1991.

[103]Idem, ibidem.

[104]“A medicina é uma arena de valores conflitantes e interpretações conflitantes dos valores que, em muitos casos, parece imensurável para um número cada vez maior de indivíduos racionais e prudentes”. E mais a frente completa: “No fracasso da razão e na ausência da fé, a moralidade secular é a moralidade dos estranhos morais que se veem unidos e separados por suas decisões”. (Grifos meus) ENGELHARDT JR, HT. Fundamentos da Bioética. São Paulo: Loyola, 1998.

[105] Além do mais, há que se preservar a enorme diferença, que não deverá nunca ser atenuada ou disfarçada em relações do tipo comerciais ou de mera prestação de serviço. Nos diz Paul Ricouer: “[...] uma dissimetria notável separa os dois protagonistas: de um lado aquele que sabe e sabe fazer, do outro aquele que sofre”. RICOUER, P. Os Três Níveis do Juízo Médico. Universidade da Beira Interior. Covilhã, 2010.

[106]“[...] há um grande número de experiências que estudam a comunicação entre médicos e pacientes. Isto é, vários autores gravaram entrevistas nas quais médicos competentes, com domínio perfeito da linguagem, explicaram situações clínicas complexas e depois se avaliava o que o leigo entendia daquilo que era dito. Os trabalhos são assustadores. Então, essa ideia de que nós explicamos para o paciente e que ele entende e, como ser racional, escolhe o que é melhor para ele, inclusive os riscos, é ficcional”. (RIVA, D. O impacto da tecnologia no exercício da medicina. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS.). Análise crítica da prática médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011).

[107]Com relação à autoridade do médico, é interessante o comentário de Gadamer: “O apelo à sabedoria, a pretensão de ser um médico ‘sábio’, pode ser sempre, lá onde é exigido, um meio de coação ilegítimo – isso vale em toda a parte, onde se apela à sua ‘autoridade’. Mas como se revela um estado elevado de cegueira considerar, por causa disso, a própria autoridade como algo ilegítimo, que se devesse substituir por formas de decisão ‘racionais’ – como se pudesse em algum dia eliminar o peso da autoridade legítima em alguma forma de organização do convívio humano”. (GADAMER, HG. O caráter oculto da saúde. Petrópolis: Vozes, 2006).

[108]EMANUEL, EJ; EMANUEL, LL. Four models of the physician-patient relationship. Jama, n. 267:2221-2226,. 1992.

[109]Ver SCHRAMM, FR. A Autonomia Difícil. Bioética. Vol.6, n. 1, 1998.

[110] “[...] paralelamente ao desenvolvimento da competência dos pacientes, houve crescimento de exigências, diminuição da docilidade”. (ADAM, P; HERZLICH, C. Sociologia da Doença e da Medicina. Bauru: Edusc, 2001).

[111]REGO, S. A Formação Ética dos Médicos. Saindo da adolescência com a vida (dos outros) nas mãos. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz, 2003.

[112]FREIDSON, E. obra citada.

[113]MEDICI, A. Rankings Hospitalares como Indutores da Qualidade ao Paciente. Blog Monitor de Saúde, 12/10/2010. Disponível em: <http://monitordesaude.blogspot.com.br/2010/10/ranking-hospitalares-como-indutores-da.html> Acesso em: 12 out. 2010.

[114] Uma Policlínica para atendimento ambulatorial voltada aos funcionários da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

[115]“Estima-se que o discurso médico científico registrado por escrito, na forma de produção científica biomédica, representa cerca de quarenta e cinco por cento de toda a produção científica mundial” (PETERSON, C. Obra citada).

[116]FIGUEIREDO, LC. A metapsicologia do cuidado. In: FIGUEIREDO, LC. As diversas faces do cuidar. São Paulo: Escuta, 2012.

[117]A citação que ora extraio está citada em PESSINI, L. Distanásia. Até quando prolongar a vida? São Paulo: Loyola, 2001.

[118]“O ponto de partida para nosso pensamento é o mundo fetichizado que nos enfrenta. Nascemos em um mundo em que a comunidade do fazer está fragmentada. A separação do fazer em relação ao feito impregna completamente nossa relação com o mundo e com aqueles que nos rodeiam. Nossa visão do mundo já está pré-formada antes mesmo de começarmos a refletir criticamente. O poder-sobre, a separação entre o fazer e o feito, inerente à produção de mercadorias, apresenta aqui a si mesmo de modo impessoal.[...] O fetichismo da mercadoria é, em consequência, a penetração do poder-sobre capitalista no núcleo de nosso ser, em todos os nossos modos de pensar, em todas as nossas relações com as outras pessoas”. (HOLLOWAY, J. Mudar o mundo sem tomar o poder. São Paulo: Viramundo, 2003).

[119] “Mas como ser parceiro de um sofrimento que a ciência médica, muitas vezes, domina somente como estatística?” ROUDINESCO, E. obra citada.

[120]“A responsabilidade do médico corre o risco de ser contornada pela informática, e o humanismo que comanda fundamentalmente as relações dos médicos com seus doentes está evidentemente ameaçado”. MEYER, P. A Irresponsabilidade Médica. São Paulo: Unesp, 2000.

[121]Ver CASTIEL, LD; PÓVOA, EC. Dr.Sackett & “Mr.Sacketeer”... Encanto e desencanto no reino da expertise na medicina baseada em evidências. Cad. Saúde Pública, vol. 17, n. 1: 205-214, 2001; GRIMBERG, M. E(ti)cossistema da cardiologia. Diretriz, mecenas do estado da arte. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 88, n.5: e136-162; COHEN, AM; STAVRI, PZ; HERSH, WR. A categorization and analysis of the criticisms of Evidence-Based Medicine. International Journal of Medical Informatics, n. 73: 35-43, 2004.

[122] “O médico se retira e cede seu lugar a um doente que interroga uma máquina. O doente está então exposto a todos os perigos da solidão”. (MEYER, P. Obra citada).

[123]“Mudanças na prática médica causadas pela incorporação crescente de tecnologia e novas demandas sociais parecem sugerir um momento especial na história da medicina contemporânea. No entanto, nós realmente podemos dizer que estamos vivendo um período de crise do modelo médico dominante e da emergência de um novo paradigma biomédico?” (tradução minha) ALMEIDA, JLT; SCHRAMM, FR. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública, vol. 15, (sup.1): 15-25, 1999.

[124] “A empresa médica ameaça a saúde, a colonização médica da vida aliena os meios de tratamento, e o seu monopólio profissional impede que o conhecimento científico seja partilhado”. In ILLICH, I. A Expropriação da Saúde: nêmesis da medicina. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.

[125]O melhor e imbatível de Illich é sua concepção de iatrogênese cultural – aquela onde a ciência e a tecnologia retiraram toda e qualquer capacidade do indivíduo de se cuidar, tornando-o totalmente dependente da medicina institucionalizada (Ainda hoje, por exemplo, vemos algumas mães lutando contra as associações médicas para ter seus partos em casa).

[126]FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud , vol. 10, n. 2, 1976.

[127]NOGUEIRA, RP. A segunda crítica social da Saúde de Ivan Illich. Interface. Comunic, Saúde, Educ, vol. 7, n.12, 2003.

[128]CASTIEL, LD; DIAZ, CAD. A Saúde Persecutória. Os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007.

[129]Um diagnóstico do mundo atual feito por Bauman, Sennett, Lipovetsky, Agamben, Debord, Sfez, Enriquez, Boaventura, Jacoby... nos dá um mau prognóstico.

[130]Certa vez, ouvi de uma jovem que acabara de passar no vestibular de medicina, antes ainda de suas primeiras aulas, que seu sonho era, após se formar, ter um consultório no Centro Médico Barra Shopping!

[131] “O sucesso na carreira e a superioridade profissional são esperados do curso universitário, mas seu acontecer tem ocorrido num espaço-tempo-sentido onde não se inclui o outro (a alteridade), coloca-se a obtenção de vantagem, de prestígio e de símbolos de status. A autonomia é desejada como independência profissional, assim não aparecem como relevantes a aprendizagem das linguagens do outro - usuário das ações de saúde ou o colega de outra profissão - não aparece a necessidade de projetos terapêuticos da integralidade ou o reconhecimento de redes sociais”. CECCIM, RB; ARMANI, TB; OLIVEIRA, DLLC; BILIBIO, LF; MORAES, M; SANTOS, ND. Imaginários da formação em saúde no Brasil e os horizontes da regulação em saúde suplementar. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n. 5, 2008.

[132]Particularmente o Estado do Rio de Janeiro enfrenta, paralelamente ao sucateamento de sua medicina pública, o mesmo processo em suas escolas ligadas a universidades estatais. Enquanto escrevo, a AMIL desenvolve projeto junto à PUC-Rio para a abertura de seu curso de medicina; até onde sei, faltam os acertos para um hospital escola, que terá de ser público, já que é nos pacientes da rede pública onde o mais inexperiente principiante treina os seus ‘primeiros passos’.

[133] “Os estudantes desejam aprender o que for eminentemente prático, o que os auxiliará a resolver os problemas que eles esperam enfrentar após a graduação. Nesse sentido, todo conhecimento que não tem uma aplicabilidade prática evidente tende a ser menosprezado e não apenas pelo corpo discente”(REGO, S. obra citada). Ainda: “a tarefa dos professores é desumanizar os futuros médicos, isto é, recusar-lhes o status de humanos (com suas paixões, sonhos, fraquezas e dilemas), e transformá-los em médicos. A relação deixa de ser uma relação entre humanos e passa a ser uma relação sujeito-objeto, do médico com a doença. Os doentes são desumanizados, anulados em sua identidade e transformados num número da ficha hospitalar, num caso a ser estudado, diagnosticado e tratado”. Ver REGO, S; GOMES, AP; SIQUEIRA-BATISTA, R. Bioética e humanização como temas transversais na formação médica. Rev. Bras. Educ. Med. vol. 32, n. 4, 2008.

[134]Neste ano em que escrevo, inicia-se pelo Estado de São Paulo um exame, aos moldes do que já faz a Ordem dos Advogados do Brasil, obrigatório a todos os médicos recém-formados que quiserem se inscrever nesse Conselho (Cremesp). Embora, por força de lei, o Cremesp ainda não possa negar o registro, ao menos faz a avaliação de todos os profissionais. Há alguns anos o exame era voluntário e os resultados foram alarmantemente ruins. Parece questão de tempo passar a ter o poder de certificar a profissão, como no caso dos advogados. Mas aqui ainda estamos discutindo formação técnica. Ainda. Ver AZEVEDO JÚNIOR, A; LUNA FILHO, B; OLIVEIRA, RA. Bons médicos e o exame do Cremesp. Folha de São Paulo, 17/10/2012.

[135] Gadamer comenta em um de seus textos, fazendo referência à análise de Freidson: “[...] quanto mais intensivamente a área de aplicação é racionalizada, mas falta o próprio exercício do juízo e, com isso, a experiência prática no seu verdadeiro sentido. [...] A espontaneidade daquele que faz uso da técnica é, na verdade, precisamente através dessa técnica, cada vez mais interrompida. Ele tem de se submeter às leis dos respectivos temas dessa técnica e nisso renunciar à “liberdade”. Ele se torna dependente do correto funcionamento da técnica”. GADAMER, HG. Obra citada.

[136]MEYER, P. Obra citada.

[137]“[...] que as reformas não levam a mudanças, pelo fato de que as manifestações da missão humanística são pouco mais do que um manto para a missão de pesquisa, que é o principal interesse da estrutura social da instituição”. BLOOM, SW. Structure and ideology in medical education: an analysis of resistance to change. Journal of Health & Social Behavior, 29:294-306, 1988.

[138]Ver PESCOSOLIDO, BA. Teaching medical sociology through film: theoretical perspectives and practical tools. Teaching Sociology, 18:337-46, 1990; SINGER, PA; PELLEGRINO, ED; SIEGLER, M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics 2001, 2:1; KOPELMAN, LM. Values and virtues: how should they be taught? Acad. Med. 74(12):1307-10, 1999; STEMPSEY, WE. The quarantine of philosophy in medical education: why teaching the humanities may not produce humane physicians. Med. Health. Care. Philos. 2(1):3-9, 1999.

[139]Em minha tradução: “A frase “competência cultural” surge muitas vezes em discussões sobre como melhorar a educação médica e os cuidados em saúde nos Estados Unidos. É normalmente usada para se referir a um conjunto de conhecimentos, habilidades, atitudes e comportamentos em que os médicos devem ser treinados para que possam oferecer um cuidado “sensível”, com “empatia”, “humano”, que seja “respeitoso” aos pacientes, envolvendo eficaz “comunicação centrada no paciente”, e responda a “ necessidades e questões psicossociais” dos pacientes. É louvável que os autores que abordam esses atributos pensem neles como habilidades profissionais que podem ser ensinadas e aplicadas no treinamento clínico, em vez de principalmente como virtudes associadas com caráter moral.” (grifo meu salientando, mais um vez, o cartesianismo americano) FOX, RC. Cultural Competence and the Culture of Medicine. Nejm. Vol. 353, n. 13:1316-1319, 2005.

[140]REGO, S. Obra citada.

[141]PÓVOA, EC. Entre a Escuta e a Ausculta – Uma crítica à racionalidade médica ocidental, centrada na medicina baseada em evidências. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro, Ensp/Fiocruz, 2002.

[142]KALLIL FILHO, R. O Impacto da Tecnologia no Exercício da Medicina. In: HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[143]CAPRARA, A. Uma abordagem hermenêutica da relação saúde-doença. Cad. Saúde Pública, vol.19, n. 4, 2003.

[144] O dr. Mílton é professor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP e diretor da Clínica Médica Geral do Hospital de Clínicas da mesma Universidade. O debate, intitulado “Análise Crítica da Prática Médica”, foi realizado pelo Hospital Sírio Libanês/SP, em maio de 2009. Lançado sob a forma de livro, em 2011, tem vários depoimentos que utilizaremos aqui.

[145]MARTINS, MA. Reflexões sobre qualidade do atendimento médico: a visão da Abem. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[146] Em sua tese de doutoramento, em 1976, talvez ainda não lidasse com o conceito de indiferença tão fartamente atribuído à sociedade atual. Em relação a essa ‘resistência’, Arouca trabalhava com o conceito de “inculcação”, tarefa pedagógica do moderno movimento sanitário responsável por vencer essa resistência através da expposição, na prática, das situações da realidade (AROUCA, S. O Dilema Preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo: Unesp / Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.

[147]Ver a crítica de Pellegrino: “A mesma preocupação ética para a socialização e profissionalização, no melhor sentido desses termos, aplica-se a educação médica. A tarefa principal das escolas médicas é preparar novos médicos com as habilidades e conhecimentos que os tornem profissionais seguros e competentes após a graduação. Isto em um grau significativo implica alguma formação consciente do caráter dos estudantes de medicina para que eles apresentem, então, como alunos, e mais tarde como praticantes, essas virtudes decorrentes da ideia de uma profissão. Os estudantes de medicina geralmente concordam que eles sabem qual dos seus colegas que não confiaria para tratar membros da sua família. Eles estão conscientes de que a faculdade é muitas vezes desinformada ou indulgente sobre falhas de caráter graves em alguns dos seus alunos” (PELLEGRINO, ED. Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physician. The Mount Sinai Journal of Medicine. Vol. 69, n. 6, 2002).

[148]“O conceito de fetichismo é fundamental para crítica que realiza Marx da sociedade capitalista. O tema da desumanização está constantemente presente [...]. No capitalismo existe uma inversão da relação entre as pessoas e as coisas, entre o sujeito e o objeto. Há uma objetivação do sujeito e uma subjetivação do objeto: as coisas (o dinheiro, o capital, as máquinas) se convertem em sujeitos da sociedade, as pessoas se convertem em objetos”(HOLLOWAY, J. Mudar o mundo sem tomar o poder. São Paulo: Viramundo, 2003).

[149]Esse é o logotipo do médico contemporâneo.

[150]Com relação ao “espirit de corps”, a corporação dos médicos, diz Bauman. “Os crimes no ‘topo da escala’ são extremamente difíceis de detectar. Esses crimes não tem ‘corpo’, nenhuma substância física; ‘existem’ no espaço etéreo, imaginário, da pura abstração: são literalmente invisíveis [...]” (BAUMAN, Z. Globalização: as consequências humanas. Rio de Janeiro: Zahar, 1999).

[151]“A abstenção sincera e perseverante de toda prática de charlatão – oposto, em suma, da honestidade profissional – não é exclusiva da ambição de propiciar ao doente, mediante intervenções eficazes, um melhora ou uma restituição que ele não poderia obter por seus próprios meios. Essa ambição pode chegar a conter a ideia de que um organismo doente, diante do médico e para ele, é apenas um objeto passivo e dócil às manipulações e solicitações externas” (CANGUILHEM, G. Obra citada).

[152]“A saúde é, hoje, uma caixa-preta a ser aberta pelos médicos que honram o juramento de Hipócrates e pacientes inseguros que querem se defender das hipocrisias. Ela guarda as duas faces perversas de um mesmo negócio: a deriva da medicina de mercado e o mito da saúde perfeita. Em todos os sentidos, ambos nos custam caríssimo”. OLIVEIRA, DR. De Hipócrates à Hipocrisia. Jornal O Globo, 30/04/2011. Disponível em <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=21624:de-hipocrates-a-hipocrisia&catid=46>. Acesso em 12/05/2011. Ver também PELLANDA, EB. Medicina. De Hipócrates à Hipocrisia. Porto Alegre: Tómos, 1997.

[153]GUSMÃO, L. Obra citada.

[154] A cirurgia de Randas Batista, um cirurgião cardíaco de Curitiba, causou frisson na década de 90 em todo o mundo, embora com resultados iniciais contraditórios e muito questionamento por grandes escolas de cirurgia cardíaca. Randas propunha uma retirada em cunha de grande parte do ventrículo esquerdo de corações dilatados e muito fracos, com melhora do desempenho do órgão, pela recuperação de seu formato elíptico e redução da sua cavidade interna. Independentemente de questões metodológicas no trato com os resultados a curto e longo prazos e critérios de comparação utilizados na sua amostragem inicial, a cirurgia era reservada a pacientes graves, em limite de terapêutica clínica de insuficiência cardíaca. Foi proposta como alternativa mais rápida, menos custosa e de ampla possibilidade de realização em relação ao transplante cardíaco. Ver BATISTA, RJV et al. Ventriculectomia Parcial: um novo conceito no tratamento cirúrgico de cardiopatias em fase final. Rev.Bras.Cir.Cardiovasc. Vol. 11, n.1: 1-6, 1996.

[155]“Se gasta quatro vezes mais para ligar trompas por laparoscopia do que por via vaginal (muito mais simples) - mas prefere-se a primeira porque é ‘moda’, claramente incentivada pelos vendedores de equipamentos [...] A cirurgia de obesidade feita pelos métodos tradicionais tem os mesmos resultados das feitas por vídeo, que custam três vezes mais” (PINOTTI, JA. Crise e oportunidade na saúde. Folha de São Paulo, 4/4/2005).

[156]Ver CHAN, SP et al. Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention. Jama. Vol. 306, n.1, 2011. Os autores fizeram uma avaliação de meio milhão de angioplastias realizadas em mais de mil hospitais norteamericanos, ao longo de um ano. Chegaram à conclusão de que, excetuando-se o grupo de emergência, houve mais de 10% de procedimentos sem indicação. Poderíamos alegar uma série de vieses metodológicos para criticar o estudo, mas conhecendo de perto a diferença entre prática e discurso, entre ocorrido no mundo real e registrado no prontuário, penso que essa proporção seria até maior.

[157]“Galeno, que foi um médico e cirurgião famoso no começo da nossa Era, propunha, entre outros procedimentos, a remoção do palato mole no caso de tosse. Exatamente para quê? Realmente quando pensamos nisso, concluímos que se trata de um procedimento mais ou menos inócuo, mas desprovido de qualquer lógica. Mas observem um fato interessante: esse procedimento foi uma das principais fontes da considerável fortuna de Galeno! Tenho certeza de que aqui, entre os presentes, existe um grupo que, como eu, foi submetido na infância à amidalectomia sem nenhuma indicação. Em outras palavras, sob certo ponto de vista, existe determinado grau de semelhança entre aquilo que Galeno fazia há quase dois mil anos e aquilo que se fazia há pouco mais de vinte anos”. E mais adiante: “Embora quando operado por via videolaparoscópica o doente possa ter menos dor e retornar mais rapidamente às suas atividades, a duração do procedimento em si é maior, os riscos de complicações viscerais graves são maiores e podem ocorrer lesões vasculares sérias. Mas a videolaparoscopia está na moda...” BIROLINI, D. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[158]RASSLAN, S. O Impacto da Tecnologia no Exercício da Medicina. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[159]Ver mais em BULCÃO, LG; SAYD, JD. As Razões da Escola Médica: Sobre Professores e Seus Valores. Os Valores dos Médicos e os Impasses da Escola Médica. Physis: Rev. Saúde Coletiva, vol. 13, n. 1:11-38, 2003; GOMES, AP; REGO, S. Transformação da educação médica: é possível formar um novo médico a partir de mudanças no método de ensino-aprendizagem? Rev. Bras. Educ. Med. vol.35, n.4, 2011.

[160]Lendo este trecho, pareceu-me uma transcrição do que havia escrito: “Todo estudante de medicina sabe qual de seus colegas, ele não confiaria para cuidar dele ou de sua família, mas a faculdade parece totalmente ignorante - ou não querem fazer nada a respeito. [...] Os médicos em cargos influentes que não respeitam os pacientes, danificam a educação de estudantes de medicina e residentes de uma forma que nenhum programa de educação ética pode superar. [...] Desempenho em ética clínica deve ser parte do processo de avaliação para médicos em todos os níveis” (SINGER, PA; PELLEGRINO, ED; SIEGLER, M. Obra citada).

