Loucos e degenerados

uma genealogia da psiquiatria ampliada

Sandra Caponi

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CAPONI, S. Loucos e degenerados: uma genealogia da psiquiatria ampliada [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012. ISBN 978-85-7541-334-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

Loucos e degenerados: uma genealogia da psiquiatria ampliada

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Sandra Caponi

Loucos e degenerados: uma genealogia da psiquiatria ampliada

Copyright © 2012 da autora

Todos os direitos desta edição reservados à

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Capa, projeto gráfico

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Imagem da capa

A Nave dos Loucos, Hieronymus Bosch, 1490-1500

Revisão e copidesque

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Supervisão editorial

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Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde

Biblioteca de Saúde Pública

C246      Caponi, Sandra

Loucos e Degenerados: uma genealogia da psiquiatria ampliada [livro eletrônico]. / Sandra Caponi. – Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012.

2425 Kb ; ePUB

ISBN: 978-85-7541-334-0

1. Psiquiatria-História.  2. Transtornos Mentais. 3. Poder (Psicologia). I. Título.

CDD - 22.ed. – 362.2

2012

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Para Gustavo, Mauro e Susette

Table of Contents / Sumário / Tabla de Contenido

1. Front Matter / Elementos Pré-textuais / Páginas Iniciales

2. Prefácio

3. Apresentação

4. Introdução

5. 1 Do tratamento moral à psiquiatria ampliada

6. 2 Clima, cérebro e degeneração em cabanis

7. 3 A teoria da degeneração de Morel e a emergência da psiquiatria ampliada

8. 4 A consolidação de um programa de pesquisa: Magnan e as patologias heredodegenerativas

9. 5 Emil Kraepelin e a persistência da degeneração na psiquiatria moderna

10. 6 A herança mórbida, Magnan, Kraepelin e os neokraepelinianos

11. Conclusão

12. Post Scriptum

13. Referências

Prefácio

Rivotril com suco de abacaxi e hortelã

Salvador, Bahia, 2007. Durante alguns dias do mês de julho, ocorreu o IV Congresso de Ciências Sociais e Humanas em Saúde da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Em um dos almoços no local do evento, estavam reunidos vários colegas e amigos de Sandra Caponi juntamente com ela. Em determinado momento, surgiu, em tom de troça, uma discussão sobre o uso de psicofármacos por parte de alguns integrantes da mesa. Estes sustentavam provocativamente um ponto de vista supostamente contrário ao de Sandra, que criticava, com razão, a medicalização psicofarmacológica do mal-estar no mundo atual. Com ironia e bom humor, apregoavam-se as ‘delícias’ de se desfrutar do uso de tranquilizantes como ‘antídotos’ diante dos muitos estresses da vida cotidiana contemporânea. Até se mencionaram chistes de Woody Allen em um dos seus primeiros roteiros cinematográficos, no filme dirigido por Herbert Ross, Sonhos de um Sedutor(Play it Again, Sam), de 1972.

Era a história de Allan Felix, um crítico de cinema que é abandonado pela mulher. Ele admira o êxito de Humphrey Bogart com as conquistas amorosas e sua maneira firme de tratar as mulheres, até porque este não é o seu forte. Para resolver a solidão amorosa, seus amigos – entre eles, o fantasma de Humphrey Bogart – se juntam na tentativa de lhe conseguir uma nova companheira. Nessas situações, mostra-se tão desajeitado que os resultados são desastrosos (Lax, 2008).

Em uma dessas tentativas de conhecer alguém – no caso, Linda (personagem de Diane Keaton) –, trava-se um diálogo sobre medicamentos. Em certo momento da conversa, Linda se queixa de dor de cabeça e pede um analgésico. Allan o oferece e sugere que seja tomado com Fresca (um refrigerante cítrico nos EUA). Ela pede suco de maçã e acrescenta que são fantásticos juntos. E, então, ele pergunta: “Você já tomou lítio com suco de tomate?” “Não”, responde ela, “mas outro neurótico me disse que é incrível”.

Certamente, o projeto de elaborar este livro não deve ter se originado desse episódio. Mas desde aí já se percebiam as preocupações de Sandra que se concretizaram nesta consistente pesquisa sobre a biopolítica das populações e a trajetória histórica do conceito de degeneração que iria se configurar no interior da psiquiatria ampliada em seu projeto de descrever, categorizar e intervir nas ‘doenças’ do homem normal. Ou, como diz Skolbekken (2008), discutindo risco e prevenção externamente ao âmbito psiquiátrico, como ‘patologização da normalidade’.

De alguma forma, dando continuidade àquela conversa, agora com bem menos teores de amenidade, diante dos teores argumentativos trazidos pelo livro, vale aqui derivar esquematicamente para a complexa questão dos modos como se encara a subjetividade do ser humano. De acordo com Nikolas Rose (2007), seguidor das ideias de Foucault, desde a primeira metade do século XX, uma das formas de se entender a subjetividade humana, especialmente no contexto das sociedades liberais avançadas, era considerando nossos ‘eu interiores’ como amplos e profundos territórios com áreas inacessíveis à consciência. As linguagens psicológicas de descrição de ‘si mesmo’ (como as utilizadas pelas psicoterapias) empregavam terminologias correspondentes, nas quais se destacavam as noções de domínios conscientes, mas também subconscientes ou inconscientes.

Teria acontecido desde a segunda metade do século passado uma crescente ocupação desse território por autodescrições dos seres humanos como sendo ‘indivíduos somáticos’ baseados em suas experiências corpóreas. Mesmo parcialmente, seria a biologia humana, por meio dos vocábulos veiculados pela biomedicina, que nos traria elementos para nossa construção de individualidade, organizando identidades, juízos e ações.

Por exemplo, descreve-se a manifestação de determinadas atividades físicas geradoras de taquicardia, nas práticas de esportes radicais, justamente por ‘adrenalina’ – noutros tempos, tão somente a designação de um neurotransmissor. Além disto, aparentemente, na linguagem midiática, cada vez menos se utiliza a expressão ‘alma’ nas designações da ‘essência’ de algo – parece que progressivamente vem sendo substituída por ‘DNA’.

Teríamos, então, uma mescla de discursos oficiais de promoção de saúde, narrativas midiáticas de situações de adoecimento e sofrimento, e também efeitos psicológicos e físicos de práticas de aptidão física, hábitos alimentares, alterações cirúrgicas, inscrições/perfurações corporais, uso de drogas lícitas e ilícitas etc. Em suma, surgiria uma ética biopolítica sustentada por práticas mediante as quais os humanos julgam e agem reflexivamente para seu autogoverno, procurando também modelar preventivamente o futuro em uma economia pessoal ligada inapelavelmente à economia globalizada.

A subjetividade, que então se constituía como um espaço psicológico sem muitas delimitações orgânicas topográficas e relativa margem de manipulação, agora se apresenta como demarcada por mapeamentos de estruturas passíveis de intervenções dirigidas ao cérebro humano em termos moleculares e neuroquímicos.

Cabe assinalar aqui aspectos que só corroboram a relevância do trabalho de Sandra, que reside na elaboração sobre uma determinada ampliação da psiquiatria que se separa do terreno ‘psi’ e se vincula vigorosamente ao campo ‘bio’, sustentando a normatização via medicalização e patologização do que antes seria pertencente ao campo da variabilidade humana.

No decorrer das cinco últimas décadas do século passado, a psiquiatria foi se deslocando rumo aos supostos eixos neuroquímicos da vida mental humana. Também com perspicácia, utilizando um trajeto mais curto, mas sem dúvida complementar ao de Sandra, Rose (2007) se propõe, com ousadia, a estabelecer um momento de ‘viragem psibio’, o que teria ocorrido entre 1987 e 1996.

O emblema dessa inflexão seria representado pela segunda edição de Biological Psychiatry, compêndio editado por Michael R. Trimble, publicado em 1996. Ou melhor, estaria na comparação entre os prefácios das duas primeiras edições (1987 e 1996) – quiçá mera coincidência como elemento para assinalar a importância de prefácios... Na primeira edição, em cinco páginas, o referido autor procura validar o campo da psiquiatria biológica mediante a argumentação de sua ampla produção de conhecimento em termos de cientificidade no decorrer das três décadas anteriores.

Mas a história da psiquiatria biológica tem raízes em um tempo mais passado – algo que pretende lhe conferir um aspecto sólido na construção de seu edifício de saber acumulado. E, mais importante ainda, culminaria na recente e vigorosa legitimação carreada pela cientificidade gerada por seu ancoramento empiricista que utiliza o dispositivo experimental de testagem de hipóteses provenientes de teorias psicobiológicas. Os achados desses estudos se tornam evidências que legitimam tais teorias, o que serviria para depurar as complicadas bases teóricas do conhecimento psiquiátrico, muito bem descritas por Sandra no que se refere ao conceito de degeneração/loucura.

Então, em 1996, Trimble, no prefácio de Biological Psychiatry, expressa o progresso impressionante de métodos e instrumentos de pesquisa que levaram a estudos da base biológica da psicopatologia como um poderoso dispositivo de produção de verdades, com enorme profusão de papers produzidos por uma produtiva comunidade de pesquisadores pertencentes a diversas especialidades, de diferentes instituições, com financiamentos públicos e privados.

Nada mais propício ao espírito da época ‘bibliométrica’ que se desenvolvia e que se propagaria exuberantemente no novo século que se avizinhava, como agora constatamos. Assim, em síntese, regiões e funções cerebrais eram mapeadas; neurotransmissores e estruturas celulares, estudados; suas correspondentes atividades, esmiuçadas, e ações farmacológicas de determinadas drogas, esquadrinhadas e estabelecidas.

Sandra mostra muito bem a evolução do conceito de degeneração que serve de sopro de inspiração para as teorias biopsiquiátricas atuais. Cabe assinalar ainda que, de certa forma, há a presunção de ter havido um ‘retardo’ na supremacia da verdade empírica em razão do alcance atingido pela difusão do movimento psicanalítico. Porém, este agora estaria bem mais constrangido pelo crescimento do campo da psiquiatria biológica e dos dispositivos de investigação da eficácia de suas intervenções farmacobiológicas e, por conseguinte, de suas teorias patogênicas, categorias nosográficas, arcabouços taxonômicos e intervenções terapêuticas.

Nesse contexto, ainda que descrito brevemente, a psiquiatria biológica não mais separa transtornos orgânicos e funcionais, nem mente e psiquismo. As manifestações comportamentais têm origem mental e ocorreriam em razão de desajustes e alterações de elementos descritos como estruturas cerebrais orgânicas. Assim, há muitos vetores culturais e matrizes discursivas que fazem com que nos consideremos como pessoas passíveis de sofrer desequilíbrios humorais nos fluxos de nossos neurotransmissores – o que podemos melhorar com acompanhamento clínico empregando psicofármacos devidamente receitados por especialistas.

Diante desse panorama, apesar da justificada discordância de Sandra desde 2007 em Salvador, quando eventualmente formos acossados com intensidade por mal-estares desta nossa frenética civilização tecnocientífica, o melhor remédio possível talvez seja tomar rivotril. Melhor ainda com suco de abacaxi e hortelã.

Luis David Castiel

Doutor em saúde pública, pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz)

Referências

DREW’S SCRIPT-O-RAMA. Site. Disponível em: <www.script-o-rama.com/movie_scripts/p/play-it-again-sam-script.html>. Acesso em: 10 ago. 2011.

LAX, E. Conversas com Woody Allen: seus filmes, o cinema e a filmagem. Rio de Janeiro: Cosac Naify, 2008.

ROSE, N. Biopolitics of Life Itself: biomedicine, power, and subjectvity in the twenty-first century. Oxford: Princeton University Press, 2007.

SKOLBEKKEN, J.-A. Unlimited medicalization? Risk and the pathologization of normality. In: PETERSEN, A. & WILKINSON, I. (Eds.) Health, Risk and Vulnerability. London: Routledge, 2008.

Apresentação

Nos últimos trinta anos, reforçou-se uma tendência das sociedades modernas a pensar todos os seus conflitos e dificuldades em termos médicos, mais precisamente psiquiátricos. Crianças desatentas ou inquietas, que demandariam um cuidado especial de seus professores e familiares, passam a ser diagnosticadas com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Mulheres vítimas de violência familiar ou de assédio moral no trabalho são diagnosticadas como depressivas. Pessoas que vivem em situações de precariedade laboral e que convivem com a ameaça permanente de desemprego recebem o diagnóstico de transtorno de ansiedade.

Anomalias menores, como a insônia ou a hipersonia, passam a ser vistas como indicadores ou anunciadores de graves patologias psiquiátricas que devem ser prevenidas para evitar que se transformem em problemas psiquiátricos irreversíveis. Evitar que as patologias mentais se cronifiquem parece ser o argumento maior para se intervir nos pequenos desvios de conduta, de tal modo que seria possível multiplicar a lista de problemas que se transformaram em objeto de intervenção psiquiátrica até incluir a quase totalidade dos assuntos humanos. Em muitos casos, esses problemas receberão explicações biológicas, como déficit nos neurotransmissores ou problemas hereditários, sendo a indicação terapêutica predominante a prescrição de medicamentos psicotrópicos.

Este livro propõe uma ampla reflexão sobre essa realidade que faz parte das sociedades contemporâneas, e que nos acostumamos a considerar como natural e evidente, fazendo um recuo histórico que nos leva até o ano de 1857. Certamente, a proliferação de diagnósticos psiquiátricos se legitima com a publicação do terceiro Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, o DSM III, em 1980, reforçando-se essa legitimidade em suas edições posteriores. Sem tematizar diretamente o surgimento e a história desse manual, este livro pretende situar em perspectiva histórica o momento em que surge e se consolida essa estratégia pela qual se delega à psiquiatria o poder de resolver grande parte dos problemas e conflitos sociais. Analisar esse momento em que a psiquiatria passa a interrogar-se por condutas que representam possíveis situações de conflito ou de desordem social pode nos auxiliar a melhor compreender o atual processo de medicalização dos comportamentos.

Trata-se, enfim, de analisar o marco histórico e epistemológico que possibilitou que o saber psiquiátrico alargasse suas fronteiras, integrando pequenas alterações de comportamento e anomalias menores a seu campo de ingerência. A dificuldade implícita nessa estratégia de intervenção é por todos conhecida. Limitar nossos sofrimentos decorrentes de problemas sociais a explicações neurológicas ou hereditárias contribuirá para obscurecer os problemas concretos que, em muitos casos, provocaram os sofrimentos. Essas explicações reducionistas levarão a minimizar nossa capacidade de refletir sobre nós mesmos e restringirão as possibilidades de criar estratégias efetivas para dar resposta a nossos problemas.

Assim, tomando como ponto de partida os cursos ministrados por Michel Foucault no Collège de France nos anos de 1974 a 1976, este livro pretende valer-se da historia da psiquiatria como um auxílio para poder pensar de outro modo nosso presente. Propõe-se analisar a partir de que momento, em razão de que estratégias teórico-epistemológicas e de que práticas concretas, a psiquiatria transformou-se no espaço de saber privilegiado para garantir a defesa das sociedades de qualquer fato que possa representar uma ameaça à ordem interior, seja o crime, seja o alcoolismo, a loucura ou a degeneração da raça.

Analisa-se o momento em que emerge e se consolida essa preocupação médico-jurídica pelos pequenos desvios, pelas debilidades de caráter, pelos vícios ou sofrimentos – o momento em que a psiquiatria se transforma em uma estratégia biopolítica que percorre o espaço social perseguindo um objetivo que é menos curativo que preventivo. O campo de ação dessa psiquiatria ampliada refere-se fundamentalmente às populações, e sua tarefa principal será a de antecipar e administrar as diversas formas de manifestação da loucura que podem vir a afetar, mais cedo ou mais tarde, a ordem social.

Foucault destaca a relevância e o impacto que o conceito de ‘degeneração’ teve no surgimento dessa psiquiatria ampliada. Pretende-se analisar aqui a história desse conceito e sua vinculação com o alargamento das fronteiras da psiquiatria. Para isso, assinalam-se inicialmente as diferenças existentes entre essa psiquiatria expandida e a psiquiatria clássica, representada por Pinel e Esquirol. Assim, tomando como referência o curso de Foucault O Poder Psiquiátrico, analisa-se, no primeiro capítulo, o ‘tratamento moral’ proposto por Philippe Pinel e suas diferenças em relação à teoria da degeneração. No mesmo momento em que Pinel se nega a reduzir as alienações mentais a explicações materialistas, Cabanis defende a tese contrária, considerando que existe uma indissolúvel articulação entre o físico e o moral possibilitada pelas funções desse órgão peculiar que é nosso cérebro. E será justamente seu Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, publicado em 1802, que nos auxiliará a compreender como o conceito de degeneração se integra ao saber médico.

O segundo capítulo dedica-se a explicar de que modo Cabanis integra o conceito de degeneração originário da história natural, particularmente das teorias climáticas de Buffon, ao campo da medicina, vinculando esse conceito às promessas materialistas de encontrar explicações cerebrais para todos os sofrimentos.

Nesse contexto surge em 1857 o Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine et des Causes qui Produisent ces Varieties Maladives, de Benedict August Morel, que dará início ao processo de ampliação da psiquiatria, analisado no terceiro capítulo. A teoria da degeneração cria um marco explicativo para as doenças mentais no interior do qual desaparecem as barreiras taxativas entre os delírios e as anomalias ou degenerações menores, definidas como desvios físicos ou morais do tipo originário.

No quarto capítulo, estudam-se os desdobramentos da teoria da degeneração de Morel nos trabalhos de Magnan (1893) e seus seguidores. A permanência desse discurso nas principais publicações médicas francesas (Anais de Higiene e Medicina Legal e Anais Médico-Psicológicos) até a segunda década do século XX demonstra a relevância dessa teoria para os estudos de medicina mental. Analisam-se também as reflexões que Valentin Magnan dedica às patologias heredodegenerativas, incluindo ali uma imensa diversidade de pequenos desvios de conduta.

Essa teoria, particularmente influente na França, terá impacto na psiquiatria mundial. Um impacto que se pode observar na leitura de um pequeno texto, denominado “Sobre a questão da degeneração”, publicado por Emil Kraepelin em 1908. A leitura das principais obras de Kraepelin permite compreender como o conceito de degeneração reaparece no início da psiquiatria moderna. No capítulo quinto, são analisadas as articulações teóricas e conceituais que existem entre a teoria da degeneração de Morel e os critérios utilizados por Kraepelin para classificar as doenças mentais.

É bem conhecida a importância que a teoria de Kraepelin teve na construção da psiquiatria contemporânea, que se reconhece e identifica como ‘neokrae-peliniana’. No capítulo sexto, são assinaladas as continuidades e as diferenças entre a proliferação de síndromes resultante da teoria da degeneração e a atual multiplicação de diagnósticos psiquiátricos. Estudam-se a persistência e a continuidade das principais teses de Kraepelin na psiquiatria contemporânea, incluída a etiologia hereditária de patologias mentais. Por fim, considera-se o lugar que ocupam os estudos dedicados à herança mórbida no contexto histórico de surgimento da psiquiatria ‘neokraepeliniana’, especificamente a partir da elaboração do DSM III.

O livro traz ainda um post-scriptum que não aborda de maneira direta a problemática da degeneração. Trata-se aqui de discutir uma encruzilhada teórico-conceitual que parece definir a psiquiatria atual. Partindo das reflexões de Canguilhem sobre normalidade e patologia, problematiza-se o limitado espaço que certos saberes médicos dedicam à compreensão de sofrimentos individuais. Um obscurecimento que parece aprofundar-se quando cresce o interesse por medir, quantificar e localizar funções cerebrais para desvios de conduta, estados de angústia, dificuldades de aprendizagem ou sentimentos de fracasso. O texto de Canguilhem “O cérebro e o pensamento” (1993) permite revisar os pressupostos epistemológicos e éticos que fundamentaram tanto a teoria da degeneração como as atuais estratégias de localização cerebral de funções morais e intelectuais. Tomando como referência suas reflexões sobre o conceito de saúde, são discutidas as dificuldades implícitas na busca de parâmetros objetivos e universais no campo da saúde mental, abrindo espaço, assim, para uma reflexão crítica sobre os axiomas e princípios da ciência do cérebro.

Introdução

Biopolítica da população e gestão das anomalias

Simão Bacamarte estudava por todos os lados uma certa ideia arrojada e nova, própria a alargar as bases da psicologia.

Machado de Assis, O Alienista

Na segunda metade do século XIX, começa a se articular um novo modo de entender as doenças mentais que já não está relacionado exclusivamente a delírios, alucinações, atos violentos ou paixões irrefreáveis, o que até então concentrava a preocupação dos alienistas e psiquiatras. Esse deslocamento permite classificar um conjunto cada vez mais amplo de condutas e comportamentos cotidianos como patologias psíquicas que demandam intervenções terapêuticas. Emerge um novo campo de saber possibilitando que fatos simples, como a tristeza profunda, a sexualidade da infância, o alcoolismo e os mais diversos desvios de comportamento, passem a ser, pouco a pouco, objeto de discursos e de práticas médicas.

Assistimos, assim, à crescente consolidação desse espaço de saber e de intervenção que Foucault (1999) denominou ‘medicina do não patológico’. Atualmente, existe uma imensa literatura dedicada a estudar os limites e as dificuldades dessa proliferação de diagnósticos[1] que redefine quase todos os nossos sofrimentos e condutas em termos médicos (Camargo & Nogueira, 2009; Horwitz & Wakefield, 2007); Moynihan & Cassels, 2006; Conrad, 2007; Martinez Hernáez, 2008). A psiquiatria ampliada, interessada em definir e classificar “as doenças do homem normal” (Le Blanc, 2007: 12), parece ter tornado cada vez mais imprecisas e ambíguas as fronteiras entre o normal e o patológico, ao mesmo tempo que a medicalização de comportamentos se naturalizou e se estendeu a todos os domínios de nossa existência (Horwitz, 2002).

Pode-se argumentar que essas classificações nosológicas encontram sua legitimidade nos recentes avanços da neurociência, nos novos aparelhos de diagnóstico por imagem, como os pet scans, ou nas pesquisas farmacêuticas que dedicam cada vez maior atenção aos psicofármacos. Porém, não se objetiva aqui analisar as controvérsias ocorridas no âmbito das neurociências ou da psicofarmacologia, e sim compreender o momento histórico que possibilitou o surgimento de uma nova configuração epistemológica pela qual a psiquiatria tornou-se, ao mesmo tempo, intra e extra-asilar, capaz de se referir tanto aos delírios e alucinações como aos sofrimentos que fazem parte da condição humana.

Deve-se indagar, por exemplo, como surge, como se valida e como se difunde esse saber médico relacionado ao não patológico e analisar a partir de que marco epistemológico, de que saberes e de que estratégias discursivas se consolidou essa psiquiatria ampliada que surge na segunda metade do século XIX e que hoje parece ter renascido com força inesperada.

Assim, tomando como ponto de partida a análise que Foucault realiza em seu curso no Collège de France em 1974/1975, situamos a origem da psiquiatria ampliada no Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine et des Causes qui Produisent ces Variétés Maladives, de Morel (1857). Percorrem-se, desse modo, as transformações sofridas pelo conceito de degeneração em diferentes momentos históricos, desde sua emergência no espaço da medicina mental até suas derivações modernas nas ideias de predisposição hereditária, constituição psíquica ou patologias mentais preexistentes.

Com o objetivo de traçar a história da formação, deformação e retificação do conceito de degeneração (Canguilhem, 1990a), analisaremos o surgimento dos discursos relacionados à psiquiatria ampliada, tomando-se como ponto de partida a psiquiatria clássica que antecede Morel, representada por Philippe Pinel (1809). Também abordaremos o conceito de degeneração que Cabanis (1802) introduz no campo da medicina, articulando o conceito de degeneração utilizado pelos naturalistas, fundamentalmente por Buffon (1776), com a tradição médica hipocrática e com a nascente anatomopatologia do cérebro iniciada por Morgagni. Veremos os diferentes pontos de vista que, no mesmo momento histórico, Pinel e Cabanis defenderam em relação à problemática da loucura, da localização cerebral e do ‘tratamento moral’.

Na segunda metade do século XIX, surge a ideia de psiquiatrização das anomalias, iniciada por Morel em seu Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine et des Causes qui Produisent ces Variétés Maladives, de 1857. Essa ideia passa a constituir um verdadeiro programa de pesquisa sobre patologias mentais, conhecido como ‘teoria da degeneração’. Os trabalhos de Magnan (1887) e de seus seguidores exerceram grande influência nos estudos dedicados às doenças psíquicas na primeira metade do século XX (Huertas, 1992). A teoria da degeneração, particularmente influente na França, terá impacto na psiquiatria mundial, sendo significativo seu impacto na comunidade científica da Alemanha. Em 1908, Emil Kraepelin publicou um pequeno texto para tratar do tema, denominado “Sobre a questão da degeneração” (Kraepelin, 2007). Tomando como ponto de partida esse texto, estuda-se a permanência da teoria da degeneração nas diferentes edições de seu livro Clinical Psychiatry: a text book for students and physicians (Kraepelin, 1907) – conhecido como Manual de Psiquiatria – e em suas Lectures on Clinical Psychiatry (Kraepelin, 1912). Essa leitura permite um novo olhar sobre a psiquiatria moderna. Ainda que nem todos os teóricos da American Psychiatric Association (APA) se identifiquem como neokraepelinianos, um importante grupo de psiquiatras, cuja participação foi fundamental para a configuração da psiquiatria atual, reconhecia na figura de Kraepelin o seu teórico mais influente. Por essa razão, tentamos percorrer as marcas deixadas pelo discurso da degeneração nos chamados psiquiatras neokraepelinianos. Esse grupo, que se identifica como herdeiro de Kraepelin, exerceu grande influência na transformação que o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) sofreu em 1980, tornando-se uma referência obrigatória para a psiquiatria mundial. Esse manual possibilitou uma ampliação inesperada da psiquiatria e uma consolidação desta como ‘medicina do não patológico’, isto é, como um saber capaz de intervir, terapêutica ou preventivamente, sobre o amplo mundo das anomalias e dos sofrimentos psíquicos.

O contexto histórico de emergência da psiquiatria ampliada

A partir de 1857 e ao longo dos séculos XIX e XX, apareceram novas estratégias de intervenção e de gestão das populações diretamente vinculadas à teoria da degeneração proposta por Morel em seu Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine et des Causes qui Produisent ces Variétés Maladives. Definiu-se, então, um novo espaço classificatório de doenças e anomalias que permitirá a proliferação, na segunda metade do século XIX, de um conjunto de doenças relacionadas a comportamentos.

A teoria da degeneração de Morel pretende criar uma classificação consistente das patologias mentais, que não esteja apoiada somente na diferenciação de sintomas (geralmente muito similares uns aos outros) ou nas manifestações corporais exteriores (os chamados estigmas, que poderiam levar a classificações erradas). Morel pretendia substituir uma classificação sintomática por uma classificação etiológica das doenças mentais, pois somente com a determinação das causas poderiam ser elaborados um sistema classificatório de patologias e uma terapêutica apropriada. A partir dessa rede explicativa ambígua, Morel cria o princípio geral de toda a sua obra: “Os seres degenerados formam grupos e famílias com elementos distintivos relacionados invariavelmente às causas que os transformaram nisso que são: um desvio mórbido do tipo normal da humanidade” (Morel, 1857: 75).[2]

Foucault dedicou o curso do Collège de France de 1974/1975 a analisar o surgimento dessa nova psiquiatria que se constrói e se articula em torno da figura dos ‘anormais’. Essa matriz explicativa das doenças psiquiátricas se manteve até início do século XX, não somente na França, mas também na Inglaterra, na Alemanha e na América Latina. Analisamos sua persistência em dois periódicos considerados referências privilegiadas na época: os Anais de Higiene e Medicina Legal e os Anais Médico-Psicológicos publicados na França entre 1857 e 1924, ano a partir do qual declina o número de artigos dedicados à degeneração, pelo menos na França.

Assim, nas últimas décadas do século XIX e nas primeiras do século XX, começa a se consolidar uma verdadeira biopolítica das populações consideradas de risco (para si e para os outros). Surge uma multiplicidade de novas classificações nosológicas de patologias psiquiátricas que dará lugar a novas estratégias de intervenção, a novas terapêuticas e a um discurso higiênico preocupado em prevenir e identificar possíveis desvios patológicos.

A biopolítica da população

Lembremos que o conceito de ‘biopolítica’ foi enunciado pela primeira vez em uma conferência ministrada por Foucault, em 1974, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Essa palestra foi publicada em 1977 com o título de “O nascimento da medicina social” (Foucault, 1989). O texto aponta um deslocamento significativo nas estratégias de poder:

(...) o controle da sociedade sobre os indivíduos não se opera simplesmente pela consciência ou pela ideologia, mas começa no corpo, com o corpo. Foi no biológico, no somático, no corporal que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo é uma realidade biopolítica. (Foucault, 1989: 82)

Porém, é no quinto capítulo da História da Sexualidade I: a vontade de saber que Foucault (1978) esclarece e aborda detidamente o conceito de biopoder em oposição ao direito de morte que caracterizaria o poder do soberano (Michaud, 2000). Por fim, esse tema será retomado no curso do Collège de France de 1975/1976, Il Faut Défendre la Societé, dedicado à problemática da guerra de raças e suas relações com o biopoder (Foucault, 1997); no de 1977/1978, denominado Sécurité, Territoire, Population (Foucault, 2004); e no curso de 1978/1979, Naissance de la Biopolitique (Foucault, 2005).

Como afirma Didier Fassin (2003), as leituras contemporâneas do conceito de biopoder limitaram-se a utilizar essa referência em diferentes contextos, sem terem feito uma abordagem teórica do mesmo, com exceção de dois autores provenientes da tradição filosófica, Agnes Heller, no texto que publica com Ferenc Fehér (Heller & Fehér, 1994), e Giorgio Agamben (2002): “Não deixa de ser significativo que as duas obras que mais contribuíram para repensar esse conceito se inspiraram no trabalho de Hannah Arendt, que fundou, paralelamente a Foucault, uma teoria do governo relacionado à vida” (Fassin, 2003: 177).

A biopolítica da população, que começa no século XVIII, foi a estratégia que possibilitou, pela primeira vez na história, que o biológico ingressasse no registro da política (Foucault, 1989). Foi a partir desse momento que o corpo e a vida passaram a se transformar em alvo privilegiado de saber e de intervenções corretivas. O sujeito, como sujeito de direitos, passou a ocupar um segundo plano em relação à preocupação política de maximizar o vigor e a saúde das populações. “Deveríamos falar de biopolítica para designar o que faz com que a vida e seus mecanismos possam entrar no domínio de cálculos explícitos, e o que transforma o saber-poder num agente de transformação da vida humana” (Foucault, 1978: 170). Provavelmente, os estudos e as estratégias eugênicas sejam o que melhor define as características dessa biopolítica da população que, ao mesmo tempo que propõe o melhoramento da raça e da espécie, parece precisar da construção de corpos sem direito, que se configuram como simples ‘vida nua’, vida que se mantém às margens das relações de poder, vida que pode ser submetida e até aniquilada.

Uma característica do biopoder é a importância crescente da norma sobre a lei, a ideia de que é preciso definir e redefinir o normal em relação àquilo que lhe é oposto, a figura dos ‘anormais’, considerados como ‘exceção’ à norma. Lembremos que, para Agamben (2002: 29), “a exceção se situa em posição simétrica em relação ao exemplo, com o qual forma sistema. Ela constitui um dos modos através dos quais um conjunto procura fundamentar e manter a própria coerência”. A exceção tem uma função estratégica, que é a de auxiliar na conformação da identidade de um grupo, permitindo demarcar as fronteiras entre normalidade e desvio. É em nome da saúde de todos, da vitalidade da espécie, do controle das doenças e da antecipação dos perigos que a biopolítica pode multiplicar os espaços médicos de intervenção social.

Assim, para Foucault, o fato determinante na construção das sociedades modernas é esse processo pelo qual a vida, isto é, a vida que compartilhamos com os animais, passa a ser investida por cálculos explícitos e por estratégias de poder: o momento em que o biológico ingressa como elemento privilegiado no registro da política. É em oposição à concepção aristotélica de ‘homem’ que Foucault pensa o exercício da biopolítica: “Por milênios o homem permaneceu o que era para Aristóteles: um animal vivente e, além disso, capaz de existência política; o homem moderno é um animal, em cuja política, sua vida de ser vivo está em questão” (Foucault, 1978: 184).

A grande novidade que se produz no mundo moderno, da qual falam tanto Foucault quanto Arendt e Agamben, é a identificação entre o vital e o político. No mesmo momento em que o homem moderno conquista os direitos que se pretendem universais, o domínio do vital entra em questão. A vida, o corpo, a saúde, as necessidades, a reprodução, que antes faziam parte da esfera pré-política, ingressam no registro da política. Pela mediação das estatísticas, surge um novo domínio de saber e de intervenção política que se refere exclusivamente ao espaço do vital e a seus fenômenos correlatos de natalidade, reprodução e morbimortalidade. Esse domínio de intervenção relaciona-se direta e exclusivamente a um corpo que não é o dos indivíduos, mas o das populações.

Falar da biopolítica da população implica aceitar um processo complexo que tem duas faces. Por um lado, o domínio do vital (natalidade, saúde, mortalidade e reprodução), que para os gregos era eminentemente privado, ingressará na esfera do social e, consequentemente, na da política. Os direitos das mulheres, das crianças, dos trabalhadores, o reconhecimento dos direitos básicos à alimentação e à assistência, ainda que duramente conquistados, falam das conquistas dessa biopolítica. Mas existe outra face, obscura, desse mesmo processo, representada pelas políticas higiênicas, psiquiátricas e eugênicas desenvolvidas no século XIX. Políticas que, com o objetivo de melhorar a população e a raça, multiplicaram as condutas que, classificadas como anormais, passaram a ser alvo de intervenção e gestão médica.

É preciso observar a função estratégica desses biopoderes que, com o objetivo do melhoramento dos corpos, das populações e das raças, multiplicam os espaços biopolíticos de intervenção, reduzindo, cada vez mais, nossa margem de decisão e de ação política. Desse modo, tanto nossos sofrimentos individuais e cotidianos, quanto nossos vínculos sociais ou políticos passam a estar mediados por intervenções preventivas ou terapêuticas, sejam elas médicas ou psiquiátricas, que demarcam as fronteiras do que deve ser considerado um comportamento normal ou patológico (Martinez Hernáez, 2008).

Sabemos que o conceito de ‘normal’ é duplo: de um lado, remete a médias estatísticas, constantes e tipos; de outro, tem caráter valorativo, refere-se ao que é considerado desejável em determinado momento e em determinada sociedade: estabelece de que modo uma função, processo ou conduta ‘deveria ser’ (Nordenfelt, 1984). É por essa razão que o conceito de normalidade, entendido como um valor, não se opõe nem à doença nem à morte, mas somente à anormalidade e à monstruosidade. A anormalidade não é senão um fenômeno intermediário entre o médico (pois foge das médias estatísticas e, consequentemente, dos valores desejáveis) e o jurídico (pois foge do modo como um comportamento ou fato deveria ser). A anomalia está associada à diferença, à variabilidade de valor negativo, em um sentido ao mesmo tempo vital e social. É aquilo que uma sociedade considera como perigoso ou nocivo do ponto de vista jurídico e médico, aquilo que representa ao mesmo tempo desvio da média e ameaça às normas (Canguilhem, 1990a).

O conceito de norma é central para se compreenderem as estratégias bio-políticas desenvolvidas no século XIX (Lecointre & Caponi, 2006), dedicadas ao amplo mundo dos ‘anormais ou degenerados’. A ideia de degeneração remete a um processo de degradação patológica do tipo normal e primitivo da humanidade, que é transmitido hereditariamente, provocando uma afecção de ordem física, intelectual e moral (Cartron, 2000; Christian, 1892). Nas palavras de Morel (1857: 15), “a degeneração refere-se a todo e qualquer desvio doentio (patológico, diríamos hoje) e hereditário do tipo normal da humanidade”.

A teoria da degeneração é solidária dessa duplicidade e dessa ambiguidade que caracterizam os conceitos de ‘norma’ e ‘normalidade’. A categoria ‘degeneração’ refere-se a um duplo desvio: por um lado, desvio da frequência estatística desejada em relação a características físicas, tais como altura, peso, formato do rosto, das orelhas etc., os chamados ‘estigmatas’ (Cartron, 2000); por outro, desvio das normas ou valores que a sociedade europeia do século XIX considerava como invioláveis e universais.

Uma medicina do não patológico

Surge assim essa medicina do não patológico de que aqui nos ocupamos. Ela não pretende somente curar, mas antecipar e prevenir as condutas indesejadas. Para isso, serão criadas estratégias referentes ao controle da sexualidade e da reprodução, cujo alvo é a grande família dos anormais. A psiquiatria se institui, assim, como defensora da ordem social, reclamando para si um poder ainda maior que o dos juristas e higienistas, pois demanda a gestão da anormalidade. “A psiquiatria se arroga o papel de defensora generalizada da sociedade, ao mesmo tempo que conquista seu direito de ingerência na sexualidade familiar” (Foucault, 1999: 299).

No momento em que a teoria da degeneração se consolida como programa de pesquisa, a psiquiatria poderá começar a estabelecer vínculos diretos entre um desvio de conduta e um estado anormal (herdado e definitivo) que reclama uma intervenção psiquiátrica. Assim, essa longa série de pequenas condutas anormais, aberrantes, desviantes, que se sucedem nos Anais Médico-Psicológicos, se transformará no eixo articulador da nova psiquiatria. Foucault define esse novo domínio de intervenção médica afirmando que “o que caracteriza essa nova psiquiatria é o poder dos médicos sobre o não patológico” (Foucault, 1999: 292).

Para que esse discurso médico relacionado às condutas possa ser aceito, foi necessário operar uma reorganização do saber psiquiátrico, possibilitada pelo surgimento da teoria da degeneração. Esta permitia deslocar o eixo de intervenção das doenças às condutas, das patologias às anomalias, dos sintomas indicativos de lesões orgânicas às síndromes de degeneração. Existe uma longa dinastia dessas ‘síndromes’, como afirma Foucault (1999): inicialmente aparece a agorafobia; logo a seguir, as claustrofobias; as doenças incendiárias surgem em 1867; a cleptomania é descrita pela primeira vez em 1879; os exibicionismos, em 1877; o masoquismo, em 1875; a homossexualidade é enunciada como síndrome pela primeira vez em 1870 nos arquivos de neurologia. Esse somatório de desvios pode ser indefinidamente ampliado; podem ser sempre adicionadas novas condutas que reclamam intervenção psiquiátrica. Assim, perante um fato social como o surgimento de ligas de vivisseção, Magnan descobrirá o que denomina “síndrome de antivivisseção” (Foucault, 1999: 293).

Para se compreender a teoria da degeneração, é preciso falar de um tipo particular de hereditariedade, uma herança não definida, em que toda e qualquer anomalia pode surgir e espalhar-se a partir de um sujeito identificado como degenerado ou anormal. “O estudo da hereditariedade, ou a localização da herança na origem das anormalidades, constitui essa ‘metassomatização’ que foi necessária para construir o edifício da degeneração” (Foucault, 1999: 296). Os anormais não podem ser considerados portadores de uma doença em particular, mas sujeitos que antecipam um número ilimitado e indefinido de doenças possíveis em sua descendência.

Para Morel e seus seguidores, os anormais levam inscrita em seus corpos sua própria inviabilidade. “A hereditariedade é veículo de transmissão progressiva de toda forma de degeneração adquirida ao longo de quatro gerações, até a esterilidade dessa última” (Serpa, 2006: 190). A partir das árvores genealógicas construídas para determinar a hereditariedade dos degenerados, e de uma preocupação centrada nas anomalias hereditárias, a psiquiatria delimitará um novo campo de ação e construirá novas estratégias de poder. “Com efeito, no momento em que a psiquiatria adquire a possibilidade de relacionar qualquer desvio, irregularidade, retardo, a um estado de degeneração, daí em diante conquistará uma possibilidade de ingerência indefinida sobre os comportamentos humanos” (Foucault, 1999: 298).

Essa estratégia biopolítica não tem o objetivo de curar ou de normalizar os desvios; seu objetivo prioritário é antecipar a emergência do perigo. Com tal finalidade, será construído um instrumento médico-político capaz de controlar a hereditariedade da grande família dos degenerados e, ao mesmo tempo, controlar as populações e as raças consideradas perigosas: as estratégias higiênicas e eugênicas dos séculos XIX e XX. O alvo prioritário dessas estratégias era o controle das famílias dos anormais.

Mas a preocupação com a herança patogênica não estava desvinculada das intervenções relacionadas aos espaços ou ao modo de vida das classes populares, consideradas potencialmente perigosas. Ainda que a hereditariedade fosse considerada a primeira causa de degeneração, ela convivia com outro elemento causal ao qual se atribuía uma importância fundamental: o meio externo.

O meio externo mantinha uma relação estreita com a hereditariedade na série causal da degeneração. Isso era possível porque a herança dos caracteres adquiridos, marca deixada pela teoria de Lamarck no naturalismo francês da época, não era posta em questão. (Serpa, 2006: 130)

Desse modo, tanto os indivíduos anormais e suas famílias quanto as classes populares ou as diversas raças consideradas como desvio do tipo originário podiam passar a ser objeto de estratégias de controle mais ou menos semelhantes. Reforçou-se assim uma “tecnologia eugênica para o problema da hereditariedade, preocupada com a purificação da raça e com a correção do sistema instintivo dos homens” (Foucault, 1999: 124).

O degenerado era considerado, quase sem exceção, um sujeito incurável; logo, não será na terapêutica, mas na prevenção, que psiquiatras e higienistas concentrarão seus esforços. Por essa razão, a teoria da degeneração “ao mesmo tempo legitimou a eugenia de Gobineau e de seus herdeiros racistas e deixou como herança os testes de aptidão para o matrimônio, com a criação do certificado de saúde pré-nupcial” (Cartron, 2000: 30).

O objetivo dos estudos dedicados à degeneração não foi terapêutico, mas administrativo, tratava-se de garantir a gestão dos corpos e das populações que constituíam a imensa família dos anormais – o que criava um poder quase absoluto de gestão biopolítica, pois a partir desse momento a psiquiatria poderia abrir, “como domínio de ingerência possível, como domínio de suas valorações sintomatológicas, o espaço completo de todas as condutas possíveis” (Foucault, 1999: 148). Desse modo, Morel conseguiu

(...) transpor o abismo que separava os alienistas do resto da medicina. A aplicação da teoria da degeneração para a compreensão da loucura permitiu que as intervenções dos alienistas saíssem dos muros dos asilos, tendo por missão principal “higienizar” o tecido social e moralizar as massas. (Serpa, 2006: 129)

Assim, em virtude da desaparição do privilégio que, até então, a psiquiatria concedia à loucura, veremos que “não existirá mais nada, finalmente, na conduta do homem que não possa, de um modo ou outro, ser questionado psiquiatricamente” (Foucault, 1999: 148). Dito de outro modo, foi em razão do processo de desalienação da psiquiatria, possibilitado pela expansão da teoria da degeneração, que toda e qualquer conduta passou a ser passível de intervenção médico-psiquiátrica.

A construção de uma teoria geral da degeneração, que começa com Morel e se mantém por mais de meio século, serve como quadro teórico, ao mesmo tempo que serve como justificativa social e moral para o surgimento de um conjunto de técnicas de referência, classificação e intervenção sobre os anormais. (Foucault, 1999: 311)

Essa psiquiatria ampliada, essa medicalização das condutas, dos sofrimentos e dos desvios, aparece primeiramente esboçada na articulação realizada por Cabanis entre as condições físicas e morais. Mas será Morel quem definirá as características da degeneração, ainda que partindo de uma concepção metafísica de normalidade e desvio. O conceito de degeneração ingressa na psiquiatria como um saber legítimo e consolidado com Magnan e seus muitos seguidores. Kraepelin, por sua vez, retomará o discurso dos degeneracionistas em numerosos textos, permitindo assim que muitas das teses defendidas por Morel e Magnan reapareçam transformadas na psiquiatria moderna. Nesse momento, o velho discurso sobre a degeneração perderá todos os elementos metafísicos presentes em Morel, os quadros bizarros definidos por Magnan, para se introduzir como marco legitimador de muitas das certezas da psiquiatria moderna.

Pouco a pouco, o conceito de degeneração será substituído por referências a constituições psíquicas ou predisposições. A psiquiatria moderna, iniciada com Kraepelin, utilizará outros instrumentos analíticos além da enumeração de patologias mentais presentes nas famílias dos alienados, dentre eles as estatísticas psiquiátricas, os estudos comparativos entre territórios distantes, o uso da farmacopsiquiatria ou a psiquiatria preventiva. Mais tarde, os discípulos de Kraepelin depositarão suas esperanças nos estudos genéticos, considerando que, finalmente, estes permitiriam comprovar o caráter hereditário das patologias mentais que tanto preocupara os degeneracionistas.

Assim, a transformação epistemológica que permitiu, na segunda metade do século XIX, que a psiquiatria expandisse seu espaço de intervenção para a quase totalidade dos assuntos humanos, parece persistir – ainda que profundamente transfigurada – nos atuais esforços para consolidar uma psiquiatria ampliada que se relaciona com a medicalização do não patológico.

1 As diversas edições do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) que se sucederam a partir de 1980 multiplicaram o número de diagnósticos psiquiátricos de acordo com sintomas clínicos bastante ambíguos, supostas etiologias e novas terapêuticas, que podem ser ou não farmacológicas (Conrad, 2007).

2 Todas as citações ao longo do livro têm tradução livre da autora.

1 Do tratamento moral à psiquiatria ampliada

A loucura, objeto de meus estudos, era até agora

uma ilha perdida no oceano da razão;

começo a suspeitar que é um continente.

Machado de Assis, O Alienista

Com o título Le Pouvoir Psyquiatrique, a editora Gallimard publicou em 2003 a transcrição do curso ministrado por Foucault no Collège de France entre 7 de novembro de 1973 e 6 de fevereiro de 1974. Nele, Foucault retoma a problemática da loucura em uma perspectiva completamente diferente daquela que, dez anos antes, articulara a História da Loucura na Época Clássica (Foucault, 1961). Pretende-se analisar de que modo esse texto (Foucault, 2003) se vincula, por um lado, às teses enunciadas na História da Loucura e em O Nascimento da Clínica (Foucault, 1987), e por outro às teses enunciadas em Vigiar e Punir (Foucault, 1979) e na História da Sexualidade I (Foucault, 1978).

O Poder Psiquiátrico (2003) está no ponto de cruzamento e de articulação das problemáticas arqueológicas abordadas em História da Loucura, O Nascimento da Clínica e As Palavras e as Coisas (Foucault, 1983). Transita pelos saberes relacionados à loucura, mas também pela anatomopatologia, a clínica e as ciências humanas. Nele, Foucault analisa de que modo O Poder Psiquiátrico permite dar continuidade às teses enunciadas nos textos arqueológicos anteriores e articulá-las, fundamentalmente em História da Loucura e O Nascimento da Clínica. Ao mesmo tempo, devem-se analisar as distâncias, as diferenças e a novidade que o curso do Collège de France representa em relação a esses estudos, pois, como veremos, Foucault não fala somente de saberes, mas também de poderes. É essa nova preocupação, própria dos estudos genealógicos, a articulação entre saber, verdade e poder, que marcará a distância entre o curso de 1973/74 e os estudos anteriormente dedicados à loucura e ao saber médico.

Deve-se então dar um passo a mais: analisar de que modo o curso de 1973/74, O Poder Psiquiátrico, se inscreve no interior do espaço de preocupação foucaultiano que se inaugura com Vigiar e Punir e com A História da Sexualidade I: a vontade de saber para tentar compreender a relação entre o poder psiquiátrico e esses biopoderes próprios da modernidade que Foucault analisa no último capítulo da História da Sexualidade I. Será necessário interrogar esse curso em duas perspectivas: uma primeira que trate das continuidades e diferenças em relação ao saber médico; e uma segunda que permita repensar as teses enunciadas com base no conceito de biopoder e em seus dois eixos articuladores, a anatomopolítica do corpo e a biopolítica das populações (Foucault, 1978).

Da loucura como representação ao poder psiquiátrico

Parece que a maior diferença existente entre História da Loucura na Época Clássica e o curso de 1973/74 está em seus objetos de estudo. No primeiro caso, tratava-se de estudar a representação da loucura como fenômeno histórico e social, analisada do ponto de vista das percepções sociais. Foucault diria que naquele momento ele tentou “estudar fundamentalmente as imagens que foram feitas sobre a loucura nos séculos XVII e XVIII” (Foucault, 2003: 12). No segundo caso, tratava-se de analisar já não mais a percepção da loucura, mas os discursos, as ciências, os jogos de poder e verdade que tomaram por objeto a loucura. Enquanto em 1961 Foucault insistia na questão do encerramento asilar e da violência, em 1974 sua preocupação seria outra: compreender de que modo se estabelecem e circulam as relações de poder dentro desse espaço médico que é a psiquiatria. Mais que analisar “as imagens construídas em torno da figura da loucura nos séculos XVII e XVIII, os temores que elas suscitaram, os saberes que se formaram a partir de modelos botânicos, naturalistas ou médicos” (Foucault, 2003: 25), no curso de 1973/74 ele busca estudar os modos como se articulam saber, verdade e poder com referência a esse fenômeno ambíguo que chamamos ‘loucura’.

Em O Poder Psiquiátrico, Foucault se propõe a responder à seguinte pergunta: “Em que medida um dispositivo de poder pode ser produtor de certo número de enunciados e de discursos, assim como de todos os modos de representação que ali possam surgir?” (Foucault, 2003: 14). Os dispositivos de poder passam a ser visualizados e analisados como instâncias de produção das práticas discursivas. A interrogação se desloca das representações para os dispositivos de poder e para os jogos de verdade que se teceram em torno da loucura e do saber psiquiátrico.

No momento em que Foucault ministra esse curso, também se dedica à investigação e ao desenvolvimento de um novo livro que aparecerá poucos anos depois: Vigiar e Punir. Como se sabe, esta obra inaugura um novo modo de entender a história das ideias; novos temas e novos problemas começam a ser abordados: o poder disciplinar, a normalização, a articulação entre verdade e poder, as estratégias e táticas de controle do tempo e do espaço. Nessa etapa genealógica, o interesse pelas ‘epistemes’ se desloca para os ‘diagramas de poder’.

O curso de 1973/74 põe em evidência as novas preocupações de Foucault: a relação entre espaço disciplinar e espaço asilar; o estudo das diferentes formas que adota o poder disciplinar na polícia, no hospital e na escola; a disciplina como instância de normalização; a constituição do indivíduo pela tecnologia disciplinar; a microfísica do poder asilar; a descrição do panótico de Bentham. É possível reencontrar um a um todos os temas que articulam Vigiar e Punir, só que não se trata de analisar a instituição penal nem, em sentido estrito, a instituição psiquiátrica, mas reproblematizar e dar continuidade a duas antigas preocupações de Foucault: o hospital e a clínica, por um lado; o psiquiátrico e a psiquiatria, por outro.

Assim, O Poder Psiquiátrico permite dar continuidade à História da Loucura e ao Nascimento da Clínica e, ao mesmo tempo, possibilita uma aproximação e uma articulação entre estas duas obras. Mostra a dificuldade em separar a história da psiquiatria e a história da medicina. Ainda que existam práticas, modos de observar e de diagnosticar absolutamente diferentes, é pela sua relação com a medicina que a psiquiatria encontra legitimidade e prestígio:

Tendemos a pensar que a psiquiatria aparece pela primeira vez como uma especialidade no interior do domínio médico (...). Entretanto, entre os fundadores da psiquiatria, a operação médica que realizam quando tratam de um paciente não tem em sua morfologia ou em sua disposição geral virtualmente nada a ver com aquilo que se está transformando na experiência, na atividade diagnóstica e no processo terapêutico da medicina. Seus procedimentos são absolutamente irredutíveis aos da medicina. (Foucault, 2003: 13-14)

Porém, é pela sua relação com o hospital, com a anatomopatologia e com o nascimento da clínica que deve ser compreendido o discurso psiquiátrico: “É essa heterogeneidade a que vai marcar a história da psiquiatria” (Foucault, 2003: 13-14). Foucault analisa ambas as disciplinas (psiquiatria e medicina) observando aquilo que as aproxima e aquilo que as separa. Mostra que é necessário assinalar as diferenças entre a figura do médico e a figura do psiquiatra, entre a instituição hospitalar e o asilo, entre as práticas próprias da psiquiatria (Amarante, 1998) e aquelas realizadas por um anatomopatologista ou um clínico no mesmo momento histórico. Detém-se nas diferentes estratégias terapêuticas e nos diferentes modos de se estabelecer um diagnóstico.

Na aula do dia 7 de novembro de 1973, lemos que o curso “se inscreve no ponto de chegada ou, em todo caso, de interrupção do trabalho que tinha sido realizado anteriormente em História da Loucura na Época Clássica” (Foucault, 2003: 15). Poderíamos dizer que esse curso se inscreve também no ponto de chegada ou, em todo caso, de interrupção do trabalho realizado em O Nascimento da Clínica (Foucault, 1987) – exatamente nesse ponto em que o discurso médico deixa de se interrogar por sintomas e lesões orgânicas e começa a se preocupar com um sofrimento que não pode ser localizado em determinado órgão ou tecido, um sofrimento que toma o homem em seu conjunto, um sofrimento a que damos o nome confuso de ‘doença mental’ ou de ‘transtorno psiquiátrico’.

Não é possível falar de continuidade em relação à História da Loucura sem analisar as importantes diferenças apontadas por Foucault, os pontos de descontinuidade e ruptura entre ambos os textos. Como já assinalamos, sua preocupação aqui não será com a representação ou as percepções da loucura, que remetem necessariamente a uma história das mentalidades e do pensamento, mas com os dispositivos de poder. Foucault se distancia de uma preocupação excessiva com o problema da violência, presente fundamentalmente no último capítulo da História da Loucura, em que analisa o uso que Pinel, Esquirol e outros faziam da força física. Ele entende que essa insistência na violência que remete à força bruta, desequilibrada, passional, física e irregular pode obstruir uma compreensão das relações de poder calculadas, racionais e medidas que caracterizam a psiquiatria. O poder, assim como a violência, se refere ao corpo, toma o corpo como objeto, mas não corresponde a forças irracionais e confusas.