[161]Schraiber trata da mudança da autonomia do profissional a partir do grande desenvolvimento tecnológico do fim do século XX; esta tecnologia se interpõe na relação paciente-médico com aumento da dimensão técnica e redução da dimensão pessoal, causando grande parte da angústia do médico atual, isto é, “a forma atual de exercer a autonomia mais parece perda”. Mas, a meu ver, o poder imagético da biotecnotecnologia é mais ‘hipnótico’ ante o paciente, tem mais valor positivo, e aumenta a desproporção entre as duas autonomias, a do médico e de seu paciente. Ver SCHRAIBER, LB. O trabalho médico: Questões acerca da autonomia profissional. Cad. Saúde Pública. Vol.11, n.1, 1995.

[162]Provavelmente, nenhum deles tenha lido Weber mostrar o quanto essa ‘genialidade’ seja comum no espírito de nossa época. “Não se trata de mera astúcia de negócios, o que seria algo comum, mas de um ETHOS. E essa é a qualidade que nos interessa”. Não sem razão, algumas escolas, formadoras de leaders & heads estimulam tanto o adjetivo empreendedor. “O ganho de dinheiro na moderna ordem econômica é, desde que feito legalmente, o resultado e a expressão da virtude e da eficiência em certo caminho; e essas eficiência e virtude são, como agora se tornou fácil de ver, o alfa e o ômega da verdadeira ética do [capitalista]” (WEBER, M. A Ética Protestante e o Espírito do Capitalismo. São Paulo: Martin Claret, 2001).

[163]Mais uma vez, no sentido de Ginzburg.

[164]Brindes para médicos. Folha de São Paulo. Editorial, 11/10/2008.

[165]“O CFM recuou da ideia de proibir que médicos viajem a congressos a convite da indústria farmacêutica, como havia proposto em 2010. Em acordo que assina hoje com uma associação de laboratórios e com entidades médicas, ficou decidido que as viagens seguem liberadas, mas os convites não poderão ter como base critérios comerciais (médicos que prescrevem mais, por exemplo). [...] O presidente do CFM, Roberto D’Ávila, concorda que houve recuo. ‘Foi o máximo que conseguimos fazer. Era isso ou nada’, afirmou”. Folha de São Paulo. CFM recua e permite que médicos viajem a convite da indústria.São Paulo. 14/02/2012. (grifo meu).

[166]Ao prescrever um medicamento de preço elevado e uso crônico, o médico entrega um folheto de inscrição em um ‘programa’ do laboratório farmacêutico, que lhe envia o medicamento em casa pela metade do preço, sem passar pela farmácia. Ou ele compra nas redes conveniadas, que oferecem o mesmo desconto. Em todos esses ‘programas’ de fidelização, o cupom tem de conter o número do CRM do médico que prescreveu.

[167]O hidrato de cloral é o melhor medicamento nesses casos, já que outras drogas hipnóticas e sedativas têm efeitos inibidores importantes sobre os focos de epilepsia e inutilizariam o exame.

[168]“Numa burocracia as preocupações morais dos funcionários são afastadas do enfoque na situação angustiosa dos objetos da ação. São forçosamente desviados em outra direção – a tarefa a realizar e a excelência com a qual é realizada. Não importa tanto como passam e sentem os objetos da ação. Importa, no entanto, o nível de esperteza e eficiência com que o ator executa o que seus superiores ordenaram que executasse” (BAUMAN, Z. Modernidade e Holocausto. Rio de Janeiro: Zahar, 1998).

[169]Ver principalmente o grupo ‘Racionalidades Médicas’: “Racionalidades Médicas é uma linha de estudos iniciada no Instituto de Medicina Social da Uerj em 1991. Hoje é desenvolvida em várias unidades acadêmicas do Brasil, sendo o grupo sediado na Universidade Federal Fluminense, liderado pela professora dra. Madel Luz. Abrange comparações de sistemas médicos complexos (Medicina Ocidental ou Biomedicina, Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa, Ayurveda) tanto em nível teórico (ciências humanas) como prático (médico terapêutico ou diagnóstico)”. Extraído do site <http://racionalidadesmedicas.pro.br/ >.

[170]“[…] doctors now acting in administrative roles, and often as agents of profit making companies, have the power to countermand the judgment and wishes of the patient’s doctor and deny access to services”. MECHANIC, D. Dilemmas in rationing health care services: the case for implicit rationing. BMJ, vol.310:1655–1659, 1995.

[171]Sicko – $O$ Saúde. Direção de Michael Moore. Dog Eat Dog Productions, 2007, EUA.

[172]Relato pessoal de um bioeticista amigo que presenciou a reunião e disse-me ter chegado a pensar em acionar a polícia em certos momentos.

[173]Um hormônio produzido predominantemente pelos rins e que age na medula óssea estimulando a produção de glóbulos vermelhos. Sua produção artificial é feita há mais de uma década e tem sido utilizada em casos de anemia, principalmente à associada à insuficiência renal crônica, a cânceres e até, de forma questionável, no preparo atlético.

[174]Ver NASCIMENTO, MB; TRAVASSOS, CMR. O erro médico e a violação às normas e prescrições em saúde: uma discussão teórica na área de segurança do paciente. Physis. Vol.20, n.2,  2010.

[175]“Seres humanos, em todas as linhas de trabalho, cometem erros”. “Construir um sistema mais seguro significa projetar processos de cuidado para garantir que os pacientes estarão a salvo de lesões acidentais”. Estes são alguns tópicos iniciais do livro To Err Is Human - Building a Safer Health System. Os dados são alarmantes: “Dois grandes estudos, um realizado em Colorado e Utah e outro em Nova York, descobriram que eventos adversos ocorreram em 2,9 e 3,7 por cento das internações hospitalares, respectivamente. Em hospitais do Colorado e Utah, 6,6 por cento de eventos adversos levaram à morte, quando comparados com 13,6 por cento em hospitais de Nova York. Em ambos os estudos, mais da metade desses eventos adversos resultaram de erros médicos e poderiam ter sido evitados. [...] Mais pessoas morrem em um determinado ano, como resultado de erros médicos do que de acidentes com veículos (43.458), câncer de mama (42.297), ou Aids (16.516).[...] Custos totais nacionais (perda de renda, produção familiar perdida, incapacidade e custos dos cuidados de saúde) de eventos adversos evitáveis (erros médicos, resultando em lesão) são estimados entre US $ 17 bilhões e US $ 29 bilhões, dos quais os custos dos cuidados de saúde representam mais da metade. [...]Todos os anos, mais de 6.000 norte-americanos morrem de acidentes de trabalho.

Estima-se que erros de medicação por si só, ocorrendo dentro ou fora do hospital, representam mais de 7.000 mortes por ano. [...] No entanto, o silêncio envolve esta questão. Para a maior parte, os consumidores acreditam que estão protegidos. A cobertura da mídia tem sido limitada à notificação de casos anedóticos. Licenciamento e acreditação conferem, aos olhos do público, um “Good Housekeeping Seal of Approval”. Contudo, licenciamento e processos de acreditação têm-se centrado apenas numa atenção limitada sobre o assunto, e mesmo estes esforços mínimos têm enfrentado alguma resistência das organizações de saúde e prestadores de serviços.” (tradução e grifo meus) KOHN, LT; CORRIGAN, JM; DONALDSON, MS. To Err Is Human - Building a Safer Health System. Washington, D.C: National Academy Press, 2000.

[176]“A única verdade que podemos proclamar é a negação do falso”. HOLLOWAY, J. Obra citada.

[177]Grifo meu. Mas como será que a sociedade enxerga essa dupla função do CFM? Ela não se confunde com sindicato? Vejamos: “Outra dificuldade na regulação do setor é que o CFM é, ao mesmo tempo, uma entidade de classe e uma autarquia com poderes normativos. Os interesses políticos podem contaminar as considerações técnicas. O melhor exemplo é o da homeopatia, que, caso raro no mundo, é reconhecida pelo CFM como especialidade médica, embora seu estatuto científico seja, na mais generosa das hipóteses, controverso. Faria mais sentido dividir o CFM em duas entidades distintas, uma para zelar pelos interesses corporativos dos médicos, que são legítimos, e outra encarregada de fazer as recomendações científicas”. SCHWARTZMAN, H. ‘Atacadão médico’. Folha de São Paulo, 24/10/2012.

[178]Ver em <www.portalmedico.org.br>. Acesso em: 18/8/2007.

[179]LABRA, ME. Associativismo no Setor Saúde Brasileiro e Organizações de Interesse do Empresariado Médico. Physis - Revista de Saúde Coletiva, Vol. 3, n.2, 1993.

[180]“A partir de 13 de abril de 2010, entra em vigor o sexto Código de Ética Médica reconhecido no Brasil. Revisado após mais 20 anos de vigência do Código anterior, ele traz novidades como a previsão de cuidados paliativos, o reforço à autonomia do paciente e regras para reprodução assistida e a manipulação genética. Também prevê a extensão de seu alcance aos médicos em cargos de gestão, pesquisa e ensino”. Fonte: <http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/index.asp>. Acesso em 3/3/2013.

[181]Não sendo uma atividade esportiva, só podemos entender concorrência, ainda mais no sentido de desleal, em atividade comercial: “Disputa, competição pela preferência dos compradores, entre vendedores de bens iguais ou semelhantes; concorrência pública; [...] Situação de mercado em que há concorrência; [...] Modalidade de licitação para compras ou contratos de grande valor, caracterizada pela convocação prévia de propostas por edital de ampla divulgação.” FERREIRA, ABH. Novo Dicionário Eletrônico Aurélio versão 5.11. Positivo Informática Ltda, 2004. Logo, voltamos à questão: é ou não mercantil?

[182]HÖFFE, O. Immanuel Kant. São Paulo: Martins Editora, 2005.

[183]O cardiologista e professor da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, Bernard Lown, um homem com olhar de cientista, inventor de técnicas salvadoras de vidas, mas que não deixou de enxergar que a medicina é praticada em seres humanos, foi agraciado com o Nobel da Paz em 1985. Disse ele: “(...) busca-se o médico com quem nos sentimos à vontade quando descrevemos nossas queixas, sem receio de sermos submetidos por causa disso a numerosos procedimentos; o médico para quem o paciente nunca é uma estatística (...) e, acima de tudo, um semelhante, um ser humano cuja preocupação pelo paciente é avivada pela alegria de servir (...)” LOWN, B. A Arte Perdida de Curar. São Paulo: JSN Editora, 1997.

[184]PELLEGRINO, ED. Obra citada.

[185]Idem, ibidem.

[186]Idem, ibidem.

[187]Em um de seus últimos escritos sobre a medicina, disse Canguilhem: “[...] através da história, do fato de que o par médico-doente raras vezes foi um par harmonioso, em que cada um dos parceiros pudesse se dizer plenamente satisfeito com o comportamento do outro”. CANGUILHEM, G. Escritos sobre a Medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2005.

[188]RICOUER, P. Obra citada.

[189]PELLEGRINO, ED. Ibidem.

[190]Idem, ibidem.

[191]Em outro artigo, da mesma época e já citado aqui, Pellegrino, junto a dois outros grandes bioeticistas, Peter Singer e Mark Siegler, fazem uma constatação preocupante: “Após 20 anos de ética clínica, a relação médico-paciente é pior do que era quando o campo começou. O tema principal na relação médico-paciente durante a década de 1990 nos EUA foi a burocratização pelo cuidado gerenciado. Apesar das conquistas impressionantes descritas em outra parte desse artigo, é preocupante que a relação médico-paciente esteja se deteriorando até mesmo com o progresso da ética clínica”. SINGER, PA; PELLEGRINO, ED; SIEGLER, M. Obra citada.

[192]RICOUER, P. Ibidem.

[193] “No passado, os pacientes em situações desesperadoras buscavam um milagre na Igreja, na sua confiante suplica a Deus (embora hoje também!). Hoje eles vão ao hospital e exigem o milagre da tecnologia e do profissional médico” (PESSINI, L. Distanásia. Até quando prolongar a vida? São Paulo: Loyola, 2001).

[194] Aqui, vamos dizer da situação do hospital hoje. O quanto ele se interpõe como finalidade do ato médico e da medicina tomando o lugar do paciente, na mesma perspectiva que fizemos no capítulo anterior. Pressupõe-se que já esteja claro a todos a evolução e mudança do conceito de hospital, ao longo dos últimos três séculos. Principalmente a mudança, inicialmente como um local de exclusão, para se tornar um instrumento de cura. Esta mudança foi essencial para o próprio estabelecimento de posturas profissionais dos médicos e paramédicos, definição de seus limites e campos de trabalho, além uma redistribuição da própria área de atuação da medicina. Essa história de formação do hospital dá-se como sabida. Ver FOUCAULT, M. O Nascimento do Hospital. In: Microfísica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979. Ou ainda PORTER, R. Das tripas coração: uma breve história da medicina. Rio de Janeiro: Record, 2004. No pós-guerra, com o Welfare States, o boom da implantação de grandes hospitais caracterizou o modelo hospitalocêntrico que herdamos no final do século, de onde começo. Ver NETO, FCB; BARBOSA, PR; SANTOS, IS. Atenção Hospitalar: evolução histórica e tendências. In: GIOVANELLA, L; ESCOREL, S; LOBATO, LVC; ET AL. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Cebes/Fiocruz, 2008.

[195] “[...] transformações científicas e tecnológicas [...] geraram mudanças no saber e na prática médica e levaram à maior utilização de medicamentos, serviços para diagnósticos e incorporação mais intensiva de equipamentos. Entre as consequências desse processo estão a diversificação de especialidades e da mão-de-obra empregada e a localização do hospital como ponto de encontro das diversas especialidade médicas como detentor da infraestrutura e dos equipamentos necessários” (MENICUCCI, TMG. Público e Privado na Política de Assistência à Saúde no Brasil: atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007).

[196] “Frequentemente hospitais, ambulatórios, postos de saúde e pronto-socorro funcionam tendo o médico como centro de atividades” (MACHADO, MH. Obra citada); “No hospital, não muda o foco. O médico é a principal personagem do hospital e não o paciente” (FREIDSON, E. Obra citada). “Os médicos e pesquisadores constituem, como já foi mencionado, o grupo central, o núcleo em torno do qual orbitam as demais categorias e, em última instância, aquele que por excelência institui a identidade dessas organizações de especialistas. Do ponto de vista dos objetivos organizacionais, é evidente que a alocação dos recursos, entendidos em sentido amplo, tenda a priorizar o investimento nessa categoria” (FARIAS, OL; VAISTMAN, J. Interação e conflito entre categorias profissionais em organizações hospitalares públicas. Cad. Saúde Pública. Vol.18, n.5, 2002).

[197]“... as características de autonomia da prática dos médicos parecem resistir de todas as formas à crescente racionalização das organizações hospitalares”. MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ Regulacao_Saude _4.pdf. Acesso em 10/3/2013.

[198]FREIDSON, E. Obra citada.

[199]Idem, ibidem.

[200] “Como diz uma gerente administrativa do hospital que faz mais atendimentos para a cooperativa, “Este hospital tem como preocupação primeira o médico (...) O cliente vem depois!”. Os médicos integrantes dos corpos clínicos dos hospitais detêm grande autonomia em estabelecer tanto seus processos de trabalho como a organização de um ‘modelo’ assistencial, que se centra na oferta/consumo de procedimentos técnica, científica e eticamente justificados. Há uma clara lógica centrada no médico na maioria dos hospitais visitados. A preocupação maior é garantir condições de exercício liberal da profissão. Além de ideológica, esta é a centralidade que organiza o funcionamento do hospital. O estabelecimento se coloca como uma ‘porta aberta’ à atividade do médico: é este quem traz o cliente, quem faz funcionar as salas de procedimentos, os exames, as cirurgias e a ocupação de leitos” (MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada).

[201]CARAPINHEIRO, G. Saberes e Poderes no Hospital: uma sociologia dos serviços hospitalares. Ed. Afrontamento: Porto, 1998. O livro de Carapinheiro é toda uma leitura do poder médico dentro da instituição hospitalar em seu país, sob a abordagem sociológica de Freidson, sua citação mais regular.

[202]Devo ressaltar que aqui vou utilizar o conceito de valor no sentido que nos dá Max Scheler – uma classificação hierárquica de sentimento.

[203] “No caso da medicina hospitalar, o face-a-face com o doente tende a transformar-se na própria instituição hospitalar, com o preço de uma incontrolável fuga de responsabilidade” (RICOUER, P. Os Três Níveis dos Juízos Médicos. Universidade da Beira Interior: Covilhã, 2010).

[204]Afirma o professor dr. Wanderley Marques Bernardo, coordenador do Núcleo de Saberes da Faculdade de Medicina da USP, em debate já comentado aqui: “Os sistemas de saúde internacionais que melhor funcionam são aqueles nos quais as decisões do sistema de saúde como um todo, inclusive do setor privado, nascem dentro da academia. Não existe a dicotomia entre o professor universitário e o profissional que atende no pronto-socorro na periferia. Na verdade, a academia assume o sistema de saúde e o influencia e supervisiona de ponta a ponta, determinando, inclusive, os rumos e as perspectivas. Não temos essa presença em nosso país. Temos uma dicotomia que tende a apoiar muito mais o sistema privado do que o sistema público” (BERNARDO, WM. Reflexões sobre qualidade do atendimento médico. In: HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011).

[205]Em relação a isso, assim também se refere o mesmo professor Wanderley: “[...] no que diz respeito ao perfil individual do médico e à sua relação com o paciente, pergunto: o médico de determinada instituição é ‘diferente’ porque o paciente é ‘diferente’ ou o paciente é ‘diferente’ porque o médico é ‘diferente’? Dentro dessa mesma abordagem, qual é a participação do mercado e da sociedade na determinação do perfil do médico e do paciente? E mais: quem veio primeiro, o médico ‘diferente’ ou o paciente ‘diferente’?”. Idem, ibidem.

[206]Diversos estudos têm demonstrado esse fato em escalas maiores. Ver SHENGELIA, B; TANDON, A; ADAMS, OB; MURRAY, CJL. Access, utilization, quality, and effective coverage: An integrated conceptual framework and measurement strategy. Social Science & Medicine. Vol.61, pp. 97–109, 2005; BINDMAN, AB (COLS). Preventable Hospitalizations and Access to Health Care. Jama. Vol.274(4): 305-311, 1995; GODDARD, M; SMITH, P. Equity of access to health care services: Theory and evidence from the UK. Social Science & Medicine. Vol.53:1149–1162, 2001; SCOTT, IA; POOLE, PJ; JAYATHISSA, S. Improving quality and safety of hospital care: a reappraisal and an agenda for clinically relevant reform. Internal Medicine Journal. Vol.38: 44–55. 2008; BRONNER, K. Effective Care. A Dartmouth Atlas Project Topic Brief. Center for the Evaluative Clinical Sciences. Disponível em: <http://www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/effective_care.pdf>; FUCHS, VR. Perspective: More Variation In Use Of Care, More Flat-Of-The-Curve Medicine. Health Affairs. VAR- 1 0 6 – 7, October 2004. No nosso meio, ver TRAVASSOS, C; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública. 20 Sup 2:S190-S198, 2004; TRAVASSOS, C et al. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Vol.5, n.1:133-149, 2000.

[207]SÁ, MC; CARRETEIRO, TC; FERNANDES, MIA. Health care limits: representations and unconscious processes related to the population at the hospital emergency entrance. Cad. Saúde Pública. Vol.24, n.6:1334-1343, 2008.

[208]Idem, ibidem.

[209] “Nós incorporamos tecnologia sem muita crítica e simplesmente pelo fato de ser nova e de estar sendo divulgada amplamente. Hoje, temos um sistema privado altamente influenciado pelas pressões do mercado, que, por sua vez, pressiona fortemente o sistema público. Tais fatos influenciam de forma evidente o médico, que passa a acreditar que o uso indiscriminado de tal equipamento poderia aprimorar sua prática”. BERNARDO, WM. Obra citada. Um fato bem curioso no fim do século passado: pouco tempo depois de surgir a Tomografia Computadorizada, dizia-se haver mais aparelhos desse exame no bairro de Botafogo, no Rio, do que em toda a cidade de Nova Iorque!

[210]“A inovação tecnológica é sem precedentes na área médica, e a Organização Mundial de Saúde sugere que 50% dos avanços terapêuticos hoje disponíveis não existiam há dez anos” RASSLAN, S. O Impacto da Tecnologia no Exercício da Medicina. In: HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[211]O ‘espanto’ a que me refiro é mais o filosófico, platônico.

[212]Ver CALLAHAN, D. The goals of medicine. Setting new priorities. Hastings Center Report. Special Supplement: S1-S26, 1996..

[213]Ver FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud · Vol. 10, n.2, 1976; e AGAMBEN,G. Homo sacer: o poder soberano e a vida nua. Belo Horizonte: UFMG, 2007.

[214]Ver ALMEIDA, JLT; SCHRAMM, FR. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública. Vol.15(Sup.1): 15-25, 1999; SCHRAMM, FR; ESCOSTEGUY, CC. Bioética e avaliação tecnológica em saúde. Cad. Saúde Pública. Vol.16, n.4, 2000.

[215]Ver SCHRAIBER, LB. O trabalho médico: Questões acerca da autonomia profissional. Cad. Saúde Pública. Vol.11, n.1, 1995.

[216]Ver COSTA, SIF; COSTA, MR. A ética profissional e a rapidez dos avanços tecnológicos. (in) GARRAFA, V; PESSINI, L (ORG). Bioética: Poder e Injustiça. São Paulo: Loyola, 2003.

[217]ILLICH, I. Obra citada.

[218]FIGUEIREDO, LC. A metapsicologia do cuidado. In: FIGUEIREDO, LC. As diversas faces do cuidar. São Paulo: Escuta, 2012.

[219]FREIDSON, E. Obra citada. Mas ele não foi a única voz a dizer isto. Esta visão é compartilhada por muitos; até a interessante abordagem do antropólogo François Laplantine. Na sua descrição da percepção e resposta social à doença dá-se algo do território religioso, onde mesclam-se visões de doença/pecado, saudável/São, médico/religioso, morte/castigo. (apud CASTIEL, LD; SANZ-VALERO, J; VASCONCELLOS-SILVA, PR. Das Loucuras da Razão ao Sexo dos Anjos: biopolítica/hiperprevenção/ produtividade científica. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2011).

[220]FOUCAULT, M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. Educación médica y salud, vol. 10, n.2,1976.