Foucault também estabelece certa distância crítica em relação ao conceito de ‘instituição’ antes utilizado como articulador na História da Loucura: “Eu não acredito que a noção de instituição seja satisfatória. O essencial não é a instituição com sua regularidade, com suas regras, mas precisamente são os desequilíbrios de poder” (Foucault, 2003: 16). Finalmente, critica a referência à família como modelo para se compreender o asilo, afirmando que a psiquiatria não se organiza de acordo com o modelo familiar, e que este não pode ser compreendido pela referência a vínculos patriarcais, como afirmava em História da Loucura.

Em resumo, O Poder Psiquiátrico só pode ser compreendido como continuação da História da Loucura aceitando-se a substituição de certos conceitos que deixariam de ser usados como referência teórica nos trabalhos de Foucault: “Violência não é a palavra correta, a instituição tampouco indica o nível de análise em que devemos nos situar, e não é necessário tomar como referência o modelo familiar” (Foucault, 2003: 16).

Ao contrário, um dos eixos privilegiados de discussão de O Poder Psiquiátrico é a comparação entre os estudos médicos, anatômicos e neurológicos e os estudos psiquiátricos – ou, dito de outro modo, a distinção entre o corpo anatomopatológico, o corpo neurológico e a ausência de corpo que caracteriza a psiquiatria.

Nas últimas décadas do século XIX, o corpo deixa de ser pensado exclusivamente em termos de tecidos e órgãos; começa-se a falar de um corpo com potencialidades, com funções precisas, com comportamentos desejáveis. Como veremos nos capítulos posteriores, a partir de 1860 multiplicam-se as referências ao ‘corpo neurológico’. Por um lado, é possível afirmar que “o corpo neurológico é ainda o corpo da localização da anatomoclínica, que não existe oposição, mas continuidade entre esses corpos (...). Pois o primeiro forma parte do segundo, é sua deriva ou sua expansão, e porque ambos compartilham o mesmo espírito de localização” (Foucault, 2003: 300). Por outro lado, será preciso observar as diferenças: “os procedimentos para ajustar a localização anatômica e a observação clínica não são os mesmos quando se trata de neurologia e quando se trata de medicina geral ordinária” (Foucault, 2003: 299). Fala-se de uma disposição diferente dos corpos, de outro modo de descrevê-los. Enquanto a anatomopatologia penetra nos ínfimos detalhes do organismo profundo sem interrogar a superfície corporal, a neurologia do século XIX se limita a delinear uma descrição de superfície. Esta última descreve condutas, ações e reações, respostas a movimentos concretos de sobre ou subestimulação por meio da utilização de toda uma nova bateria de estímulos-resposta.

Foucault analisa, mediante documentos do Hospital da Salpêtrière, a descrição que um aluno de Charcot faz de uma doença neurológica chamada ptosis. Enumera-se uma série de estímulos-resposta: ordena-se ao paciente abrir os olhos, e este só abre um deles; coloca-se uma luz, aproxima-se a luz e ele se afasta mais e mais. Paralelamente, a explicação do médico para cada situação concreta limita-se a uma descrição da superfície do rosto do paciente, um minucioso relato das rugas, dos movimentos das pálpebras etc. Encontramos ali um tipo de observação absolutamente diferente daquele que será realizado pela anatomopatologia.

Em certo sentido, com uma descrição como esta, retornamos a um tipo de olhar de superfície, de olhar impressionista, tal como poderíamos encontrar na medicina do século XVIII, em uma época em que a pele, sua coloração, a vermelhidão do rosto ou os olhos injetados de sangue eram elementos importantes para o diagnóstico clínico. (Foucault, 2003: 301)

Mas o corpo neurológico e as estratégias descritivas, tal como tinham sido pensadas por Charcot, não permitem dar novas explicações às doenças mentais. A ideia de um conhecimento diferencial da loucura fundado sobre a anatomopatologia, a fisiopatologia ou a neurologia, essa “tentativa de inscrição da loucura no interior de uma sintomatologia médica geral”, terminará por fracassar no século XIX: “O fracasso dessa tentativa de Charcot, o fato de que o corpo neurológico foge da psiquiatra como também foge o corpo anatomopatológico, limitará o saber psiquiátrico a três instrumentos de poder” (Foucault, 2003: 303). Com o desaparecimento da grande esperança neurológica, não encontraremos mais que três elementos para validar os diagnósticos psiquiátricos: os interrogatórios, a hipnose e as drogas. Desses três elementos, dois permanecem, seja no espaço asilar, seja no espaço extra-asilar, como constitutivos do poder e do saber psiquiátrico até hoje: os interrogatórios e as drogas.

Diante desse fracasso, resta analisar as diferenças e a heterogeneidade que existem entre o diagnóstico e a terapêutica psiquiátrica e o diagnóstico e a terapêutica próprios da anatomopatologia. Foucault aponta duas diferenças fundamentais entre eles: por um lado, a oposição entre um conhecimento diferencial da sintomatologia da doença própria da anatomopatologia e a ausência de diagnóstico diferencial própria da psiquiatria; por outro, a oposição entre a inscrição de lesões no corpo, em órgãos e tecidos e a ausência de corpo que caracteriza o poder psiquiátrico.

A seguir, analisam-se essas características apontadas por Foucault como inerentes ao discurso psiquiátrico para se observar de que modo tais questões aparecem no Traité Médico-Philosophique sur l’Aliénation Mentale (1809) de Pinel. Esta obra, que serve de referência para os alienistas e psiquiatras do século XIX e de parte do século XX, estabelece as bases daquilo que deverá ser considerado relevante para demarcar o objeto de saber e as estratégias de intervenção da psiquiatria. O Tratado de Pinel propõe-se a delimitar as peculiaridades da figura do louco, assim como as características do ‘tratamento moral’, considerando que essa estratégia terapêutica deve desenvolver-se no interior do asilo psiquiátrico (Amarante, 1998; Pessotti, 1996; Ackerknecht, 1962).

Muitos dos elementos apontados por Foucault aparecem na psiquiatria clássica de Pinel e Esquirol. Estes últimos apresentam um modo de entender a alienação mental diferente desse outro modo de entender a loucura que começará a se configurar cinquenta anos mais tarde. Como veremos nos capítulos que seguem, nesse momento surge um novo modo de classificar as doenças mentais, que não se limita à partição binária louco/não louco nem à terapêutica asilar que define a psiquiatria clássica.

A psiquiatria clássica e a anatomopatologia

Quando, no século XIX, se articulam a anatomopatologia e a clínica no interior do hospital, abre-se a possibilidade de se estabelecerem correlações entre uma lesão localizada no organismo e os sintomas apresentados pelo doente. Então, mediante essa correlação entre sintomas e lesões, torna-se possível individualizar diversas doenças, classificar sintomas e estabelecer vínculos entre as lesões e a caracterização de uma ou outra doença. É a atribuição orgânica da lesão o que possibilita a construção de diagnósticos diferenciais (Ackerknecht, 1986). Determinados sinais e sintomas correspondem a certa lesão orgânica, e esse quadro nos permite diagnosticar uma doença e não outra: uma úlcera é sempre diferente de um câncer de pulmão. Como afirma Foucault (2003: 267), “no espaço da psiquiatria, a situação é completamente diferente por duas razões”.

Primeira razão: no caso da psiquiatria, embora existam diagnósticos tais como a melancolia, a mania, a demência, não importa ter-se precisão nosológica, mas saber se tal paciente é ou não louco. Antes de qualquer caracterização, o verdadeiro problema que se apresenta é o de se estabelecer uma oposição binária – pois o que está em questão é uma decisão institucional, a de saber se o indivíduo deve ser aceito ou não no asilo psiquiátrico. É nesse campo dual que se define o diagnóstico da loucura. Não se trata de perguntar, como na clínica, ‘do que ele está doente?’, mas de saber se ‘ele está ou não doente’. Por essa razão, Foucault fala de um ‘diagnóstico absoluto’ da psiquiatria por oposição ao diagnóstico diferencial da medicina clínica.

Segunda razão: a psiquiatria, tal como surge no século XIX, se opõe à medicina pelo papel que o corpo desempenha em um caso e em outro. Foucault (2003: 268) argumenta que “a psiquiatria é uma medicina em que o corpo está ausente”. Podemos questionar essa afirmação se observarmos que desde o início a psiquiatria se preocupou em encontrar correlações entre doenças mentais e lesões. Em alguns casos a busca mostrou-se infrutífera, e em outros promissora – Foucault se refere ao estudo de Bayle sobre a paralisia geral e as lesões que resultam de sequelas da sífilis. Entretanto, não é essa preocupação em determinar a lesão, própria da neurologia, a dos psiquiatras da escola de Pinel e Esquirol. A preocupação de Bayle

(...) não era, inicialmente, saber se tal comportamento, tal maneira de falar, tal categoria de alucinação faziam referência a esta ou àquela lesão; o problema era saber se dizer determinada coisa, escutar vozes, portar-se de determinado modo podiam ser caracterizados ou não como loucura. (Foucault, 2003: 203)

O certo é que aquilo que caracteriza a medicina, a possibilidade de estabelecer diagnósticos diferenciais localizando as lesões no corpo, não pode ser realizado no âmbito da psiquiatria. Por essa razão, a psiquiatria deve limitar-se a enunciar diagnósticos absolutos, diferenciando-se assim dos diagnósticos médicos, que se organizam mediante a correlação entre sintomas e localização de lesões. Desse modo, não poderemos deixar de nos perguntar pela especificidade do saber psiquiátrico perante o discurso médico, em relação ao qual se valida e reconhece.

Sem referências a lesões em órgãos ou tecidos, como estabelecer um diagnóstico binário? Como saber se essa pessoa que escuta vozes ou que se define como o Todo-Poderoso deve ou não ser encaminhada para uma instituição psiquiátrica? Como provar que tais atitudes indicam uma doença mental?

Será necessário que a psiquiatria possa estabelecer mecanismos de prova capazes de substituir essa constatação que a medicina clínica realiza com base na observação das lesões. Será necessário poder tornar explícito o que se esconde, o que se oculta, não no interior do corpo, nos tecidos ou órgãos, mas nas condutas, nos hábitos, ações, antecedentes familiares, história de vida – tarefa que poderá ser realizada pela mediação de uma das técnicas privilegiadas de intervenção, que é o interrogatório psiquiátrico.

A primeira função do interrogatório é disciplinar. Ele possibilita uma atribuição de identidade, uma série de enunciados de reconhecimento do sujeito como alguém que tem determinado passado, como alguém a quem ocorreram determinadas situações no transcurso da vida. Para atribuir essa identidade, para construir uma prova da existência ou não da loucura nesse indivíduo, o interrogatório pode realizar-se de maneiras diferentes. Já nas décadas de 1820 a 1840, quando ainda não existiam estudos sobre a herança de patologias, a preocupação com as diferentes doenças que afetavam ou tinham afetado os ascendentes familiares era um dos itens essenciais dos interrogatórios.

A funcionalidade dessas atribuições não estava vinculada às doenças hereditárias; simplesmente possibilitava o que Foucault chamou de um ‘alongamento do corpo’, correlativo dessa ‘ausência de corpo’ a que nos referimos:

Na medida em que não se pode ou não se sabe encontrar no corpo do doente um substrato orgânico para sua doença, trata-se de encontrar na família certo número de eventos patológicos que, embora sejam de outra natureza (se o pai era apoplético ou a mãe tinha reumatismo ou se tem ou não um primo idiota), referem-se à existência de um substrato material patológico. (Foucault, 2003: 237)

A preocupação com o corpo ampliado se verá transformada e reforçada ao longo da segunda metade do século XIX, constituindo-se no eixo articulador do discurso dos teóricos da degeneração. Então, poder-se-á afirmar que “a herança é o modo de dar um corpo à doença” (Foucault, 2003: 273), pois, diante da impossibilidade de se situar a doença no interior do organismo, inventa-se um corpo, esse grande corpo fantasmático, que é o da família afetada por uma série de conflitos e patologias. Esse corpo ampliado permitirá, como veremos no caso concreto da teoria da degeneração, que a psiquiatria ingresse no âmbito dos saberes e das estratégias de intervenção sobre as populações, que Foucault definiu como biopolítica.

O modo como a psiquiatria clássica, inaugurada por Pinel, se vincula ao corpo fantasmático ou ampliado constituído pela família é diferente do modo como os teóricos da degeneração tematizam as histórias patológicas das famílias afetadas. A herança patológica representa para Pinel um dos múltiplos elementos que integram a rede causal explicativa das patologias mentais; tem tanta relevância quanto a educação na infância ou os conflitos familiares vivenciados pelos alienados. Ao contrário, para a teoria da degeneração, a herança patológica deixa marcas no corpo que se transmitem por gerações, sendo a causa principal das patologias mentais. Para Morel (1857) e seus seguidores, a herança aparece como o grande marco explicativo das patologias mentais, e todas as circunstâncias externas se limitam a ser simples atualizadores de uma predisposição mórbida que se transmite por gerações.

Em ambos os casos, no entanto, a estratégia para conhecer o corpo ampliado será a mesma: o interrogatório psiquiátrico. O interrogatório remete por um lado à família, por outro aos antecedentes individuais da doença. Porém, mais uma vez o modelo de referência da psiquiatria será a medicina clínica.

Enquanto o lugar ocupado pela anamnese na medicina clínica está associado à preocupação em determinar episódios que poderiam dar indícios para estabelecer o diagnóstico específico, os prognósticos ou estratégias terapêuticas, não ocorre o mesmo no caso da psiquiatria. A anamnese permite decidir se cada caso concreto é uma doença crônica ou degenerativa, possibilitando um diagnóstico específico dentro de um quadro nosológico que remete a lesões, órgãos, tecidos. Ao contrário, no caso da psiquiatria, a operação de procurar os antecedentes individuais se refere a outra questão. O interrogatório psiquiátrico pretende achar, no relato das condutas passadas, dados que falem de comportamentos ou reações anormais que seriam indicativos da existência silenciosa da doença. Deve “mostrar que a loucura existia antes da aparição da doença, mostrar que esses signos são a condição de possibilidade da loucura” (Foucault, 2003: 274). Trata-se de procurar e encontrar signos anunciadores da doença na história de vida, de encontrar as marcas que falam de uma disposição à loucura.

O interrogatório, técnica privilegiada utilizada pela psiquiatria clássica, tem duas últimas características. A primeira é estabelecer um cruzamento entre responsabilidade e subjetividade; a outra é fazer com que o doente reviva a doença no momento preciso do interrogatório, diante do saber psiquiátrico. No primeiro caso, o interrogatório procede de modo tal que as ações cometidas, as faltas que levaram ao internamento, passam a ser visualizadas como sintomas da loucura. Afirma-se: “você pode ser libertado de toda responsabilidade jurídica ou moral desde que reconheça e desde que assuma que essas ações são sintomas incontroláveis de uma doença que o possui e o domina” (Foucault, 2003: 278). Mas o objetivo final do interrogatório, ali onde este encontra sua razão de ser, onde cumpre sua função, se dá no momento preciso em “que o sujeito interrogado não só reconhece a existência de sua loucura delirante, mas pode atualizá-la, de um modo efetivo, no momento do interrogatório” (Foucault, 2003: 275).

Cabe ao psiquiatra a confirmação final. Ele deve presenciar a enunciação da loucura na forma do reconhecimento, provocando uma confissão: ‘Sim, eu escuto vozes’. Ou então deve provocar o desencadeamento da doença suscitando as alucinações, provocando a crise histérica. Trata-se, resumidamente, de gerar o enunciado confirmatório: ‘Sim, eu sou louco’.

Foucault dirá que essa técnica não pode ser entendida a não ser dentro da lógica das estratégias e mecânicas de poder: atribuição de identidade, diferenciação normalidade/anormalidade, estabelecimento de faltas e responsabilidades e, finalmente, atribuição da loucura. E é por meio dessas estratégias de poder que a psiquiatria encontra sua razão de ser. O interrogatório possibilita o reconhecimento do doente como louco, mas também o reconhecimento do próprio saber psiquiátrico. Como afirma Pinel (apud Foucault, 2003: 10):

A terapêutica da loucura é a arte de subjugar e de dominar, por assim dizer, o alienado, pondo-o em estreita dependência de um homem que, por suas qualidades físicas e morais, está apto para exercer sobre ele um domínio irresistível, alguém capaz de mudar a cadeia viciosa de suas ideias.

Porém, essa lógica responde também a um elemento essencial para compreender a psiquiatria de Pinel. Se é possível falar de terapêutica, de ‘tratamento moral’ ou ainda de reconhecimento da própria loucura, isso ocorre porque, para Pinel, em toda loucura permanece sempre um resto de razão.

Está claro que, para recuperar a razão perdida, todo e qualquer método está justificado. O interrogatório contribui para um reconhecimento da própria loucura, mas a terapêutica exige todo tipo de instrumentos de intervenção para que, mediante esse resto de racionalidade, se recuperem os hábitos perdidos e se moderem as paixões desenfreadas:

O hospital psiquiátrico do XIX, é um lugar de diagnóstico e de classificação, retângulo botânico onde as espécies de doenças são repartidas e dispostas (…), mas também um campo institucional onde o que está em questão é a vitória e a submissão. (Foucault, 2003: 345)

Nesse espaço, estão em jogo a produção e a ‘terapeutização’ da doença mental com base em um conjunto bem delimitado de estratégias de poder.

Todas as técnicas ou procedimentos postos em ação nos asilos do século XIX, isolamento, interrogatório público ou privado, tratamentos punitivos como a ducha, as obrigações morais, a disciplina rigorosa, o trabalho obrigatório, as recompensas, as relações de preferência entre certos médicos e certos doentes, as relações de posse, de subordinação, de vassalagem, de domesticação, de servidão do doente ao médico, tudo isso tinha por função fazer do personagem médico o “mestre da loucura”: aquele que a faz aparecer em sua verdade (que explicita o que estava escondido e silencioso), aquele que a domina, a apazigua e a absorve, depois de havê-la sabiamente desencadeado. (Foucault, 2003: 345)

Pinel e o tratamento moral

É bem conhecida a imagem de Pinel libertando os loucos de suas correntes, e é nesse gesto simbólico do humanismo moderno que o encerramento psiquiátrico encontra sua legitimidade e razão de ser. O manicômio permite que se articulem magistralmente dois problemas sociais: a garantia de harmonia da ordem social (que demanda proteção contra ameaças e desordens) e a suposta eficácia terapêutica do isolamento.

Nesse contexto, Esquirol pôde enunciar as cinco razões principais para o isolamento dos loucos: “1) assegurar a segurança pessoal e da família; 2) libertá-los das influências exteriores; 3) vencer suas resistências pessoais; 4) submetê-los a um regime médico; 5) impor novos hábitos intelectuais e morais” (apud Foucault, 2003: 350). Essas razões permitem concluir que o que legitima o asilo psiquiátrico é uma questão de poder. Trata-se de medir o poder do louco, de neutralizar os poderes exteriores, de “exercer sobre ele um poder terapêutico e de moralização” (Foucault, 2003: 350).

É importante destacar que, ao falar de loucura, Pinel refere-se tanto a julgamentos errados, a delírios e à falta de correlação entre enunciados e coisas, como ocorria na época clássica, quanto a paixões incontroladas, a ações excessivas e comportamentos inexplicáveis (Amarante, 1998; Pessotti, 1996; Ackerknecht, 1962). A loucura remete, ao mesmo tempo, a um defeito do entendimento e a uma limitação da vontade. Não se trata, exclusivamente, de falsos julgamentos, como ocorria no caso do Quixote, tão magistralmente analisado em As Palavras e as Coisas; a psiquiatria clássica refere-se também a um modo de atuar, de se portar, de querer, de desejar, que traduz paixões incontroladas, forças descontroladas, moralidades desviadas.

Assim, a leitura da segunda edição de 1809 do Traité Médico-Philosophique sur l’Aliénation Mentale, de Pinel (2005), parece levar a uma conclusão diferente da explicitada por Foucault. Para ele, a partir de Esquirol e Pinel, a loucura não se inscreve mais no eixo ‘verdade-engano-consciência’, mas no eixo ‘paixão-vontade-liberdade’. Porém, analisando o papel que ocupam os delírios, a falta de conexão com a realidade e a irracionalidade do discurso ou a ideia de restituição da razão no Tratado de Pinel, vê-se que essa não era uma questão secundária. Talvez seja mais correto afirmar que na psiquiatria clássica, representada pelos nomes de Pinel e Esquirol, o eixo ‘verdade-engano-consciência’ se articula magistralmente com o eixo ‘paixão-vontade-liberdade’. Recuperar a razão do alienado não é mais que um modo de conter e estabilizar as paixões desenfreadas que caracterizam a figura do louco, legitimando assim o internamento asilar.

O asilo psiquiátrico será esse lugar onde a vontade perturbada, as condutas indesejadas, as paixões pervertidas se defrontam com a retidão moral representada pela figura do alienista. Entre vontade e terapêutica se estabelece um processo de oposição, de luta, de dominação. Como afirma Esquirol: “é necessário aplicar um método perturbador, é necessário subjugar o caráter inteiro de certos doentes, vencer suas pretensões, dominar seu orgulho” (apud Foucault, 2003: 345).

Para poder compreender o lugar estratégico que o asilo psiquiátrico ocupava no tratamento moral, deve ser analisado o marco discursivo que levou Pinel e Esquirol a conceder um privilégio absoluto ao encerramento asilar sobre qualquer outra estratégia terapêutica. Veremos que é possível identificar no Tratado de Pinel (2005) essa rede epistemológica que, para Foucault, define a psiquiatria clássica, configurada por diagnósticos binários, referências ao ‘corpo ampliado’ e terapêutica asilar.

Quer se trate da demência, quer da mania e da melancolia de Pinel ou das monomanias de Esquirol, a institucionalização asilar exigia uma distinção binária entre normalidade e loucura. Nesse contexto, as classificações diagnósticas ocupavam um papel absolutamente secundário para a definição da loucura e do encerramento asilar.

É verdade que Pinel tem a preocupação de organizar em seu Tratado uma nosografia científica de patologias mentais baseada na classificação de plantas e animais dos naturalistas. Essa classificação decorre das observações feitas em doentes internados no asilo psiquiátrico e de uma cuidadosa atenção dirigida ao processo de evolução e transformação das patologias. No entanto, a distinção entre as quatro principais formas de manifestação da alienação mental (mania, melancolia, demência e idiotismo) não delimita fronteiras taxativas entre elas, pois, para Pinel, todas as formas patológicas derivam do mesmo conjunto de causas físicas e morais, todas apresentam sintomas semelhantes, e em cada caso existem quadros intermediários em que os sintomas de um e outro grupo se confundem.

Assim, a mania é um tipo de delírio com agitação, mas o delírio pode não estar ausente da melancolia; por sua vez, mania e melancolia, como muitos autores já observaram, são quadros patológicos que aparecem frequentemente associados, sendo que um pode anunciar o outro. Trata-se, enfim, de manifestações da ‘alienação mental’, que, mesmo apresentando diferenças entre si, compartilham os mesmos traços característicos de toda loucura: alteração nas funções intelectuais, que leva à construção de delírios e de afirmações sem vínculo com a realidade; ‘lesões’ da vontade, que desencadeiam paixões excessivas e atos imorais; e a persistência de um resíduo de razão sobre o qual se edifica o tratamento moral.

Para elaborar sua classificação, Pinel começa por excluir tudo aquilo que a sociedade entende por delírio, extravagância ou loucura, assim como todas as caracterizações metafísicas acumuladas até esse momento. Ele propõe organizar dados e observações empíricas com base na minuciosa descrição dos comportamentos, gestos e características apresentados pelos doentes internos nos asilos. Essas observações o levam a supor lesões da inteligência ou da vontade que, como veremos, nada têm a ver com lesões anatômicas ou cerebrais. Ele conclui assim que, deixando de lado as imensas variedades intermediárias, é possível diferenciar:

(...) um delírio mais ou menos marcado sobre quase todos os objetos com os quais se vincula e um estado de agitação e furor [que] constituem a “mania”. O delírio pode ser exclusivo ou estar vinculado a um conjunto particular de objetos, pode estar acompanhado de estupor ou de afecções profundas, denominando-se “melancolia”. Em certas ocasiões, uma debilidade geral atinge as funções intelectuais e afetivas, como na velhice, e se denomina “demência”. Por fim, uma obliteração da razão com instantes rápidos e automáticos de arrebatamento designa-se “idiotismo”. Essas são as quatro espécies que indicam, de modo geral, a alienação mental. (Pinel, 2005: 88)

Como se pode constatar, Pinel não pretende estabelecer diagnósticos diferenciais, mas definir os diversos modos pelos quais se manifesta uma mesma patologia, que é a alienação mental. A partição binária entre louco e não louco é essencial para se montar a estrutura do tratamento moral. Ainda que Pinel reconheça a importância do cuidado dispensado pela família aos doentes mentais, imediatamente esclarece que deve enunciar uma verdade triste à qual chegou após minuciosas observações: a necessidade absoluta de confiar os alienados a mãos estranhas, isolando-os das famílias, pois a irritabilidade dos doentes, suas ideias confusas, as ameaças, as cenas de desordem, os tumultos que criam em seu entorno, assim como seus gritos, exigem “o uso justo da repressão enérgica e de uma vigilância rigorosa. Demandam um conjunto de medidas adaptadas ao caráter particular de cada doente, que não podem ser reunidas em outro espaço que não sejam os estabelecimentos criados para isso” (Pinel, 2005: 89).

Não importam quais sejam as características específicas que apresenta cada alienado, não importa se está afetado de demência ou de mania: o que interessa é saber se ele deve receber o diagnóstico de louco e ingressar no único espaço capaz de lhe devolver a razão perdida. A terapêutica asilar supõe uma lógica binária que, por um lado, exclui tudo aquilo que não possa ser claramente caracterizado como alienação mental e, por outro, exige uma organização interna capaz de gerenciar, dentro do asilo, diferentes estratégias para abordar os diversos modos de alienação.

Ali surgem preceitos variados sobre a disposição dos locais, a distribuição dos alienados, a organização interior, o regime moral e físico, de acordo com as características das variedades de alienação, os diversos períodos do estado agudo, do declínio e da convalescença, que supõem um conhecimento profundo da marcha da doença. (Pinel, 2005: 89)

Essa lógica binária supõe uma identidade, para além das diferentes manifestações da alienação. Tal identidade não está exclusivamente relacionada às manifestações exteriores da loucura, como os gritos, os tremores, os discursos ilógicos ou a vontade sem controle, mas se refere também à rede causal que explica o desencadeamento da loucura.

Ainda que Pinel insista em falar de lesões físicas e morais, ele não se refere a lesões anatômicas. As lesões físicas estudadas remetem ao que Foucault denominou ‘um olhar de superfície’, que se demora na descrição da cor da pele, da vermelhidão ou palidez do rosto, do modo de caminhar, dos gestos etc. Para Pinel (2005: 120), “as diversas lesões do entendimento e da vontade vinculam-se a mudanças físicas que lhes correspondem e que se caracterizam por signos, tais como os movimentos desordenados do corpo, incoerência e absurdidade nos objetivos, gestos bizarros e insólitos”. Ele acredita na necessidade de se analisar de maneira isolada essas lesões do entendimento e da vontade para compor os quadros característicos das diferentes espécies de alienação.