[221]O ‘intensivista’, uma nova especialidade surgida messe período, passa a ser, dentro do hospital, o supremo ‘saber’ personificado; uma espécie de ‘o médico’, mesmo para os médicos.

[222]As famosas “trambiclínicas”. Como já citamos, PETERSON, C. Trambiclínicas, Pilantrópicas, Embromeds: um ensaio sobre gíria médica. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2002.

[223]Tenho alguns interessantes exemplos, mas sei que todos os médicos também já viram ou souberam de situações semelhantes. Médico de plantão, ao mesmo tempo, no CTI e no setor de Emergência, digamos que, no jargão do hospital, ‘cobrindo’ os dois setores, um comportamento que não é exclusivo do setor público, sendo mais encontrado em pequenas clínicas; ou o médico de plantão que é contratado por 24 horas, mas que se ausenta no período da manhã – ficando os pacientes sob responsabilidade dos plantonistas da emergência – para atender em seu consultório particular, a duas quadras do hospital, com ‘vista grossa’ da direção médica do hospital (isso se deu com médico concursado em um hospital público municipal); ou o mais frequente e regular de todos os hábitos, totalmente aceito por vários profissionais que conheço da rede pública, já que “o salário é baixo”: onde deveria haver dois ou três plantonistas, um dorme em casa, ou revezam-se a cada duas semanas. Há vários modelos. É o famoso ‘esquema’ dos hospitais públicos. Em muitos deles, o ‘serviço’ tem o reforço de estudantes – internos ou quintoanistas – ou médicos-residentes. Mas nisso não há nada de novo.

[224]“Em um estudo que fizemos no Cremesp analisando os locais que recebem estudantes de Medicina para estágios. Chegamos a encontrar lugares em que o estudante estava sozinho no serviço, sem ninguém para fazer cobertura ou orientar”. JORGE FILHO, I. Reflexões sobre qualidade do atendimento médico. O lado do CRM. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[225]Fala que já ouvi algumas vezes: “Paciente bom é paciente ‘intubado’, que não fala, não perturba!”.

[226]Quando pensamos em significados e significantes, a gíria em um centro de terapia intensiva é cheia de oportunidades para observações: colocar cateteres, tubos e sondas e depois, quando não são mais necessários, retirá-los são procedimentos que ganham as curiosas designações ‘invadir’ e ‘desinvadir’...

[227]Ver ZIMMERMAN, JE et al. Improving intensive care: observations based on organizational case studies in nine intensive care units: a prospective, multicenter study. Critical Care Medicine. Vol. 21: 1443–1451. 1993; SCHAPIRA, DV (COLS). Intensive care, survival, and expense of treating critically ill cancer patients. Jama. Vol. 269: 783-786, 1993; THE SUPPORT PRINCIPAL INVESTIGATORS. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). Jama. Vol. 274, n. 20, 1995 (esse estudo causou grande impacto e gerou toda uma linha de pesquisa e acompanhamento; os mais significativos: HAKIM RB, TENO JM, HARRELL FE JR ET COLS - Factors associated with do-not-resuscitate orders: patients’ preferences, prognoses, and physicians’ judgments. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment . Ann Intern Med. Vol. 15, n.125(4): 284-93, 1996; HOFMANN, JC; WENGER, NS; DAVIS, RB; TENO, J. Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med. Vol. 127, n.1:1-12, 1997; TENO, JM; LYNN, J et al. Advance directives for seriously ill hospitalized patients: effectiveness with the patient self-determination act and the SUPPORT intervention. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. J Am Geriatr Soc. Vol.45, n.4:500-7,1997).

[228]Ver OPPENHEIM, A; SPRUNG, CL. Cross-cultural ethical decision-making in critical care. Critical Care Medicine. Vol.26, n.3:423-424, 1998; COSTA SIF, COSTA MR – Obra citada; TENO, JM; FISHER, E et al. Decision-making and outcomes of prolonged ICU stays in seriously ill patients. J Am Geriatr Soc. Vol.48, n.5 (Suppl):S70-4. 2000; LUCE, JM; RUBENFELD, GD. Can Health Care Costs Be Reduced by Limiting Intensive Care at the End of Life? Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol.165, n.6:750-754, 2002; BRITISH MEDICAL ASSOCIATION. Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment: Guidance for decision making. London: BMJ Books, 1999; KIPPER, DJ. O Problema das decisões médicas envolvendo o fim da vida e proposta para a nossa realidade. Rev Brás Bioética, vol.7, n.1, 1999; KIPPER, DJ. Medicina e os Cuidados de Final de Vida. In: GARRAFA, V; PESSINI, L (ORG). Bioética: Poder e Injustiça. São Paulo: Loyola, 2003; CARVALHO, PRA; SANTO, AE; ROCHA, TS; HUNSCHE, A; LAGO, P. Modos de morrer de pacientes internados em UTIP do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Revista HCPA, vol.18(supl): 239; 1998; SCHRAMM, FR. A Bioética, seu desenvolvimento e importância para as ciências da vida e da saúde. Rev Bras Cancerologia. Vol.48 (4): 609-615. 2002; SCHRAMM, FR; ESCOSTEGUY, CC. Obra citada.

[229] “Qual é o impacto da tecnologia no exercício da Medicina? A resposta a essa pergunta é muito simples: é só olhar o que acontece com a tecnologia nas diferentes áreas. O que aconteceu com o diagnóstico e o tratamento das doenças cardíacas e coronarianas com o advento das novas tecnologias? O que aconteceu no tratamento da hemorragia cerebral, no tratamento da hemorragia digestiva, no tratamento de doentes portadores de insuficiências orgânicas, no campo dos transplantes de órgãos, no tratamento do câncer e o que aconteceu na cirurgia do trauma? É só observar o que aconteceu no tratamento de uma série de doenças que acometem diferentes segmentos e teremos a resposta: o impacto da tecnologia foi fantástico. Mudou a Medicina!” RASSLAN, S. Obra citada.

[230] Ainda sobre esse aspecto, é importante perceber o paradoxo contemporâneo da prática da medicina nas palavras do já citado cardiologista Bernard Lown. Diz ele: “Nunca a Medicina avançou tanto no diagnóstico e no tratamento das mais variadas doenças como no final do século passado, e nunca o ser humano enfermo foi tão mal cuidado”. LOWN, B. A Arte Perdida de Curar. São Paulo: JSN Editora, 1997.

[231]FLORIANI, CA; SCHRAMM, FR. Journey of struggle: Kalothanasia and the hospice way of dying. Palliative and Supportive Care. Vol.8: 461–468, 2010.

[232]Nesse ponto é fundamental a referência à leitura de três obras que marcaram os estudos sobre o momento final dos pacientes: ELIAS, N. A solidão dos moribundos: envelhecer e morrer. Rio de Janeiro: Zahar, 2001; KÜBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes, 2000; NULAND, SB. Como Morremos: reflexões sobre o último capítulo da vida. Rio de Janeiro: Rocco, 1995. Ver ainda SCHRAMM, FR. Cuidados Paliativos: aspectos filosóficos. Rev Bras Cancerologia. Vol.45, n.4: 57-63, 1999; SCHRAMM, FR. Morte e finitude em nossa sociedade: implicações no ensino dos cuidados paliativos. Rev Bras Cancerologia, Vol.48, n.1: 17-20, 2002; LANTOS, JD; BERGER, AC; ZUCKER, AR. Do-not-resuscitate orders in a children’s hospital. Crit. Care Med. Vol.21, n.1:52-5, 1993; DANIS, M; (COLS) Incorporating palliative care into critical care education: Principles, challenges, and opportunities. Crit. Care Med. Vol.27:2005-2013, 1999; JENNETT, B. The Vegetative State: Medical Facts, Ethical and Legal Dilemmas. Cambridge. Cambridge University Press, 2002 (apud) CHILDS, N. Nejm. Vol. 347, n.17:1386-1387, 2002; STEVENSON, LW. Rites and Responsibility for Resuscitation in Heart Failure. Tread Gently on the Thin Places. Circulation. Vol. 98: 619-622, 1998; EPSTEIN, M. Legitimizing the shameful: end-of-life ethics and the political economy of death. Bioethics. Vol. 21, n.1: 23–31, 2007; e finalmente o debate atinge a mídia, com a fala de filósofos, políticos, religiosos e os leigos: CÍCERO, A. Sobre a eutanásia. Jornal Folha de São Paulo/Ilustrada, em 26/01/2008; LIMA, CV; MARTINI, M. Deve ser aprovado o projeto de lei que descriminaliza a ortotanásia? Jornal Folha de São Paulo/Debate, em 26/12/2009.

[233]ILCOR Consensus Statement. Circulation. Vol.116:2481-2500, 2007; CAPUCCI, A; ASCHIERI, D; (COLS) Tripling Survival from Sudden Cardiac Arrest via Early Defibrillation Without Traditional Education in Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation. Vol.106:1065-1070, 2002; CAPUCCI, A; ASCHIERI, D; (COLS) Succesfully teaching of early defibrillation in primary school children using a self instruction video. ACC Congress, 2003. Ver ainda, COMMUNITY PROGRAMS em <http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/ CommunityCPRandFirstAid/CommunityPrograms/Community-Programs_UCM_302444_SubHomePage.jsp>

[234]SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE VISION STATEMENT. Critical Care Medicine. Vol 26, n.5: 832, 1998; BRAUNWALD, E; NABEL, EG. 200 NEJM anniversary article: A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction. Nejm, vol.366:54-63, 2012.

[235]“La medicina mataba por ignorancia del médico o porque la propia medicina era ignorante; no era una verdadera ciência sino solo una rapsodia de conocimientos mal fundados, mal establecidos y verificados. Pero lo que surge desde comienzos del siglo XX, es el hecho de que la medicina podría ser peligrosa, no en la medida de su ignorancia y falsedad, sino en la medida de su saber”. FOUCAULT, M. Obra citada.

[236]“Humanização não é somente tornar a UTI um ambiente mais agradável para o paciente e a família, como cores das paredes e dos móveis, relógio na parede na frente do paciente, janelas para o verde lá fora e a família sendo valorizada e informada. Sim, tudo isso é importante, mas não é o essencial. A questão cardinal é a terminalidade. Isso envolve questões bioéticas e legais”. TERZI, RGG. O Doente Terminal. In: HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[237]“É essencialmente o sentimento de estima pessoal que fica ameaçado pela situação de dependência que prevalece no hospital. A dignidade do paciente não é apenas ameaçada ao nível da linguagem, mas por todas as concessões à familiaridade, à trivialidade, à vulgaridade nas relações quotidianas entre os membros do pessoal médico e as pessoas hospitalizadas. A única maneira de lutar contra estes comportamentos ofensivos é retornar à exigência de base do pacto de cuidados, a saber, a associação do paciente à conduta do seu tratamento, em outros termos, ao pacto que faz da medicina e do paciente aliados na sua luta comum contra a doença e o sofrimento”. RICOUER, P. Obra citada.

[238]Ver FLORIANI, CA. Moderno Movimento Hospice. Rio de Janeiro: Publit, 2012.

[239]Algo já conhecido pela classe mundial gerencialista. “Too big to fail and too big to jail!” – ou seja, “Grande demais para falir e grande demais para ir preso”.

[240]No entanto, a sensação de situação crítica, ‘em crise’, não passa. Praticamente o mesmo ciclo identificado por Michael Porter (obra citada) é também referido por Gonzalo Vecina Neto, retirado da dissertação de Okazaki (OKAZAKI R. Identificação de ineficiências na cadeia de valor da saúde a partir da análise da gestão de compras de quatro hospitais privados do município de São Paulo, 2006 [dissertação]. São Paulo (SP): EAESP/FGV; 2006): “Operadoras tratam os prestadores de serviços como criminosos ou partem para movimentos de verticalização. Os prestadores de serviços tentam extrair o máximo de quem os contrata, não os tratando como parceiros nem como clientes. Os médicos, principalmente aqueles envolvidos com medicamentos e próteses/órteses de alto custo, associam com frequência seus honorários ao comércio destes bens”. VECINA NETO, G; MALIK, AM. Tendências na assistência hospitalar. Ciênc. saúde coletiva, vol.12, n.4, 2007.

[241]CORDEIRO, H. A Indústria da Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1980. Ver também VIANNA, C. M. M. Complexo Médico-industrial: notas metodológicas. Rio de Janeiro: IMS/Uerj, Estudos em Saúde Coletiva, 55. 1993.

[242]Um excelente texto, tautológico, explicativo, nos dá o ‘clima’ da medicina financeira: “Até o mais bairrista dos cariocas sabe que, no quesito medicina, eles estão bem atrás de nós. Não há, no Rio de Janeiro, nada que se equipare à excelência dos hospitais Albert Einstein, Sírio-Libanês ou Oswaldo Cruz. Nem mesmo isso intimidou o cardiologista e empresário Jorge Moll, dono da Rede D’Or, que possui alguns dos principais centros de tratamento de saúde da capital fluminense. No intervalo de poucos meses, o grupo comandado por ele fez cinco aquisições de peso na Grande São Paulo. Em setembro do ano passado, logo depois de comprar o Hospital Brasil, em Santo André, arrematou de uma vez as três unidades do São Luiz (no Itaim, no Morumbi e no Jardim Anália Franco) por 1 bilhão de reais, financiados pelo BTG Pactual. Em seguida, fincou bandeira no Assunção, em São Caetano — cidade onde, desde março, está sendo construído mais um São Luiz. [...] “Nossas ambições paulistanas não têm limites”, diz Jorge Moll”. BERGAMO, G. Carioca Rede D´Or investe em hospitais em São Paulo. São Paulo. Rev. Veja São Paulo, 08/07/2011; TAKAR,T. Controlador da Amil compra Samaritano do Rio por R$ 180 milhões. Rio de Janeiro. Jornal O Globo/Valor, em 13/12/2010; ANGEL, H. Amil compra Pró-Cardíaco. Rio de Janeiro. JB online, em 16/04/2010; MAINENTI, M. CADE vê risco de abuso em hospitais no DF. Brasília. Correio Braziliense, em 05/09/2012.

[243]Há mais de vinte anos se utiliza o índice Apache de avaliação de gravidade em pacientes de CTI; até hoje muito empregado, principalmente em cálculo de prognóstico de mortalidade. Ver KNAUS WA, DRAPER EA, WAGNER DP E ZIMMERMAN JE. Prognosis in Organ-System Failure. Ann Surg. 202:685-93, 1985.

[244]Pode-se avaliar um grande modelo desse acompanhamento de controle no Sistema Quati – Qualidade em Terapia Intensiva. Esse programa de software foi desenvolvido pela própria Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) com o apoio de uma empresa nacional de aparelhos de monitoramento eletrônico, hoje adquirida por uma gigante transnacional do setor. A ideia é o acompanhamento de parâmetros de qualidade e desempenho comparativo entre os quase dois mil CTIs no país. No seu site, faz referência à humanização, qualidade da relação e calor humano; no entanto, os parâmetros são todos técnicos e de seguimento epidemiológico do setor: Quantidade de Internações; Quantidade de Pacientes Egressos; Média de Permanência; Mortalidade Esperada x Mortalidade Observada; Taxa de Infecção; Taxa de Reinternação; Taxa de Mortalidade Geral; Taxa de Ocupação; Taxa de Ventilação Mecânica Invasiva; Taxa de Extubações Acidentais; Taxa de Pneumotórax; Taxa de Úlceras por pressão etc. Não há qualquer referência a ‘taxa de humanização’ ou ‘taxa de calor humano’... Ver http://www.sistemaquati.com.br/pg_dinamica/bin/pg_dinamica.php.

[245]A eles, atualmente, os médicos e enfermeiros dedicam a maior parte de seu tempo, muitas vezes repetindo o mesmo texto estereotipado. “[...] mesmo se não quiser examinar o paciente, não examina, mas escreve que examinou...” ouvi, certa vez, de um diretor de hospital, em uma reunião sobre responsabilidade médica.

[246]“estudos demonstram que os médicos e enfermeiros passam pouco tempo com os pacientes e muito com atividades afins.” PORTER, M; TEISBERG, EO. Obra citada.

[247]Idem, ibidem.

[248]De forma mais vulgar e popularesca, dizia um folder que encontrei pelo chão em ruas da minha cidade: “Venha conhecer o Hospital XXXXXX. Consultas a preços promocionais! Só 40,00 reais! Na entrega desse panfleto você tem descontos especiais em vários exames: Ultrassonografia de abdome – xxx reais; Ecocardiograma - yyy reais; Tomografia – zzz reais etc...” Ao lado do folder, tinha uma advertência, em letras menores: “Essa promoção só é válida até o dia 31/12/2012”. Incrível... em tudo o folder era semelhante a qualquer outro prospecto de pizzaria ou de loja de autopeças.

[249]Recentemente, recebi de uma familiar de uma paciente que ficara internada em um grande hospital, com nível de excelência em Acreditação Internacional: “[...] minha mãe sentia muito frio (eu tive que implorar a muitos técnicos um lençol ou um cobertor); do momento em que se estabeleceu a necessidade da internação da mamãe, até sua total efetivação, demorou quase cinco horas (sentada em uma cadeira, com frio); no quarto não havia sequer travesseiro ou cobertor. Pedi à enfermeira do plantão e ela me disse “que nada poderia fazer porque o setor de camareiros já estava fechado e o hospital estava lotado, sem que houvesse qualquer excesso destes insumos”. Mamãe dormiu sem travesseiro e sem coberta até o dia seguinte’. Mas a equipe médica de visita do hospital não ficou atrás: ‘Ficaria aqui enumerando alguns episódios desta estadia da mamãe no Hospital ZZZZ, mas apenas finalizarei com o laudo da alta dela, em que diz: ‘Paciente em bom estado geral. Com a diabetes controlada. Devendo voltar ao Hospital ZZZZ, dentro de 15 dias, para fazer a segunda Colonoscopia.....’ Eu pergunto: que diabetes? Onde foi feita a primeira Colonoscopia? Devo acreditar, então, que o estado geral dela estava bom?”. Foi uma situação difícil de explicar...

[250]“Com frequência busca-se mais marketing ou melhoria de imagem que qualidade propriamente dita. [...] Nem a literatura nacional nem a internacional conseguem provar melhora nos resultados da assistência por meio dessas práticas; o aprimoramento que eventualmente ocorre se dá nos processos, na sua formalização e na gestão”. VECINA NETO, G; MALIK, AM. Obra citada.

[251]Uma interessante avaliação da relação entre as entidades de acreditação hospitalar e os grupos privados de assistência à saúde pode ser vista no texto da tese de doutorado de Ialê Falleiros Braga, a qual ainda voltaremos. BRAGA, IF. Entidades empresariais e a Política Nacional de Saúde: da cultura de crise à cultura da colaboração. Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012.

[252] ““Se, e somente se, os prestadores tiverem que demonstrar resultados excelentes na abordagem de condições de saúde específicas é que os erros diminuirão”. PORTER, M; TEISBERG, EO. Obra citada.

[253]MCKEE, M; HEALY, J. The role of the hospital in a changing environment. World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization, 78 (6), 2000.

[254]VECINA NETO, G; MALIK, AM. Obra citada. Há que se chamar atenção ao fato do professor Vecina ser o Diretor Corporativo de um dos maiores hospitais privados de São Paulo, o Sírio Libanês.

[255]Sophie’s Choice (A Escolha de Sofia), Incorporated Television Company, USA, 1982, de ALAN J. PAKULA.

[256]POMAR, W. A escolha de Sofia. Disponível em <http://www.correiocidadania.com.br/index.php?option=com _content&view=article&id=6421:submanchete181011&catid=14:wladimir-pomar&Itemid=88>. Acesso em 18/10/2011.

[257]COLLUCI, C. Governo federal quer restringir UTI a doentes com chances de recuperação. São Paulo. Folha de São Paulo. 11/04/2005.

[258]KRAKOVICS, F. Para tucano, proposta de restringir UTI é ‘nazismo’. São Paulo. Folha de São Paulo, 12/04/2005.

[259]Devem-se estabelecer diretrizes para o uso de leitos de UTI? São Paulo. Folha de São Paulo/Debate, 16/04/2005.

[260]O que se costuma chamar de ‘racionamento implícito’. Ver PINHO, MM. Racionamento dos cuidados de saúde: problemática inerente. Fórum. Cad. Saúde Pública. Vol.24, n.3: 2008.

[261]“O município de São Paulo cresceu, entre 1995 e 2005, à razão de 0.88% ao ano; porém, certos bairros chegaram a ter crescimento de 14%. Observou-se, em 2006, que, em várias regiões da cidade, com o porte de municípios grandes, não há a oferta de um leito hospitalar sequer, forçando a população da periferia a grandes deslocamentos para tentar a sorte na região central. A regionalização, por sua vez, é resultado de um processo de urbanização desregrado e da falta de um olhar planejado sobre as manchas urbanas em nossa realidade. No Brasil, existem três esferas autônomas de gestão política, de difícil integração. Desrespeitando os limites jurídico-administrativos de estados e municípios, há cerca de 44 regiões metropolitanas no país que não estão sob responsabilidade clara de ninguém. O município de São Paulo interna em sua rede hospitalar 15% de cidadãos de outras cidades. Este fato não mereceu qualquer ação planejada por parte das diferentes esferas de governo. Este somatório de indefinições leva à ineficácia e ineficiência”. VECINA NETO, G; MALIK, AM. Obra citada.