Pinel diferencia assim, por um lado, as lesões da sensibilidade física, entre as quais destaca a privação da palavra ou a emissão de gritos agudos, o frio constante, sentimento de fome, apetite voraz, força muscular. Por outro lado, analisa as lesões na percepção de objetos exteriores, que pode se dar de modos diferentes na demência, na mania ou no idiotismo; as lesões do pensamento e da memória; as lesões na capacidade de julgar; os erros na imaginação; as lesões nas emoções e nas condutas; e refere-se, por fim, às alterações no caráter moral dos alienados. Um tipo peculiar de demência estudada por Pinel, que ele denomina folie raisonnante e que traduzimos aqui como ‘loucura com raciocínio’, indica um quadro patológico “marcado, fundamentalmente, pela coerência extrema das ideias e pela correção dos julgamentos; o alienado pode ler, escrever e raciocinar como se tivesse uma razão saudável, mas é suscetível de desencadear atos da maior violência” (Pinel, 2005: 134).

Observa-se assim que as lesões do entendimento e da vontade estão presentes de modos diferentes nas variadas manifestações da alienação mental. Porém, não remetem a uma mesma causa nem podem ser reduzidas a expressões externas de causas anatômicas ou biológicas mais profundas, como muitos autores acreditavam na época. Pinel retoma essa questão em diferentes momentos de seu Tratado e manifesta clara oposição à possível localização da alienação mental em algum local do cérebro. Assim, referindo-se à mania, afirma:

Poucos objetos de estudo médico são tão fecundos quanto a mania, que apresenta pontos de contato numerosos e necessárias aproximações entre essa ciência, a filosofia moral e a história do entendimento humano. Existem poucas doenças, no entanto, carregadas de tantos preconceitos e de erros que devem ser derrubados. A alienação do entendimento é geralmente vista como o produto de uma lesão orgânica do cérebro e, por consequência, como uma doença incurável, fato que, em um imenso número de casos, é contrário às observações anatômicas realizadas.

(...)

Nada é mais obscuro que a natureza das funções cerebrais ou intelectuais; então, os mecanismos de seus diversos desequilíbrios não deveriam ser igualmente impenetráveis? (Pinel, 2005: 76, 340)

As cirurgias cerebrais, que ele descreve minuciosamente, e em certos casos o uso de medicamentos devem dar lugar a outro tipo de terapêutica, menos direcionada a modificar supostas lesões cerebrais desconhecidas que a garantir intervenções morais efetivas.

A cega rotina de um grande número de médicos se manteve no círculo estreito da multiplicação de sangrias, banhos frios e duchas fortes, sem dar quase nenhuma atenção ao tratamento moral. Foi negligenciado o ponto de vista filosófico da alienação, o conhecimento das causas físicas e morais que a produzem. (Pinel, 2005: 77)

Embora o Tratado de Pinel faça referências permanentes ao entendimento médico da loucura, não compartilha com a medicina o mesmo objeto de intervenção. O corpo anatomopatológico que dará lugar às intervenções clínicas e aos diagnósticos diferenciais para a medicina está ausente do Tratado de Pinel. A psiquiatria de Pinel não pretende vasculhar o interior do corpo, não está interessada em lesões de órgãos ou tecidos. Esse corpo médico que devia ser olhado em profundidade, para que finalmente fossem encontradas as verdadeiras causas orgânicas de toda patologia, está ausente do discurso de Pinel. Para ele, importa o corpo na medida em que se possa dirigir-lhe um olhar de superfície, atento aos gestos e movimentos mais que às lesões orgânicas.

As causas da alienação mental não devem ser procuradas no interior do corpo, mas em um conjunto complexo de circunstâncias que se articulam de tal modo que podem provocar a doença. Dentre esse conjunto de causas, algumas se destacam: as paixões.

A alienação tem muito frequentemente sua origem em paixões vivas fortemente contrariadas. (...) Os médicos devem observar a alienação como os antigos, que em suas especulações sobre as afecções morais consideravam-nas como doenças da alma. Qualquer que seja a acepção desse termo, é certo que [as paixões] são as causas mais frequentes das doenças, e a alienação mental oferece inúmeros exemplos disso. (Pinel, 2005: 93)

Porém, ainda que as paixões devam ser destacadas como um elemento explicativo privilegiado, Pinel considera que as causas da loucura são múltiplas. Conjugam-se, nessa multiplicidade de causas, situações sociais, fisiológicas, hereditárias, emocionais, e cada uma delas pode ter um papel predominante no desencadeamento do processo patológico. Petrella destaca que aí radica-se o grande mérito de Pinel, em sua capacidade de analisar vários fatores causais sem dar preeminência seja aos fatores físicos, seja aos fatores morais.

Pinel admite a possibilidade de um conjunto de fatores que devem ser descritos de forma integrada, (...) essa capacidade de suportar o poliformismo etiológico em psiquiatria, aparece, pelo menos para mim, como decididamente genial, talvez o ponto mais notável de sua contribuição. (Petrella apud Pessotti, 1996: 93)

Dentre esses fatores causais, destacam-se a herança; a educação que receberam as crianças; os vínculos familiares; certas irregularidades repetidas nos modos de vida, tais como vícios de álcool, droga etc.; as paixões como a cólera ou a dor, seguidas de espasmo; as paixões debilitantes, como o ódio, o medo, o ciúme, a inveja, que, segundo Pinel, estão na origem de tantos males sociais e que quando se apresentam em alto nível de intensidade podem provocar alienações, assim como o furor religioso; uma constituição melancólica; certas causas físicas, tais como golpes na cabeça, consumo de álcool, hemorragias internas, menopausa, por exemplo. As entrevistas com os pacientes permitiriam reconstruir as causas que estariam provocando em cada caso concreto a alienação mental.

Os interrogatórios levam a um reconhecimento da família, integrando esse corpo ampliado ao qual Foucault se refere. Porém, a preocupação não está centrada em determinar patologias herdadas ou processos de degeneração, como ocorrerá a partir de 1857; o que se intenta é compreender a trama das redes causais para determinar a variedade ou espécie de alienação e seu tratamento. O interrogatório pode evidenciar que existem nas relações familiares elementos que desencadearam o processo patológico. A predisposição hereditária é um dos muitos elementos causais articulados que possibilitam o surgimento de uma doença mental. Estamos longe da herança patológica à qual, como veremos posteriormente, irão se referir os teóricos da degeneração. Como afirma Petrella (apud Pessotti, 1996), a hereditariedade não tem maior peso etiológico na explicação de Pinel do que a dor profunda, o amor contrariado, a exaltação fanática ou o fanatismo religioso. Por sua vez, os fatores somáticos, como hemorragias ou febres, são considerados efeitos ou sintomas, e não causas da alienação.

No Traité Médico-Philosophique sur l’Aliénation Mentale, Pinel apresenta um quadro explicativo no qual registra os ingressos, as espécies de alienação, o número de curas, as causas físicas e morais e os casos de doentes irrecuperáveis observados no período de quatro anos no hospício de Salpêtrière. A simples observação desse quadro indica, segundo Pinel, que as causas físicas mais frequentes são: disposição originária, menopausa, abuso de bebida alcoólica, acidente no parto, golpe na cabeça. Por sua vez, as causas morais mais frequentes são: sentimento vivo de terror, amor contrariado, dificuldades econômicas, problemas domésticos e devoção religiosa excessiva. Assim, analisando os tipos diversos de alienação, Pinel conclui:

Existe uma marcada diferença na frequência de certas causas conforme as diferentes espécies de alienação: os problemas domésticos produzem, mais frequentemente, a mania; uma devoção muito exaltada determina mais frequentemente a melancolia. Um amor contrariado e infeliz parece ser uma fonte fecunda para as duas espécies de alienação. Parece também que causas acidentais fazem variar os resultados nos diferentes anos, como o aumento de melancólicos por terror religioso no último semestre do ano X. Em relação ao idiotismo, os estudos indicam que as causas físicas, como um vício de conformação, podem estar na origem da maior parte dos casos. (Pinel, 2005: 338)

O olhar de Pinel não se dirige para o interior do corpo como o do anatomista ou do clínico, mas para essas pequenas dificuldades cotidianas criadas pelos vínculos sociais ou morais, seja o amor contrariado, seja o medo ou a perda de fortuna. É claro que ele depositará no asilo psiquiátrico a confiança absoluta para operar a transformação terapêutica que pode levar à cura. O tratamento moral que ocorre no asilo auxiliará cada paciente a restabelecer a confiança em si próprio e a restituir a razão perdida. Esse isolamento, na percepção de Pinel, auxiliaria a dominar as paixões violentas e a ‘escutar a voz da razão’, mas permitiria também estabelecer certa distância em relação às situações próximas e familiares que causaram a doença.

Para cada espécie de alienação, existirá um tipo de prognóstico. Assim, a melancolia que ocorre por problemas domésticos pode ser revertida em alguns meses pelo isolamento e o auxílio de outros meios simples. Porém, se a alienação é o resultado de terrores recorrentes ou de ciúme sem motivos, o tempo de tratamento e de isolamento deverá ser maior. Pinel considera que deverá ser ainda maior o período de encerramento daquele que padece de exaltação religiosa – pois como pedir que obedeçam à voz da razão sujeitos que obedecem exclusivamente aos mandados sobrenaturais? Nesse caso, a figura da mesura e da racionalidade representada pelo alienista não será obedecida e se cobrirá de suspeitas, passando a ser vista como “profana e persecutória” (Pinel, 2005: 348).

O Tratado de Pinel se refere, fundamentalmente, às paixões, suas nuanças, suas diferenças, suas combinações e sua manifestação violenta. O tratamento moral deverá valer-se de todo e qualquer meio para submeter as paixões sem controle à voz da razão, que está concentrada na figura do alienista. Este deverá construir um espaço repressivo e controlado dentro do asilo, manter uma vigilância permanente e paternal, saber utilizar os meios para dominar o caráter e as paixões sem controle. Terá que exercer, enfim, esse poder disciplinar que, à semelhança do presídio, permite que os alienados interiorizem as normas e escolham as condutas socialmente desejadas.

O tratamento moral e o poder disciplinar

Iniciamos este capítulo fazendo referência ao contexto em que surge O Poder Psiquiátrico. Esta obra de Foucault dedica-se a analisar as relações de poder instauradas no asilo psiquiátrico, e é justamente essa a temática dos dois últimos capítulos (IV e V) da segunda edição do Traité Médico-Philosophique sur l’Aliénation Mentale, de Pinel (2005).

No capítulo V, discutem-se as antigas estratégias de tratamento aplicadas nos asilos. Pinel considera obsoleto e desnecessário utilizar técnicas como a imersão em água gelada, os golpes, as torturas ou as sangrias. Dedica especial atenção à necessidade de libertar os doentes das correntes, expondo os estudos empíricos por ele realizados em Salpêtrière, que evidenciam a eficácia de tirar as correntes em certos casos. Por sua vez, o capítulo IV trata do que Pinel denomina “Polícia interior e regras a seguir no estabelecimento”. Define-se ali o plano geral para a distribuição dos espaços no interior do asilo. Em seguida, ele analisa detalhadamente os meios de repressão admitidos e os diversos modos de restabelecer regras que tenham sido desrespeitadas. Explica os cuidados necessários para distribuir e preparar os alimentos, assim como a forma de desenvolver exercícios do corpo e trabalhos mecânicos. Por fim, descreve os preceitos que devem ser seguidos para garantir o tratamento moral.

Esse tratamento exige uma reorganização interna do espaço asilar, uma distribuição minuciosa das diferentes espécies de doentes, ficando os melancólicos mais perto do pátio central e situando-se o restante dos pacientes mais longe, de acordo com sua periculosidade. Assim como existe uma minuciosa descrição e organização do espaço, algo semelhante ocorrerá com o controle do tempo. As atividades realizadas no asilo têm tempos estabelecidos, assim como os tratamentos para cada tipo de doença. Não serão iguais os tempos destinados para a recuperação da mania e da demência. As regras são preestabelecidas e claramente fixadas, sendo que cada estratégia disciplinar tende a contrapor a loucura à racionalidade e à mesura, representadas pelo saber médico. Define-se assim o modelo que deve ser interiorizado por meio desse tipo de ortopedia moral que rege nos asilos.

O asilo é, sem dúvida, como mostra Foucault em O Poder Psiquiátrico, um espaço disciplinar com organização quase idêntica à dos presídios – as mesmas tecnologias de organização de tempo e espaço, as mesmas regras dirigidas ao corpo, o uso de exercícios, a imposição de normas, a repetição de tarefas, enfim: uma série de técnicas ortopédicas dirigidas ao mesmo tempo ao corpo e à alma.

No entanto, Pinel considera indispensável ficar-se atento a esses pequenos momentos de lucidez que aparecem em toda loucura, pois essa será a hora de intervir. É tomando como ponto de partida o resto de razão que existe em toda loucura que se poderá iniciar a tarefa terapêutica. Assim, pouco a pouco e com a aplicação dos instrumentos mais variados, desde as duchas às ironias, passando pelos desafios verbais e os interrogatórios, poderá ser restabelecida a razão perdida. Como afirma Pessotti (1996: 132): “O tratamento moral, no caso do delírio, baseia-se na confiança de que uma nova experiência, emotivamente intensa e oposta à idéia delirante, estimulará no paciente uma elaboração racional que suplantará o pensamento delirante”. Vemos que o tratamento moral faz parte, como o presídio, dos grandes sonhos iluministas. Em ambos os casos, se os criminosos e os loucos podem ser recuperados, é porque eles não perderam inteiramente a razão. A psiquiatria de Pinel refere-se a seres racionais que estão em contradição com eles mesmos, pois, como afirma Hegel (apud Pessotti, 1996: 133):

O verdadeiro tratamento psíquico mantém firme o ponto de vista de que a alienação não é a perda abstrata de razão, nem no lado da inteligência, nem no lado da vontade e da capacidade de deliberar; ela é apenas alienação, apenas contradição na razão, uma razão que ainda existe. Tal tratamento pressupõe o doente como um ser racional.

Restabelecer a ordem perdida exige, para Pinel (2005: 243), “um centro geral de autoridade que decide, sem negociação, seja o modo de organização do serviço, seja a justa repressão que deve exercer-se contra os alienados turbulentos”. Do mesmo modo que no panótico de Bentham (1980), esse centro geral não deve ser necessariamente ocupado pelo alienista; pode ser um guarda, um administrador ou um médico, o importante é que seja capaz de impor a disciplina e restabelecer a ordem tanto no asilo quanto na mente de cada alienado. Porém, todos deverão remeter-se, em última instância, a uma autoridade maior, a essa figura que representa a ordem e que legitima a existência do asilo: o psiquiatra.

Como um dos muitos exemplos de tratamento moral bem-sucedido, Pinel relata o caso de um paciente que acreditava ser rei. Um dia esse alienado escreve uma carta a sua mulher, cheia de impropérios e ameaças, culpando-a por ter perdido a liberdade. Antes de enviar a carta, ele faz a leitura dela para outro alienado, que, de maneira amistosa, o acusa de poder levar a mulher ao desespero. O paciente volta a redigir a carta, mas dessa vez com afeto e cuidado. O vigilante do hospício observa a situação e acha que esse breve momento de lucidez é apropriado para intervir. Ainda que a intervenção possa parecer inexplicável e irracional aos nossos olhos, é relatada por Pinel como exemplo de tratamento bem-sucedido, como uma verdadeira revolução moral. Esse tratamento ocorre em um período de quinze dias. No primeiro dia, o vigilante chega à cela e fala de maneira amigável com o paciente: “Se você é um soberano, um rei, como não é possível que você mesmo evite sua detenção no asilo? Por que razão você permanece com outros alienados de toda espécie?” (Pinel, 2005: 217). A cada dia a mesma pergunta se repete de maneiras diferentes, sempre amistosas, fazendo com que, pouco a pouco, o paciente comece a se sentir ridículo por suas pretensões excessivas, até que, após algum tempo, “esse pai respeitável poderá voltar à sua família” (Pinel, 2005: 217).

Esse breve relato põe em evidência aquilo que Pinel entende por tratamento moral: criar estratégias para dominar as paixões e recuperar a razão, isto é, restituir a normalidade perdida para se chegar a ser livre. É nesse contexto disciplinar que o encerramento asilar encontra, em Pinel, sua justificação e sua razão de ser.

No entanto, é necessário que nos interroguemos sobre a especificidade desse poder disciplinar que não se refere exclusivamente aos corpos. Como vimos, essa ausência de corpo impede a existência de diagnósticos diferenciais. Mais que impor classificações nosológicas, a psiquiatria de Pinel se limita a distribuir binariamente loucura e normalidade, os que devem ingressar no asilo e os que ficarão fora de seus muros. Porém, o senhor da loucura, aquele que a apazigua e domina, continuará sendo a figura do médico. To da a estrutura disciplinar do asilo psiquiátrico supõe essa figura capaz de impor, por si mesma, a disciplina e normalizar os comportamentos.

Da disciplina à biopolítica das populações

Como tentamos mostrar pela referência ao Tratado de Pinel, para dominar a loucura era necessário disciplinar os corpos, submetê-los a uma vigilância contínua que somente poderia ocorrer no interior do asilo. Ali se poderiam restabelecer as paixões à sua justa medida, controlar a vontade, normalizar os comportamentos, disciplinar a razão. A função do asilo era, como afirmou Esquirol em 1816, conseguir “o retorno às afeições morais em seu justo limite, o desejo de rever seus amigos, seus filhos, as lágrimas de sensibilidade, a necessidade de abrir seu coração, de reencontrar-se em seu meio familiar, de retomar seus hábitos” (apud Foucault, 2003: 344). Esse processo terapêutico não estava relacionado ao corpo como objeto de saber médico; não era o corpo da anatomoclínica nem as lesões cerebrais o que reclamava a intervenção da psiquiatria. As estratégias disciplinares que aparecem no asilo, tais como as duchas, o cárcere, o isolamento, o uso de camisa de força, pretendem normalizar os doentes e exercer uma ação ortopédica sobre eles. As condições físicas e morais estão de tal modo articuladas que, tanto para Pinel como para Cabanis, as intervenções sobre o corpo constituem o modo privilegiado de normalizar os comportamentos e as paixões.

A ausência de corpo da anatomopatologia; o diagnóstico binário; a descrição impressionista (de superfície) dos sintomas; a classificação de doenças cujo modelo parece ser mais próximo da classificação botânica de Lineu que da nosologia patológica da medicina clínica; o processo de cura diretamente vinculado à restituição de condutas e valores morais, aliados a uma série de exercícios corporais, definem o marco peculiar pelo qual o poder psiquiátrico se insere diretamente na sociedade disciplinar.

Essa anatomopolítica do corpo referente à alienação mental parece prescindir dos elementos que definiam e articulavam o saber médico da época. Com uma espécie de dúvida metódica, semelhante à tarefa empreendida por Descartes (Pessotti, 1996), Pinel parece duvidar de tudo aquilo que o saber médico defendia até aquele momento como conquista. Nem a procura de explicações etiológicas no interior do corpo será levada a sério, nem as terapêuticas (como a trepanação ou as sangrias) serão aceitas, bem como os procedimentos utilizados pelos alienistas anteriores (imersão em água gelada ou o uso de correntes). Trata-se de um empreendimento iluminista cujo objetivo era recuperar a razão e moderar as paixões pelo exercício paciente desse poder, que exigia uma vigilância permanente, o encerramento e as punições.

Nos capítulos a seguir, analisamos um deslocamento significativo nas estratégias de poder que constituem a psiquiatria moderna. Como tentaremos mostrar, essa tecnologia de poder disciplinar, que constitui um dos dois eixos por meio dos quais se manifesta o biopoder na modernidade (Foucault, 1978), será substituída, pelo menos para esse grupo de psiquiatras que compartilham os princípios da teoria da degeneração, por esse outro eixo que já não se refere a indivíduos, mas a populações, denominado biopolítica.

No quinto capítulo de A Vontade de Saber, Foucault (1978) explicita o conceito de biopoder, que define por oposição ao direito de morte que caracterizaria o poder do soberano (Michaud, 2000). Diferencia um polo referente ao corpo, o poder disciplinar ou a anatomopolítica do corpo humano, e outro polo que já não se refere aos indivíduos, mas sim às populações, ao corpo-espécie perpassado pela mecânica do vivente, aquela vida nua que nos identifica com o domínio do biológico (Fassin, 2003; Agamben, 2002).

Como tentaremos mostrar, os teóricos da degeneração parecem reproduzir e multiplicar estratégias biopolíticas referidas às populações. No momento em que se privilegia uma causa das doenças mentais, que é a herança mórbida, torna-se possível uma intervenção que vai além do indivíduo afetado, construindo-se estratégias de gestão médica dirigidas às famílias e aos grupos (Fassin, 2003; Agamben, 2002).

O discurso da herança permite ir além dos limites da sociedade disciplinar para ingressar no registro populacional, na medida em que se refere a patologias que se repetem por gerações. Nesse contexto poderão surgir novas preocupações, tais como a constituição de uma raça saudável e livre de patologias mentais, a distinção entre raças e povos que devem ser protegidos e outros cuja reprodução deve ser controlada por representarem uma ameaça médica. Então, a herança atinge um estatuto prioritário, porque se refere diretamente à dimensão biológica de nossa corporeidade, permitindo vincular a psiquiatria ao saber médico e aos estudos estatísticos de populações.

A anatomopatologia cerebral será a grande esperança explicativa para a psiquiatria, que se consolida nas últimas décadas do século XIX. A possibilidade de encontrar lesões no cérebro que se repetem de geração em geração permite restituir o corpo, ausente até então do discurso psiquiátrico – esse corpo que Pinel parecia obstinadamente desconsiderar, mesmo reconhecendo os méritos dos estudos de Morgagni sobre funções cerebrais. Pinel (2005: 368) acreditava que “em muitos cérebros de alienados não se encontra nenhuma alteração física, nenhuma alteração na estrutura orgânica de suas partes, e essas lesões aparecem em doenças que não podem ser consideradas como alienação mental, tais como as epilepsias, as convulsões ou as febres”. Esse será seu ponto de partida e de chegada, será o que lhe permitirá integrar o conjunto de causas explicativas das patologias mentais que inclui funções orgânicas, paixões, herança, educação e uma multiplicidade de situações particulares que afetam a vida dos pacientes.

Pinel e as paixões da alma

Analisou-se aqui de que modo o discurso de Pinel se vincula ao saber médico e ao poder disciplinar. Utilizando como referência o texto de Foucault (2003) denominado O Poder Psiquiátrico, foram questionados os fundamentos teóricos que possibilitaram o surgimento do tratamento moral e as razões da aceitação da instituição psiquiátrica como instância terapêutica privilegiada. Observamos que existe uma distância considerável entre o discurso de Pinel e as preocupações, já presentes na medicina da época, em localizar as lesões no cérebro como forma de explicar a alienação. Essa distância, aliada à terapêutica asilar, levou Pinel a centrar seus esforços em uma definição abrangente de alienação mental, relacionada ao que ele denomina ‘lesões’ (para se referir a distúrbios) do intelecto e da vontade. Pinel cria uma classificação das variedades de alienação muito simples, que se resume a quatro espécies, mas que pode ser compreendida como uma classificação binária, pois todos os tipos apresentam sintomas, causas e manifestações semelhantes. O eixo da psiquiatria de Pinel continua sendo a oposição binária louco/não louco, oposição suficiente para definir quem deve e quem não deve ingressar no asilo. Essa concepção diferencia-se da perspectiva que será mais tarde adotada pelos teóricos da degeneração, preocupados em estabelecer classificações taxativas entre diferentes classes de loucura consideradas como patologias independentes, situação que, como o próprio Pinel afirma, pode levar a multiplicar as variedades patológicas ao infinito (Pinel, 2005).

Essa será uma das maiores diferenças entre a psiquiatria clássica de Pinel e Esquirol e a psiquiatria que, a partir de 1857, se edificará em torno da ideia de degeneração. Enquanto Pinel (2005) está interessado em diferenciar variedades ou espécies de alienação mental, limitando as infinitas variações possíveis a um número reduzido, veremos que os teóricos da degeneração se obstinam em criar novas formas patológicas, multiplicando os comportamentos que, pouco a pouco, passarão a ser classificados como doenças psiquiátricas. Destacamos, no entanto, o que consideramos a grande contribuição de Pinel ao estudo etiológico das patologias mentais. Como tentamos mostrar, a distância que ele estabelece em relação à anatomoclínica lhe permite postular um conjunto diverso de causas para explicar o surgimento da alienação mental. Entre essas causas, as lesões cerebrais são desconsideradas, e recebem particular destaque as paixões desencadeadas por circunstâncias precisas, tais como ódio, amor, inveja. Nesse contexto explicativo, um amor não correspondido ou uma promessa rompida passam a ter maior relevância que a localização de lesões anatômicas ou que a busca de antecedentes familiares patológicos.

A herança mórbida faz parte do conjunto de causas que devem ser consideradas para se explicar a alienação mental. Porém, para Pinel não seria possível afirmar que essa causa tivesse maior relevância. Diferente da posição dos teóricos da degeneração, a herança mórbida não é a causa principal a ser considerada, ainda que em muitos casos seja inegável que existem patologias que se repetem de geração em geração. São as paixões vivas e fortemente contrariadas, suas variadas combinações, sua explosão violenta, sempre que sejam consideradas de um ponto de vista alheio à moralidade, mas como fenômenos simples da vida humana, que devem ser privilegiadas no momento de se explicar uma doença, e não a herança mórbida (Pinel, 2005).

A família ingressa na psiquiatria de Pinel com a educação infantil, o marido violento, o amor contrariado, os problemas econômicos, e não como um fato biológico que se restringe à repetição de patologias hereditárias. Outra causa de alienação mental que merece ser destacada se denomina “irregularidades extremas na maneira de viver próprias para produzir a alienação” (Pinel, 2005: 26). Nesse item, Pinel considera um conjunto de circunstâncias (uso repetido de licores fortes, saídas noturnas, festas ou excesso de trabalho) como fatos que podem ser considerados o ‘prelúdio’ de uma alienação mental. Como observa Pessotti (1996), estamos perante uma observação diagnóstica que logo será substituída. O que aqui é considerado anunciador de uma doença que pode ou não surgir será considerado mais tarde, pelos teóricos da degeneração, como um indicador claro de patologias já existentes. Assim, o alcoolismo, as obsessões, seja por trabalho, seja por festas, poderão ser facilmente classificados como patologias, cinquenta anos mais tarde.

Vimos que o corpo estudado pela anatomopatologia não ocupa um lugar central na psiquiatria de Pinel. Este se demora em observações sobre os olhos, os rostos, o jeito de andar, os movimentos da cabeça etc. Seu interesse está centrado em traços particulares de indivíduos particulares, e não em traços físicos hereditários que se repetem por gerações, como serão os estigmas físicos que tanto preocuparão os degeneracionistas.