[262]“[...] Dr. Terzi mostrou uma imagem que achei muito interessante e copiei. Ele ressaltou que, das UTIs do Brasil, 50% estão na região Sudeste, 50% no estado de São Paulo e 50% na região metropolitana de São Paulo. Destas, 50% estão no município de São Paulo e 50% na Avenida Paulista, caracterizando bem a distorção que existe na distribuição dessas unidades”. BIROLINI, D. In: HELITO, AS; BIROLINI, D (ORGS). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[263]“Qual é o negócio do hospital? É vender procedimentos médicos... Portanto, do ponto de vista econômico-financeiro, para a obtenção do melhor desempenho como empresa, quanto maior for o preço do procedimento, maior a margem de lucro e melhor o “negócio”. Assim, agregar tecnologia de forma constante e infindável transforma-se na estratégia administrativa dessas instituições. O efeito mais nefasto deste sistema está representado pelos “subsídios perversos”, [...] hospitais que se estruturaram com alta tecnologia e estão voltados para a assistência aos pacientes de alta complexidade. Nessas instituições, o paciente não complexo que nelas é internado de certa forma subsidia os demais, de alta complexidade, pagando por uma estrutura para ele desnecessária”. NAPOLI, F. O Impacto da Tecnologia no Exercício da Medicina. In HELITO, AS; BIROLINI, D (ORG). Análise Crítica da Prática Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

[264] Em interessante estudo de revisão de mais de 500 internações em um grande e conceituado hospital de Genebra, mostrou-se que 15% das internações foram inadequadas e desnecessárias e, pior, 28% do total de diárias de todas as internações. Isso demonstrado em um hospital universitário de um país desenvolvido; ver PERNERGER, TV; CHOPARD, P et cols. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. International Journal of Epidemiology. N.27: 513-519, 1998. Mudanças no modelo de visão clínica e acompanhamento já são comuns desde o princípio do novo século e diferenças substanciais, principalmente quanto ao custo, são as questões levantadas por diversos estudos, p.ex. HAM, C; YORK, N; SUTCH, S; SHAW, R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. BMJ. Vol.327, n. 29, 2003.

[265]FLORIANI, CA. Obra citada.

[266]Em longo trabalho realizado por pesquisadores da Ensp/Fiocruz vemos que: “há uma forte concentração, tendência ao monopólio no mercado de operadoras de plano de saúde; [...]predomina, nesses hospitais, uma baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão assistencial, sendo que, nos que prestam assistência ao SUS, essa presença é menor ainda; [...] hospitais privados que integram o SUS tendem a ser os que menos investem na qualidade assistencial; [...]o monitoramento de indicadores centra-se preponderantemente na questão da produção - tempo médio de permanência e taxa de ocupação de leitos; [...]os indicadores de resultados da assistência acompanhados mais frequentemente são somente a taxa de infecção hospitalar e a taxa de mortalidade geral; [...]os indicadores mais precisos de qualidade da gestão assistencial mostram baixíssima ocorrência de práticas mais apuradas de gestão da clínica; [...]é baixíssima, quase nula, a microrregulação que as operadoras de planos de saúde exercem sobre os hospitais em termos da qualificação da assistência; [...] trata-se de um enorme conjunto de prestadores hospitalares privados que não se percebem como pertencentes a nenhuma rede de prestadores privados; [...] os contratos efetuados entre operadoras e prestadores são meramente comerciais; [...]não há preocupação explícita com as instalações dos hospitais nem com a qualidade da atenção oferecida”. GERSCHMAN, S; UGÁ, MAD; PORTELA, M; LEMOS, S. O papel necessário da  Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação das relações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. Physis. Vol.22, n.2, 2012.

[267]PORTER, M; TEISBERG, EO. Obra citada.

[268]Enquanto escrevia esse texto, a historiadora e pesquisadora Ialê Falleiros Braga, da Escola Politécnica Joaquim Venâncio/Fiocruz, defendia sua tese na Ensp/Fiocruz: “Entidades empresariais e a Política Nacional de Saúde: da cultura de crise à cultura da colaboração”; nela, descreve detalhada e brilhantemente toda a organização da rede privada de hospitais (assim como das seguradoras e planos de saúde), desde antes da reforma sanitária, na década de 1980, até o seu fortalecimento em duas etapas, nas décadas de 1990 e do início deste século, até a formação da poderosa Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNSa). Como cita em seu resumo: “[...] tais entidades empresariais vêm atuando no direcionamento da política nacional de saúde nas últimas duas décadas, buscando ampliar sua organização política e deslocar posições de confronto na arena da saúde para posições de colaboração. As noções de qualidade, eficiência e relação custo-benefício na assistência à saúde vão se tornando variáveis fundamentais na competição pelos recursos públicos e pela administração da assistência à saúde, graças ao trabalho de difusão de valores e ideias relacionados à capacidade de gestão privada como parâmetro a ser seguido pelos serviços de saúde, sejam eles privados, públicos ou geridos mediante parcerias público-privadas”. BRAGA, IF. Obra citada.

[269] Vecina Neto, G. Reflexões sobre qualidade do atendimento médico. A visão do mercado. in Helito, AS; Birolini, D (orgs.). Análise crítica da prática médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. Já citamos anteriormente, mas é relevante para o contexto da nossa discussão ressaltar que o professor Vecina dirigiu a Anvisa, foi secretário de Saúde do município de São Paulo em duas gestões distintas, Paulo Maluf e Marta Suplicy, e hoje é diretor corporativo do Hospital Sírio Libanês/SP.

[270]“A própria Constituição expressa essa dualidade quando, ao mesmo tempo, cria o sistema público universal e define a liberdade da iniciativa privada. Em um único dispositivo, e por meio de não-decisões, o poder de veto dos atores que se desenvolveram no percurso das políticas de saúde mediante os incentivos que essas políticas lhes propiciaram foi capaz de garantir as condições legais e institucionais para a preservação do modelo anterior de prestação da assistência à saúde. [Garantindo] liberdade à iniciativa privada e não regulamentando a assistência privada”. MENICUCCI, TMG. Público e Privado na Política de Assistência à Saúde no Brasil: atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro. Fiocruz, 2007.

[271]VECINA NETO, G. Obra citada.

[272]Voltando à tese de Ialê Falleiros, citada antes, há um trecho estarrecedor, de tão singelo e pueril, de uma entrevista concedida por um dos presidentes da CNSa: “Nós vamos ter que trabalhar gestão, nós vamos ter que compartilhar gestão, nós vamos ter que conscientizar a ‘nossa sociedade’ da utilização dos ‘nossos recursos’, nós vamos ter que quebrar paradigmas. Não [se deve separar, dizendo] isso aqui é público, isso é privado. A forma que cada um vai gerir é que tem que ser compartilhada e isso vem um pouco da missão que a gente dá para a Confederação, como ‘órgão maior de representação constitucional de todo o setor, afinal, do Brasil’. Esse tem que ser o olhar, eu não posso só olhar o hospital, eu não posso olhar a clínica, o laboratório, eu não posso olhar a operadora, eu tenho que olhar o sistema como um todo e procurar proporcionar que ele dialogue entre si, que ele possa interagir entre si, com respeito, com ética [...] Você veja, na época do [Sergio] Arouca era assim: “o sanitarismo do Arouca [versus] a iniciativa privada”... Não tem isso [mais], vamos pegar, vamos sentar e vamos conversar todo mundo. Essa é a visão de José Carlos [Abrahão]. Não há espaço no mundo hoje mais, que não se construa através do diálogo, cada um respeitando a importância do outro”. (grifos da autora) BRAGA, IF. Obra citada. Quanto a essa postura, podemos lembrar que já se trata de uma velha prática: “Agora se revela a síntese como solução genial nunca descoberta. Nada mais típico da era da hipocrisia deliberada ou do que Zizek chamou de consciência cínica”. IASI, ML. A crise do capital: a era da hipocrisia deliberada. Revista Praia Vermelha. Vol. 19, n.1, 2010.

[273] “Ao perfilar-se aos cantos e encantos de promessas dos ajustes da regulação, não importa se cumpridas, imagina-se ingressar no mundo dos ‘vencedores’, de onde as ilações sobre as relações entre o público e o privado, encaradas a partir seus observatórios interessados e privilegiados, integram os esforços de reordenamento das engrenagens do mercado”. BAHIA, L. A Démarche do Privado e Público no Sistema de Atenção à Saúde no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008. In: MATTA, GC; LIMA, JCF Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde. Contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008.

[274]MENICUCCI, TMG. Obra citada.

[275]Essa nova classificação de filantropia a hospitais de excelência deu-se um pouco antes, em 2006, e preenche a finalidade desse projeto: “o Decreto n. 5.895, de 2006, redefine de maneira radical a natureza da filantropia na saúde e subverte as regras de subordinação público-privadas. Este preceito legal não apenas admite hospitais categorizados como os melhores do setor privado como objeto de proteção fiscal, como também os credencia e incentiva a liderar pesquisas e programas de capacitação e gestão “de interesse público”. [...] A segunda linha de apoio aos filantrópicos envolveu a criação do Programa de Fortalecimento e Modernização das Entidades Filantrópicas e Hospitais Estratégicos Integrantes do SUS. A abertura do Programa pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), cujo montante – cerca de R$ 810 milhões (entre 1999 e 2007) – destinou-se, fundamentalmente, à reestruturação financeira de hospitais filantrópicos (saneamento das dívidas com os fornecedores).” BAHIA, L. Obra citada..

[276] Disponível em <http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_ area =124&CO_NOTICIA=10250>.

[277]Ver referência a esse contexto em LIMA, JCF. A política nacional de saúde nos anos 1990 e 2000: na contramão da história? In: PONTE, CF; FALLEIROS, I. Na corda bamba de sombrinha: a saúde no fio da história. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/COC, 2010.

[278]Ver <http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamentos/pesquisadores.php?id=26>

[279]Que pode ser baixado no site <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/comunicando_noti-cias_dificeis.pdf >

[280]““É fundamental entendermos as necessidades da população. O alvo da pesquisa são todas as doenças, com base no que o indivíduo tem feito no dia a dia”, afirma o médico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, superintendente do sírio-libanês. Para Vecina Neto, o questionário é fundamental para definir as demandas de saúde, além de oferecer um panorama que complemente os bancos de dados já existentes. Ele também ajudará no direcionamento das políticas públicas, de acordo com as necessidades constatadas no inquérito”. Ver a notícia em <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,pesquisa-nacional-de-saude-tera-exame-de-sangue,946740,0.htm>

[281]Disponível em <http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/Lists/Noticias/Visualizador.aspx?-ID=244>. Acesso em: 1/12/2012

[282]Ver <http://www.elsa.org.br/index1.html>.

[283]MACHADO, CJS; MIAGOSTOVICH, MP; VILANI, RM. Colaboração entre sociologia e virologia ambiental para a implementação de políticas públicas nacionais. In: MACHADO, CJS (ORG). Ciências, Políticas Públicas e Sociedade Sustentável. Rio de Janeiro: E-papers, 2012.

[284]Ver GUIMARÃES, R. A defensiva mundial da saúde pública. Em <http://cebes.org.br/verBlog.asp?idConte udo=4287&idSubCategoria=56>. Acesso em 1/4/2013.

[285]“[...] o governo Lula da Silva não só reatualiza as políticas de apoio e proteção fiscal, principalmente às instituições privado-filantrópicas, e de subsídio às empresas de planos e seguro de saúde, como incorpora a concepção de um Estado necessário para gerenciar a transferência dos serviços públicos para o mercado, tal qual o governo anterior. [...] a natureza política ou privada das ações de saúde é irrelevante, o que “interessa é fazer”, tão ao gosto dos privatistas e da lógica mercantil”. LIMA, JCF. Obra citada.

[286]“O pragmatismo envolto em interesse público não consegue acobertar o comprometimento dessas instituições com interesses particulares. [...] Enfim, ao igualar o público e o privado em busca de crescente interação rumo a um projeto de nacionalização do sistema de saúde, o que se está fazendo é reduzir progressivamente o papel do Estado a financiador e comprador, o que seria decretar a morte progressiva do SUS”. FLEURY, S. Um remédio para matar ou salvar o SUS?. Le Mond Diplomatique. Disponível em <http://www.diplomatique.org.br/artigo.php?id=1267>. Acesso em 7/12/2012.

[287]Ver FOUCAULT, M. Obra citada, e também FREIDSON, E. Obra citada.

[288]ELIADE, M. O Sagrado e o Profano: a essência das religiões. São Paulo: Martins Fontes, 2008.

[289]SCOTT, M. Dos Democratas aos Reis. Rio de Janeiro. Record, 2012.

[290]CHEVITARESE, AL; CORNELLI, G. Judaísmo, Cristianismo, Helenismo. Ensaios sobre Interações Culturais no Mediterrâneo Antigo. São Paulo. Annablume / Fapesp, 2007.

[291]Aliás, como assunto à parte, voltaremos a este tópico no próximo capítulo.

[292]“A saúde não é uma mercadoria transacionável no mercado; é uma questão de direitos e um dever do setor público. Como tal, os recursos para o setor devem ser equitativos e universais. A experiência demonstra que a comercialização de bens sociais vitais, tais como educação e cuidados de saúde, provoca desigualdades na saúde; a oferta desses bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor público, e não deixada a cargo dos mercados”. Fundação Oswaldo Cruz... (et al). A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Rio de Janeiro : Fiocruz; Ipea; Ministério da Saúde; Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, 2012.

[293] Ver MENICUCCI, TMG. Público e Privado na Política de Assistência à Saúde no Brasil. Atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007 – nesse excelente texto, a autora faz referência a essa classificação da saúde suplementar em cinco modalidades, mas também faz referências a outras formas de pensar esse segmento; ver também LABRA, ME. Associativismo no Setor Saúde Brasileiro e Organizações de Interesse do Empresariado Médico. Physis. Revista de Saúde Coletiva. Vol. 3, n. 2, 1993.

[294]É também a adotada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

[295]A professora Ligia Bahia dedicou-se ao estudo desse segmento em sua tese de doutoramento, onde também os separa em dois grupos: um, de caráter mutualista, em que as empresas empregadoras assumem o risco dos usuários; e outro, em que se contratam empresas especializadas, com perfil securitário, para a gestão desse risco. Ver MENICUCCI, TMG. Obra citada.

[296]Ver FREIDSON, E. Profissão Médica – um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. São Paulo: Ed. Unesp, 2007.

[297]“Embora as Unimeds tenham sido criadas em oposição à medicina de grupo e ainda usufruam as vantagens legais decorrentes do fato de serem uma cooperativa – portanto, instituições não lucrativas –, o seu desenvolvimento mostra cada vez mais as suas similaridades em relação às característica da assistência e ao desenvolvimento empresarial. [...] passaram a associar-se a segmentos do setor financeiro ou a criar suas próprias seguradoras e diversificaram suas atividades, que incluem empresas de transporte aéreo e terrestre e cuidados domiciliares”. BAHIA, L apud MENICUCCI, TMG. Obra citada. Complementando: “Na prática, as Unimeds tornaram-se empresas de comercialização de planos de saúde, com uma rede assistencial baseada nos consultórios particulares dos médicos”. BAHIA, L. O SUS e os Desafios da Universalização do Direito à Saúde: tensões e padrões de convivência entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro. In? LIMA, NT; GERSCHMAN, S; EDLER, FC; SUARÉZ, JM (ORGS.). Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.

[298]Essa ‘tecla’ tem sido repetida em todos os textos de Bahia: “uma parcela substancial dos esquemas assistenciais particulares subsidiados diretamente pela Previdência (cerca de sete milhões de pessoas) e os subsidiados pela dedução fiscal [...] já estava estruturada no final da década de 1970”. Obra citada. Ver ainda BAHIA, L. As contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5, 2008.

[299]“Os próprios servidores públicos, tanto civis como militares, e seus dependentes têm assistência exclusiva para eles e em parte financiada com recursos públicos, o que constitui um empecilho a qualquer melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma, toda sua atuação em prol desse sistema se daria por ideologia, compaixão ou amor ao trabalho, mas não por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, e sua ambiguidade em relação à universalidade na proteção social nada mais é que o espelho da segmentação da sociedade brasileira”. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ... (et al). Obra citada.

[300] As agências reguladoras foram implantadas no governo Fernando Henrique para fiscalizar os serviços públicos oferecidos pela iniciativa privada; mais uma solução tupiniquim copiada dos primos norte-americanos. Tiveram imenso impacto político-institucional no surgimento de imensos mercados, como o das telecomunicações, de energia e saúde, com a finalidade de fiscalização independente de variações partidárias do poder, deveriam ter autonomia suficiente para gerir o mercado em função do interesse público, com gestores de capacitação mais técnica. Até porque funcionam desde o início como instância suprema de poder, aliviando o poder executivo e os ministérios de suas responsabilidades (o mais curioso, para dizer o mínimo, é que se sua total regulação ainda depende de emendas constitucionais). No entanto, o preenchimento dos cargos de direção dessas agências obedeceu à sanha de escambo político partidário e outras práticas da ‘corte’ que não primaram pela capacitação técnica das agências. No fim do ano de 2012, surgiram escândalos envolvendo uma influente funcionária do Gabinete da Presidência da República e a Anac (Agência Nacional de Aviação Civil) e Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária); ainda nesse mesmo ano, a presença de ex-diretores da Amil foi relacionada à facilitação, em tempo recorde, da compra desta pela gigante UHG, com sede nos Estados Unidos, um negócio de cerca de dez bilhões de reais. Ver ARAGÃO, M. A desmoralização das agências reguladoras. Rio de Janeiro. O Globo, em 6/12/2012, disponível em <http://oglo bo.globo.com/pais/noblat/post.asp?cod_post=477882&ch=n>; MATAIS, RAA. Compra da Amil pelo grupo UnitedHealth recebeu a aprovação mais rápida do ano pela ANS. Folha de São Paulo, 25/11/2012.

[301]“[...] o ponto central da discussão deve ser a busca de mecanismos para que o Estado e a sociedade pautem a dinâmica de mercado, e não por ele sejam pautados. [...] No que se refere aos planos e seguros privados, além da eliminação dos subsídios financeiros, seria fundamental rever as finalidades de atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e subordiná-la a um projeto mais geral de transformação do sistema de saúde no sentido do fortalecimento do caráter público e universal do sistema e de contenção do crescimento dos mercados privados, sob intensa regulação estatal”. No texto de Ligia Bahia : “O governo FHC: a criação da ANS de ‘costas para o SUS’”. Ver BAHIA, L. A Démarche do Privado e Público no Sistema de Atenção à Saúde no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008. In: MATTA, GC; LIMA, JCF (ORGS). Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde. Contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008.

[302]Ver BAHIA, L. As contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5, 2008. Nesse artigo, a autora faz um comentário muito curioso que resvala na crítica ao próprio pensamento sanitário: “As nem tão fortuitas relações entre o “desencantamento” do SUS e a reflexão acadêmica”. Em outro artigo, lê-se uma explicação a esse ‘toma lá dá cá’: “Nas eleições de 2006, as empresas de planos de saúde doaram, oficialmente, mais de sete milhões de reais aos candidatos aos cargos de deputados estaduais, deputados federais, senadores e governadores. [...] No Brasil, é difícil distinguir as relações entre as redes de influência (networking/ lobbies) e o financiamento das campanhas eleitorais e corrupção. Embora esteja claro que fazer lobby não é necessariamente sinônimo de corrupção, também é evidente a percepção de que a área cinzenta mais perigosa de interpenetração entre o lobby e a corrupção é o financiamento das campanhas eleitorais”. SCHEFFER, M; BAHIA, L. Representação política e interesses particulares na saúde: o caso do financiamento de campanhas eleitorais pelas empresas de planos de saúde privados no Brasil. Interface Comunicação, Saúde e Educação. Vol.15, n.38, 2011.

[303]Entre os anos de 2000 e 2010 foram “44 teses e 135 dissertações, cujos títulos contemplavam a temática da saúde suplementar no Brasil, [além de] 91 artigos em periódicos indexados”. SESTELO, JAF; SOUZA, LEPF; BAHIA, L. Saúde suplementar no Brasil: abordagens sobre a articulação público/privada na assistência à saúde. Cad. Saúde Pública. Vol.29, n5, 2013.

[304]Além do texto de Menicucci, faço referência aos textos de outros autores: os trabalhos da professora Ligia Bahia, da UFRJ, além das referências já citadas: BAHIA, L. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90. Cienc. Saude Coletiva. Vol.6, n.2, 2001; BAHIA, L; VIANA, A. Breve histórico do mercado de planos de saúde no Brasil. In: BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Regulação e saúde: estrutura, evolução e perspectivas da assistência médica suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2002; BAHIA, L; LUIZ, RR; (COLS). O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: uma abordagem exploratória sobre a estratificação das demandas segundo a PNAD 2003. Cienc. Saude Coletiva. Vol 11, n.4, 2006; BAHIA, L; SCHEFFER, M. Planos e Seguros Privados de Saúde. In: GIOVANELLA, L; ESCOREL, S; LOBATO, LVC; ET AL. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Cebes/Fiocruz, 2008; das pesquisadoras Silvia Guerschman e Maria Alícia Ugá, da ENSP/Fiocruz, como: GERSCHMAN, S. Políticas comparadas de saúde suplementar no contexto de sistemas públicos de saúde: União Europeia e Brasil. Ciência e Saúde Coletiva. Vol.13, n.5, 2008; LIMA, NT; GERSCHMAN, S; EDLER, FC; SUARÉZ, JM (ORG). Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005; GERSCHMAN, S; UGÁ, MAD; PORTELA, M; LEMOS, S. O papel necessário da  Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação das relações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. Physis. Vol.22, n.2, 2012; GERSCHMAN S, BORGES A. As segmentações da oferta de serviços de saúde no Brasil - arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Cienc. Saude Colet. Vol.9, n.3, 2004; SANTOS, IS; UGÁ, MAD; PORTO, SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, nº5. Rio de Janeiro, 2008; também os textos de Carlos Otávio Ocké-Reis, do Ipea e da ANS, com: OCKÉ-REIS, CO; ANDREAZZI, MFS; SILVEIRA, FG. O mercado de planos de saúde: uma criação do Estado? Rev. Econ. Contemp. Vol. 10, nº1. 2006; OCKÉ-REIS, CO. Os desafios da ANS frente à concentração dos planos de saúde.  Ciênc. saúde coletiva. Vol.12, nº4. Rio de Janeiro, 2007; OCKÉ-REIS, CO. O mercado de planos de saúde: o problema vira solução? Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, nº5. Rio de Janeiro, 2008; e ainda do professor Luiz Carlos de Oliveira Cecílio, da Unifesp, com: MALTA, DC; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br /bvs/publicacoes/Regulacao_Saude_4.pdf. ; CARVALHO, EB; CECÍLIO, LCO. A regulamentação do setor saúde suplementar no Brasil: a reconstrução de uma história de disputas. Cadernos de Saúde Pública. Vol.23, nº9, 2007. Importante ainda dois grandes levantamentos distributivos: MERHY, EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. ACIOLE, GV. A saúde no Brasil, cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec; 2006.

[305]Do ponto de vista de mercado, trava-se uma queda de braço entre o lado da produção de bens de consumo da saúde e o setor responsável por dar vazão a essa produção. É o Complexo Médico Industrial versus o Complexo Médico Financeiro. As próprias medidas regulatórias buscam relações de equilíbrio entre eles. Já se sabe que parte da indústria farmacêutica nos Estados Unidos está sendo comandada por empresas de seguro de saúde, que também limitam o uso de novas tecnologias: “Para o capital financeiro ficou evidente que não era possível manter e sustentar a expansão de gastos esperada pelo CMI. [...] O capital financeiro tem, no entanto, uma característica importante. Normalmente, ele é avesso ao risco e à incerteza inerentes às atividades que estão sendo financiadas. Isto significa a necessidade de controlar e regular as atividades de produção, evitando imprevistos e competição predatória. Neste quadro, de forma crescente, os mecanismos de acumulação de capital passaram a ser ordenados e regulados pelo capital financeiro. [...] Assim, o sistema managed care tem reduzido o reembolso de hospitais e médicos, limitado o uso extensivo de novos procedimentos e testes, e mantido sob controle o uso de tecnologias mais complexas nas principais instituições dos EUA. A redução da lucratividade das novas inovações tem reduzido o ritmo com que elas têm sido adotadas e desenvolvidas”. VIANNA, CMM. Estruturas do Sistema de Saúde: do Complexo Médico-industrial ao Médico-financeiro. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol12, n.2, 2002. Ver também ANDREAZZI, MFS; KORNIS, GEM. Padrões de acumulação setorial: finanças e serviços nas transformações contemporâneas da saúde. Ciênc. saúde coletiva . Vol.13, n.5, 2008: “A mais fundamental das tendências [...] envolve a financeirização, o fortalecimento do lado médico-financeiro do complexo”.

[306]Outro excelente texto, que analisa a produção acadêmica sobre o assunto na última década, é o de SESTELO, JAF; SOUZA, LEPF; BAHIA, L. Obra citada.

[307]Texto extraído do trabalho de Menicucci, já citado aqui, da síntese do capítulo 5, intitulado “A Regulação da Assistência à Saúde Suplementar”.

[308]Folha de São Paulo – Opinião – em 24/11/2012. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/opiniao/ 1190502-ha-uma-crise-no-atendimento-dos-planos-de-saude-brasileiros.shtml>.

[309]“Uma consequência da crescente participação do capital financeiro foi o aumento da importância de práticas associadas ao managed care. Nesse sentido, era fundamental conter os gastos médicos e promover o uso intensivo da tecnologia”. VIANNA, CMM. Obra citada.

[310]Segundo o jornal citado: “Alfredo Salim Helito – 54 anos, é médico de família, clínico-geral do Hospital Sírio-Libanês e coautor de “Análise Crítica da Prática Médica” (Ed.Campus)”.

[311]Segundo o mesmo jornal, “respectivamente, presidente e diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde)”. Segundo o site <www.fenaseg.org.br/fenasaude/a-federacao>: “A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) é a representante institucional das Seguradoras Especializadas em Saúde e de operadoras de outras modalidades, como das Medicinas de Grupo e Odontologia de Grupo. A FenaSaúde tem como associados, atualmente, 15 grupos empresariais, responsáveis pela proteção da saúde de cerca de 24,4 milhões de beneficiários, 14,6 milhões com planos médico-hospitalares e 9,8 milhões com planos exclusivamente odontológicos. Ou seja, cerca de 36,9% dos beneficiários da saúde suplementar no Brasil. São eles: Allianz Saúde, Grupo Amil (Amico Saúde, Amil Assistência Médica Internacional, Amil Planos por Administração, ASL – Assistência a Saúde e Excelsior Med), Grupo Bradesco (Bradesco Saúde e Mediservice Administradoras de Planos de Saúde), Care Plus Medicina Assistencial, Golden Cross Assistência Internacional de Saúde, Grupo Intermédica (Intermédica Sistema de Saúde, Interodonto – Sistema de Saúde Odontológica e Notre Dame Seguradora), Itauseg Saúde, Marítima Saúde Seguros, Metlife Planos Odontológicos, Odontoprev, Omint Serviços de Saúde, Porto Seguro – Seguro Saúde, Grupo Sul América (Brasilsaúde Companhia de Seguros, Dental Plan, Sul América Companhia de Seguro Saúde, Sul América Seguro Saúde e Sul América Serviços de Saúde), Grupo Tempo (Gama Saúde, Odonto Empresa Convênios Dentários, Prevdonto Odonto Empresa Assistência Odontológica e Tempo Saúde Seguradora) e Unimed Seguros”.

[312]“[...] a persistente nebulosidade sob a qual se estabeleceu essa rede complexa de relações constitui um desafio à pesquisa acadêmica sobre saúde suplementar . [...] constitui um obstáculo ao planejamento das ações de assistência à saúde, porque instaura uma dinâmica de articulação fragmentada e pouco transparente, propícia à apropriação privada do espaço público”. SESTELO, JAF; SOUZA, LEPF; BAHIA, L. Ibidem.

[313]As manobras de marketing dessas operadoras de plano e seguradoras não têm sido tão bem-sucedidas, além de terem resultado pior do que os programas reais de melhoria da atenção e do cuidado mais comuns nos planos de autogestão. Ver estudo da FGV/SP em SCHIOZER, RF; SAITO, CC; SAITO, R. Desempenho financeiro e satisfação do consumidor das operadoras de saúde suplementar no Brasil. Cad. Saúde Pública. Vol.27, n.11, 2011. Também afirma Ócke-Reis: “[...] estudos acerca da qualidade da assistência à saúde, em ambientes de atenção gerenciada, evidenciaram o latente conflito entre níveis de qualidade e o controle dos custos, além de sugerirem que o managed care não conduziu à combinação desejada de “qualidade com menores custos”. OCKÉ-REIS, CO. Os desafios da ANS frente à concentração dos planos de saúde. Ciênc. saúde coletiva. Vol.12, n.4, 2007.

[314] Disponível em <http://blogs.estadao.com.br/jt-seu-bolso/medicos-de-planos-iniciam-nova-greve>. Acesso em 9 out. de 2012.

[315]FREIDSON, E. Obra citada.

[316]“The idea of patients freely pursuing an insurance entitlement is undergoing substantial change in the United States under managed care. Managed care restricts the entitlement of covered services to those that are deemed medically necessary by managed care administrators. This emerging concept modifies “medical necessity” from solely a professional determination to an administrative judgment […] doctors now acting in administrative roles, and often as agents of profit making companies, have the power to countermand the judgment and wishes of the patient’s doctor and deny access to services”. MECHANIC, D. Dilemmas in rationing health care services: The case for implicit rationing. BMJ 310:1655–1659, 1995.

[317]““Managed care embodies an effort by employers, the insurance industry, and some elements of the medical profession to establish priorities and decide who gets what from the health care system. After a turbulent decade of trial and error, that experiment can be characterized as an economic success but a political failure”. ROBINSON, JC. The End of Managed Care. Jama. Vol.285:2622-2628, 2001.

[319]CARNEIRO, MB; GOUVEIA, VV. O Médico e o seu Trabalho: aspectos metodológicos e resultados do Brasil. CFM, Brasília. 2004.

[320]RIBEIRO, JM; LOBATO, LVC; VAITSMAN, J; FARIAS, LO; VASCONCELLOS, M; HOLLANDA, E; TEIXEIRA, CP. Procedimentos e percepções de profissionais e grupos atuantes em mercados de planos de saúde no Brasil. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, nº5. Rio de Janeiro, 2008.

[321]MERHY, EE. Saúde: A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.

[322]MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ Regulacao_Saude _4.pdf>.

[323]CECCIM, RB; ARMANI, TB; OLIVEIRA, DLLC; BILIBIO, LF; MORAES, M; SANTOS, ND. Imaginários da formação em saúde no Brasil e os horizontes da regulação em saúde suplementar. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5, 2008.

[324]ANDREAZZI, MFS; KORNIS, GEM. Padrões de acumulação setorial: finanças e serviços nas transformações contemporâneas da saúde. Ciênc. saúde coletiva, vol.13, n.5, 2008.

[325]Pode-se ter um histórico dessa fase regulatória em COSTA, NR. O regime regulatório e o mercado de planos de saúde no Brasil. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5, 2008.

[326]PORTER, M; TEISBERG, EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

[327]Em um texto do sanitarista Fausto Pereira dos Santos, ex-diretor presidente da entidade, pode-se avaliar a regulação econômica e a implantação da regulação de qualidade: SANTOS, FP; MALTA, DC; MERHY, EE. A regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5. Rio de Janeiro, 2008. Para uma crítica ao Sistema de Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ver GERSCHMAN, S. Políticas comparadas de saúde suplementar no contexto de sistemas públicos de saúde: União Europeia e Brasil. Ciência e Saúde Coletiva. Vol.13, n.5, 2008.

[328]É muito interessante o extenso estudo da própria ANS, com visão crítica dessa situação: “As atividades de promoção à saúde realizadas pelas operadoras não são estratégias para intervenção na perspectiva de um modelo mais integral de atenção, mas predominantemente estratégias de marketing”. MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada..

[329]AROUCA, S. O Dilema Preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo: Unesp / Rio de janeiro: Ed. Fiocruz; 2003.

[330]Ver CASTIEL, LD; DIAZ, CAD. A Saúde Persecutória: os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007.

[331]“Uma das cooperativas médicas já trabalha com o conceito de “consulta bonificada”, isto é, paga mais para o médico que gasta menos com exames/procedimentos”. Em outro trecho, os mesmos autores citam situação que pude comprovar na prática em local em que trabalhei (embora não tenha sido eu quem tenha desfrutado da benesse): “[...] remunerando mais a consulta ao médico que pede menos exames, retribuindo o bom desempenho, enviando o profissional para o exterior para uma viagem de reciclagem”. MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada.

[332]BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações /politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf>.

[333]“Importante salientar que a promoção de saúde adota uma gama de estratégias políticas que abrange desde posturas conservadoras até perspectivas críticas ditas radicais ou libertárias. Sob a ótica mais conservadora, a promoção de saúde seria um meio de direcionar indivíduos a assumirem a responsabilidade por sua saúde e, ao assim fazerem, reduzirem o peso financeiro na assistência de saúde”. CASTIEL, LD. Promoção de saúde e a sensibilidade epistemológica da categoria ‘comunidade’. Rev Saude Publica. Vol 38, n.5, 2004.

[334]MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada..

[335]FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão. Petrópolis: Vozes, 2005.

[336]Idem, ibidem.

[337]Idem, ibidem.

[338]Idem, ibidem.

[339]Idem, ibidem.

[340]Em um de seus livros, o professor Luis Castiel nos fala da visão persecutória do biopoder de Foucault e Agamben, entre outros, como veremos em outro capítulo, já que seu enfoque é mais centrado sobre a sociedade em geral. CASTIEL, LD; DIAZ, CAD. A Saúde Persecutória: os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007.

[341]NOGUEIRA, RP. A segunda crítica social da Saúde de Ivan Illich. Interface. Comunic, Saúde, Educ. Vol.7, n.12, 2003.

[342]NOGUEIRA, RP. A saúde pelo avesso. Natal: Seminare, 2003.

[343]ILLICH apud NOGUEIRA, RP. A segunda crítica social da Saúde de Ivan Illich. Interface. Comunic, Saúde, Educ. Vol.7, n.12, 2003.

[344]NAVARRO, V. The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization: a critique of Ivan Illich. Soc. Sci. & Med. Vol. 9: 351/363. Great Britain: Pergamon, 1975.

[345]Idem, ibidem.

[346]Idem, ibidem.

[347]Idem, ibidem.

[348]Afirma Bahia, em outro artigo: “[...] pouca atenção tem sido dada: à utilização de fontes públicas de financiamento à demanda e a oferta dos planos de saúde; ao afluxo de clientes de planos a uma capacidade instalada de recursos físicos e humanos constituída e reproduzida com recursos públicos; e às franquias para que dirigentes de empresas privadas assumam cargos públicos”. BAHIA, L. Padrões e mudanças no financiamento e regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: impactos sobre as relações entre o público e privado.  Saúde Soc. Vol.14, n.2, 2005.

[349]Ver BAHIA, L. As contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde. Ciênc. saúde coletiva. Vol.13, n.5, 2008. Ver MENICUCCI, TMG. Obra citada, onde se lê: “A imbricação entre a noção de saúde como direito universal à atenção integral e a aquisição de um produto no mercado no qual se busca garantir esse direito, e a defesa do sistema de autogestão, quase sendo considerado como não fazendo parte do sistema privado por integrar contratos de trabalho, são alguns exemplos das consequências cognitivas da dualidade do modelo de assistência do país”.

[350]Ver, novamente, Bahia: “o valor médio pago por internação em 2007 pelas empresas de autogestão de planos de saúde associadas à União das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) -R$ 6.112, 45 - foi oito vezes maior do que o praticado para remunerar as internações na rede SUS (R$ 754,53)”. BAHIA, L. O sistema de saúde brasileiro entre normas e fatos: universalização mitigada e estratificação subsidiada. Ciênc. saúde coletiva. Vol.14, n.3, 2009. Utilizando dados da própria Unidas, disponíveis no link <http://www. unidas.org.br/periodicos/arq_periodicos/pesquisa2007.pdf >.

[351]“A UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, é uma entidade associativa sem fins lucrativos, representante do segmento de autogestão no Brasil, que compreende um universo de mais de 5 milhões de beneficiários atendidos por programas de assistência à saúde administrados pelas instituições filiadas. A entidade atua por meio de 27 Superintendências Estaduais que congregam mais de 140 instituições, cujas atividades desenvolvem-se sob rígidos princípios de ética, solidariedade e cooperação”. Disponível em <http://www.unidas.org.br/institucional/inst_apresentacao.php> . Acesso em 10 mar. 2013.

[352]2º Seminário “A Sustentabilidade da Autogestão” Brasília, DF – 11/abril/2011. Ver <http://www.unidas. org.br/periodicos/arq_periodicos/unidas_56.pdf>.

[353]Como já foi feliz em demonstrar o texto de GUSMÃO, L. O Fetichismo do Conceito. Rio de Janeiro: Topbooks, 2012.

[354]WEBER, M. Os fundamentos da organização burocrática: uma construção do tipo ideal. In: CAMPOS, E (ORG). Sociologia da Burocracia. Rio de Janeiro: Zahar, 1976.

[355]WEBER, M. Obra citada.

[356]“A especificidade do trabalho em saúde apresenta também implicações sobre as possibilidades de solidariedade e cuidado. Trata-se de um trabalho essencialmente intersubjetivo, uma intervenção de um sujeito sobre outro, em suas experiências de vida, prazer, dor, sofrimento e morte”. SÁ, MC; CARRETEIRO, TC; FERNANDES, MIA. Limites do cuidado: representações e processos inconscientes sobre a população na porta de entrada de um hospital de emergência. Cad. Saúde Pública. Vol. 24, n.6, 2008.

[357]“[...] as regiões chamadas de bastidores, afastadas das vistas dos clientes e destinadas à preparação para a prestação do serviço, onde os processos de suporte acontecem [...]. Por desatenção cortês entende-se aquele nível de reconhecimento necessário para com o estranho, de modo a assegurar a confiança exigida pelos sistemas nos quais as pessoas se acham inseridas, ao mesmo tempo em que se evita promover uma intimidade não desejável para a natureza da relação estabelecida”. Ambos são conceitos do sociólogo E.Goffman. Ver em MORAES, EI; NUNES, JH. A expropriação da emoção no setor de serviços. In: XII Encontro da SBS. 03/06/2005. Disponível em <http://www.sbsociologia.com.br/portal/index.php?option=com_ docman&task= doc_details&gid=489&tmpl=component&Itemid=170>.

[358]“A crescente “banalização” da dor e do sofrimento alheios no setor saúde se manifesta na apatia burocrática, no corporativismo e na omissão dos profissionais, na falta de ética, de respeito e de solidariedade na relação entre profissionais de saúde e destes para com os usuários/pacientes” (SÁ, MC. Subjetividade e projetos coletivos: mal-estar e governabilidade nas organizações de saúde. Ciência & Saúde Coletiva. Vol.6, n.1, 2001.

[359]“Muitas das nossas ideias assumidas como certas sobre as organizações são metafóricas, mesmo que não sejam reconhecidas como tal. Por exemplo, frequentemente falamos sobre as organizações como se elas fossem máquinas desenhadas para atingir fins e objetivos predeterminados que devessem funcionar tranquila e eficientemente. E, como resultado desse tipo de pensamento, frequentemente tentamos organizá-las e administrá-las de maneira mecanicista, impelindo suas qualidades humanas para um papel secundário”. MORGAN, G. Imagens da Organização. São Paulo: Atlas, 1996.

[360]“A Atenção Gerenciada não tem a priori uma preocupação com a produção do cuidado, do ponto de vista do atendimento às necessidades do usuário, mas uma ação reguladora externa, visando à redução de custos. O processo de trabalho permanece centrado no modelo de ‘produção de procedimentos’. Um elemento-chave no processo de implantação da atenção gerenciada é a introdução de um ator ‘auditor’, na pessoa de um administrador como autorizador de procedimentos, guiado por protocolos técnicos, pelos quais este conduz o controle dos atos médicos, limitando-os de acordo com a pretendida eficiência do sistema”. MALTA, DC; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada.

[361]“... [em um] estudo a partir de amostra intencional em 23 operadoras do país, relatam que a auditoria é o principal procedimento adotado pelas empresas para o controle de custos e qualidade. Mostram também que são pouco informadas estratégias mais complexas – como o uso de protocolos clínicos – de adequação do controle de custos ou da gestão da qualidade”. RIBEIRO, JM; LOBATO, LVC; VAITSMAN, J; FARIAS, LO; VASCONCELLOS, M; HOLLANDA, E; TEIXEIRA, CP. Obra citada.

[362]MORAES, EI; NUNES, JH. Ibidem.

[363]O filósofo francês Vincent Gaulejac nos fala da ‘gestão contábil’ da saúde: “Na gestão como ideologia que legitima uma abordagem instrumental, utilitarista e contábil das relações entre o homem e a sociedade. [...] a economia política se torna uma economia gestionária, na qual as considerações contábeis e financeiras importam mais que as considerações humanas e sociais” (GAULEJAC, V. Gestão Como Doença Social - Ideologia, Poder Gerencialista e Fragmentação Social. São Paulo: Ideias & Letras, 2007).

[364]H. Arendt nos apresenta essa figura do homem mediano, cônscio de suas responsabilidades, obediente à lei em vigor e aspirante de reconhecimento dos poderosos, na figura do criminoso de guerra, o burocrata Adolf Eichmann. Nos mostra a violência sendo tratada com metas e organogramas. E vai mais além, apontando a participação da elite judaica nas engrenagens da máquina nazista. Ver ARENDT, H. Eichmann em Jerusalém: um relato sobre a banalidade do mal. Companhia das Letras. São Paulo, 1999.

[365]BAUMAN, Z. Modernidade e Holocausto. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.

[366]BAUMAN, Z. Obra citada.

[367]MALTA, DC; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Obra citada.

[368]NAGEL, T. Visão a Partir de Lugar Nenhum. São Paulo: Martins Fontes, 2004.

[369]Idem, ibidem.

[370]ARENDT, H. Obra citada.

[371]Stars Wars III – Revenge of the Sith (Star Wars Episódio III: A Vingança dos Sith). George Lucas. USA. 20 th Century Fox, 2005.

[372]Mas podemos, desde já, pensar que isso também não é uma exclusividade da medicina. Toda a ciência nos trouxe muito do melhor e do pior em todos os campos, não apenas na medicina. Hoje, não abrimos mão de quase nada do melhor que nos trouxe, embora lutemos a cada dia para nos livrar e evitar o pior. No entanto, numa reflexão mais demorada, devemos admitir que não podemos nem mesmo falar assim exclusivamente da ciência. Todos os fatos da nossa vida encontram-se nesse dilema, e tanto o pensamento oriental como a filosofia, desde Aristóteles, se preocupam com o equilíbrio e o caminho do meio.

[373]Tive de pedir ajuda ao meu ‘personal blockbuster consultant’ para descobrir em que raio de filme da série estava inserida essa cena, que vi em poucos minutos, e da qual não sabia nem os nomes das personagens. Não foi problema para o aficionado: “Episódio III”, a cena após a batalha, com a Rainha Amidala.

[374] “A comparação quântico-clássica, em suma, está longe de ser um assunto muito simples. [...] sabemos pouquíssimo sobre as relações Mecânica Quântica – Mecânica Clássica. [...] em alguns casos deveríamos abster-nos de espremer as relações interteorias para obtermos suco filosófico”. BUNGE, M. Filosofia e física. São Paulo. Perspectiva, 2007. Também sobre isso, salienta Atlan: “Dado que nenhuma razão nos força a presumir que as mesmas categorias da representação sensorial sejam válidas em todos esses universos [a realidade macroscópica, a subatômica e o infinitamente grande das galáxias], concordamos em renunciar a essa representação concreta em prol de uma representação abstrata, matemática, mais rigorosa. [...] a situação seria análoga na biologia, porque nossas categorias habituais de representação sensorial e de bom senso não estão adaptadas à extrema complexidade dos sistemas biológicos” (ATLAN, H. Entre o cristal e a fumaça: ensaio sobre a organização do ser vivo. Rio de Janeiro: Zahar, 1992).

[375] Uma nota interessante: “[...] porque os médicos negligenciam indagar pacientemente a eventual aflição afetiva de seus doentes, preocupados, por outro lado, com a atualidade de sua competência, será que se deve concluir por sua inferioridade em relação ao terapeuta que chegou prevalecendo-se da psicossomática? [...] Em matéria de reducionismo em terapêutica, o psicologismo valeria mais do que o fisiologismo?” (CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2006).