Assim, enquanto Pinel pode confiar em estratégias ortopédicas que reeduquem o caminhar, direcionem o olhar, exercitem o corpo, para os degeneracionistas o que estará em jogo será o corpo ampliado da família ou das populações condenadas a repetir os mesmos desvios mórbidos. A psiquiatria passará, nesses cinquenta anos que separam Pinel de Morel, do privilégio concedido ao poder disciplinar no interior do asilo para uma biopolítica psiquiátrica das populações consideradas perigosas. Então, a gestão do tempo e do espaço, os exercícios, as normas e prescrições que regem a instituição psiquiátrica passarão a conviver com novos discursos referentes a populações consideradas medicamente perigosas. Serão estudadas lesões orgânicas que se transmitem por gerações, novas estratégias de prevenção e antecipação de desvios mentais, ampliando-se o espaço de ingerência da psiquiatria (Castiel & Álvarez-Dardet, 2007). O olhar vigilante já não se limitará ao interior da instituição, mas estará dirigido à sociedade em seu conjunto.

Digamos, por fim, que a leitura do Tratado de Pinel nos leva a questionar algumas das afirmações realizadas por Foucault em O Poder Psiquiátrico. Se a leitura aqui apresentada é possível, não será pela ausência de corpo ou pela desconsideração de lesões anatomopatológicas que a psiquiatria deverá postular o corpo ampliado constituído pela família carregada de patologias. Como tentaremos mostrar nos capítulos que se seguem, quando a herança mórbida se transforma no eixo articulador da psiquiatria, na segunda metade do século XIX, o discurso da localização de patologias no corpo, particularmente no cérebro, se transforma em hegemônico. Tal transformação significa que herança e localização cerebral não são necessariamente excludentes; pelo contrário, uma se legitima pela outra: a causa última da repetição de patologias mentais hereditárias deverá ser procurada, para Morel, Magnan e seus sucessores, no interior do cérebro.

A partir desse momento, a perspectiva médica e a perspectiva populacional poderão ingressar juntas no campo da psiquiatria, aliadas aos discursos referentes à regeneração da espécie, à higiene de massas ou aos controles eugênicos da raça. O corpo ampliado constituído pela herança mórbida nunca deixará de procurar sua explicação e sua razão de ser no interior do corpo. Será preciso postular (ainda que nunca sejam encontradas) as bases biológicas, anatômicas, funcionais e, mais tarde, genéticas, que permitam explicar a repetição de condutas desviadas em determinadas famílias, trate-se de crime, loucura, melancolia ou obsessão.

Multiplicam-se assim, ainda que com pouco sucesso, os estudos dedicados a localizar lesões no cérebro capazes de explicar a recorrência de patologias hereditárias, de modo que o corpo ampliado do doente psiquiátrico, constituído pela família afetada por patologias, não pareça derivar da ausência de corpo, mas do excesso de atenção médica ou anatomopatológica dedicada ao corpo. E é a esse corpo, ao mesmo tempo biológico e ampliado, que remeterão as explicações dessa multiplicidade de doenças mentais definidas pelos teóricos da degeneração.

2 Clima, cérebro e degeneração em cabanis

No conceito dele a insânia abrangia

uma vasta superfície de cérebros.

Machado de Assis, O Alienista

Em 1802, Jean Pierre George Cabanis, pertencente, junto com Pinel e Destutt de Tracy, ao grupo dos ‘ideólogos’ franceses, publica um dos textos de maior influência no posterior desenvolvimento das pesquisas médicas interessadas em desvendar o comportamento humano. Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, considerada sua grande obra, persegue um objetivo preciso: fundamentar em bases científicas, e não metafísicas, a ciência do homem.

Os estudos de Cabanis terão grande influência no pensamento de Pinel, particularmente na definição do ‘tratamento moral’ e no modo como este último articula as condições físicas e morais do homem. Quando Cabanis e Pinel se referem à ‘moralidade’, não aludem, necessariamente, a fatos corretos ou incorretos nem a questões éticas. Para ambos significa, simplesmente, o oposto complementar do físico, aquilo que se desenvolve no domínio dos comportamentos, da vontade e das paixões. Mas se ambos compartilham um mesmo entendimento sobre moralidade, existem, no entanto, importantes diferenças no modo como se aproximam do saber médico, mais especificamente dos estudos referentes ao cérebro e ao pensamento.

Cabanis faz o seguinte elogio ao Tratado de Pinel: “trata-se de um escrito elaborado por um verdadeiro gênio da medicina” (Cabanis, 1802: 306). Porém, referindo-se à depressão notável que observa no crânio dos alienados, seu discurso parece ser menos genial do que ele desejaria (Garrabé & Weiner, 2005). Tentaremos explorar aqui as reflexões de Cabanis referentes à origem física, especificamente cerebral, das afeições morais, mais do que nos determos nas teorizações sobre a indissolúvel articulação entre o físico e o moral. Nesse ponto, Cabanis e Pinel se distanciam. Enquanto Cabanis entende que o pensamento é inteiramente redutível a funções cerebrais, vimos que, no caso de Pinel, a seção do Tratado (2005) denominada “Pesquisas anatômicas sobre os vícios de conformação do crânio dos alienados” parece estar destinada a mostrar, pelo contrário, que essas pesquisas carecem de toda utilidade, pois o pensamento ou a loucura são irredutíveis a funções ou disfunções do cérebro.

A psiquiatria que se inicia com os teóricos da degeneração na segunda metade do século XIX manterá e aprofundará as ideias localizacionistas esboçadas por Cabanis, distanciando-se das críticas que Pinel dirigia a esse modelo explicativo de doenças mentais. Como afirma Canguilhem (1993) em “O cérebro e o pensamento” (“Le cerveau et la pensée”), Cabanis antecipa os estudos de frenologia iniciados em 1910 com Gall. Permite também articular o saber médico e as preocupações sociais que tanto interessaram aos teóricos da degeneração, assim como iniciar esse processo pelo qual as explicações para as doenças mentais estarão relacionadas, de maneira privilegiada e quase exclusiva, às funções e às lesões cerebrais.

Assim, em relação a seu estudo dedicado ao desenvolvimento dos órgãos, dos sentimentos e das paixões humanas, Cabanis afirma o seguinte: “desse relatório resulta claramente que a fisiologia (medicina), o estudo das ideias (do pensamento) e da moral (comportamentos) são três ramos indissoluvelmente unidos de uma mesma ciência que pode chamar-se, a justo título, a ciência do homem” (Cabanis, 1802: 47). Desse modo, a medicina, mais especificamente os recentes desenvolvimentos da patologia, reclama seu direito a ingressar como explicação privilegiada das condutas humanas, questão até então reservada aos estudos morais (Saad, 2006). Para Cabanis, se a medicina pode explicar os mais diversos fenômenos e comportamentos humanos, é porque, como se viu, o Rapports postula uma indissolúvel identidade entre o físico e o moral no homem.

Essa simples afirmação teve enormes consequências não só para o pensamento médico, mas também para o modo como, por séculos, foram pensadas as condutas humanas em termos de normalidade ou desvio patológico. Aqui serão analisados os argumentos defendidos por Cabanis no Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, tomando como ponto de partida as “Memórias” oitava e nona, dedicadas a analisar as influências da alimentação e do clima sobre as características físicas e sobre os hábitos morais de indivíduos e raças. Essas “Memórias” permitem uma nova leitura dos argumentos de Cabanis para explicar as alterações orgânicas indesejadas e sua relação com a moralidade. Desse modo, será possível ter-se uma compreensão mais clara de duas questões abordadas nesse texto que terão grande influência nas explicações médicas de comportamentos humanos: o papel atribuído ao cérebro e ao sistema nervoso na determinação da moralidade e o surgimento da problemática da degeneração como tema médico.

Em relação à primeira questão, analisamos a importância concedida ao estudo da estrutura e do desenvolvimento do cérebro, que representa para Cabanis o órgão principal a partir do qual é possível a produção de pensamentos e cujo desenvolvimento determina as decisões morais. Somente alguns anos mais tarde se desenvolverão estudos cerebrais mais precisos, mais especificamente a partir da publicação do estudo de Franz Gall, Anatomia e Patologia do Sistema Nervoso, em 1810. Entretanto, será Cabanis, retomando algumas teses de Buffon e das teorias presentes no Corpus Hippocraticum, quem tentará dar resposta à antiga oposição alma-corpo em uma perspectiva livre de toda dívida com explicações metafísicas (Lantéri-Laura, 1999). As referências às explicações cerebrais são centrais no pensamento de Cabanis e determinam o materialismo radical com que aborda os problemas morais nesse período. Para ele,

(...) existe no homem outro homem interior, dotado das mesmas faculdades, das mesmas afecções, suscetível de determinações análogas às manifestações exteriores. Mais ainda, os fatos da vida não fazem mais que manifestar no exterior suas disposições secretas. Esse homem interior é o órgão cerebral. (Cabanis, 1802: 184)

Mas, como tentaremos mostrar, a centralidade atribuída ao cérebro na explicação de condutas morais não pode se dissociar das temáticas da degeneração e da herança. Veremos que o Rapports de Cabanis pode nos auxiliar a compreender o problema da degeneração, que se consolidaria mais tarde como um programa de investigação ao qual se dedicariam médicos, alienistas e higienistas durante mais de cinquenta anos. Para compreender o horizonte epistemológico que possibilitou o surgimento da temática da degeneração, explicitamente formulada em 1857 com a publicação do Tratado de Morel, será preciso situar essa questão em um contexto histórico maior. Esse contexto nos remete, por um lado, aos estudos sobre a degeneração dos animais realizados por naturalistas do século XVIII como Buffon e, por outro, aos estudos anatomopatológicos da nascente medicina moderna. Será Cabanis quem tentará articular o discurso médico nascente com os estudos sobre geração e degeneração relacionados fundamentalmente às influências climáticas realizados no âmbito da história natural.

Assim, este capítulo dedica-se a compreender o modo como, no Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, Cabanis articula essas duas temáticas, a da centralidade do cérebro e a da degeneração, como marco explicativo para entender a relação entre as dimensões física e moral do homem. Ele possibilitará que mais tarde sejam construídas explicações biológicas para os comportamentos e para as doenças mentais.

Deixamos de lado qualquer referência à famosa Carta a M. Fauriel sobre as Causas Primeiras (Cabanis, 1844), obra póstuma, escrita originalmente em 1824, em que o autor modifica suas ideias materialistas iniciais para se declarar partidário do espiritualismo. Analisamos de que modo, em sua etapa materialista, quando afirma que “o cérebro digere as impressões e secreta o pensamento assim como o estômago digere os alimentos” (Cabanis, 1802: 138), as ideias de Cabanis permitem compreender as transformações sofridas pela temática da degeneração na transição do século XVIII para o século XIX.

Se for possível afirmar que no século XVIII essas discussões tinham como referência privilegiada o texto De la Génération des Animaux, de Buffon (1776), e que no século XIX a referência obrigatória era o Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine, de Morel (1857), podemos dizer que Cabanis se encontra na metade do caminho entre ambos. Ele retoma as ideias de Buffon sobre degeneração, mas as altera profundamente, abrindo as portas para a criação desse ‘programa de investigação’ (Foucault, 1999; Hacking, 2006) que surgirá na metade do século XIX em torno das teses de Morel.

Para que esse programa de investigação pudesse consolidar-se, seria necessária uma transformação no modo de compreender os organismos. Assim, Cabanis considera as influências exercidas sobre os ‘comportamentos originários e adquiridos’. Elas são: a relação do organismo com as modificações externas, como a alimentação ou o clima; o papel do cérebro na moralidade e suas alterações; a problemática da herança e da degeneração. Nesse horizonte, o texto de Cabanis pode ser lido como um marco que nos permite entender o complexo processo pelo qual a temática da degeneração abandona o espaço da história natural para ingressar, pouco a pouco, no domínio discursivo do saber médico e da psiquiatria.

A influência do clima e os temperamentos adquiridos

Cabanis se refere a Buffon em diferentes momentos do Rapports, mas é na consideração dos efeitos que os diferentes climas exercem sobre os organismos que ambos os autores se aproximam. Cabanis parte das afirmações de Buffon para analisar as modificações produzidas nos corpos e nas condutas como efeito do calor e da umidade. Dirá que as alterações climáticas produzem não só novas doenças como também variações externas nos corpos. As alterações climáticas têm, para ele, uma influência direta tanto nas condições físicas como nas condições morais de indivíduos e populações.

Assim, é por meio dessas referências de Cabanis ao clima como causa principal dos temperamentos adquiridos que podemos situá-lo nessa tradição representada no século XVIII por Buffon, mas que encontra suas raízes históricas mais longínquas nos tratados do Corpus Hippocraticum.

Para Cabanis, as temperaturas extremas produzem efeitos nocivos para os corpos dos indivíduos, tendendo a produzir alterações indesejáveis, tanto físicas como morais. Nessas condições climáticas, as pessoas que conseguem escapar das doenças fatais, como a lepra ou febres intermitentes, estão moralmente condenadas a uma existência marcada por uma vida que adoece timidamente, que diminui as faculdades e que reduz as forças dedicadas ao trabalho (Cabanis, 1802). Esses países estarão destinados, tanto para Cabanis como para Montesquieu ou Hipócrates, a governos despóticos e a conflitos contínuos, pois semelhantes circunstâncias físicas exteriores “produzem necessariamente na moral a mais desagradável degradação” (Cabanis, 1802: 357).

Sempre que Cabanis fala de constituição moral e de alterações que as condutas sofrem nos diferentes climas, sua referência privilegiada é o “Tableaux des caractères propres aux diverses températures”, que consta em De la Generation des Animaux (Buffon, 1776). Assim, na oitava “Memória”, sobre a influência do regime e da alimentação, Cabanis diz tomar Buffon como ponto de partida para analisar as consequências do clima úmido nas condutas dos indivíduos. Para Buffon, todos os seres vivos, de um inseto até o homem, são diretamente afetados pelas temperaturas extremas e pela umidade:

Quando essas condições coincidem, a potência da reprodução e a inclinação aos prazeres do amor são particularmente débeis. Buffon conclui, com razão, que essa alteração profunda de um desejo sobre o qual repousam os sentimentos expansivos da natureza é suficiente para alterar a ordem das relações sociais, para deter o progresso da civilização, para impedir o desenvolvimento das faculdades individuais, em outras palavras, para manter os povos em uma espécie de infância. (Cabanis, 1802: 357)

Seguindo as teorias de Buffon, existe para Cabanis um processo progressivo de degradação, não só das diversas espécies de animais, mas também dos indivíduos e das sociedades humanas quando estão submetidos a condições físicas adversas. Essas condições externas imprimem diversos traços significativos nos grupos humanos, modificando sensivelmente os corpos dos sujeitos que habitam diferentes locais geográficos, criando as características próprias de determinados grupos que por convenção chamamos de raças. Para Cabanis, reconhecer a existência de diferentes grupos humanos com características externas determinadas, como a cor da pele ou o tipo de cabelo, não significa afirmar, como alguns autores, que essas variações correspondem às diferenças entre as espécies humanas. Em oposição aos defensores do que mais tarde se chamará poligenismo, Cabanis (1802: 424) dirá: “Eu não compartilho essa opinião de Buffon, seu entendimento das variedades que os homens apresentam nos diferentes climas como sendo acidentais, como obra dessas próprias condições climáticas, me parece muito mais apropriado”.

No entanto, Cabanis e Buffon coincidem ao afirmar que existem certos grupos humanos, de pele mais clara e que habitam regiões temperadas, que devem ser considerados como o tipo humano originário, em relação ao qual os demais representariam formas degradadas ou degeneradas (Roger, 1983).

Mas se for possível afirmar que existem variações de uma única espécie ‘homem’ em razão de fatores acidentais, como o clima ou os alimentos, quais são os argumentos utilizados por Cabanis para diferenciar, entre essas variações físicas e mentais, aquelas que ele considera como formas normais e aquelas que considera como formas malogradas ou degradadas?

Para responder a essas questões devemos recordar que para Buffon, referência utilizada por Cabanis para falar da associação entre condições físicas e climáticas, o homem é, ao contrário de outras espécies animais, uma espécie nobre. Assim, embora possam existir variações como resultado de alterações no meio externo, como o clima ou os alimentos, no esquema explicativo de Buffon não é possível falar de degeneração da espécie ‘homem’ do mesmo modo que falamos de degeneração de outras espécies menos nobres, como os cavalos ou os lobos. Enquanto estes últimos deram lugar a formas derivadas que podem ser consideradas como outras espécies (o burro, no caso do cavalo, e o cão, no caso do lobo), em relação ao homem essas formas derivadas (as diferentes raças) não podem nunca ser consideradas espécies diferentes. Entretanto, para Buffon (1776: 2), “cada animal tem seu país, sua pátria natural na qual cada um é retido por necessidades físicas”. No caso do homem, a pátria de origem deve estar nos países temperados do Velho Mundo, porque, como disse, “é ali onde se encontram os exemplares mais belos da espécie” (Buffon, 1756: 702). Os homens que encontramos em regiões quentes ou muito frias são formas “mais ou menos degeneradas” desse tipo originário mais perfeito que é o homem branco (Buffon, 1749: 528). Dito de outro modo, “tudo se modera no clima temperado e tudo é excesso em um clima excessivo” (Buffon, 1756: 705).

Cabanis parte desse mesmo esquema explicativo, mas também se distancia dele. Reserva o conceito de degeneração para se referir a órgãos, tecidos, sistema linfático, sistema nervoso etc. Diferente de Buffon, prefere falar de ‘degradação’ para indicar os efeitos do calor ou do frio excessivo sobre os organismos. Mas tanto para Cabanis como para Buffon, também é preciso postular a existência de um tipo ideal de homem, o habitante de regiões temperadas. Este seria quem mais se aproxima do tipo ideal considerado como o “exemplar geral da natureza humana”, que se caracteriza pelo perfeito equilíbrio dos órgãos e dos temperamentos. É em relação a esse ser humano exemplar que as diversas raças e faculdades morais se definem como formas normais ou degradadas, e é esse tipo ideal que deve ser procurado pelas estratégias higiênicas de “regeneração” (Cabanis, 1802).

De acordo com as teses defendidas pela tradição hipocrática, “o temperamento, caracterizado pela facilidade e a liberdade de todas as funções, raramente se desenvolve ou se desenvolve de um modo errado nos países muito frios ou muito quentes” (Cabanis, 1802: 433). Pelo contrário, é nos climas temperados, em que há terras regadas por água pura, vinhas e árvores frutíferas, que se desenvolvem os indivíduos e as raças com temperamentos felizes. Um país como esse estará sempre habitado por homens de gostos e paixões delicadas, “mais altos e não muito diferentes uns dos outros, de espírito calmo e com doces sentimentos” (Cabanis, 1802: 434).

Assim, tanto para Buffon como para Cabanis, existem formas físicas e temperamentos que devem ser considerados exemplares e outros que são formas degradadas ou degeneradas dessa forma primitiva. “É fácil determinar qual é o melhor temperamento: aquele que podemos observar como sendo o tipo ou o exemplar geral da natureza humana. É evidente que ali todas as forças, todos os órgãos, todas as funções devem encontrar-se em perfeito equilíbrio” (Cabanis, 1802: 295).

Cabanis considera que não é fácil encontrar esse equilíbrio perfeito entre os seres vivos, porque, ainda que a natureza tenha podido criar indivíduos com esse temperamento, os ‘maus hábitos’ de vida tenderão a degradá-lo. Assim, o temperamento perfeito será o que mais se aproxime do ideal de correta proporção entre os órgãos, o que significa uma organização em que nenhum órgão ou sistema de órgãos prepondere sobre outro. Esse homem, diz Cabanis (1802: 296), “recebeu o temperamento que oferece ao corpo e à alma a máxima sabedoria e felicidade (...). E se ele transladar essa mesma proporção ao emprego de suas faculdades, se souber balancear os hábitos uns com outros, sem exceder a força de nenhum dos órgãos e sem deixar nenhum livre à inércia”, terá uma vida não só mais saudável, mas também perfeitamente feliz. Ao contrário, quanto mais se afasta o homem dessa organização primitiva ideal, mais clara será a tendência a adotar temperamentos extremos, porque “um temperamento extremo é sempre uma verdadeira enfermidade” (Cabanis, 1802: 299).

Em relação aos grupos humanos, o raciocínio é análogo. Existem raças que estão mais próximas do temperamento exemplar e outras que se distanciam desse modelo ideal. Por causa do clima, da alimentação em sentido amplo e das enfermidades a que estão submetidas, essas raças apresentam desequilíbrios entre os órgãos, e seus temperamentos mostram sinais de degradação. Seguindo os tratados hipócraticos, Cabanis conclui que tanto a escuridão como o calor excessivos produzem certos tipos de temperamentos e condutas, muitas vezes associados às doenças que caracterizam os grupos humanos. Assim, os hábitos de preguiça e indolência pertencem aos povos e raças que habitam países quentes, pois o clima determina esses hábitos quase imperiosamente, enquanto os hábitos de atividade e perseverança no trabalho são característicos das raças que habitam os países temperados. Algo semelhante ocorre com doenças como a melancolia, que Cabanis considera diretamente relacionada ao clima.

Entre o físico e o moral: a teoria dos humores

Para Cabanis, como para Buffon, não existem dúvidas sobre a existência de uma forte associação entre características climáticas, tipos de alimento, características físicas, comportamentos e temperamentos. Mas Cabanis quer construir um argumento científico, baseado nos recentes desenvolvimentos da medicina e da patologia, que lhe permita explicar as diversas relações existentes entre as características físicas e as faculdades mentais ou morais próprias dos diferentes climas. Deverá então distanciar-se das observações da História Natural do Homem, de Buffon, para explicar como, em cada circunstância concreta, pode-se afirmar que: “o físico e o moral se confundem em seu início, ou, para melhor dizê-lo, a moral não é mais que o físico considerado sob certo ponto de vista particular” (Cabanis, 1802: 78).

Será necessário encontrar na história da medicina outros modos de abordar essas relações. A articulação entre clima, raça, características físicas e morais, que os naturalistas do século XVIII observaram e descreveram, já tinha sido analisada pela tradição médica iniciada nos tratados hipocráticos. E é ali onde Cabanis encontrará o ponto de partida para compreender como se articulam essas características aparentemente diversas.

Em “Sobre os ares, as águas e os lugares”, Hipócrates (2001) pretende explicar a relação entre o físico e o moral recorrendo à teoria dos humores e dos temperamentos. Tanto para a medicina hipocrática como para Buffon, a diversidade de formas externas que os homens apresentam nas diferentes regiões da Terra, tais como tipo de cabelo, cor de pele, altura etc., estava diretamente relacionada a certos temperamentos. Esse primeiro tratado de climatologia médica que conhecemos não se limita a analisar o impacto das condições do meio sobre o clima; refere-se a uma rede de fatores que incluem a inteligência, a moral, o pensamento. Um corpo saudável será aquele submetido a circunstâncias externas equilibradas e moderadas. A moderação, tradicionalmente vinculada a comportamentos desejáveis, transladou-se ao meio externo.

Como afirma Jacques Jouanna (1997), ao transladar a análise médica para o estudo das populações, a medicina se transforma em um tipo de etnografia. Mas, ao estender às populações saudáveis o método de análise da medicina, constrói-se um modelo de análise que é mais explicativo e normativo do que descritivo para compreender a diversidade de povos e culturas. E essa explicação remete, quase inevitavelmente, ao clima. Nos textos hipocráticos, “os povos são a imagem do clima de onde habitam, e as diferenças tanto físicas como morais entre os povos da Europa e da Ásia se devem principalmente ao clima” (Jouanna, 1997: 42). A coragem, que no texto caracteriza os europeus, e a ausência de coragem, que caracteriza os asiáticos, têm direta relação com o clima, assim como o tipo de governo que um e outro escolhem.

Cabanis começa analisando com muita cautela essa questão na nona “Memória”. Ali se propõe a decidir entre duas posições em conflito que foram calorosamente debatidas na metade do século XVIII. De um lado, encontra-se a tese defendida pelos seguidores da medicina hipocrática; eles consideravam que “Hipócrates já tinha estabelecido em seu tempo a doutrina da influência dos climas sobre os hábitos morais dos diferentes povos” (Cabanis, 1802: 413). De outro, estavam os seguidores de Helvétius (1803), que sustentavam, com base em sólidos argumentos, que a influência do clima sobre a moral se reduzia simplesmente a uma quimera e rechaçavam as ideias derivadas da doutrina hipocrática.

Cabanis inicia seu argumento afirmando que, ao menos em princípio, ambos os pontos de vista apresentam argumentos convincentes – o que significaria que, até aquele momento, a questão poderia ser considerada como um enigma para o qual não existia uma solução definitiva. Assim, partindo dessas duas posições contrárias, Cabanis se propõe a dirimir o conflito, e para isso deverá esclarecer os conceitos que estão em discussão.

Começa sua explicação referindo-se ao alcance do conceito de clima na teoria hipocrática: “o clima não está limitado a circunstâncias particulares de latitude, frio ou calor nem se refere de maneira absolutamente geral ao conjunto de circunstâncias físicas relacionadas a cada local” (Cabanis, 1802: 415).

Por fim, propõe-se a esclarecer o que se entende por ‘hábitos morais’. Afirma que autores como Hipócrates e Montesquieu geralmente associaram os hábitos morais aos comportamentos característicos de diferentes povos e grupos. Considera imprescindível destacar que, embora possamos identificar certas semelhanças nos hábitos dos povos, é preciso recordar que, quando falamos de comportamentos, sempre falamos de indivíduos singulares. Os temperamentos dos povos não são nada mais que a soma dos hábitos morais dos indivíduos que compõem esses grupos. Mas, para poder referir-se às faculdades morais dos diversos indivíduos que compõem as populações, será necessário analisar o modo como as impressões externas (frio, calor, umidade) operam sobre a sensibilidade e, consequentemente, que alterações produzem nos organismos. Para Cabanis, “os seres humanos são modelados por agentes complexos, tanto internos como externos, que se unem e que atuam sobre a sensibilidade” (apud Williams, 1994: 104).

Essas alterações nos organismos individuais que resultam das impressões externas levarão a produzir determinados traços de caráter. Recordemos que Cabanis é fundamentalmente um sensualista, na tradição de Locke, compartilhando da ideia de que são as impressões que nossos sentidos recebem as que determinam nossa identidade. Como afirma Ackerknecht (1986: 17), “toda a sua fisiologia é a fisiologia das impressões que afetam os sentidos”. As impressões definem o caráter dos indivíduos, e se esse caráter é compartilhado pelos grupos, isso se deve a que os organismos estão submetidos às mesmas impressões externas que produzirão as mesmas alterações nos organismos. Como consequência, tanto na nona como na oitava “Memória”, Cabanis defende a existência de uma estreita correlação entre clima e moralidade. Se, como vimos na oitava “Memória”, essa correlação se estabeleceu por referência a Buffon, na nona “Memória” é Hipócrates a referência privilegiada.