[376] Não estamos, obviamente, falando de ‘complicado’, mas do pensamento complexo na área da saúde é bom advertir que “se a descoberta do desafio da complexidade impõe uma ‘nova relação de conhecimento’, assim como um novo enfoque das relações éticas, ela não pode, no entanto, ser tida como uma panaceia universal, pois ela constitui a descoberta de problemas, mais do que de soluções”. SCHRAMM, FR; CASTIEL, LD. Processo saúde/doença e complexidade em epidemiologia. Cad. Saúde Pública. Vol.8, n.4, 1992.

[377]Esse exame, na prática, ainda não existe – mas já seria exequível.

[378] Já não estamos iniciando essa abordagem com a ‘cirurgia robótica’, alardeando a sua precisão milimétrica, a redução de dano aos tecidos subjacentes, o menor sangramento e a menor taxa de infecção no pós-operatório?

[379]Prometheus (Prometheus) Twentieth Century Fox, USA, 2010, RIDLEY SCOTT.

[380]O site da GE Healthy do Brasil (empresa especializada em aparelhos de alta tecnologia em medicina) tem um lema estampado como subtítulo que é emblemático: “Se dá pra imaginar... Dá pra fazer”.

[381] “Parece-me, porém, convincente, imaginar uma cibernética plena, para a qual a diferença entre máquina e ser humano tenha, de fato caducado” (GADAMER, HG. O caráter oculto da saúde. Petrópolis: Vozes, 2006). E ainda Atlan: “[...] a própria noção de máquina se modificou, e é disso que frequentemente não nos conscientizamos e cujas consequências filosóficas são ignoradas nesse tipo de debates. [...] o que diferencia uma “máquina natural”, isto é, um sistema vivo, de uma máquina artificial, entendendo-se que ambas são sistemas organizados e que, graças às novas máquinas artificiais, começamos a ter algumas ideias sobre o que é a organização?”. ATLAN, H. Obra citada.

[382]Curiosamente, já se deu há séculos, a duras penas, diga-se de passagem, o afastamento das religiões judaico-cristãs dessa interferência, mas o Oriente ainda nos fascina...

[383]Medicação que, diferentemente dos anticoagulantes convencionais que previnem a formação de coágulos, este dissolve trombos e coágulos recentes, responsáveis pelas embolias, acidentes vasculares encefálicos e periféricos e pela maior parte dos infartos do miocárdio..

[384]O joystick é uma manete de comando que se adapta à mão, usado frequentemente para controlar os jogos de vídeo, mas que já substituíram os volantes nos modernos aviões a jato e têm geralmente um ou mais botões de pressão, como um guidom sofisticado.

[385]BACON, F. Novo Organum. São Paulo: Nova Cultural, 1988. (Coleção Os Pensadores).

[386]HERZLICH, C. Fragilidade da Vida e Desenvolvimento das Ciências Sociais no Campo da Saúde. Physis: Rev. Saúde Coletiva, vol.15, n.2, 2005.

[387]LUZ, MT. Prometeu Acorrentado: Análise Sociológica da Categoria Produtividade e as Condições Atuais da Vida Acadêmica. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol.15, n.1, 2005.

[388] LUZ, MT. Natural, Racional, Social: razão médica e racionalidade científica moderna. São Paulo: Hucitec, 2004.

[389] NAGEL, T. A Ùltima Palavra. Lisboa: Gradiva, 1999.

[390]NAGEL, T. Visão a Partir de Lugar Nenhum. São Paulo: Martins Fontes, 2004.

[391] “[...] pretendia dizer que considero a ciência como uma parte integrante do nosso esforço para responder à grande questão filosófica que abarca todas as outras, a questão que Plotino expressou de forma breve: quem somos nós? E mais do que isso, considero que esta é não só uma das tarefas da ciência, mas A tarefa da ciência, a única que efetivamente tem importância”. SCHRÖDINGER, E. apud SILVA, VC. A Filosofia da Natureza de Erwin Schrödinger. Ensaios Filosóficos, Vol.IV, out.2011.

[392]ALVES NETTO, RR. Ciência e tecnologia na era moderna. (in) Filosofia da técnica. Pensando – Revista de Filosofia, Vol. 1, n. 2, 2010.

[393]“paradigma [...] tal noção kuhniana sofreu uma impressionante popularização, tornando-se, de certa forma, um termo abusivamente empregado, não obstante sua polissemia” (CASTIEL, LD; PÓVOA, EC. Dr.Sackett & “Mr.Sacketeer”... Encanto e desencanto no reino da expertise na medicina baseada em evidências. Cad. Saúde Pública. Vol.17, n.1: 205-214, 2001).

[394]LUZ, MT. Obra citada.

[395]CANGUILHEM, G. Obra citada.

[396]Idem.

[397]LUZ, MT. Obra citada.

[398]“Los tratamientos médicos, o terapias, se inventan al igual que los poemas y las partituras musicales. Pero, a diferencia de los poemas y las músicas, la adopción de una terapia no es cuestión de gustos. El médico primitivo la usaba si ella era tradicional y, sobre todo, si iba acompañada de un rito mágico o religioso. El médico de las escuelas hipocrática y galénica descartaba la magia y la religión y confiaba en la experiencia; además, su terapéutica era muy escueta. En todo caso, su procedimiento no era arbitrario sino que se basaba en pruebas, lo mismo que el buen científico, ingeniero o juez. La medicina moderna es aun más exigente: las terapias deben ser plausibles a priori y deben aprobar ensayos clínicos rigurosos. La plausibilidad o verosimilitud de una terapia consiste en su compatibilidad con el grueso del conocimiento biomédico, y se la juzga antes de ensayársela. (Antes de la emergencia de tal conocimiento se exigía compatibilidad con las supersticiones dominantes.) Y el ensayo clínico debe ser riguroso: no puede confinarse a unos pocos casos sin controles, llamados anecdóticos. Una terapia se juzga científicamente plausible, o fundada, si se conoce su mecanismo de acción o se lo sospecha con fundamento biológico” (BUNGE, M. Filosofia para médicos. Buenos Aires: Gedisa, 2012).

[399]CANGUILHEM, G. Obra citada.

[400]Idem, ibidem.

[401]LUZ, MT. Obra citada.

[402]Não é novidade que a agressividade dos primórdios da ciência médica tecnológica causou muito desconforto nos séculos XVIII e XIX. “Intervenções médicas aclamadas pela inventividade e eficácia estiveram fora do universo ético em algum momento histórico. [...] Há pelo menos dois séculos a arte médica incorporou os procedimentos cirúrgicos, paralelamente à expansão do seu universo ético. Contudo, em 1883, Theodor Billroth afirmava: ‘Que nenhum homem que almeje o respeito de seus irmãos em medicina ouse operar o coração humano’.” OLIVEIRA-DOS-SANTOS, A. Juramento Hipocrático. São Paulo. Folha de São Paulo/MAIS. 07/03/2004; também disponível em <www.jornaldaciencia.org.br/Detalhe.jsp?id=16782>.

[403]LUZ, MT. Idem.

[404]MACHADO, R. Ciência e saber: a trajetória da arqueologia de Michel Foucault. Rio de Janeiro: Graal, 1981.

[405]ATLAN, H. Obra citada.

[406]AUGUSTO, MHO. Natural, racional, social: discussão de uma sociabilidade. Tempo Social. Rev. Sociol. USP, Vol.1, n.1, 1989.

[407]HORKHEIMER, M. apud AUGUSTO, MHO. Obra citada.

[408]AUGUSTO, MHO. Ibidem.

[409]Professor adjunto do Núcleo de Estudo de Saúde Coletiva, da Medicina Preventiva da Faculdade de medicina da UFRJ. Ver MARTINS, A. Novos Paradigmas e Saúde. Physis: Rev. de Saúde Coletiva, vol.9, n.1, 1999.

[410]SAYD, JD. Novos Paradigmas e Saúde. Notas de leitura. Physis: Rev. de Saúde Coletiva. Vol.9, n.1, 1999.

[411]LUZ, MT. Cultura contemporânea e medicinas alternativas: novos paradigmas em saúde no fim do século XX. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol.15, Supl, 2005.

[412]GUEDES, CR; NOGUEIRA, MI; KAMARGO JR, KR. A subjetividade como anomalia: contribuições epistemológicas para a crítica do modelo biomédico. Ciência & Saúde Coletiva. Vol.11, n.4, 2006.

[413]Então, o que seria mais ficcional, ou construído simbolicamente pelo homem: todo o ciclo da tripanossomíase, ou Doença de Chagas, descoberto completamente por um único pesquisador – Carlos Chagas? (ver <http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=34> ). Ou seria uma leucemia infantil, curável definitivamente em quase 90% dos casos?

[414]TESSER, CD; MADEL, TL. Uma introdução às contribuições da epistemologia contemporânea para a medicina. Ciência & Saúde Coletiva, vol.7, n.2, 2002.

[415]CAMARGO JR, KR. (Ir)racionalidade médica: os paradoxos da clínica. Physis. Revista de Saúde Coletiva Vol. 2, n.1, 1992.

[416]TESSER, CD. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção básica. Interface. Vol.10, n.20, 2006.

[417]“Tudo aquilo que chamamos de diagnose é, na verdade, de um ponto de vista formal, a subsunção de um caso dado dentro do aspecto geral de uma doença, mas a verdadeira arte encontra-se precisamente no “conhecer separando”, que é o sentido real da diagnose. Seguramente são necessários também saberes médicos geral e especial. Mas esses não bastam. Erro de diagnose e falsa subsunção não são atribuídos abertamente à ciência, mas à “arte” e, em última instância, ao juízo médico” (GADAMER, HG. Obra citada).

[418]“Todo acontecimento importante da vida humana requer uma explicação: é preciso compreender sua natureza e encontrar suas causas. A doença não escapa a esta exigência” (ADAM, P; HERZLICH, C. Sociologia da Doença e da Medicina. Bauru: Edusc, 2001).

[419]É o mínimo que se pode dizer de ‘equilíbrio global da energia do indivíduo’.

[420]GUEDES, CR; NOGUEIRA, MI; KAMARGO JR, KR. Obra citada.

[421]CAMARGO JR, KR. A biomedicina. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol.15, Supl, 2005.

[422]Ver AMARANTE, PD (ORG.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005; AMARANTE, PD. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007.

[423]Arouca, logo no início de seu texto, ressalta a reunião da Comissão Técnica Preparatória da Organização Mundial da Saúde, já em 1946, com a inclusão das influências sociais e do pensamento freudiano no conceito de saúde. Ver na publicação de sua tese, em 2003, complementada com comentários de vários sanitaristas. AROUCA, S. O Dilema Preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo: Unesp / Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.

[424]SCHRAMM, FR. A Bioética, seu desenvolvimento e importância para as Ciências da Vida e da Saúde. Rev Bras Cancerologia. Vol. 48, n.4: 609-615, 2002; SCHRAMM, FR; KOTTOW, M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cad. Saúde Pública. Vol.17, n.4, 2001.

[425]ALMEIDA, JLT; SCHRAMM, FR. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública. Vol.15, supl.1, 1999.

[426]SCHRAMM, FR; ESCOSTEGUY, CC. Bioética e avaliação tecnológica em saúde. Cad. Saúde Pública. Vol.16, n.4, 2000.

[427]KLIGERMAN, J. Bioética e Política de Saúde Pública. Rev Bras Cancerologia. Vol. 45, n.1, 1999.

[428]SINGER, PA; PELLEGRINO, ED; SIEGLER, M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics. Vol.2, n.1, 2001.

[429]SCHRAMM, FR. A moralidade da prática de pesquisa nas ciências sociais: aspectos epistemológicos e bioéticos. Ciênc. saúde coletiva. Vol.9, n.3, 2004.

[430]Emblemático o caso do médico e professor de homeopatia Thomas Sam e sua esposa, Manju Sam, condenados por homicídio na Austrália por terem deixado a filha Gloria, de 9 meses e meio, morrer de septicemia e desnutrição, consequências de um severo caso de eczema. Embora aconselhados por médicos homeopatas a procurar a ajuda da medicina convencional, optaram seguidas vezes por mantê-la em terapia com homeopatia, inclusive levando o bebê à India para tratá-lo com outras alternativas. BBC BRASIL. Casal é preso por homicídio por tratar bebê com homeopatia. 29 de setembro, 2009. Ver <http://www.bbc.co.uk /portuguese/noticias/2009/09/090929 _casalaustralia_ba.shtml>.

[431]LUZ, MT. Especificidade da contribuição dos saberes e práticas das Ciências Sociais e Humanas para a saúde. Saude & Soc. Vol.20, n.1, 2011.

[432]LUZ, MT. Cultura contemporânea e medicinas alternativas: novos paradigmas em saúde no fim do século XX. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol.15, Supl, 2005.

[433]Embora, obviamente, isso não seja uma teoria bem desenvolvida, observo com curiosidade o comportamento de postulantes da contracultura ao longo de minha breve vida; o que sempre vi foi o mesmo: preferem ler mais Nietzsche, sem nada de Kant; muito Derrida, sem conhecer Wittgenstein; direto em Feyerabend, Maturana, sem conhecer o texto de Popper ou mesmo Bachelard. Sem julgamento de valor a esses autores, penso, no entanto, que a formação intelectual anacronicamente incompleta e voltada a modismos nos leva a espíritos perigosamente afeitos a ‘pré-conceitos’ travestidos de revolucionários ou avant garde. Não é incomum vê-los em grandes projetos fundamentalistas.

[434]TESSER, CD. Epistemologia contemporânea: a luta pela verdade e as práticas terapêuticas. Tese (Doutorado) Unicamp. Campinas, 2003.

[435]Mas não se percebe que esperar uma ciência resolvida e sem falhas, isso sim, é uma atitude neopositivista típica de pensadores verificacionistas do princípio do século.

[436]TESSER, CD. A verdade na biomedicina, reações adversas e efeitos colaterais: uma reflexão introdutória. Physis: Rev. Saúde Coletiva. Vol.17, n.3:465-484, 2007.

[437] Curiosamente, nas argumentações feitas principalmente a partir de Feyerabend, que comparam a ciência a qualquer conhecimento mítico outro, uma religião enfim, vemos um sentido depreciativo de valor, propriamente uma perda de status epistemológico. A acusação é feita desta maneira: ‘A ciência não é mais do que uma outra religião!’. Assim, o conhecimento mítico-religioso, nesse momento, é mesmo admitido como uma desqualificação em si, sendo então substituído, ‘suplantado’, ‘superado’, por um ‘novo paradigma’. Sem o mesmo rigor sistemático de análise crítica feita nos capítulos anteriores (tão ao tom da contemporânea crítica própria do corpo da filosofia da ciência, algo totalmente ‘ocidental’, descabido aos olhos das tradições culturais ‘orientais’), são então apresentadas concepções médicas mítico-religiosas como ‘outras racionalidades’.

[438]TESSER, CD. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção básica. Interface. Vol.10, n.20, 2006.

[439]Diz Canguilhem em um de seus últimos escritos: “Muito antes das exortações de Ivan Illich à recuperação pelos indivíduos da regularidade de sua saúde, à autogestão de sua cura e à reivindicação de sua morte, as repercussões da psicanálise e da psicossomática, no nível da vulgarização próprio à mídia, popularizaram a ideia de uma conversão do doente, almejável e possível, em seu próprio médico. Acreditou-se inventar quando, na realidade, se retomava o tema milenar do médico de si mesmo. Como os tempos estão difíceis e os mercados, raros, uma quantidade crescente de praticantes de terapêuticas não científicas – a ciência, eis aí o inimigo – se vangloria de obter o que ela recrimina como negligência e falta por parte dos médicos”. (grifo meu) CANGUILHEM, G. Escritos sobre a Medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2005. Já citamos aqui o texto em que Ricouer fala da dissimetria notável que distingue o pacto entre paciente e médico (ver cap.II); nas questões da monocórdica grita sobre autonomia, convém também pensar que “o fosso apenas pode aprofundar-se entre a reivindicação de uma liberdade individual ilimitada e a preservação da igualdade na prestação pública de cuidados sob o signo da regra da solidariedade. [...] para nem sequer falar das insensatas esperanças de uma opinião pública que pede demais a um corpo médico do qual, por outro lado, teme o abuso de poder”. Ver RICOUER, P. Os Três Níveis dos Juízos Médicos. Universidade da Beira Interior: Covilhã, 2010.

[440]“Las críticas a la medicina preventiva, desde el chequeo médico periódico hasta la prohibición de fumar en público y la obligación de vacunarse, son irresponsables. Las epidemias debieran habernos enseñado hace milenios que la salud no es un bien privado, sino cosa de todos. Sólo los ermitaños tienen derecho a enfermarse: los demás tenemos el deber de buscar la salud para no ser cargas públicas” (BUNGE, M. Filosofia para médicos. Buenos Aires: Gedisa, 2012).

[441]A questão da autonomia é repetida no texto como uma sacralidade moral – às vezes criando situações contraditórias, como veremos – que em muitos momentos me faz lembrar a noção de liberdade e democracia que os norte-americanos se sentem responsáveis por impor ao mundo. Mas voltaremos, mais à frente, ao tema da autonomia do paciente e às políticas de ‘promoção’.

[442]Não à toa, como já vimos em outro capítulo, a mudança de perfil econômico da população na primeira década deste século, trouxe milhões de pessoas das classes C e D (uma classificação que não é minha, perdoem-me) para o ‘sonho’ do plano privado de saúde...

[443] “As práticas de medicina chinesas e japonesas são valorizadas no Ocidente. Berkeley, por exemplo vive na moda do zen (confortavelmente domesticado): remédios suaves, tecidos crus, alimento “orgânico”, acupuntura e centros de energoterapia estão na moda” (SFEZ, L. A Saúde Perfeita: crítica de uma nova utopia. São Paulo: Loyola,1996).

[444]NAGAI, SC; QUEIROZ, MS. Medicina complementar e alternativa na rede básica de serviços de saúde: uma aproximação qualitativa. Ciênc. saúde coletiva. Vol.16, n.3, 2011.

[445]Quanto à história da medicina tradicional chinesa, na própria China, é interessante ler o próprio Feyerabend e constatar quais motivos estiveram relacionados à sua queda, ascensão e ressurgimento no meio do século passado (ver FEYERABEND, P. Contra o Método. São Paulo: Unesp, 2003). Mas a literatura médica contemporânea e a própria indústria médica se preparam e já notam o boom chinês atual com a medicina ocidental.

[446]WITTGENSTEIN, L. Tractatus Logico-Philosophicus. São Paulo: Edusp, 2001.

[447]O próprio nos mostra, desde o primeiro capítulo desse seu livro, que podemos utilizar os termos “progresso, avanço, aperfeiçoamento”, mas só teremos “êxito se permitir...” Tanto Lakatos (ver LAKATOS,I. Falsificação e metodologia dos programas de investigação científica. Lisboa. Edições 70, 1999) , quanto Chalmers (ver CHALMERS, AF. O que é ciência afinal? São Paulo: Brasiliense, 1993), nos chamam a atenção de que ele pretende derrubar ‘um’ método, não ‘a’ metodologia. Isso também fica claro em seu comentário à própria obra, na Introdução de sua última edição. Ver FEYERABEND, P. Obra citada.

[448]SCHRAMM, FR. Cuidados em saúde da mulher e da criança. In: SCHRAMM, FR; BRAZ, M. Bioética e Saúde – novos tempos para mulheres e crianças? Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.

[449]SAGAN, C. O mundo assombrado pelos demônios. São Paulo: Companhia das Letras, 2006.

[450]SFEZ, L. Obra citada.

[451]“A inevitável consequência é que acaba se recorrendo à ciência bem além da medida na qual ela de fato é competente”. GADAMER, HG. Obra citada.

[452]Pode-se ainda herdar um pouco da confusão na tradução de textos de língua inglesa, onde os termos disease, illness e sickness nos trazem os correlatos doença, enfermidade e moléstia. Ver EISENBERG, L. Disease and illness Distinctions between professional and popular ideas of sickness. Culture, Medicine and Psychiatry. Vol.1, n.1, 1977. E, ainda, ALMEIDA FILHO, N. O que é Saúde? Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, 2011.

[453] Em um generoso e sintético estudo de Iatrofilosofia, pode ser avaliada uma ampla comparação das concepções mais recentes, digamos pós-Canguilhem (de Rothschuh, de Boorse e de Whitbeck), do conceito de doença; há ainda uma abordagem com maior rigor lógico, do ponto de vista da linguagem, desenvolvido pelo filósofo Sadegh-Zadeh. Ver HEGENBERG, L. Doença: um estudo filosófico. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1998.

[454]CANDEIAS, N. Sociologia e medicina. Rev. Saúde Públ. Vol.5:111-27, 1971. Recentemente também, em uma nova abordagem antropológica em saúde, adverte que devemos ficar atentos com os “críticos da Biomedicina e defensores incondicionais da medicina alternativa e tradicional”. [Que] “um dos principais desafios consiste em evitar as armadilhas da retidão disciplinar, as posições dogmáticas, o populismo de saúde”. E conclui: “a antropologia deve evitar a armadilha de polarização entre tecnofobia e tecnofilia”. MASSÉ, R. Les nouveaux défis pour l’anthropologie de la santé. Anthropologie & Santé; mis en ligne le 29 novembre 2010. Disponível em: <http://anthropologiesante.revues.org/116>.

[455]Ver “(Ir)racionalidade Médica” em CAMARGO JR, KR. (Ir)racionalidade médica: os paradoxos da clínica. Physis - Rev Saúde Coletiva. Vol. 2, n. 1, 1992.

[456]“Los científicos y los filósofos tienden a tratar la superstición, la pseudociencia y hasta la anticiencia como basura inofensiva o, incluso, como algo adecuado al consumo de las masas; están demasiado ocupados con sus propias investigaciones como para molestarse por tales sinsentidos. Esta actitud, sin embargo, es de lo más desafortunada. Y ello por las siguientes razones. Primero, la superstición, la pseudociencia y la anticiencia no son basura que pueda ser reciclada con el fin de transformarla en algo útil: se trata de virus intelectuales que pueden atacar a cualquiera —lego o científico— hasta el extremo de hacer enfermar toda una cultura y volverla contra la investigación científica. Segundo, el surgimiento y la difusión de la superstición, la pseudociencia y la anticiencia son fenómenos psicosociales importantes, dignos de ser investigados de forma científica y, tal vez, hasta de ser utilizados como indicadores del estado de salud de una cultura”. BUNGE, M. Filosofia para médicos. Buenos Aires: Gedisa, 2012.