Cabanis analisa uma a uma as influências externas sobre os temperamentos e pensamentos, assim como as relações de interdependência entre elas. Com base nessas investigações, e tomando como referência a ideia de clima em sentido amplo proposta por Hipócrates, conclui que:

(...) o clima, de acordo com a exata definição da palavra, influi sobre a formação dos hábitos morais. Porque estes não são mais que o conjunto de ideias e opiniões, de vontades instintivas ou raciocinadas e de atos que resultam dessas ideias e vontades na vida de cada indivíduo. (Cabanis, 1802: 417)

Seguindo os argumentos hipocráticos, afirma que o clima tem uma influência direta sobre os organismos, especialmente sobre o pensamento e a vontade. Entretanto, o modo como os tratados hipocráticos articulavam clima e organismo supunha a aceitação da teoria dos quatro humores, sua articulação com as estações do ano e com os elementos. Diversos autores, entre eles Helvétius (1803), já tinham desenvolvido críticas a esse modelo, argumentando que a teoria dos humores não podia ser aceita sem discussão à luz dos novos avanços da medicina. De tal modo que, para defender a tese dos temperamentos adquiridos, isto é, a indissolúvel relação entre o meio externo, o físico e o moral, Cabanis precisava construir um argumento que lhe permitisse recuperar, mas também atualizar, a clássica doutrina hipocrática que vinculava clima, humores, organismos e temperamentos.

Recordemos que, embora a teoria dos humores precedesse os textos hipocráticos, ela reaparece em um dos textos desse corpus denominado “A natureza do homem”, cuja autoria é atribuída a Políbio (Tamayo, 1998). Ali se afirma que saúde e enfermidade devem ser compreendidas com base no equilíbrio e no desequilíbrio dos humores. Esses humores correspondiam aos quatro fluidos essenciais (sangue, fleuma, bílis amarela e bílis negra), e cada um deles estava diretamente vinculado a diferentes elementos (ar, água, fogo e terra) e a quatro tipos de clima (quente, seco, úmido e frio).

A preponderância de cada um dos humores no corpo estava associada a certas particularidades físicas e a determinados temperamentos, o que mais tarde seria chamado de personalidades ou de características psíquicas ou morais. A preponderância do sangue, fonte de vitalidade, associava-se a peculiaridades físicas tais como a pele rosada, um corpo forte e robusto, e corresponderia ao temperamento sanguíneo, otimista e alegre, ainda que com uma forte tendência a ser impulsivo e impetuoso.

A preponderância da bílis amarela (chamada também de cólera) correspondia a um temperamento colérico próprio de pessoas exageradamente magras, irritáveis e tendentes a falar mal dos outros. No caso da preponderância da fleuma, as características físicas que se destacavam eram palidez e debilidade, associadas a um temperamento fleumático, marcado por preguiça, inércia e frieza. Por fim, a preponderância da bílis negra estava vinculada a pessoas de pele mais escura, desconfiadas e propensas a ver o lado negativo da vida e das coisas. O equilíbrio entre esses humores, ainda que sempre existisse um predominante, definia os temperamentos normais característicos dos diferentes grupos humanos, mas o excesso de um indicava a existência de uma doença. Assim, o excesso de sangue provocava estados febris, e o excesso de bílis negra, estados de profunda melancolia (Edler, 1999; Tamayo, 1998; Porter, 2004; Jouanna, 1997).

Como afirma Porter (2004: 49), a medicina hipocrática tinha seus pontos fracos: “Pouco sabia de anatomia ou fisiologia, já que a dissecação humana era contrária ao respeito que os gregos tinham pelos seres humanos, além de não dispor de tratamentos eficazes”. E é aí que deve ser procurada a distância que separa a medicina hipocrática da associação entre o físico e o moral enunciada por Cabanis, ainda que se continue falando de humores e temperamentos. Essa distância está marcada, como veremos, por um novo modo de observar o corpo e as patologias, possibilitado pelo surgimento de um novo olhar médico, que aparece com a anatomia patológica de Morgagni e Bichat (Foucault, 1987).

Para Cabanis, não é nos fluidos, mas nos órgãos, nos tecidos, que se deve procurar a chave para a compreensão dos diferentes temperamentos que, para ele, já não podem ser reduzidos a quatro, como a medicina hipocrática afirmava.

Cabanis diferencia seis tipos de temperamento, atualizando a medicina hipocrático-galênica: o primeiro representa o temperamento sanguíneo dos antigos, caracterizando-se por uma ampla capacidade torácica, pela energia dos órgãos genitais e pela exata proporção dos humores; o segundo adiciona às características físicas anteriores maior atividade do fígado e a rigidez das partes sólidas do corpo, correspondendo ao temperamento bilioso dos antigos; o terceiro é aquele em que os órgãos genitais conservam energia, o tórax é estreito e as partes sólidas são de uma extrema rigidez, com o fígado e o sistema gástrico em estado de constrição – corresponde ao temperamento melancólico; o quarto corresponde ao temperamento fleumático e se caracteriza pela debilitação do sistema genital e do fígado, por uma quantidade de fluidos considerável e pela degeneração mucosa mais comum a todos os órgãos; o quinto temperamento se caracteriza pelo predomínio do sistema nervoso ou sensitivo sobre o sistema muscular ou motor – é próprio dos sujeitos com alta capacidade intelectual, que dirigem sua vida pelo pensamento e a razão; o sexto é o inverso – nele prepondera o sistema motor sobre o sensitivo ou nervoso, e é próprio dos espíritos esportivos e fortes (Cabanis, 1802). O quinto e sexto tipos não estão correlacionados aos temperamentos hipocráticos.

Essa classificação indica que não é nos fluidos que devem ser buscadas as diferenças entre saúde e doença, como acreditavam os herdeiros da medicina hipocrática, mas nos órgãos e nos tecidos. É a preeminência de determinado órgão sobre outro e o desequilíbrio que isso produz no organismo o que define e delimita as características físicas e morais dos indivíduos (Ackerknecht, 1986).

Como se vê, Cabanis não limita seus argumentos àqueles defendidos por Buffon; não é necessário nem suficiente fazer referência à teoria da degeneração dos animais para falar das condições físicas e morais de povos, raças ou indivíduos. Tampouco é possível retornar à associação entre características físicas e temperamentos do modo como foi elaborada pela tradição grega. Não será na história natural nem na medicina clássica, mas nos recentes estudos de anatomia e patologia realizados por Morgagni e Bichat que Cabanis encontrará as evidências que considera necessárias para revitalizar a velha doutrina hipocrática dos humores. Desse modo, os clássicos argumentos referentes às analogias entre as estações, os climas, os humores e temperamentos voltam a ser discutidos e reconstruídos com base em uma nova estrutura discursiva, que fala de lesões, órgãos, funções e cadáveres.

A anatomopatologia como recurso explicativo

Esse olhar médico introduz uma diferença radical em relação aos estudos anteriormente realizados pelos naturalistas e pela medicina hipocrática. Quando comparamos os homens com os animais, assim como quando comparamos os homens entre si, observamos que existe uma enorme diversidade de formas externas:

As diferenças que se destacam primeiro se referem à altura e ao peso. A cor dos cabelos, os olhos, a pele são outras diferenças que devem ser relacionadas às formas exteriores (...). Mas, estudando o homem, percebemos que o conhecimento das formas exteriores significa pouca coisa. Os movimentos mais importantes, as operações mais delicadas, têm lugar em seu interior. (Cabanis, 1802: 263)

É somente observando o interior dos corpos, as variações e diferenças que ocorrem nos órgãos e tecidos, que poderemos compreender o modo como se vinculam realmente as características físicas com as faculdades morais e mentais.

O olhar de superfície da medicina grega, preocupado com a pele rosada dos temperamentos sanguíneos ou a tez escura dos coléricos, aparece como pouco significativo e insuficiente no momento em que a medicina moderna começa a se estruturar com base em uma minuciosa observação das lesões que aparecem ao se abrirem os cadáveres. É o contrário do que ocorre na medicina grega, “cuja doutrina dos temperamentos foi o fruto principal. Esses grandes observadores não demorariam hoje a perceber que a ação dos elementos exteriores somente modifica até certo ponto as disposições orgânicas” (Cabanis, 1802: 261). Para Cabanis, é necessário compreender as operações que ocorrem no interior dos corpos, operações que a anatomia e a patologia de fins do século XVIII parecem ter conseguido finalmente explicar.

Um dos fatos que a anatomia considera como incontestável, segundo Cabanis, é a necessária proporção entre os órgãos e os fluidos corporais. Os estudos anatômicos e patológicos mostraram, com base na observação de cadáveres, as causas das doenças e seu efeito na desproporção dos órgãos e na incapacidade de exercer a função que lhe é própria. “Essa justa relação entre o volume dos órgãos e sua respectiva energia constitui a excelência do organismo e produz sentimentos de profundo bem-estar” (Cabanis, 1802: 275).

Encontrar na natureza o perfeito estado de equilíbrio não é uma tarefa simples; ao contrário, é um objetivo a ser conquistado por meio de um regime apropriado e da aplicação das ideias dos higienistas. Essa justa proporção não está fixada de uma vez por todas, “ela flutua entre certos limites, que é proibido ultrapassar, e o termo médio que, segundo nosso modo de ver, se considera o mais conveniente, entretanto, raramente será atingido” (Cabanis, 1802: 276). Existiria assim uma proporção média ideal que não é fixa, mas está circunscrita a certos limites intransponíveis. Quando existe desproporção de um de nossos órgãos sobre os outros ou de determinados fluidos, inibe-se o correto desenvolvimento do organismo. Nesse momento saímos do estado de normalidade, e nosso organismo cai em estado de enfermidade.

Cada tipo de desproporção produz uma determinada patologia, e o excesso de um ou outro órgão afeta os temperamentos, ou o que chamaríamos a personalidade de determinado indivíduo. Quando a desproporção entre os órgãos se mantém dentro dos limites de normalidade, podemos reconhecer os tipos de temperamento definidos por Hipócrates. Ao contrário, quando os órgãos degeneram, os temperamentos se tornam extremos e constituem, segundo Cabanis, um estado de doença. E assim como o clima tem uma influência direta sobre a constituição dos temperamentos, do mesmo modo as doenças alteram nossos comportamentos. Às vezes elas são causadas por influências externas (clima ou alimentos); outras vezes resultam de uma desproporção interna do organismo que se transmite de geração em geração, então falamos de doenças hereditárias que dependem de circunstâncias que “precedem o embrião” (Cabanis, 1802: 297).

A relação entre doença e moralidade pode ser observada quando nos detemos nas mudanças de comportamento produzidas por algumas afecções particulares, como as inflamações do cérebro, indisposições do estômago ou afecções do diafragma. Cada uma produz, segundo Cabanis, alterações que variam entre o frenesi, o delírio passageiro ou a loucura duradoura. Esses temperamentos extremos podem ser alterados, em alguns casos, com o uso de medicamentos. Em outros casos, não é simples restituir a normalidade e o equilíbrio de um órgão ou sistema de órgãos quando estes degeneram. Pensemos em uma doença a que Cabanis se refere com insistência, a ninfomania.

Esta enfermidade espanta pela simplicidade de sua causa, que se deve, usualmente, à inflamação dos ovários e do útero. Trata-se de uma enfermidade degradante (de um ponto de vista moral) por seus efeitos, capazes de transformar a jovem mais tímida em uma mulher desesperada e o pudor em uma audácia furiosa, até chegar a aproximar-se da fronteira da prostituição. (Cabanis, 1802: 305)

Todos os órgãos afetados por essa desproporção influem de um ou outro modo no sistema nervoso e no cérebro, considerado como o órgão principal, a partir do qual se determinam não só os pensamentos, mas também a vontade e, consequentemente, os comportamentos e temperamentos. O esquema explicativo de Cabanis diferencia um foco principal de sensibilidade e três focos secundários. Entende que as afecções morais se formam com base nas impressões externas (clima, alimentação etc.) ou internas que recebem os órgãos sensoriais e que se vinculam diretamente com focos internos de sensibilidade (Ackerknecht, 1986). Entre eles, é necessário diferenciar um foco principal que está situado no cérebro e na medula espinhal, também denominado sistema nervoso ou sensitivo, e três focos secundários, a região que corresponde ao estômago e ao fígado, a do sistema abdominal e a dos órgãos genitais (Cabanis, 1802).

Os três focos secundários exercem uma influência direta sobre o cérebro. Mas são as afecções chamadas ‘da alma’, como a loucura ou os delírios, mais que aquelas que remetem às partes orgânicas, as que mostram de maneira mais evidente, para Cabanis, as relações imediatas entre o físico e o moral. Embora seja difícil ou impossível determinar nesse momento os fios complexos que articulam essa relação, existe para Cabanis uma clara convicção de que é no cérebro onde devemos procurar as respostas para essas perguntas, pois é ali que se produzem os pensamentos e que se determina a vontade. É verdade que, para Cabanis (1802: 157),

(...) a íntima organização da massa cerebral ainda é mal conhecida, e não parece que os instrumentos atuais nos possam auxiliar em novas descobertas. Esgotamos o uso do microscópio e a arte das injeções. Se quisermos nos aprofundar na anatomia humana em geral e na anatomia do sistema nervoso em particular, deveremos imaginar outros métodos e outros instrumentos. Sabemos que a observação das doenças e a abertura de cadáveres permitiram algumas considerações úteis que se vinculam aos fenômenos da sensibilidade.

As referências de Cabanis aos estudos de anatomia do sistema nervoso não são claras. Ele se refere a estudos realizados com cadáveres que indicariam diferenças na cor, no tamanho e na consistência dos cérebros, comparados com indivíduos afetados por diferentes enfermidades, sem especificar quais são esses estudos. Entretanto, Cabanis não considera que as dúvidas e dificuldades associadas ao estudo do cérebro possam gerar dúvidas sobre a centralidade desse órgão essencial para o pensamento. Isto porque, do mesmo modo que ainda permanecem desconhecidos os mecanismos exatos que levam a entender de que maneira o alimento é digerido pelo estômago, também se desconhecem os mecanismos exatos pelos quais o cérebro capta as impressões e a partir delas produz os pensamentos e os transforma em ideias, gestos ou símbolos. O certo é que, para Cabanis, não será possível falar de pensamento na ausência de cérebro, do mesmo modo que não será possível falar de digestão quando falta o sistema digestivo (Cabanis, 1802).

O cérebro não ocupa uma função secundária, mas um lugar central na criação e elaboração do pensamento, da vontade e, claro, daquilo que os gregos chamavam de ‘temperamento’. É assim que a explicação dos seis temperamentos enumerados por Cabanis (depois de ter agregado dois aos quatro temperamentos da medicina de base hipocrático-galênica) transforma-se a partir dos estudos de anatomia patológica dedicados a comparar os cadáveres de sujeitos com determinadas afecções morais. Se for possível concluir que os temperamentos não são simplesmente o resultado do hábito, mas também da vontade e do pensamento, então será necessário afirmar que existe um temperamento principal (correspondente ao quinto na classificação de Cabanis) e outros secundários, de acordo com o tipo de órgão predominante.

Observando a influência e o predomínio dos órgãos uns sobre outros do ponto de vista de um sistema geral, vê-se que todos eles se articulam com o órgão cerebral, pois nenhum outro órgão exerce uma ação mais constante, mais enérgica e mais geral.

Não devemos sentir incômodo em afirmar que o verdadeiro sentido da expressão “influência do moral sobre o físico” designa fundamentalmente a influência do sistema cerebral, como órgão da vontade e do pensamento, sobre os outros órgãos cuja ação é capaz de excitar, de suspender e ainda de anular em cada uma de suas funções (Cabanis, 1802: 596)

Cabanis inicia seu estudo referindo-se à preeminência do cérebro e do sistema nervoso. Já nas primeiras “Memórias” do Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, afirma que o melhor modo de esclarecer essa relação é analisar as patologias localizadas no cérebro – o que não impede que dedique várias “Memórias” posteriores a analisar a relação entre humores e temperamentos na medicina hipocrática ou a estudar as articulações entre clima e degeneração. Embora os estudos de anatomopatologia lhe permitissem justificar seu argumento do vínculo indissolúvel entre características físicas e moralidade, Cabanis parece considerar que, para explicar essa relação, não basta abrir alguns cadáveres e compará-los com os doentes. Ele precisa da mediação da história natural e da medicina hipocrática para justificar e validar o modo como articula o olhar médico, o olhar do moralista (hoje diríamos do etnógrafo) e o olhar do naturalista. São esses olhares diversos que lhe permitem articular a dimensão física e moral do homem com os estudos sobre os temperamentos, a influência do meio externo e os avanços da anatomopatologia.

Clima, cérebro e patologias

Podemos concluir que Cabanis, diferentemente de Buffon, não se refere à degeneração de grupos humanos, espécies ou raças. Seu problema é analisar os organismos individuais independentemente da repetição de características físicas e morais nos membros de um grupo. Essa semelhança entre vários indivíduos é o resultado da perseverança de fatores externos, tais como o clima, os alimentos ou as enfermidades, junto com o isolamento relativo das diferentes raças. As raças tendem a perpetuar os hábitos adquiridos, que são transmitidos de geração em geração, do mesmo modo que se transmitem as enfermidades hereditárias. Assim, embora muitas premissas de Buffon referentes à degeneração dos animais e dos grupos humanos sejam aceitas por Cabanis, particularmente o quadro de correlação entre espécies (ou raças) e temperaturas, as diferenças entre ambas as posições são profundas e significativas.

A análise de Cabanis sobre os efeitos do clima nos organismos serve como ponto de partida para a procura de explicações médicas para essas observações compartilhadas com Buffon. Para ambos existem grupos humanos originários, com certas características físicas e morais desejáveis e mais ‘nobres’, e existem grupos humanos que representam uma degeneração (dirá Buffon) ou uma degradação (dirá Cabanis) desse tipo humano exemplar e originário.

Para construir essa explicação não são suficientes, ainda que resultem necessárias, as referências à tradição médica hipocrático-galênica apoiada em humores e temperamentos. Cabanis atualiza esses argumentos com base nos recentes desenvolvimentos da anatomia e da patologia. Já não falará de quatro humores, mas de seis; já não privilegiará a proporção de fluidos corporais ou o equilíbrio entre eles, mas a simetria entre os órgãos. Mostrará, pela referência à comparação de cadáveres, que a desproporção entre os órgãos produz desequilíbrios não só físicos mas também morais. O tamanho dos ovários ou do útero, o tamanho do tórax ou as características físicas do fígado ou do sistema digestivo, todos e cada um desses dados passam a ser significativos para a compreensão das diferenças entre os temperamentos que se podem considerar normais ou doentes.

Já não importam os fluidos, mas os órgãos, os tecidos e os sistemas de órgãos. Porém, entre eles existe um elemento que se destaca: o cérebro e o sistema nervoso. Como os estudos de anatomia do sistema nervoso e os estudos de patologia parecem ter demonstrado, o cérebro desempenha um papel central na determinação das características morais, na medida em que nossas ações morais supõem a aplicação do pensamento e da vontade. Assim, é nos estudos referentes às características do cérebro, de sua rigidez ou flexibilidade, seu volume e sua cor, que começavam então a ser modestamente realizados mediante a comparação entre cadáveres e pacientes, que Cabanis acredita encontrar o melhor modo para entender a relação entre os organismos e os temperamentos desejáveis ou degradados.

Desse modo, embora Cabanis retome os argumentos e as descrições de Buffon sobre os efeitos do clima sobre os corpos e os hábitos morais de indivíduos e grupos, embora reitere as teses defendidas pela tradição hipocrático-galênica, particularmente a correlação entre características físicas e temperamentos, ele abandona as referências às características externas dos corpos, como cor de pele, tipo de cabelo, altura, volume corporal, para se interrogar por aquilo que ocorre no interior do organismo.

A degeneração já não se refere nem a grupos humanos nem a indivíduos. O que degenera não são os sujeitos, mas os órgãos, os sistemas de órgãos, os tecidos e os fluidos corporais. Porém, é por meio da degeneração dos órgãos que pode ser compreendida a degradação das faculdades mentais e morais. Assim, quando se produz a degeneração da substância do fígado, ocorrem alterações em todo o organismo, que terminam por debilitar a inteligência e as determinações da vontade (Cabanis, 1802). Se degenerarem os ovários, como na ninfomania, produzir-se-á um desequilíbrio que invariavelmente alterará os hábitos morais. Mas se a degeneração se produz no foco principal de captação das impressões, o cérebro, o indivíduo sofrerá as mais graves alterações de comportamento, do delírio momentâneo até a loucura irreversível. Será, pois, por referência ao cérebro, a suas lesões e disfunções, que os alienistas deverão explicar o surgimento das patologias mentais.

O cérebro considerado como centro da inteligência e da vontade é “ele mesmo um órgão; isso implica que as idéias e os sentimentos possuem as mesmas características que as faculdades físicas” (Saad, 2006: 325). Como afirma Ackerknecht, tanto o cérebro como todo o sistema nervoso constituem, para os sensualistas em geral e para Cabanis em particular, o locus principal de toda reflexão moral. É ali que se localizam os temperamentos e é por essa razão que podemos dizer que: “a influência da moral sobre o físico é, em definitivo, a influência do sistema cerebral. É por essa razão que a medicina deve considerá-la base da ciência do homem, e, consequentemente, uma ‘ciência moral’” (Ackerknecht, 1986: 18).

Nesse ponto, Cabanis se opõe a Pinel e se aproxima das observações de Morgagni: um número considerável de cadáveres dissecados de pacientes que morreram em estado de demência revelou a existência de diferentes degenerações na substância mesma do cérebro. Essas observações evidenciaram alterações na cor, consistência e aparência desse órgão vital. Embora “Pinel afirme não ter descoberto nada nos cadáveres que estudou (...), Morgagni e muitos outros reconheceram nos cadáveres dos loucos diferentes degenerações” (Cabanis, 1802: 558). Entretanto, enquanto Pinel ainda continuará utilizando a clássica linguagem cartesiana que diferencia alma e corpo, Cabanis abandona essa denominação para utilizar um discurso mais moderno e mais fortemente ancorado nos desenvolvimentos da anatomopatologia (Rey, 1997; Pigeaud, 2004).

Tal postura não significa que Cabanis identifique todas as afecções morais como doenças, mas que o estudo da enfermidade lhe permite esclarecer a relação entre o físico e o moral em cada circunstância da vida de um indivíduo. Recordemos que, para ele, o crime, igual à loucura, é uma enfermidade, e restabelecer a saúde é também restituir a moralidade perdida. É aí que as semelhanças com Pinel reaparecem, ainda que a restituição da moralidade ou racionalidade perdida pelo doente mental seja pensada de modo diferente em ambos os casos. Enquanto Cabanis seguirá os estudos de Morgagni para explicar a localização cerebral das patologias mentais, Pinel utilizará esses mesmos estudos para negar a vinculação entre lesões cerebrais e loucura. Vemos aparecer assim essa correlação entre moralidade e saúde que ainda hoje se repete. Como afirma Ortega (2008: 83): “O conhecimento do interior do corpo e o conhecimento de si coexistem em nossa cultura, o que se confirma pela história da dissecação anatômica de cadáveres”.

Degeneração e regeneração

A concepção médica da moralidade cria um discurso plenamente otimista sobre as ilimitadas possibilidades de aperfeiçoamento do gênero humano. Ainda que Cabanis reserve o conceito de ‘degeneração’ para os órgãos e tecidos, utiliza frequentemente o conceito de ‘regeneração’ para se referir ao melhoramento das condições físicas e morais de indivíduos e grupos. Ele é um férreo defensor da higiene pública e considera que a sábia aplicação de medidas higiênicas pode alterar os efeitos nocivos do clima (Edler, 2002) e produzir indivíduos de excelência, competentes e idôneos, tanto física como moralmente.

Sobre essa questão, Cabanis se mantém um fiel herdeiro do pensamento cartesiano. Embora cuide de estabelecer uma cautelosa distância do que denomina os ‘enganos de Descartes’, tais como a distinção alma/corpo ou a certeza em ter encontrado a localização física da alma, Cabanis (1802: 76) aceita uma de suas teses centrais: “Se a espécie humana pode ser aperfeiçoada, é na medicina que devem ser procurados os meios”. Reitera assim a conhecida asserção que Descartes (1927: 139) enuncia no Discurso do Método: “O espírito depende de tal modo do temperamento e da disposição dos órgãos do corpo que, se for possível voltar ao homem mais sábio e mais sagaz que existiu até agora, eu acredito que é a medicina que nos dará os meios para consegui-lo”.

É possível e necessário para Cabanis melhorar a natureza de cada indivíduo em particular e aperfeiçoar a natureza humana em geral pela execução de um plano constante e bem idealizado. Esses estímulos constantes, essas modificações, podem ser transmitidos e fixados por via hereditária (López Beltrán, 2004), possibilitando a defesa de uma visão otimista de melhoramento dos seres humanos.

A esse objeto, digno de atenção de moralistas e filantropos, devem ser dedicadas todas as investigações do fisiologista e do médico observador.

Mas, se pudermos modificar cada temperamento individual, poderemos influir de maneira mais extensa e profunda sobre a espécie mesma, atuando com um único sistema uniforme nas gerações sucessivas. A higiene deve tratar as regras aplicáveis a cada homem e ousar mais: deve pensar a espécie humana como um indivíduo cuja educação lhe é confiada, e que, pela duração indefinida de sua existência, pode ser melhorado sem cessar, mais e mais, aproximando-o de um tipo humano perfeito. (Cabanis, 1802: 298)

Essa será a tarefa da medicina e também a da higiene: descobrir e fixar as leis que atuaram sobre um órgão (prioritariamente o cérebro), ou sobre um conjunto de órgãos, possibilitando que ocorresse certo tipo de desordem intelectual. Então poderá determinar qual é o melhor modo de proceder para reverter ou curar essa desordem. Para Cabanis, depois de ter conseguido o aperfeiçoamento de raças de animais, como os cavalos e os cães, depois de ter melhorado as plantas que são úteis e agradáveis, como são as frutas ou as flores, devemos dedicar o mesmo empenho a melhorar as raças humanas a fim de construir sujeitos saudáveis e vigorosos, cidadãos sábios e bons, do mesmo modo que conseguimos produzir pêssegos perfumados e deliciosos. “É tempo de seguir um sistema mais digno para esta época de ‘regeneração’; é tempo de fazer conosco o que temos feito com nossos companheiros de existência, ousar revisar e corrigir a obra da natureza” (Cabanis, 1802: 298).

Cabanis inaugura, desse modo, uma série de reflexões e de estratégias de intervenção sobre os corpos, muitas vezes contraditórias, mas que atravessaram séculos. Por um lado, como figura destacada entre os ‘ideólogos’, insistirá na importância de pensar o ser humano como um ser integral no qual se articulam as dimensões física, moral e intelectual. Nesse contexto, defenderá a higiene como estratégia privilegiada para a educação e a regeneração das classes populares. Essa estratégia não estará destinada exclusivamente aos indivíduos, mas também, em razão de suas ideias sobre herança, às populações e aos grupos humanos. É aí que podemos encontrar o ponto de partida do que mais tarde serão os programas eugênicos destinados à purificação das raças. Por outro lado, como sabemos, o materialismo radical do Rapports e sua insistência em afirmar que é possível construir explicações médicas e biológicas para nossas condutas, nossos sofrimentos e nossa moralidade reaparecerão com força na segunda metade do século XIX com os teóricos da degeneração.

Assim, retomando elementos provenientes de tradições explicativas que pertencem a diferentes momentos históricos, como a teoria dos humores, as influências climáticas ou a dissecação de cadáveres realizada pela anatomopatologia, Cabanis dará início a esse modo de pensar que abriga sonhos aparentemente contraditórios. Por um lado, imagina poder encontrar no mau funcionamento de nosso organismo, particularmente de nosso cérebro, a explicação precisa para cada um de nossos atos. Por outro, sonha com a regeneração moral de indivíduos, povos e raças pela mediação de princípios higiênicos aplicados ao meio externo. Essas duas tradições, que de um ou outro modo permanecem, compartilham com Cabanis a crença ingênua em um saber médico capaz de se transformar na abordagem privilegiada e exclusiva para a resolução de nossos conflitos morais.

3 A teoria da degeneração de Morel e a emergência da psiquiatria ampliada

Quanto à ideia de ampliar o território

da loucura, achou-a o boticário extravagante.

Machado de Assis, O Alienista

A segunda metade do século XIX parece ter sido marcada pelo aumento crescente de alienados internos em asilos e por um sentimento de fracasso em relação às promessas terapêuticas da psiquiatria clássica (Pinel, 2006; Huertas, 1992). O ‘tratamento moral’ de Pinel e Esquirol (Ackerknecht, 1982) parecia insuficiente para resolver os problemas dessa população designada como alienada, que não deixava de se multiplicar.

Existiam, no entanto, grandes dificuldades para se chegar a um consenso sobre o melhor modo de se estabelecerem parâmetros de classificação para as patologias mentais que fossem tão confiáveis quanto as classificações de patologias orgânicas, construídas mediante a localização de lesões no corpo. A classificação proposta por Pinel baseava-se na ideia de unicidade da doença mental, afirmando que esta podia se manifestar de modos diferentes, dando lugar a quatro classes fundamentais de alienação: a mania, a melancolia, o idiotismo e a demência. Seguindo essa mesma concepção de doença mental, Esquirol ampliou o quadro nosológico de alienações, diferenciando mania, tristeza, monomania, idiotismo e demência. Embora estas fossem as classificações mais utilizadas, na realidade correspondiam a diferentes modos de aparição de uma mesma patologia, a alienação mental. Em consequência, todas essas manifestações podiam ser tratadas do mesmo modo. Perante uma mesma enfermidade, impunha-se uma mesma terapêutica: o tratamento moral (Lantéri-Laura, 1999).

A teoria da degeneração de Morel surge como uma tentativa de dar resposta a essas dificuldades que a nascente psiquiatria enfrentava. Fundamentalmente, o Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine, de Morel (1857), se propõe a criar uma classificação crível e consistente das patologias mentais, que não estivesse apoiada somente na diferenciação de sintomas (geralmente muito similares uns aos outros) ou de manifestações corporais exteriores (os estigmas, que poderiam levar a classificações erradas). Morel pretendia substituir uma classificação sintomática por uma classificação etiológica das enfermidades mentais, pois, como afirma várias vezes em seu Tratado, só quando estiverem claramente determinadas as causas poderão ser criadas uma rede classificatória de nosologias e uma terapêutica ou profilaxia apropriada para cada patologia. E é segundo essa rede causal explicativa que o médico francês cria o princípio geral de toda a sua obra: “Os seres degenerados formam grupos e famílias com elementos distintivos relacionados invariavelmente às causas que os transformaram nisso que são: um desvio mórbido do tipo normal da humanidade” (Morel, 1857: 75).

A preocupação com a degeneração dos organismos pelo desvio do tipo originário da espécie está presente no discurso de naturalistas como Buffon ou Lamarck. Essa concepção da degeneração das espécies, própria da história natural, foi transformada no fim do século XVIII, quando Cabanis (1802) começou a associá-la a um novo olhar médico. A partir desse momento, a degeneração passaria a ser aplicada a modificações indesejadas nos tecidos e órgãos, articulando-se, desse modo, o discurso da anatomopatologia com as teorias clássicas dos naturalistas.

Na história natural do século XVIII, a ideia de degeneração remetia quase exclusivamente à problemática das raças e estava vinculada fundamentalmente à questão climática. Essa ideia se manteria durante grande parte do século XIX, como mostram os trabalhos de geografia médica de Boudin (1857). Até ali, a problemática da degeneração ou da variabilidade das espécies e das raças parecia encontrar no meio externo, particularmente nas consequências derivadas de um clima extremo, uma explicação quase exclusiva das causas da degeneração, tanto dos animais como das raças. O ‘pessimismo climático’, diretamente associado às empresas colonialistas, permaneceria inalterado por décadas, reproduzindo a ideia difundida por Boudin de uma causa privilegiada das patologias mentais e orgânicas difundidas nas regiões tropicais colonizadas pelos europeus brancos. Essa ideia ainda estaria presente no discurso de muitos médicos pasteurianos enviados para as colônias de ultramar já no início do século XX (Caponi, 2007).

Em todos esses casos, com exceção de Cabanis, a causa da degeneração deveria ser procurada no meio externo, particularmente nos efeitos nocivos que o clima tórrido produzia nos corpos dos indivíduos: seja pela criação de raças degeneradas, seja pela produção de estados patológicos (mentais ou físicos) nos europeus brancos que não conseguiam habituar-se a um clima diferente daquele onde tinham nascido. As consequências insalubres do clima tórrido estavam vinculadas a uma série de elementos associados às altas temperaturas: o mefitismo do ar, os eflúvios palúdicos, as intoxicações, a fadiga crônica. As degenerações se manifestavam no corpo por marcas exteriores – a cor de pele, a altura, o tipo de cabelo – e por marcas comportamentais – a preguiça, a indolência, as alienações mentais – que se agravavam com o tempo de permanência nos trópicos. Na medida em que se reconhece uma causa climática privilegiada para as degenerações, a terapêutica poderia limitar-se simplesmente à restituição ao clima de origem, à diminuição do tempo de permanência de soldados e colonos nas colônias de clima tórrido, ao controle das bebidas alcoólicas e da alimentação. Nos casos em que a degeneração da raça tinha chegado a extremos irrecuperáveis, só restava tentar resgatar os descendentes, se eles ainda não tivessem sido seriamente afetados. A degeneração se transmitiria de geração em geração enquanto as condições climáticas se mantivessem adversas; trocadas essas condições, o organismo recuperava seu estado natural.

A classificação etiológica das doenças mentais

Nesse contexto, surge o Tratado de Morel, que defende uma posição contrária tanto às ideias de cunho naturalista, que afirmavam uma causa climática única para os processos de degeneração, quanto à psiquiatria de Pinel e Esquirol, que diferenciava os tipos de loucura tendo por referência a sintomatologia, e não a etiologia (Ackerknecht, 1982).

Para Morel, que postula a existência de uma pluralidade de causas da degeneração, era preciso classificar as patologias em famílias e grupos nosológicos de acordo com a causa predominante. Então poderia ser proposta uma terapêutica adequada no caso de degenerações reversíveis, e ser antecipada, por via de ações de profilaxia e de higiene, a ocorrência de padecimentos irreversíveis.

De igual modo, e aproximando-se nesse ponto de Cabanis (que não é mencionado no Tratado), Morel não compartilha com os naturalistas a ideia de que os signos exteriores que estabelecem diferenças entre as raças possam ser considerados indicadores de degeneração da espécie. A cor da pele, o tipo de cabelo ou a altura não indicam mais que variações do tipo normal que não têm por que serem consideradas patológicas. As variações entre raças humanas são diferentes das variações degenerativas: enquanto as raças podem procriar, isto é, são férteis, os indivíduos ou famílias que degeneraram estão condenados à esterilidade depois de quatro gerações.

Assim, embora o clima possa produzir alterações nos organismos, essas alterações não são necessariamente patológicas, isto é, não devem ser necessariamente consideradas formas degeneradas. O clima e os fenômenos associados, seja o ar mefítico, sejam as emanações palúdicas, estavam entre as muitas causas delimitadas por Morel. Se recordarmos a distinção da higiene clássica estabelecida por Hallé entre ‘circunfusa’ e ‘ingesta’ (Jorland, 2006; Cartron, 2000), veremos que Morel não se limita aos elementos que classicamente formam parte da circunfusa (temperatura, chão pantanoso, ar mefítico, espaços mal ventilados). Ele dá certa preeminência aos elementos classicamente relacionados à ingesta, as intoxicações por chumbo, os alimentos ingeridos, os efeitos nocivos de drogas como o haxixe ou o ópio, conforme indicam os informes deixados pelos missionários que habitaram a China.

Mas, dentre todas essas causas intoxicantes, existe uma que aparece como forte ameaça e que provoca as formas de degeneração mais graves e radicais: é a ingestão desmedida de álcool, cujas consequências são analisadas no Tratado. Morel se refere tanto às alterações que ocorrem no corpo dos indivíduos alcoólicos quanto às que surgirão nas gerações sucessivas de famílias afetadas por esse mal, detendo-se, por fim, nas sociedades e nos povos condenados à degeneração por abuso de álcool. Morel destaca, neste último caso, as consequências irreversíveis do que considera um povo sem futuro por estar condenado à mais absoluta degeneração: os habitantes da Suécia.

Como vemos no exemplo do povo sueco, não é em razão das características físicas das diferentes raças que se determinam os graus de degeneração – pelo contrário. Para Morel (1857: 46), “Entre o estado intelectual de um bosquímano selvagem e o do europeu mais avançado de sua civilização, há menos diferença que a existente entre o estado intelectual desse mesmo europeu e o de um ser degenerado”. O bosquímano é suscetível de modificação, e seus descendentes poderão inclusive chegar a se transformar no ‘tipo perfeito’; pelo contrário, um ser degenerado somente poderá ter alguma modificação relativa, mas as influências hereditárias fatais terão efeitos nocivos sobre os descendentes. As gerações futuras se manterão toda a vida como o que em realidade são: “um espécime de degeneração da espécie humana, um exemplo de desvio malsão do tipo normal da humanidade” (Morel, 1857: 47).

Digamos algumas poucas palavras sobre esse ‘tipo normal da humanidade’. De fato, esse ser efetivamente inexistente não é outra coisa que um postulado metafísico. Trata-se do sujeito primitivo, criado por Deus para perpetuar a espécie humana de maneira sempre idêntica. Morel é herdeiro do pensamento religioso que recupera os mitos da gênese e do pecado original, e são essas ideias que lhe permitem defender a tese de um tipo primitivo que se constitui como ‘obra-prima e resumo da criação’. Todo desvio dessa obra-prima representará uma degradação não só física, mas também moral, da humanidade.

Esse espírito religioso encontra-se lado a lado com um olhar que pretende ser científico e organicista, um olhar médico impregnado dos desenvolvimentos da anatomopatologia de seu tempo. E se essa complementaridade é possível, deve-se, conforme afirma Patrice Pinell (2006), aos argumentos que lhe permitiram construir uma aproximação organicista à doença mental, os quais eram de ordem metafísica. O mesmo ponto de vista religioso que o levou a pensar a loucura como a queda depois do pecado original conduziu-o, pela referência à ideia de consubstancialidade entre alma e corpo, a tratar do mesmo modo todas as causas da degeneração, físicas ou morais, referentes ao corpo ou à alma.[3]

Causas e tipos de degeneração

Para Morel, os processos de degeneração só podem ser o resultado de influências mórbidas, de ordem física ou moral, que sempre respondem a certas características gerais e a certas características específicas. A causa geral que aparece necessariamente em todos os casos, seja como elemento que indica uma predisposição, seja como efeito de causas exteriores, é a transmissão hereditária. A ideia de herança de Morel se diferencia, como veremos mais tarde, tanto das teorias clássicas existentes até o momento, que supunham uma repetição nos descendentes das mesmas condutas e dos mesmos delírios que apareciam em seus ancestrais, como das teorias dos alienistas, que imaginavam uma herança difusa na qual a existência de qualquer fato patológico poderia levar os descendentes ao delírio ou à loucura. A herança é uma das causas, sem dúvida a mais importante, da degeneração, embora na enumeração dos processos causais ela apareça mencionada em último lugar.

Morel distingue seis tipos de causas para a degeneração:

1) Degenerações por intoxicação. Neste grupo está incluída a maior parte das causas climáticas destacadas pelos naturalistas, como o solo pantanoso, as epidemias, os miasmas palúdicos, o ar viciado, sendo que dentre todos esses fatores se destaca o abuso de álcool.

2) Degenerações resultantes do meio social, como as produzidas por atividades industriais, a miséria e as profissões insalubres. Morel se refere aqui especificamente ao conjunto de circunstâncias complexas que tende a modificar desfavoravelmente as classes pobres, referindo-se à associação, que marcou todo o século XIX, entre classes pobres e classes perigosas.

3) Degenerações resultantes de uma afecção mórbida anterior ou de um temperamento malsão. O conjunto de degenerações produzidas por esta causa dá lugar a todos os tipos de doentes que habitam os hospitais psiquiátricos: os que têm delírios epiléticos, as histéricas, os hipocondríacos, aqueles que têm ideias delirantes, os maníacos, os melancólicos, os que sofrem de paralisia geral, os que padecem de idiotismo e imbecilidade. Em todos estes casos, é preciso falar de uma predisposição hereditária para que tais enfermidades possam aparecer.

4) Degenerações derivadas da imoralidade. Tomando como ponto de partida a indissolúvel relação entre o físico e o moral, esta rede causal se refere especificamente às degenerações físicas que derivam de males morais. A vinculação estreita entre alma e corpo impede que se possa estudar de modo abstrato e independente as influências morais e intelectuais, sem especificar as consequências e transformações que esses fatos possam ter nos organismos afetados. Para Morel, necessariamente existirão certas marcas nos corpos, certos estigmas, que são, por assim dizer, os traços biológicos da imoralidade.

5) Degenerações provenientes de doenças congênitas ou adquiridas na infância. Estas causas provocam padecimentos que aparecem na infância como consequência de um desenvolvimento deficitário do sistema nervoso que se manifesta em tenra idade, como no caso dos retardos mentais e do idiotismo congênito – o que pode ocorrer por um defeito do cérebro, constitutivo ou provocado por ingestão de substâncias tóxicas no seio da mãe, ou como consequência de enfermidades como a tuberculose ou as convulsões. Neste grupo, Morel situa também os cegos e surdos-mudos, porque a privação de um sentido físico pode ter consequências fatais para o desenvolvimento moral.

6) Degenerações relacionadas às influências hereditárias. Morel destaca que esta é a causa mais geral e universal, pois está presente, de algum modo, em todas as formas de degeneração. Estas causas podem afetar indivíduos, famílias e populações de maneira mais ou menos profunda. As degenerações podem ser passageiras ou crônicas se as suas causas forem efêmeras ou permanentes; podem ser congênitas ou adquiridas; completas ou incompletas; curáveis ou incuráveis.

Em relação às enfermidades mentais, Morel sustenta que, depois de várias gerações de alienados, a degeneração se transforma em incurável. Por essa razão, o tratamento moral dedicado à alienação mental teria levado a tantos fracassos. Nas palavras de Morel (1857: 62):

As condições de degeneração nas quais se encontram os herdeiros de certas disposições orgânicas viciosas não só se revelam por características exteriores fáceis de descobrir, como a baixa estatura, a conformação defeituosa da cabeça, o predomínio de um temperamento malsão, as deformidades, as anomalias orgânicas e a impossibilidade de se reproduzir, como ainda mais profundamente nas mais estranhas aberrações no exercício das faculdades intelectuais e dos sentimentos morais.

O cretinismo é considerado a degeneração por excelência. Os cretinos formam uma família que se caracteriza por ter as mesmas aptidões intelectuais, as mesmas tendências instintivas e as mesmas características físicas exteriores.

Essa intrincada rede causal, confusa e repetitiva, foi, entretanto, a estrutura explicativa básica que permitiu que a teoria da degeneração se mantivesse, com algumas variações, por mais de cinquenta anos. Nesse período, muitas das causas identificadas por Morel, assim como muitas categorias ou famílias de degenerados por ele classificadas foram, mais tarde, abandonadas ou substituídas. Entretanto, várias dessas explicações permaneceram e se aprofundaram com os trabalhos posteriores de Magnan (1893). Os teóricos da degeneração que sucederam Morel aceitaram o postulado de Cabanis da indissolúvel relação entre os aspectos físicos e morais, mantiveram-se fiéis à teoria da herança e procuraram na anatomopatologia cerebral explicações cada vez mais precisas para a intuição de Morel sobre o papel central que exercem o sistema nervoso e o cérebro na degeneração hereditária. Por fim, as referências aos estigmas e ao cachet typique, que podemos traduzir como ‘marca típica’ dos degenerados, mantiveram-se quase inalteradas durante todo o século XIX e parte do século XX.

O cérebro: entre a alma e o corpo

Não é possível analisar as causas de degeneração sem observar o papel desempenhado pelo cérebro e pelo sistema nervoso nessa articulação complexa que, para Morel, existe entre as dimensões física e moral do homem (Lantéri-Laura, 1999).

O cérebro ocupa nessa estrutura explicativa um papel articulador. É, ao mesmo tempo, um elemento metafísico, que permite vincular corpo e alma, e um elemento orgânico, cujas lesões podem ser observadas nos cadáveres dos alienados seguindo rigorosos métodos de anatomia e patologia comparada. Ocupa, resumidamente, o mesmo lugar que a glândula pineal ocupava em Descartes: um nexo articulador entre dois mundos, um extenso e outro pensante. Só que aqui a articulação se dará entre duas ordens do ser: a intelectual, ou moral, e a física, ou orgânica. Não se trata, nem em Descartes nem em Morel, de uma alma que, com o auxílio da glândula pineal ou do cérebro, se transformaria em guia para o corpo. Ao contrário, para Morel o sistema nervoso é aquilo que permite tecer uma unidade indissolúvel e absoluta entre nossos pensamentos ou decisões morais e nosso organismo, isto é, entre nossa alma e nosso corpo.

Por essa razão, Morel dará um grande destaque ao que denomina ‘causas mistas’, causas que são ao mesmo tempo físicas e morais. Isso significa que é possível identificar tanto causas físicas que têm como efeito afecções morais como, inversamente, fatores intelectuais e morais que afetam determinados órgãos e sistemas e que têm impacto direto na criação de diferentes classes de degeneração. Trata-se de “degenerações físicas que provêm de um mal moral” (Morel, 1857: 54). Ele afirma que um grande número de observações rigorosas o levou a concluir que “não só é difícil como impossível estudar separadamente as causas exclusivamente morais e exclusivamente físicas” (Morel, 1857: 56).

Um dos exemplos privilegiados é o dos efeitos nocivos produzidos pela miséria e pelas degradantes condições de vida da sociedade industrial, que alteram profundamente os temperamentos e os organismos.

Se observarmos a influência desmoralizadora que exercem a miséria, a falta de instrução, o abuso de álcool, o excesso de enfermidades, a falta de alimento, teremos uma ideia das circunstâncias complexas que tendem a modificar de maneira desfavorável os temperamentos da classe pobre. (Morel, 1857: 51)

Entretanto, Morel não aceita as teorias dos economistas, então difundidas, que brigavam por resolver os problemas derivados da miséria pela modificação das condições materiais de existência. Sua perspectiva de estudo, como insiste em afirmar, é a do médico, e não a do economista. Essa concepção ingênua supõe um saber médico capaz de dar resposta aos problemas sociais, econômicos, morais, intelectuais e humanos, com base em explicações fundadas em lesões orgânicas ou em práticas médicas regeneradoras apoiadas em intervenções higiênicas.

Os fatos sociais, os efeitos de miasmas palúdicos ou a ingestão de elementos tóxicos importam na medida em que deixam suas marcas nos organismos, produzindo as mais variadas degenerações. Se em relação às alienações mentais os estudos clínicos com seus pacientes já o tinham levado a concluir que os delírios epiléticos, as manias, a histeria, as ideias delirantes, a melancolia e as paralisias gerais coincidem com um mesmo déficit funcional do organismo, agora ele poderá ampliar essa mesma reflexão para os temperamentos e os comportamentos moralmente indesejados. Esses temperamentos extremos podem aparecer como resultado de um déficit funcional orgânico ou como causa (indicada em terceiro lugar) de um tipo de degeneração em que existem disfunções orgânicas derivadas de um temperamento malsão.

Recordemos que, ao analisar os casos derivados da imoralidade, enumerada como a quarta causa de degenerações, Morel (1857: 56) não duvida em afirmar que “o cérebro é o órgão da alma”. É por isso que as degenerações, causadas por fatos morais ou físicos, sempre terão como referência alguma alteração no sistema nervoso ou alguma desordem cerebral. Ainda utilizando um discurso fortemente religioso, Morel encontra um limite orgânico para as possibilidades espirituais: “Toda força, mesmo a espiritual, está limitada por esse órgão [o cérebro]. Nada pode ser feito, nada pode ser produzido fora das possibilidades delimitadas por esse instrumento. A alma pode ter consciência dos limites impostos pelo cérebro, mas não poderá ultrapassá-los” (Morel, 1857: 57). O cérebro predispõe os indivíduos para determinadas atividades, pensamentos ou atos. Embora não possamos realizá-los plenamente por dificuldades do meio, nunca poderemos superar os limites impostos.

Em certos casos, esses limites se evidenciam na infância. Ao nascer, algumas crianças possuem um cérebro incapaz de cumprir sua função, seja por estar atrofiado em sua estrutura interna, seja porque a estrutura óssea do crânio é muito pequena para possibilitar seu desenvolvimento posterior (Morel, 1857). Tal situação limitará não só o desenvolvimento intelectual, mas também o desenvolvimento moral e físico. Em outros casos as lesões cerebrais não são evidentes na infância, mas aparecem na vida adulta como efeito de predisposições hereditárias ou de fatores externos.

Assim, para Morel, tanto quanto para Cabanis, embora sejam retomadas algumas ideias hipocráticas, existe uma relação direta entre os temperamentos e as lesões cerebrais. Para a tradição médica herdeira de Hipócrates, um temperamento só pode ser considerado doentio quando é excessivo, como é o caso do temperamento melancólico, que pode transformar-se em uma patologia. No caso de Morel, o que determina se um temperamento deve ser considerado como uma patologia ou degeneração é a persistência da causa. Se esta for efêmera, produzirá patologias passageiras e curáveis; se for permanente, a patologia será crônica e incurável.

Um temperamento é um conjunto de propriedades fisiológicas e de aptidões morais vinculadas diretamente ao funcionamento dos órgãos. Existe uma relação íntima e necessária entre certos tipos de degeneração e certas lesões do sistema nervoso, que estão, por sua vez, vinculadas a certo tipo de temperamento patológico. Esses temperamentos se repetem em determinadas famílias, criando degenerações nos descendentes, de modo que “tal temperamento, tal atitude intelectual e moral, tal qualidade ou defeito físico são característicos de certas famílias e ainda de certas raças” (Morel, 1857: 65), o que demonstra ao mesmo tempo o caráter anatômico, cerebral, dos temperamentos e seu caráter hereditário.

Estigma e herança dissimilar

Para Patrice Pinell (2006: 311), “o ponto forte da teoria de Morel exposta no Tratado de 1857, ou, pelo menos, o ponto de maior interesse para seus contemporâneos, é o tipo de vínculo estabelecido entre desordem cerebral e transmissão hereditária”. Diferente de Esquirol e Pinel, interessados na herança de patologias semelhantes, a preocupação de Morel estará na “herança dissimilar” (Cartron, 2000: 13). Para explicar a herança como causa de degeneração, Morel utiliza três noções fundamentais: a ‘predisposição’, as ‘causas predisponentes’, as ‘causas determinantes’. O processo se inicia, como explica Pinell (2006), com as causas predisponentes, isto é, com fatos morais ou físicos que podem provocar padecimentos mentais, os quais, ainda que pouco graves, necessariamente serão transmitidos aos descendentes. Estes terão maior predisposição para que se desencadeie uma doença nervosa ante a presença de uma causa determinante, que pode ser interna ou externa, física, social ou moral. Em presença dessa causa, necessariamente se produzirá uma doença mental severa que será, por sua vez, transmitida aos descendentes como uma predisposição hereditária. Esse processo de degeneração se manifestará de diferentes maneiras, embora com gravidade crescente, nas sucessivas gerações.

Essa concepção não é idêntica à das teorias clássicas de herança por semelhança, porque o que se repete não é a mesma enfermidade, mas ciclos de predisposição e manifestações patológicas mais ou menos previsíveis, porém sempre mutáveis.

O exemplo que reaparece como tipo paradigmático, como caso exemplar da degeneração na obra de Morel, é o alcoolismo. A primeira parte do Tratado é dedicada à análise dos efeitos que o álcool produz nos indivíduos, famílias e povos. O texto afirma que o alcoolismo crônico é uma doença que permite observar o desenvolvimento de diversas lesões no sistema nervoso, desde as que se manifestam como um simples tremor até as que produzem paralisia geral. O alcoolismo pode produzir o grau mais extremo de degradação ao qual o homem pode chegar, na medida em que produz a abolição completa de todos os sentimentos morais. Diferentes estudos anatômicos e patológicos demonstraram a influência nefasta da intoxicação por álcool no sistema nervoso. Assim, as lesões cerebrais evidenciadas pela abertura de cadáveres de alcoólicos põem em evidência a gravidade dessa situação e o fim prematuro a que estão condenados esses doentes (Morel, 1857).

Em relação tanto ao álcool como ao ópio, pode-se concluir que: “As causas mais ativas de degeneração da espécie humana são aquelas que atacam diretamente o cérebro, produzindo estados especiais e levando periodicamente quem faz uso desses agentes tóxicos à condição de loucura momentânea” (Morel, 1857: 334).

A transmissão hereditária de padecimentos do sistema nervoso e de lesões cerebrais provoca alterações no encéfalo dos descendentes, produzindo enfermidades que acontecem com tal regularidade que parecem cumprir o ciclo fatal de graus diferentes de degeneração. Para Morel, o descendente de um alcoólico não será necessariamente um alcoólico, nem se repetirão as mesmas lesões cerebrais. Pode ocorrer, ao contrário, como mostram as observações clínicas de Morel, que a descendência seja abstêmia e que as lesões no sistema nervoso sejam de um tipo diferente. “Os desvios do tipo normal da humanidade que aparecem nas gerações sucessivas se revelam por signos interiores e exteriores muito mais alarmantes, com uma debilitação ainda maior das faculdades mentais e morais” (Morel, 1857: 324). Inicia-se assim um ciclo de patologias que sobrevirão umas às outras. Um dos casos analisados mostra que a primeira geração de alcoólicos, caracterizada por excessos, depravação e imoralidade, foi seguida por uma segunda geração que padecia de embriaguez hereditária, acessos maníacos e paralisia geral; a terceira geração, embora se caracterizasse pela sobriedade, tinha ideias persecutórias e homicidas; a quarta levava as marcas do idiotismo, da estupidez e da falta de inteligência, estando esse indivíduo condenado, por sua esterilidade, a ser o último representante da família (Morel, 1857).

Essas histórias patológicas, próprias das famílias de degenerados, levam Morel a concluir que, para se compreenderem os processos de alienação e degeneração, não é possível limitar a observação às lesões nos cadáveres. Ele entende que será necessário ampliar os estudos anatomopatológicos com considerações sobre a predisposição hereditária e as transformações cíclicas que afetam as diferentes gerações. Para pôr em evidência a chamada ‘herança dissimilar’, deverá ser estudada a história de vida, ou a história patológica, de cada uma das gerações que pertencem às diferentes famílias de degenerados. Só assim será possível identificar classes e categorias de degeneração para poder estabelecer-se uma classificação confiável, etiológica e não sintomática, das patologias mentais.