[457]RICOUER, P. Os Três Níveis do Juízos Médicos. Universidade da Beira Interior: Covilhã, 2010; GUSMÃO, L. O Fetichismo do Conceito. Rio de Janeiro: Topbooks, 2012. Quanto ao nosso grande ‘guru do Meyer’ Millôr, aconselho a ler toda a sua obra... a citação “Uma imagem diz mais do que mil palavras, mas tente dizer isso com uma imagem” pode ser encontrada em FERNANDES, M. Millôr definitivo. A Bíblia do Caos. Porto Alegre: L&PM, 1994.

[458]Só mesmo a arte, em especial o cinema e a literatura, vai nos dar aproximações dessa realidade.

[459]“Aprender a curar é aprender a conhecer a contradição entre a esperança de um dia e o fracasso, no final, sem dizer não à esperança de um dia. Inteligência ou simplicidade?” (CANGUILHEM, G. Obra citada).

[460]Publicada no Brasil em 2006 (GADAMER, HG. O caráter oculto da saúde. Petrópolis: Vozes, 2006).

[461]Esse autor, ao longo de outros discursos da mesma época, afirma: “O progresso da ciência vive de sua constante autocorreção e, da mesma maneira, uma práxis científica, estruturada na aplicação da ciência, exige que ela, através da contínua autocorreção, sempre continue elevando o nível de autenticidade das expectativas que são investidas nela. [...] somente agora (neste século) o domínio técnico-científico da natureza ganhou proporções que diferenciam, qualitativamente, o nosso século de séculos anteriores. [...] a ciência deve realizar uma desmitologização dela mesma, e deve fazê-lo, precisamente, com os meios mais apropriados da informação crítica e da disciplina metódica”. GADAMER, HG. Obra citada.

[462]Conceito de Lebenswelt, que Gadamer toma emprestado de Husserl. GADAMER, HG. Idem.

[463]Um excelente texto, com reflexões sobre a importância da tecnologia e sua integração no saber médico é o do professor José Ayres, da USP, onde se pode ler: “Ora, se tecnologia não é apenas aplicação de ciência, não é simplesmente um modo de fazer, mas é também, enquanto tal, uma decisão sobre quais coisas podem e devem ser feitas, então nós temos que pensar que nós, profissionais de saúde, estamos construindo mediações, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e fazer aqueles a quem assistimos e nós próprios”. AYRES, JRCM. Cuidado e reconstrução das práticas de saúde. Interface (Botucatu) Vol.8, n.14, 2004.

[464]AROUCA, S. Obra citada.

[465]Torben Grael, apelidado de ‘Turbina’ por seus amigos.

[466]Volvo Ocean Race e America’s Cup.

[467]SÁ, NB. Física Elementar da Navegação à Vela. Gazeta de Física, Portugal. Disponível em <http://nautilus.fis.uc.pt/ gazeta/revistas/30_2/vol30_2_Art01.pdf>. Acesso em 5 mar 2013.

[468]AROUCA, S. Obra citada.

[469]“O cientista e filósofo da ciência Polanyi, por exemplo, já sugeria, nos idos de 1962, que a comunidade de cientistas é organizada em um modo que se assemelha a certos traços de um corpo político e funciona de acordo com princípios econômicos similares àqueles pelos quais a produção de bens materiais é regulada”. MENDONÇA, ALO; CAMARGO JR, KR. Complexo médico-industrial/financeiro: os lados epistemológico e axiológico da balança. Physis. Vol.22, n.1,  2012. Este artigo faz uma interessante revisão da relação entre o CEIS (Complexo Médico-Industrial – CMI – e Complexo Médico-Financeiro – CMF) e as questões da ciência contemporânea e suas implicações sociais, os science studies.

[470]Num belo trecho, nos diz Atlan: “Hoje em dia, esse “humanismo” já não é sustentável, porque a imagem do homem vai-se despedaçando por completo, de um lado, suas mais prestigiosas realizações — a ciência e a técnica — parecem escapar-lhe e se voltar contra ele. De fato, se as ciências e técnicas são criadas por certos indivíduos, são outros que as aplicam; e essas próprias aplicações são utilizadas e manipuladas por outros mais, às vezes à custa de todos. De qualquer modo, não existe um homem que utilize sua razão para criar e gerir, de maneira consciente e coerente, instrumentos de dominação da natureza, mas sim uma multidão de indivíduos, mais ou menos dotados de razões e apetites, mais ou menos semelhantes e mais ou menos antagônicos, que se associam e se combatem no correr de seus encontros” (ATLAN, H. Obra citada).

[471]CONDE, MVF. Políticas de C&T e Saúde Pública. SBPC/LABJOR, 2004. DISPONÍVEL EM: <http://www. comciencia.br>.

[472]KRIMSKY, S. Science in the Private Interest: Has the Lure of Profits Corrupted Biomedical Research? Lanham: Rowman & Littlefield Publishers, 2003.

[473]ANGELL, M. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos. Rio de Janeiro: Record, 2007. Alguns depoimentos da doutora Angell podem ser vistos no documentário “Big Bucks, Big Pharma - Marketing Disease & Pushing Drugs”, de Ronit Ridberg, disponível no site <http://www.mediaed.org/assets/products/ 224/transcript_224.pdf>.

[474]Na mesma época, Alvaro Cesar Nascimento, em sua tese de mestrado para o IMS/Uerj nos trazia os dados nacionais que demonstravam a mesma proporção de 30% das despesas das indústrias farmacêuticas no país com o marketing e concluía: “Ao estampar a frase “A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO” ao final de cada propaganda, a pretendida regulação implementada pela RDC 102 na verdade estimula o consumo incorreto e abusivo de medicamentos”. NASCIMENTO, AC. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado: isto é regulação? Tese (mestrado), Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, 2003.

[475]“As universidades de hoje estão encorajando seus cientistas e médicos a se tornarem empresários e comercializarem sua propriedade intelectual. Entretanto, a colaboração entre a indústria e a academia ou a combinação de interesse público e privado pode facilmente resultar em desapontamento”. Editorial. Medicine’s Rude Awakening to the Commercial World. The Lancet. Vol.355: 857. March 11, 2000.

[476]SACKETT, DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ, 320:1283, 2000.

[477]Luis Castiel e Eduardo Póvoa fazem essa interessante abordagem, utilizando-se principalmente dos conceitos de Giddens e Bauman (CASTIEL, LD; PÓVOA, EC. Dr. Sackett & “Mr. Sacketeer”... Encanto e desencanto no reino da expertise na medicina baseada em evidências. Cad. Saúde Pública. Vol.17, n.1, 2001).

[478]SACKETT, DL; OXMAN, AD. Harlot plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ. 327:1442, 2003.

[479]SACKETT, DL; OXMAN, AD. Obra citada.

[480]São inúmeros os artigos que retratam, de forma mais séria, os desvios na conduta dos atores envolvidos no processo de pesquisa médica. Assim, “Estudos patrocinados por empresas farmacêuticas eram mais propensos a ter resultados que favoreçam o patrocinador do que estudos com outros tipos de patrocinadores”, em LEXCHIN, J; BERO, LA; DJULBEGOVIC, B; CLARK, O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. Vol.326:31, 2003; “Eles encontraram 56 ensaios, e nenhum dos ensaios publicados apresentaram resultados que eram desfavoráveis para a empresa que financiou o estudo. Cada ensaio mostrou que a droga da empresa era tão boa ou melhor do que o tratamento de comparação. [...] Em geral, os estudos financiados por uma empresa eram quatro vezes mais propensos a ter resultados favoráveis para a empresa do que os estudos financiados por outras fontes. [...] Dois terços e três quartos dos ensaios publicados nas principais revistas Annals-of Internal Medicine, JAMA, Lancet e New England Journal of Medicine, são financiados pela indústria” (SMITH, R. Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med. Vol.2, n.5: e138, 2005); “Medical journals, as I’ve argued in PLoS Medicine, are in some ways extensions of the marketing arm of the industry, while the free newspapers that overwhelm doctors in the developed world depend 100% on largesse from the industry” In: SMITH, R. Curbing the Influence of the Drug Industry: A British View. PLoS Med. Vol.2, n.9: e241, 2005; “Como pode uma droga que está associada a taxas mais altas tanto de disfunção renal como de morte do que o placebo - e que custa 50 vezes mais do que terapias convencionais e para os quais não existem dados significativos sobre desfechos clínicos relevantes - ser dado a mais de 600 mil pacientes e ser promovidos em todo os Estados Unidos para uso ambulatorial de série, para uma indicação não listada no rótulo? A resposta a esta pergunta pode ser discernida, pelo menos em parte, de uma revisão do desenvolvimento clínico e comercialização de nesiritide. [...] Esta aplicação da nesiritide - que custa cerca de US $ 500 por dose, em comparação com menos de US $ 10 para nitroglicerina ou nitroprussiato. De acordo com esta análise, verificou-se um aumento de 81 por cento da taxa de mortalidade com nesiritide em comparação com o placebo. A história do nesiritide reflete alguns temas recorrentes: em outros casos recentes, também, problemas graves de segurança foram descobertos depois que a droga tivesse sido aprovada. Nós praticamos medicina em uma época em que há um representante de empresa farmacêutica para cada cinco médicos e em que as empresas vão ampliar os limites de sua comercialização de drogas”. In: TOPOL, EJ. Nesiritide. Not Verified. Nejm. Vol.353;2. July 14, 2005; “Ele encontrou 49 estudos de pesquisa clínica originais altamente citados -, 45 dos quais alegaram que a intervenção foi eficaz. No entanto, cerca de um terço destes estudos foram subsequentemente vistos como tendo mostrado resultados imprecisos. Especificamente, sete estudos (16%) foram desacreditados por estudos clínicos subsequentes e outros sete foram posteriormente mostrado ter encontrado um benefício exagerado. Dos estudos restantes, 20 foram replicados e 11 permanecem em grande parte inconteste” In: IOANNIDIS, JPA. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA. 294:218-228, 2005; “Pacientes de alto risco que podem ter uma reação ruim a uma droga, disse o cientista, “são excluídos dos estudos deliberadamente, mesmo que, quando a droga é aprovada, esses pacientes serão orientadas para as vendas. [...] O financiamento de autoridades estaduais pela indústria pode estar afetando os padrões de prescrição. Allen Jones descreveu como ele acreditava que as companhias farmacêuticas estavam agindo a nível estadual para influenciar a prescrição de medicamentos psiquiátricos. [...] Eu achei que várias empresas farmacêuticas estavam pagando os funcionários públicos diretamente, também dando-lhes viagens, regalias, refeições generosas, transporte, honorários de até US $ 2.000 para falar em suas experiências em eventos da empresa. [...] “A indústria farmacêutica é o único grupo de lobby mais poderoso no Capitólio - até mesmo que as indústrias de petróleo e bancário”. In: LENZER, J. What Can We Learn from Medical Whistleblowers? PLoS Med. Vol.2(7): e209, 2005; “As relações entre membros dos IRB (Institutional Review Board) e indústria são comuns, e, por vezes, os membros participam nas decisões sobre os protocolos patrocinados por empresas com as quais tenham uma relação financeira”. In: CAMPBELL, EG ET ALS. Financial Relationships between Institutional Review Board Members and Industry. Nejm. Vol. 355, n.22:2321-2329, 2006; “Ensaios clínicos cardiovasculares patrocinados pela indústria são mais propensos a serem citados em futuras publicações médicas do que os estudos realizados por entidades não-lucrativas” In: CONEN, D; TORRES, J; RIDKER, PM. Differential citation rates of major cardiovascular clinical trials according to source of funding. Circulation. Vol.23;118(13):1321-7, 2008; “A medicina acadêmica, pareceu-me, estava sendo corrompida por sua dependência do financiamento insuflado pela indústria farmacêutica. Como médico da linha de frente tenho que tomar decisões diárias sobre quem medicar, e eu acho que perdi a fé em meus colegas acadêmicos para me dar conselhos imparciais. Mas agora o meu cinismo sobre a indústria farmacêutica e ceticismo sobre o conselho que recebo de medicina acadêmica também são compartilhadas pelo público em geral. [...] O público tinha sido enganado pelos anúncios impressos e comerciais que mostram os rostos sorridentes de crianças “bem-sucedidas” que tomam a medicação. [...]jantares de 500 dólares pagos como ‘consultor’ que me fazem sentir como uma prostituta” (grifo meu) em DILLER, L. “Fallout from the Pharma Scandals: The Loss of Doctors’ Credibility?” Hastings Center Report, Vol. 35, n. 3, 2005. O ‘papa’ da gestão, em seu livro sobre saúde, também se manifesta com exemplos alarmantes: “nem sempre é escolhido o medicamento com melhor eficácia de custo. [...] A mudança no uso de tiazídico para outros diuréticos para o tratamento de Hipertensão Arterial não trouxe melhores resultados, até piorou, mas acrescentou um custo de US$ 3 bi em 10 anos (1982-1992) a esse tratamento” (PORTER, M; TEISBERG, EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006).

[481]O termo ‘pegou’. Ver o dossiê do site Plos Medicine: <http://www.ploscollections.org/downloads/plos_ medicine_disease mongering.pdf>.

[482]BARROS, JAC. Políticas farmacêuticas: a serviço dos interesses da saúde? Brasília: Unesco, 2004. Disponível em <http://www.cebes.org.br/internaEditoria.asp?idConteudo=87&id SubCategoria=22>.

[483] DE VRIES, R. Businesses Are Buying The Ethics They Want. USA, washingtonpost.com Sunday, February 8, 2004; Page B02, disponível em <http://www.ican-online.org/news/articles/20040208.pdf>. Mais detalhes da história do marketing do Xigris também pode ser encontrado no texto da doutora Marcia Angell, já citado aqui. O mais estupendo é que, após 10 anos no mercado, com vendas em valores elevados, já que era uma droga caríssima (custo estimado em mais de 50 mil reais por tratamento), a “grande e milagrosa droga” foi retirada do mercado, uma vez que novos resultados demonstraram que o benefício não era grande como anunciado e ainda aumentava o risco de complicações fatais, como hemorragias cerebrais. Ver MARTÍ-CARVAJAL, AJ et aL. Human recombinant activated protein C for severe sepsis. Cochrane Database Syst Rev. Apr 13;(4):CD004388, 2011.

[484]STEINBROOK, R. Wall Street and Clinical Trials. Nejm. Vol.353, n.11:1091-1093, 2005.

[485]TOPOL, EJ; BLUMENTHAL, D. Physicians and the Investment Industry. JAMA. Vol.293, n.21:2654-2657, 2005.

[486]Detalhes dessa história e, principalmente, do envolvimento do FDA (Foods and Drugs Administration – a ‘Anvisa dos EUA’) no episódio, podem ser ‘saboreados’ no já citado livro da doutora Angell.

[487]KRIMSKY, S. Obra citada.

[488]Idem, ibidem.

[489]EPSTEIN, SS. The Politics of Cancer – revisited. USA: East Ridge Press, 1998.

[490]“De acordo com o presidente da Associação Brasileira de Importadores e Distribuidores de Implantes, Roberto Rodrigues, o volume de compras de equipamentos, órteses e próteses chega a R$ 8 bilhões por ano no Brasil”. Jornal da AMMG, p.12, abril/maio, 2008. Disponível em: <http://www.saude.caop.mp.pr.gov.br /arquivos/File/dwnld/sd_corr_489.pdf>.

[491]Ver <http://www.cremesp.org.br/pdfs/pesquisa.pdf>.

[492]Não podemos deixar de levar em conta a já demonstrada influência que esses ‘afagos’ têm na decisão da prescrição médica em clássico artigo publicado em 2000. Logo, a ‘cultura’ deve se iniciar junto com a própria formação técnico-profissional (WAZANA, A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. Vol.283, n.3:373-80, 2000).

[493]VENTURA, M; PEPE, VLE; SIMAS, L; SCHRAMM, R. Judicialização da saúde, acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Physis. Vol.20, n.1, 2010.

[494]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de ética médica: Resolução CFM nº 1931, de 17 de setembro de 2009. Brasília. CFM, 2010.

[495]JORNAL DA AMMG. Idem.

[496]MANN, T. Os Buddenbrook – decadência de uma família. São Paulo: Círculo do Livro, 1978.

[497]Num contraponto à escrita de Mann, torna-se interessante ler o relato de Susan Sontag sobre esse aspecto socialmente rotulador da doença, a partir de sua própria experiência com o câncer, ainda na década de 1960. “[...] a maneira mais honesta de encarar a doença – e a mais saudável de ficar doente – é aquela que esteja mais depurada de pensamentos metafóricos, que seja mais resistente a tais pensamentos”. SONTAG, S. A Doença como Metáfora. Rio de Janeiro: Edições Graal, 1984.

[498]SACKETT, DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ.Vol.167, n.4. Aug. 20, 2002.

[499]AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo: Unesp / Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.

[500]Idem, ibidem.

[501]Ver BOUTANG, YM. Marx au XXIème siècle : une histoire triste d’adieu au socialisme ou autre chose ? Cahiers Parisiens. Vol.4, 2008. Para quem estiver interessado, há ainda uma discussão ampliada desse conceito de exploração capitalista do trabalho especializado contemporâneo em LESSA, S. Trabalho e Sujeito Revolucionário: a classe operária. (in) MATTA, GC; LIMA, JCF (ORG.) Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008.

[502]“Se numa sociedade industrial as empresas precisavam da “mão-de-obra” do trabalhador, numa sociedade de serviços as empresas necessitam de muito mais que a simples “mão-de-obra”. Expressões corriqueiramente utilizadas como “vestir a camisa”, “capital intelectual”, “capital emocional” evidenciam o quanto as empresas dependem cada vez mais do ser humano por inteiro, inclusive o seu comprometimento pessoal, seus conhecimentos, e até mesmo suas emoções. Na sociedade do século XXI em que as organizações necessitam de pessoas que defendam sua ideologia e suas crenças e representem, com convicção, uma imagem projetada pelas modernas agências de marketing, não apenas o trabalho das mãos é mercadoria. Nessa nova sociedade de serviços, a emoção e a crença também se transformaram em mercadoria intangível, subliminar mas, ainda assim, passível de expropriação”. MORAES, EI; NUNES, JH. A expropriação da emoção no setor de serviços. In: XII Encontro da SBS. 03/06/2005. Disponível em: <http://www.sbsociologia.com.br/portal/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=489&tmpl= component&Itemid=170>.

[503]AROUCA, S. Ibidem.

[504]CASTIEL, LD. Promoção de saúde e a sensibilidade epistemológica da categoria ‘comunidade’. Rev Saude Publica. Vol 38, n.5, 2004.

[505]CASTIEL, LD; DIAZ, CAD. A Saúde Persecutória: os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007.

[506]Idem, Ibidem.

[507]CASTIEL, LD; GUILAM, MCR; FERREIRA, MS. Correndo o Risco: uma introdução aos riscos em saúde. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2010.

[508]NOGUEIRA, RP. Da medicina preventiva à medicina promotora. In: AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. São Paulo: Unesp / Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.

[509]NOGUEIRA, RP. A saúde pelo avesso. Natal: Seminare, 2003.

[510]“A epidemiologia tradicional não consegue compor seus dados objetivos com um estudo profundo, multidisciplinar, complexo com os fatores sócio-econômicos”. GOLDBERG, M. Este obscuro objeto da Epidemiologia. In: COSTA, DN (org.) Epidemiologia, Teoria e Objeto. São Paulo: Hucitec-Abrasco, 2002.

[511]“[...] o objeto de estudo deixa de ser um grupo humano, e passa a ser um fator de risco ou uma patologia”. Idem, ibidem.

[512]CAMARGO JR, KR. Medicalização, farmacologização e imperialismo sanitário. Cad. Saúde Pública. Vol.29, n.5, 2013.

[513]ALVES, MGM. A promoção da saúde e a prevenção integrada dos fatores de risco para doenças cardiovasculares: até quando ficaremos ‘enxugando o gelo’? Ciênc. saúde coletiva. Vol.17, n.1, 2012.

[514]MASSÉ, R. Les nouveaux défis pour l’anthropologie de la santé. Anthropologie & Santé; mis en ligne le 29 novembre 2010. Disponível em: <http://anthropologiesante.revues.org/116>.

[515]LIPOVETSKY, G. A Era do Vazio: ensaio sobre o individualismo contemporâneo. Lisboa: Relógio D’Água, 1989.

[516]Já trabalhei em um hospital, que pertencia a um plano de saúde, onde éramos orientados a nos dirigir aos pacientes chamando-os de ‘clientes’. Sabíamos, e éramos orientados assim; além do cumprimento do nosso dever profissional, respondendo a uma ética, deveríamos ainda zelar pelo código de etiqueta do grupo comercial. Em pouco tempo, percebi que havia certa ‘semelhança’ entre os dois códigos, sendo ambos fantasiosos e hipócritas no que concerne a um ‘paciente’.

[517]Ficamos, infelizmente, com a necessidade contemporânea de lidar com essas questões também utilizando o Código de Defesa do Consumidor, onde se lê que “o médico, nas relações de consumo com seus clientes, não está obrigado a um resultado, pois entre eles existe um contrato de meios e não de fins” em FRANÇA, GV. O Código de Defesa do Consumidor e o exercício da medicina. Disponível em <http://www.pbnet.com.br/ openline/gvfranca/artigo_8.htm>. Acesso em 21/10/2008. Embora haja responsabilidades imputáveis de forma diferente aos hospitais e clínicas e aos planos de saúde. Curiosamente, não há a mesma cobrança como relação de consumo, em relação ao Estado, onde a questão levantada é o “direito e bem social, inalienável, patrimônio público”. Há, ainda, uma boa revisão sobre o conceito econômico contemporâneo de serviço em MEIRELLES, DS. O conceito de serviço. Revista de Economia Política. Vol. 26, n.1:101, 2006; onde também vemos a assistência à saúde como relação de consumo.

[518]“Nos Estados Unidos, 40% dos médicos já foram ou estão sendo processados por possíveis erros médicos, em um mercado que gasta US$ 20 bilhões anuais no pagamento de prêmios em seguros médicos. [...] De acordo com estimativa da Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), tramitam no Judiciário brasileiro cerca de 10 milhões de ações de indenizações por suposto erro médico” (BAETA, Z. Erro médico já soma 10 milhões de ações de indenização no país. Valor Econômico, São Paulo, 17 dez, 2003). Um ponto de vista interessante seria a redução da ‘judicialização’, abordagem de caráter mais litigioso, baseada no juiz, e um trabalho maior de ‘juridização’ da saúde, com participação do poder judiciário na implementação de políticas públicas de saúde, visando os preceitos constitucionais; ver ASENSI, FD. Judicialização ou juridicização? As instituições jurídicas e suas estratégias na saúde. Physis. Vol.20, n.1,  2010.

[519]PELLEGRINO, ED. Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physician. The Mount Sinai Journal of Medicine. Vol. 69, n.6, nov 2002.

[520]“Essa palavra vem do Latim CLIENS, alteração do mais antigo CLUENS, do verbo CLUERE, “ouvir, atender, obedecer”. Na Roma antiga, um CLIENS era um plebeu sob a proteção de um nobre – ou seja, alguém que estava sempre a postos para obedecer”. Disponível em <origemdapalavra.com.br >.

[521]Assim também se refere Engelhardt, “o paciente é preferível à cliente. [...] paciente: passa, sofre, necessita, enfrenta... [...] o cliente: do latim cliens – aquele que é seguidor, dependente” (ENGELHARDT JR, HT. Fundamentos da Bioética. São Paulo: Loyola, 1998).

[522]FREIDSON, E. Profissão Médica: um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. São Paulo: Editora Unesp, 2007.

[523]ADAM, P; HERZLICH, C. Sociologia da Doença e da Medicina. Bauru: Edusc, 2001. Há aqui um eco do que dizia o sociólogo Erving Goffman, ao conceituar na década de 1960, o termo ‘carreira de paciente’, analisando aqueles que ingressavam no tratamento das doenças mentais. Ver NUNES, ED. Goffman: contribuições para a sociologia da saúde. Physis. Rev Saúde Coletiva. Vol.19, n.1, 2009.

[524]NOGUEIRA, RP. A segunda crítica social da Saúde de Ivan Illich. Interface. Comunic, Saúde, Educ, Vol.7, n.12, fev 2003.

[525]Um bom resumo: “Como ‘política de governos’ nacionais decorrentes da política de Estado, evidenciaram-se na saúde os seguintes mecanismos: a) A opção pela desconsideração da indicação Constitucional de 30% do Orçamento da Seguridade Social para o SUS, pela retirada, em 1993, da participação da contribuição previdenciária à saúde (historicamente 25%) [...];b) A extensa, profunda e desastrosa precarização das relações de trabalho nos órgãos federais de saúde, com suspensão dos concursos públicos, aviltamento das carreiras e salários, do desempenho e resultados para os usuários, e a ‘onda’ de terceirizações aleatórias [...]; c) O retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado, [...] com prioridades com eficácia social, por meio da elevação da eficiência, desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegação de responsabilidades do Estado a entes privados em situações casuísticas, como fundações privadas de apoio, organizações sociais, Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip), e outras; d) A participação do orçamento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de saúde por meio da dedução do Imposto de Renda, do co-financiamento de planos privados dos servidores públicos [...]; f) A desregulamentação da produção de bens de saúde (medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros); [...]h) A manutenção dos ‘vários ministérios da Saúde’ dentro do Ministério da Saúde, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e financeiros com representações na sociedade, governo e parlamento” (SANTOS, NR. Democracia e Participação da Sociedade em Saúde. In: MATTA, GC; LIMA, JCF (ORGS.) Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008.

[526]“A naturalização da relação público-privada nos serviços de saúde procura obscurecer o caráter político da construção desse mercado, do qual o SUS se tornou prisioneiro” (FLEURY, S. Um remédio para matar ou salvar o SUS? Le Mond Diplomatique. Disponível em <http://www.diplomatique.org.br/artigo.php?id=1267>. Acesso em 7/12/2012.

[527]BAHIA, L. Padrões e mudanças no financiamento e regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: impactos sobre as relações entre o público e privado. Saúde & Soc. Vol.14, n.2, 2005.

[528]SANTOS, IS; UGÁ, MAD; PORTO, SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Ciênc. & Saúde Coletiva. Vol.13, n.5, 2008

[529]AZEVEDO, C; BRAGA NETO, FC; SÁ, MC. O indivíduo e a mudança nas organizações de saúde: contribuições da psicossociologia. Cad. Saúde Pública. Vol.18, n.1, 2002.

[530]SÁ, MC. Subjetividade e projetos coletivos: mal-estar e governabilidade nas organizações de saúde. Ciênc. & Saúde Coletiva. Vol.6, n.1, 2001.

[531]FLEURY, S. Reforma do Estado, Seguridade Social e Saúde no Brasil. In: MATTA, GC; LIMA, JCF (ORG.) Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008.

[532]SFEZ, L. A Saúde Perfeita: critica de uma nova utopia. São Paulo: Loyola, 1996.

[533]Idem, ibidem.

[534]ATLAN, H. Entre o Cristal e a Fumaça: ensaio sobre a organização do ser vivo. Rio de Janeiro: Zahar, 1992.

[535]BRAGA, IF. Entidades Empresariais e a Política Nacional de Saúde: da cultura de crise à cultura da colaboração. Tese (Doutorado), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012.

[536]LIPOVETSKY, G. Obra citada.

[537]Idem, ibidem.

[538]Idem, ibidem.

[539]FREUD, S. Além do Princípio de Prazer: psicologia de grupo e outros trabalhos (1920-1922). Rio de Janeiro: Imago, 2006. (Coleção Freud, vol.XVIII)

[540]Idem, ibidem.

[541]LIPOVETSKY, G. Obra citada.

[542]Os limites da medicina contemporânea, até onde vai sua abrangência, como definir as fronteiras de seu ‘poder’, sua atuação. Há vários estudos sobre o tema, que já chegou como consulta ao nosso Supremo Tribunal Federal quase ecoando processo semelhante nos EUA. Ver BLOCHE, MG. The Supreme Court and the Purposes of Medicine. Nejm. Vol. 354, n.10. march 9, 2006. Nesse artigo, o espinhoso assunto do direito ao aborto é pesado entre a autonomia da mulher grávida, seu médico e o legislador.

[543]Referências a cirurgias reparadoras são quase tão antigas quanto a medicina. Um grande desenvolvimento da técnica reparadora já ocorreu no século XIV, com as próteses de membros, de Giovanni de Vigo, em 1564, e a técnica do “retalho italiano”, de Gaspare Tagliacozzi, em 1597. MARTIRE JR, L. O alcance da cirurgia plástica. São Paulo: Astúrias, 2005.

[544]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução 1.836/2008. Diário Oficial da União. Seção I, pg. 195. 14/março/2008. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2008/1836_2008.htm>.

[545]Ver ALMEIDA, JLT; SCHRAMM, FR. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública. Vol.15, supl.1, 1999. SCHRAMM, FR. A Bioética, seu desenvolvimento e importância para as Ciências da Vida e da Saúde. Rev. Bras. de Cancerologia. Vol. 48, n.4: 609-615, 2002.

[546]MECHANIC, D. Dilemmas in rationing health care services: The case for implicit rationing. BMJ, Vol. 310:1655-1659, 1995.

[547]BOWLING, A. Measuring patient’s preferences for treatment and perceptions of risk. Quality in Health Care. Vol.10, suppl I:i2–i8, 2001.

[548]Esse dado sempre foi atrelado e comentado como um sinal de expansão da autonomia do paciente, em vários estudos, como: “[...] trabalhos em outros países mostram que os pacientes buscam se tratar com práticas alternativas após insucesso com o tratamento convencional, principalmente no caso de doenças crônicas e problemas funcionais, na maioria das vezes autolimitados. [...] estudos em países diferentes demonstram a ocorrência de uma diminuição da confiança dos pacientes nos seus médicos, e que paralelamente os pacientes vêm se informando cada vez mais e melhor sobre assuntos de saúde e querem participar mais das decisões”. PÓVOA, EC. Entre a Escuta e a Ausculta – Uma crítica à racionalidade médica ocidental, centrada na medicina baseada em evidências. Dissertação de Mestrado, Fiocruz/ENSP, 2002. Já Lipovetsky, nos fala em “gestão holística” da saúde: análise transacional, grito primal, bioenergia, yoga, prioridades para tratamentos rápidos, acupuntura, visualização do corpo interno, tratamento natural por ervas, homeopatia, biofeedback... ver LIPOVETSKY, G. Obra citada.

[549]BEAUCHAMP, TL; CHILDRESS, JF. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Loyola, 2002.

[550]SCHRAMM, FR. A Autonomia Difícil. Bioética / CFM, Vol. 6, n.1, 1998.

[551]SEGRE, M; SILVA, FL; SCHRAMM, FR. O Contexto Histórico, Semântico e Filosófico do Princípio de Autonomia. Bioética / CFM. Vol.6, n.1, 1998.

[552]SCHRAMM, FR. A Autonomia Difícil. Bioética / CFM, Vol. 6, n.1. 1998.

[553]KANT, I. Fundamentação da Metafísica dos Costumes. São Paulo: Martin Claret, 2002.

[554]SCHRAMM, FR. Ibidem.

[555]BEAUCHAMP, TL; CHILDRESS, JF. Ibidem.

[556]SCHRAMM, FR. Ibidem.

[557]De forma direta, nos diz Engelhardt: “[...] justiça e imparcialidade a todos em saúde é moralmente enganoso. [...] impossível oferecer a melhor assistência de saúde e conter custos. o problema está oculto por uma ilusão coletiva, uma falsa consciência”. ENGELHARDT JR, HT. Obra citada.

[558]SCHRAMM, FR. Ibidem.

[559]Ou como nos diz Castiel: “o próprio entendimento do que é ser livre pode ser ambíguo nos tempos atuais: livre para se competir e consumir no livre mercado?” CASTIEL, LD. Ibidem.

[560]“A mudança para o consumismo é impulsionada por um ceticismo generalizado governamental, empresarial e profissional; uma prosperidade econômica sem precedentes, que reduz a tolerância social para a interferência com a autonomia individual; e revolução tecnológica da Internet, que amplia o acesso à informação e facilita a customização em massa de seguros e serviços” (ROBINSON, JC. The End of Managed Care. JAMA. Vol.285:2622-2628, 2001).

[561]Enquanto já alertam os sanitaristas que “o desejado é que o projeto terapêutico operado na linha do cuidado fosse comandado por um processo de trabalho cuidador e não por uma lógica “indutora de consumo” (MALTA, CD; CECÍLIO, LCO; JORGE, AO; ACIOLE, GG. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Regulacao _Saude_4.pdf>).

[562]PORTER, M; TEISBERG, EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

[563]Há um interessante trabalho de levantamento dos problemas relacionados a esse tema, focalizando em um “triumvirate”, que são “Overuse, Underuse, and Misuse of Care”; foi realizado pelo New England HealthCare Institute, uma entidade sem fins lucrativos, mas com doação de uma seguradora de saúde – a Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc. NEW ENGLAND HEALTHCARE INSTITUTE. How Many More Studies Will It Take? A Collection of Evidence That Our Health Care System Can Do Better. Cambridge, 2008. Disponível em <http://www.nehi.net/publications/30/how_many_more_studies_will_it_take>. É uma ampla visão dos gastos desnecessários, mas na ótica de quem está lucrando menos com a conta a ser paga.

[564]Uma marca de seu texto é que “Em lugar de gerenciar saúde, os empregadores tem tentado gerenciar custos. [...] Eles deixaram de aplicar à compra de assistência à saúde as práticas rigorosas que utilizam em outras decisões. [...] A atenção está focada nos custos diretos e não observa os custos indiretos”. Idem, ibidem. Do ponto de vista ideológico-corporativo, pensando-se na medicina de mercado, seu longo livro tem lógica e sua prescrição pode funcionar; mas se levarmos até o final uma crítica aos fundamentos político-econômicos que são esboçados na sua tentativa de sair do ‘soma-zero’, veremos que estamos em mais uma daquelas receitas intercrises de domar o ímpeto e o poder coercitivo do capital. Seria como uma prescrição de dieta vegetariana ao ‘nosso bicho’, o Tyranossaurus Health.

[565]PORTER, M; TEISBERG, EO. Ibidem.

[566]NOGUEIRA, RP. A Saúde pelo Avesso. Natal: Seminare, 2003.

[567]Ler mais sobre a “proposta de “Cobertura Universal” em oposição a “Sistemas Universais de Saúde” em NORONHA, JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad. Saúde Pública. Vol.29, n.5, 2013.

[568]JACOBY, R. O Fim da Utopia. Rio de Janeiro: Record, 2001.

[569]Uma amargurada avaliação da ‘derrocada’ do sistema de saúde pública inglês pode ser visto em HEALTH AND SOCIAL CARE ACT. The future of the NHS—irreversible privatisation? BMJ. Vol. 346:f1848, 2013.

[570]Idem, ibidem.

[571]Idem, ibidem.

[572]“o objetivo principal é o poder, ou a distribuição do poder, de empregos ou recursos. O clamor por poder parece algo radical e grave, especialmente associado ao multiculturalismo. Na realidade, o poder destituído de uma visão ou de um projeto pouco significa; passa a ser apenas uma exigência de que determinadas pessoas exerçam mais autoridade e controle”. Idem, ibidem.

[573]Como nos diz o psicanalista e professor Luis Cláudio Figueiredo: “É justamente a massa de indivíduos avulsos e desamparados a que mais se sente atraída pelas promessas de englobamento absoluto proferidas pelos partidos totalitários e pelos líderes religiosos” (FIGUEIREDO, LC. A metapsicologia do cuidado. In: FIGUEIREDO, LC. As diversas faces do cuidar. São Paulo: Escuta, 2012).

[574]FIGUEIREDO, LC. Idem.

[575] Há algumas sínteses sobre o assunto, p.ex.: FINI, LDT. Desenvolvimento moral: de Piaget a Kohlberg. Perspectiva, Vol.9, n.16, 1991. MARTINS, LC; BRANCO, AU. Desenvolvimento Moral: Considerações Teóricas a Partir de uma Abordagem Sociocultural Construtivista. Psic.: Teor. e Pesq. Vol.17, n.2, 2001.

[576] “As considerações éticas ocupam uma posição no sistema do pensamento humano que faz que seja ilegítimo subordiná-las completamente a qualquer outra coisa” (NAGEL, T. A Última Palavra. Lisboa: Gradiva, 1999). Peter Singer é mais categórico, quando fala da ‘obrigação ética’: “Se está em nosso poder evitar a ocorrência de algo muito mau, sem com isso sacrificar alguma outra coisa moralmente relevante, nós devemos, moralmente, fazê-lo. Fazer isso não é caridoso nem generoso” (SINGER, P. Vida Ética. Rio de Janeiro: Ediouro, 2002).

[577] É preciso reconhecer, como Nagel, que essa tarefa parece ainda impossível. Ver NAGEL, T. Visão a Partir de Lugar Nenhum. São Paulo: Martins Fontes, 2004).

[578] No sentido de ‘cultura dos direitos’ que nos dá Norberto Bobbio. Ver SCHRAMM, FR. A Autonomia Difícil. Bioética / CFM, Vol. 6, n.1, 1998.

[579]Bem aos moldes do que nos diz Gaulejac, já citado aqui.

[580] “Esforça-se para condicionar a rede produtiva a protocolos, que definiriam as condutas e comportamentos apropriados; essa é a meta buscada pela racionalidade gerencial contemporânea” (CAMPOS, GWS. Cogestão e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o trabalho em saúde combinando responsabilidade e autonomia. Ciênc.& Saúde Coletiva. Vol.15, n.5, 2010.

[581]Como nos diz Umberto Eco em ECO, U. Quando o outro entra em cena nasce a ética. In: ECO, U; MARTINI, CM (ORG.). Em que creem os que não creem? Rio de Janeiro: Record, 2000. Ou, que dizer então de Eu e Tu? – BUBER, M apud SCHRAMM, FR. Cuidados em saúde da mulher e da criança, proteção e autonomia. In: SCHRAMM, FR; BRAZ, M. Bioética e Saúde: novos tempos para mulheres e crianças? Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.

[582]O que já se costuma chamar de ‘Ética das Gerações Futuras’.

[583]Ou ‘reificado’, como ficar melhor.

[584]PEGORARO, OA. Ética e Bioética: da subsistência à existência. Petrópolis: Vozes, 2002.

[585]BEAUCHAMP, TL; CHILDRESS, JF. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Loyola, 2002.

[586]ALMEIDA, JLT; SCHRAMM, FR. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública. Vol.15, Sup.1: 15-25, 1999.

[587]PEGORARO, O. Ibidem.

[588]SCHRAMM, FR; KOTTOW, M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cad. Saúde Pública. Vol.17, n.4, 2001.

[589]PELLEGRINO, ED. Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physician. The Mount Sinai Journal of Medicine. Vol. 69, n.6, 2002.

[590]Onde se define que “nem todos os membros da espécie Homo sapiens são pessoas, e nem todas as pessoas são membros da espécie homo sapiens”. SINGER, P. Em lugar da velha ética. In: SINGER, P. Vida Ética. Rio de Janeiro: Ediouro, 2002.

[591]BOFF, L. O cuidado essencial: princípio de um novo ethos. Inclusão Social, vol.1, n.1:28-35, 2005.

[592]CARVALHO, LB; FREIRE, JC; BOSI, MLM. Alteridade radical: implicações para o cuidado em saúde. Physis  Vol.19, n.3, 2009.

[593]Ver a temática da gestão pela ausculta, do agir comunicativo, do acolhimento-dialogado do grupo da ENSP/Fiocruz, do LAPA da Unicamp, do grupo da medicina social da USP e do IMS/UERJ. RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: histórico e tendências com base numa visão comunicativa. Ciênc. Saúde Coletiva. Vol.15, n.5, 2010. Ainda: CAMPOS, RTO. O encontro do trabalhador-usuário na atenção á saúde: uma contribuição da narrativa psicanalítica ao tema. Ciênc. Saúde Coletiva. Vol.10, n.3, 2005. RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. Ciênc. Saude Coletiva. Vol.4, n.2, 1999. AYRES, JRCM. Cuidado e reconstrução das práticas de saúde. Interface. Vol.8, n.14, 2004.

[594]ENRIQUEZ, E. O homem do século XXI: sujeito autônomo ou indivíduo descartável. RAE-eletrônica, vol. 5, n. 1, Art. 10, jan./jun. 2006.

[595]SAWAIA, BB. O Sentido Ético Político da Saúde na Era do Triunfo da Tecnobiologia e do Relativismo. In: GOLDENBERG, P; MARSIGLIA,RMG; GOMES, MHA (ORG.). O Clássico e o Novo: tendências, objetos e abordagens em ciências sociais e saúde. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.

[596]CAMPOS, GWS. Obra citada.

[597]PEGORARO, O. Obra citada.

[598]CAMPOS, GWS. Ibidem.

[599]FREIDSON, E. Profissão Médica: um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. São Paulo: Editora Unesp, 2007.

[600]Idem, ibidem.

[601]PORTER, M; TEISBERG, EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.

[602]PORTER, M; TEISBERG, EO. How Physicians Can Change the Future of Health Care. JAMA, March 14. Vol. 297, n.10, 2007

[603]ILLICH, I. A Expropriação da Saúde: nêmesis da medicina. Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira. 3 ed.

[604]“Apenas indolência intelectual justifica associar uma ‘ética absoluta’ à arte médica - a ética é alvo em movimento, cuja posição espaço-temporal é determinada por variáveis sociopolíticas particulares a cada sociedade”. OLIVEIRA-DOS-SANTOS, A. O juramento hipocrático. Folha de São Paulo/Mais, 7/3/2004. Disponível em <http://www.jornaldaciencia.org.br/Detalhe.jsp?id=16782>.

[605]KOHN, LT; CORRIGAN, JM; DONALDSON, MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press. Washington, D.C. 2000. O trabalho é interessante, na medida em que melhora a regulação e atenção das práticas técnico-hospitalares, com expressivos resultados na redução de iatrogenia e consequências de erros grosseiros. No Brasil, ver o interessante trabalho de apoio ao SUS, no site <http://proqualis.net/>, ou ainda NASCIMENTO, NB; TRAVASSOS, CMR. O erro médico e a violação às normas e prescrições em saúde: uma discussão teórica na área de segurança do paciente.  Physis, vol.20, n.2, 2010.

[606]De todos os Conselhos Regionais o mais atuante nesse quesito, já com processo de discussão adiantado e com implantação de exame probatório ao final do curso de medicina – como ocorre com a prova de titulação da OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) – embora ainda sem efeito restritivo sobre o exercício da profissão.

[607]SINGER, PA; PELLEGRINO, ED; SIEGLER, M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics. Vol. 2:1.

[608]GENERAL MEDICAL COUNCIL. Tomorrow’s Doctor. Recommendations on undergraduates medical education. London, 2003.

[609]GENERAL MEDICAL COUNCIL. Tomorrow’s Doctor. Outcomes and standards for undergraduate medical education. London, 2009.

[610]ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar na saúde. Saúde & soc.  Vol. 14, n.3, 2005.

[611]“Recuperar essa capacidade [de cuidar] nos parece uma tarefa urgente e preciosa, tanto para os agentes de cuidados [...] quanto para todos os humanos. Cremos que seja a única forma de dar à vida que levamos e ao mundo em que vivemos sentido e valor”. FIGUEIREDO, LC. A metapsicologia do cuidado. (in) FIGUEIREDO, LC. As diversas faces do cuidar: São Paulo. Escuta, 2012.

Table of Contents

Capa

Créditos

Sumario

Rosto

Dedicatória

Agradecimentos

Prefácio

Uma introdução conclusiva

Para o médico

Para o hospital

Para o seguro-saúde

Para a ciência

Para o 'cliente' e a sociedade

A conta não fecha

Anexo

Notas