Porém, ao mesmo tempo que as explicações etiológicas permitem definir classes de degeneração de acordo com lesões internas e predisposições hereditárias, possibilitam criar categorias de indivíduos cujas semelhanças externas podem servir como indicadores de diferentes tipos de degeneração. Morel chama essas características de cachet typique, ou stigmata. São marcas, ou signos, de degeneração que caracterizam as diferentes famílias e grupos de degenerados. Os teóricos da degeneração que sucederam Morel, como Magnan (1893) ou Broca (1867), reforçaram ainda mais a importância dos estigmas. No Tratado de 1857, embora a referência a indicadores externos seja quase uma constante, afirma-se que é preciso não identificar essas marcas com as verdadeiras causas. Morel (1857: 37) diz: “Eu insisto sobre esse ponto porque a observação rigorosa dos fatos me levou a concluir que o desvio do tipo normal não consiste exclusivamente nas diferenças exteriores que são aparentemente tão importantes”. E ele acrescenta: “Os elementos distintivos não repousam somente nas diferenças exteriores, mas nos desvios interiores, que provêm do grau menor ou maior de perfeição do sistema nervoso e dos aparelhos sensitivos” (Morel, 1857: 71).

Muitas vezes, os signos exteriores podem criar confusões para o método classificatório. Em certos casos, as diferenças físicas podem levar a agrupar, como pertencendo a classes diferentes, indivíduos que apresentem as mesmas lesões cerebrais e, em consequência, o mesmo tipo de afecção. Em outros casos, a semelhança de estigmas físicos pode levar a agrupar em uma mesma categoria sujeitos que padecem de enfermidades diferentes. Resumidamente: “existem caracteres gerais que pertencem a diferentes categorias de seres degenerados, mas também existem caracteres exteriores especiais que distinguem uma variedade de degeneração de outra” (Morel, 1857: 71).

Nos casos extremos, as marcas exteriores resultam mais evidentes, como ocorre com o cretinismo. Essa forma extrema de degeneração apresenta características próprias que se manifestam na forma da cabeça, na altura – que não ultrapassa certo limite –, em um tipo particular de rosto, mas também nas aptidões intelectuais e nas tendências instintivas características dessa ‘família de degenerados’.

Degeneração e alienação mental

Ainda resta estabelecer de que modo Morel articulava o território das alienações mentais e dos delírios com esse espaço estendido e de fronteiras difusas, que é o das famílias afetadas por algum tipo de degeneração. Para compreender essa relação, é necessário recordar uma afirmação que se repete no Tratado: a alienação mental não é outra coisa que um estado avançado de degeneração. Morel se pergunta:

Que são os asilos de alienados a não ser a concentração das principais degenerações da espécie humana? A partir do momento em que um doente é colocado nesse lugar com um certificado de maníaco, de lipemaníaco, de epilético, de demente com paralisia, de idiota ou de imbecil, encontramos na maior parte dos casos, ou em todos, o produto de uma das causas de degeneração que aqui nos ocupam. (Morel, 1857: 77)

Ali é possível apreciar os efeitos devastadores que o excesso de álcool, a miséria, as privações, as profissões insalubres e as condições morais degradadas deixam nos corpos dos indivíduos e em sua descendência. Segundo Morel (1857: 78), só é possível compreender a existência dessa “massa enorme de seres incuráveis confinados nos asilos” se entendermos que eles são o último elo, o mais degradado, da cadeia de degenerações que marcou uma família.

A alienação é o ponto final, muitas vezes irreversível, da sucessão de degenerações herdadas por famílias afetadas pelas mais diversas patologias. Para cada um dos habitantes dos asilos, é possível rastrear as causas predisponentes (por exemplo, um pai alcoólico) e as causas determinantes (miséria, degradação moral); observar lesões cerebrais (por necropsias) e as relacionar com dificuldades intelectuais ou morais; classificar os doentes de acordo com o conjunto de causas que provocaram as diferentes patologias; identificar marcas ou estigmas físicos semelhantes para cada classe. Mas, ainda assim, dificilmente será possível falar de cura ou recuperação. Os asilos albergam sujeitos condenados.

Nunca, desde a origem dessa instituição médica, foram tantos os esforços destinados a recuperar os desventurados alienados. Como explicar esse estado de coisas, quando o número de curas obtidas está longe de responder às legítimas esperanças dos sábios e ao progresso do sistema hospitalar? (Morel, 1857: 344)

Para Morel, os alienistas clássicos se negaram a aceitar que a doença mental não pode ser curada, na maior parte dos casos, por representar o ponto final a que se chega depois de gerações afetadas por degenerações físicas e mentais. Segundo ele, não se trata de permanecer na armadilha do asilo e da loucura: trata-se de encontrar signos anunciadores de uma loucura por vir, de antecipar os delírios nos desvios de comportamento daqueles que hoje apresentam pequenas anormalidades, as quais, estas sim, podem ser tratadas.

Desse modo, as estratégias terapêuticas propostas por Morel deverão diferenciar-se das defendidas pelos alienistas clássicos, cujas intervenções se limitavam ao momento da crise maníaca, delirante ou melancólica que provocou o internamento psiquiátrico. Nas palavras de Morel (1857: 357):

Desde que tentei, já faz alguns anos, sair do círculo estreito criado pela alienação mental, desde que procurei uma via nova nos estudos das causas que produzem a degeneração da espécie, incluída ali a alienação, esses esforços não deixaram de estar submetidos a críticas e objeções.

Sair do estreito círculo dos delírios e alucinações significava inscrever a crise de demência em um quadro maior que tem início não só no momento do nascimento, mas também na genealogia das famílias afetadas pelas mais variadas anormalidades. Inaugura-se assim a psiquiatrização das anomalias e dos desvios de comportamento. Aqui, o Tratado de Morel adquire uma assombrosa atualidade. Essa nova psiquiatria propõe a ampliação das categorias nosológicas, que deveriam passar a fazer parte dos asilos psiquiátricos, e, ao mesmo tempo, uma psiquiatrização preventiva (chamada de ‘higiene moral’) das mais variadas condutas cotidianas.

Morel distingue dois tipos de alienados confinados nos asilos: aqueles que padecem de degeneração congênita (isto é, os idiotas, ou imbecis, e os que têm demência com paralisia) e aqueles que são o resultado de uma degeneração consecutiva ou adquirida (isto é, os que padecem de mania, melancolia, idiotismo, tristeza ou demência). Apesar de os alienistas anteriores aceitarem o encerramento psiquiátrico dos primeiros simplesmente para protegê-los do abandono, não identificavam esses casos como alienação mental. Morel entende que essa distinção é desnecessária e artificial. Embora os indivíduos que sofrem de degeneração congênita não padeçam de delírios e não escutem vozes, representam, igual aos alienados, formas extremas de degeneração. Retardados ou idiotas devem ser classificados como doentes mentais, junto com aqueles que sofrem de mania ou lipemania; em consequência, o internamento asilar desses doentes era considerado a melhor terapêutica.

Morel inclui outras patologias no conjunto de enfermidades mentais que podem levar ao internamento psiquiátrico:

Na medida em que a palavra degeneração possui uma acepção ampla, estendendo-se a todos os que, por uma ou outra causa, se afastam mais ou menos do tipo normal da humanidade, de igual modo quero aplicar a um maior número de variedades de doença os benefícios dessas instituições hospitalares. Eu não encontro nenhum inconveniente para que os surdos-mudos e cegos de nascimento, cujas enfermidades congênitas estão associadas a causas degenerativas da espécie, e cujo estado intelectual, físico e moral apresenta anomalias especiais (associadas a essa deficiência), sejam admitidos nos mesmos estabelecimentos que os alienados. Ali esses desventurados se transformarão em membros úteis para a sociedade. (Morel, 1857: 695)

A todas essas figuras estava destinada a terapêutica aplicada nos asilos, chamada de ‘profilaxia’. A profilaxia se refere aos casos extremos de degeneração, àqueles doentes que devem ser confinados em asilos. Embora a eficácia dessa instituição tenha se mostrado extremamente limitada como espaço de cura, há uma utilidade terapêutica para o entorno social do doente, permitindo a realização de uma ‘profilaxia defensiva’. O confinamento de indivíduos perigosos ou nocivos para os outros, que, ao contrário dos delinquentes, padecem de uma enfermidade, permite evitar danos à família e à sociedade. Mas os asilos possibilitam também a realização de uma ‘profilaxia preventiva’:

Podem modificar as condições intelectuais, físicas e morais daqueles que, por motivos diversos, foram separados do resto dos homens. Antes de reenviá-los a seu meio social, a instituição deve armá-los, por assim dizer, contra eles mesmos, com a finalidade de atenuar as reincidências. (Morel, 1857: 691)

Além da profilaxia hospitalar, Morel identifica outras estratégias terapêuticas, cada uma das quais se destinando a uma variedade específica ou tipo de degeneração. Essas estratégias são o tratamento do estado agudo e o tratamento moral.

O tratamento do estado agudo não é outra coisa que a intervenção médica destinada a resolver doenças físicas derivadas de causas sociais ou morais. A intoxicação alcoólica, o abuso de narcóticos, os alojamentos insalubres, o ar mefítico modificam, como dissemos, o temperamento e se associam a enfermidades agudas que precisam ser medicamente tratadas. Ainda quando esses indivíduos não apresentem sinais de alienação mental, as enfermidades de que padecem podem afetar as gerações futuras, produzindo degenerações em seus descendentes caso não sejam devidamente assistidas.

Entre as três estratégias terapêuticas definidas por Morel, a que parece mais relevante é o tratamento moral, e é justamente aqui que aparecem as maiores diferenças com relação às intervenções dos alienistas clássicos restritas ao espaço asilar. Embora o autor utilize o mesmo conceito empregado pela psiquiatria clássica de Pinel e Esquirol, ele fala de intervenções absolutamente diferentes. Morel (1857: 685) afirma: “A expressão tratamento moral, que empregamos em nossos asilos para definir a ação que o médico exerce sobre uma fração de degenerados, parece-me uma designação feliz”. Esse tratamento consiste na aplicação e propagação de uma série de regras de higiene moral destinadas não só aos alienados, mas também às populações em geral. É o que Morel denomina ‘moralização das massas’. Tais regras seriam impostas por uma lei moral que é divina, fixa e imutável.

Morel (1857: 686) acrescenta que “a propagação dessa lei, sua prática, sua aplicação aos indivíduos de acordo com sua idade e grau de inteligência não são funções reservadas exclusivamente para alguns homens”. Não deveriam ser somente os alienistas, os moralistas, os magistrados, mas também os pais de família e cada um dos membros da comunidade os que deveriam difundir essa lei. Entretanto, para que isso pudesse realmente ocorrer, seria necessário que cada um deles tivesse um profundo conhecimento, não somente “do coração humano, mas também um claro entendimento de todas as anomalias que, sob a influência de causas degeneradoras, são produzidas nas condições orgânicas e intelectuais do homem” (Morel, 1857: 687).

Embora a lei moral acompanhe a humanidade desde que esta foi criada, o conhecimento metódico dessa lei só poderá ser feito mediante uma perspectiva médica. É a partir do olhar do anatomista e do patologista, conjuntamente com as observações dos alienistas, que se poderá precisar em que sentido o organismo do homem e as aptidões fisiológicas das gerações futuras podem modificar-se pela aplicação de higiene moral. O tratamento moral implica uma ampliação absoluta e quase indefinida da ingerência da psiquiatria. Já não se trata, como no estado agudo, da cura de enfermidades derivadas de intoxicações; não se trata, como na profilaxia preventiva, de moralizar os alienados que se encontram no asilo; trata-se de uma profilaxia preventiva universal, referente a todo e qualquer sujeito que possa representar um desvio, por menor que seja, do tipo primitivo da humanidade.

Para uma psiquiatria ampliada

A teoria da degeneração inaugura um novo modo de observar e analisar todo esse conjunto de fenômenos físicos e morais considerados desvios em relação ao tipo primitivo, entre eles as doenças mentais. Essa teoria tem como objetivo prioritário redefinir as classificações nosológicas das patologias mentais sem restringi-las ao âmbito exclusivo das alienações e dos delírios. Considera que as classificações de Pinel e Esquirol são insuficientes para dar conta da diversidade de patologias morais e mentais. Entretanto, ainda que se distanciando da psiquiatria clássica,

(...) a teoria da degeneração salvou os alienistas, que estavam procurando um fundamento organicista capaz de lhes assegurar uma legitimidade científica e social para exercer seu trabalho. O projeto do asilo tinha fracassado. As ordens religiosas que se ocuparam anteriormente dos hospitais questionavam a gestão dos médicos e a competência teórica dos alienistas sobre a loucura. (Serpa, 2006: 129)

A teoria da degeneração oferece para os alienistas um fundamento organicista que se refere a lesões cerebrais e a predisposições hereditárias. Permite também estender os domínios da psiquiatria além das fronteiras do asilo. A identificação de redes causais e a classificação etiológica das degenerações, incluídas as alienações, abrem a possibilidade de se detectar e interromper a sucessão patológica, atuando diretamente sobre os processos causais das doenças mentais. Assim, Morel conseguiu

(...) transpor o abismo que separava os alienistas do resto da medicina. A aplicação da teoria da degeneração à compreensão da loucura possibilitou as intervenções dos alienistas fora dos muros dos asilos, tendo por missão principal a de higienizar a malha social e moralizar as massas. (Serpa, 2006: 129)

A aplicação da teoria da degeneração às doenças mentais foi a estratégia discursiva que permitiu que os mais variados fatos e condutas pudessem ingressar no âmbito da psiquiatria. Podemos dizer que, a partir desse momento, começou a ser construído esse solo epistemológico que possibilitou a criação e a posterior consolidação de uma psiquiatria ampliada, que ainda hoje parece obcecada em classificar e patologizar os mais variados comportamentos (Serpa, 2010).

Se a teoria da degeneração pôde manter-se como referência privilegiada do discurso psiquiátrico até inícios do século XX (Foucault, 1999), foi porque permitiu definir os argumentos básicos que deram suporte teórico à psiquiatria ampliada. Essa teoria criou um marco explicativo extenso da enfermidade mental no interior do qual desaparecem as barreiras taxativas entre a alienação e as degenerações menores (desvios físicos ou morais do tipo primitivo). Cada caso de degeneração, do mais leve ao mais grave, é visto como resultado de causas físicas (lesões cerebrais), intelectuais, sociais e morais inter-relacionadas, sendo que a causa principal será a predisposição degenerativa (mórbida) vinculada à herança patológica. Nesse marco teórico, o sucesso da psiquiatria será dado pela prevenção e antecipação da loucura, e seu espaço de intervenção privilegiado estará fora dos muros do asilo, onde habitam os casos irreversíveis.

Embora muitas dessas premissas tenham sido abandonadas, ainda hoje persiste a ideia recorrente de que nossos comportamentos e juízos morais, o modo como nos vinculamos com os outros e com nós mesmos, estão indissoluvelmente relacionados a lesões ou deficiências que podem ser localizadas em nosso organismo, particularmente em nosso cérebro, conferindo-se assim uma clara primazia ao saber médico-psiquiátrico na gestão dos assuntos humanos.

3 A relação de Morel e a religiosidade pode ser aprofundada com a leitura de Huertas (1992).

4 A consolidação de um programa de pesquisa: Magnan e as patologias heredodegenerativas

O alienista explicou-lhe que o caso de d. Evarista

era de “mania suntuária”, não incurável,

mas em todo caso digno de estudo.

Machado de Assis, O Alienista

A morte de Morel, em 1873, marca o início de uma profunda confrontação no âmbito da psiquiatria. Os debates se multiplicam em torno do problema da classificação das doenças mentais, particularmente acerca de uma das categorias propostas por Morel, as chamadas ‘loucuras de degeneração’.

A partir de 1885, surge a inquietude de se criar uma classificação de doenças mentais que possa vir a se transformar em universalmente aceita pela psiquiatria. Inicialmente, essa proposta foi apresentada pela Sociedade Belga de Psiquiatria,[4] que submeteu à apreciação da comunidade internacional sua classificação de doenças. Com a finalidade de apreciar essa proposta ou de criar uma própria, a Sociedade Médico-Psicológica francesa designou uma comissão que teria a tarefa de unificar em um sistema classificatório as diferentes abordagens sobre normalidade e loucura defendidas pelos psiquiatras franceses. Em 1887, a Sociedade designa uma comissão composta por três membros: Paul Garnier, Valentin Magnan e Jules Christian. Dentre eles, destaca-se a figura de Magnan, então presidente da Sociedade. Essa comissão apresenta uma classificação de patologias quase idêntica à defendida por Magnan em suas aulas, textos e artigos.

Essa classificação foi submetida à crítica pelos pares em 1888. O eixo central do debate continuava sendo a velha teoria da degeneração de Morel, ferrenhamente defendida por Magnan, seu discípulo mais destacado, em todos os foros de psiquiatria, tanto francesa quanto mundial. No entanto, a classificação proposta pela comissão foi rejeitada e duramente criticada pelos membros da Sociedade – o que significava que a França era incapaz de estabelecer um consenso sobre uma classificação única de patologias mentais que pudesse ser apresentada perante a comunidade internacional. No entanto, ainda que a proposta da comissão não fosse aceita em sua totalidade, muitos psiquiatras abraçaram a ideia das patologias heredodegenerativas e aceitaram as premissas fundamentais da teoria da degeneração. Alguns destacaram a necessidade de integrar as doenças adquiridas na primeira infância, outros somaram as doenças adquiridas nos meses de gravidez, e outros as que surgem no momento do parto. Mas a maior parte dos psiquiatras parecia aceitar esse grupo patológico denominado ‘loucuras hereditárias’ (sinônimo para Magnan de ‘loucuras de degeneração’). Tratava-se de um grupo que incluía grande parte das desordens mentais que não pareciam ter lugar nas classificações psiquiátricas clássicas.

Para se compreender o debate que ocorre após a morte de Morel, será necessário analisar de que modo essa nova configuração patológica das degenerações hereditárias ingressa nas classificações psiquiátricas. Os Anais Médico-Psicológicos publicaram diversos artigos dedicados ao problema da degeneração, que, nas últimas décadas do século XIX, se transformou em um frutífero programa de pesquisa que congregava médicos, neurologistas e psiquiatras. Novas síndromes de degeneração ocuparam as páginas dos Anais, e uma variedade de bizarros quadros patológicos multiplicou-se entre 1870 e 1890. Como afirma Coffin (2003: 191), esse fenômeno persistiu até as primeiras décadas do século XX:

A noção de degeneração transformou-se no novo paradigma de análise social. Todos os fenômenos com os quais a sociedade devia confrontar-se eram questionados a partir dessa perspectiva sombria. A natalidade baixa? É a confirmação da degradação biológica da raça francesa. O número de alcoólatras aumenta? Representa uma França que degenerará no futuro. Os escritores já não sabem escrever? Seu estado mental os faz ineficientes para a produção artística. Os exemplos podiam multiplicar-se ao infinito.

Vamos nos deter aqui nas figuras de Morel e Magnan e na persistência da problemática da degeneração nos Anais Médico-Psicológicos. No entanto, é preciso lembrar que o interesse por esse programa de pesquisa não foi exclusivo da psiquiatria francesa. Algo semelhante ocorrerá na Alemanha, com Max Nardou (1849-1923), na Itália, com Lombroso (1835-1909), e na América Latina, por exemplo, no Brasil, com Nina Rodrigues (1862-1906).

O sucesso desse programa de pesquisa (Huertas, 1992) deveu-se ao fato de ele parecer frutífero para explorar patologias não incluídas nas classificações clássicas, definir anomalias físicas, mentais e morais, circular entre o espaço estritamente médico e as intervenções sociais. O programa dedicado ao problema da degeneração inclui questões referentes à purificação das raças, à mestiçagem, a propostas eugênicas, assim como a questões relacionadas à higiene pública e à medicina social. Esse programa configura toda uma biopolítica da população que diz respeito a povos e grupos considerados como desvio da média. No entanto, nos limitaremos aqui ao estudo do impacto que a problemática da degeneração teve, especificamente, no campo da psiquiatria e no modo de classificar as patologias mentais.

A teoria da degeneração apresentava-se como um fundamento científico sólido para legitimar as intervenções médicas sobre condutas de indivíduos e grupos. Esse programa reforçava a crença de neurologistas e psiquiatras de que, mais cedo ou mais tarde, seria possível achar no corpo, particularmente no cérebro e nas conexões neurais, a explicação para os mais variados desvios de conduta.

Neste capítulo, analisa-se de que modo se inscreve a teoria da degeneração nas novas classificações de patologias mentais que surgem nas últimas décadas do século XIX como resposta às classificações psiquiátricas de Pinel e Esquirol, centradas na teoria das monomanias. Tanto Morel quanto Magnan, por questões diversas e com argumentos diferentes, destacaram a insuficiência das classificações sintomáticas da psiquiatria clássica que multiplicavam monomanias com base em um sintoma que se destacava (mania de perseguição, mania de dúvida, megalomania etc.). Ambos consideravam urgente a tarefa de substituir essa classificação por outra, capaz de definir e agrupar as patologias em razão de suas causas e não de seus sintomas, destacando a relevância da herança mórbida como eixo articulador da cadeia causal de patologias psiquiátricas.

A seguir, analisam-se a classificação psiquiátrica proposta por Magnan e o lugar reservado às loucuras heredodegenerativas. Deveremos deter-nos também na leitura dos Anais Médico-Psicológicos e dos Anais de Higiene e Medicina Legal, pois ambos dedicam uma considerável quantidade de artigos ao problema da degeneração, evidenciando que se trata de uma temática que suscitará interesse até a década de 1920. Analisa-se, por fim, a relevância teórica e epistemológica da teoria da degeneração e de suas derivações no nascimento da psiquiatria moderna.

Valentin Magnan e as patologias heredodegenerativas

Ainda que Magnan (1835-1916) seja considerado o maior discípulo de Morel, seu interesse pela problemática da degeneração começou tardiamente. Seus trabalhos inicialmente publicados nos Anais Médico-Psicológicos eram dedicados ao estudo da paralisia geral e à problemática do alcoolismo. Nessas pesquisas, Magnan confronta-se com as dificuldades e os limites das classificações de patologias mentais existentes, sendo particularmente crítico da classificação sintomática de monomanias proposta por Esquirol.

As pesquisas dedicadas à paralisia geral tinham levado Magnan a se interessar cada vez mais pelo estudo do cérebro, por sua anatomia, suas funções e os efeitos das lesões cerebrais. Esses estudos evidenciavam a necessidade de se estabelecer um diálogo entre a medicina mental e a neurologia. A psiquiatria começava a apresentar um interesse crescente pelos estudos de localização cerebral que, a partir de Gall e Broca, pareciam trazer um novo universo e novas possibilidades de pesquisa para patologias mentais e físicas. Desse otimismo, fala Magnan na apresentação de um de seus cursos:

Senhores, estamos em dívida com a anatomia patológica por uma das mais belas conquistas que hoje temos em psiquiatria. Falo da paralisia geral (...). O que podemos afirmar sem temor é que as pesquisas atentas das lesões anatômicas e também a pesquisa, lamentavelmente negligenciada, das modificações químicas que ocorrem na intimidade dos tecidos cerebrais poderão conduzir-nos à determinação dessas formas mentais tão distintas e tão claramente definidas que caracterizam a paralisia geral. (apud Coffin, 2003: 124)

No entanto, as explicações referentes à localização de lesões no cérebro, tranquilizadoras quando se referiam à paralisia geral, permaneciam como uma grande incógnita quando se tratava de explicar as patologias mentais em geral. Como veremos, o otimismo sobre as infinitas possibilidades que trariam os estudos de localização cerebral iniciados nas primeiras décadas do século XIX começava a ser, pouco a pouco, questionado. Já não resultava tão simples imaginar que no futuro se acharia uma lesão cerebral específica para cada patologia mental, diferentemente do que ocorria no caso da paralisia geral. Porém, será com os estudos sobre paralisia geral que Magnan ingressará no território da psiquiatria. Nesse momento, ele enuncia o que serão seus desafios teóricos: levar a medicina mental ao território da psiquiatria experimental e fundamentar as explicações etiológicas de doenças mentais no campo da patologia cerebral.

Se a relação lesão cerebral/paralisia geral podia parecer promissora e frutífera, Magnan logo verificará as dificuldades de reproduzir esse mesmo modelo nas pesquisas sobre o que será seu segundo grande tema de interesse: o alcoolismo. Os estudos sobre alcoolismo lhe valerão dois prêmios, um da Academia de Medicina e outro da Academia de Ciências, ambos em 1872. E será a partir de então que esse membro destacado da Sociedade Médico-Psicológica, da qual será presidente em 1887, iniciará as pesquisas sobre a relação entre alcoolismo e degeneração. Lembremos que também foi com estudos sobre o alcoolismo que Morel iniciou suas reflexões sobre a degeneração. Magnan analisa as consequências mentais do abuso de álcool, os delírios provocados pelo consumo excessivo, e apresenta estudos estatísticos dos alienados internos nos asilos, indicando a quantidade de alcoólatras que se encontram nessas instituições. Tanto para Magnan como para Morel, o alcoolismo devia ser entendido como uma patologia eminentemente hereditária. Para ambos, era necessário estudar as alterações cerebrais que provocavam delírios, ainda que não se pretendesse achar, como no caso da paralisia geral, uma lesão cerebral específica para a doença.

As preocupações de Magnan podem resumir-se em: determinar o caráter hereditário do alcoolismo; estudar a associação desse comportamento com os delírios e a alienação mental; definir as alterações cerebrais que apresentam esses doentes. Por essa razão, sua obra principal, denominada Recherches sur les Centres Nerveux, publicada em 1893 como síntese de seus trabalhos anteriores, leva como subtítulo alcoolisme, folie des héréditaires dégénérés.

A primeira parte dessa obra é inteiramente dedicada ao tema do alcoolismo, considerado como o problema social mais grave ao qual deveria se dedicar a medicina mental. Magnan afirma que o alcoolismo não é um fato individual, com consequências limitadas ao sujeito que bebe; pelo contrário, trata-se de uma doença que afeta profundamente os descendentes e as sucessivas gerações, levando consigo a degradação da raça. Por essa razão, como mostram os estudos estatísticos, mais de 35% dos doentes internados em asilos psiquiátricos estão ali pelos delírios provocados pelo álcool. Magnan apresenta características psíquicas e físicas dos indivíduos afetados, divididos em quatro categorias conforme o tempo, os delírios recorrentes e as afecções físicas que podem conduzir à paralisia geral ou à demência. Essa intoxicação, segundo Magnan, provoca sérias alterações no sistema nervoso central, derivadas da falta de equilíbrio das funções cerebrais que indicam “uma implacável marcha clínica à demência” (Magnan, 1893: 93).

Os estudos de anatomia patológica feitos nos cadáveres de alcoólatras evidenciam a olho nu, em todos os órgãos (fígado, rim, coração, cérebro), características específicas. Mas, em nenhuma outra doença, “se encontram desse modo associadas em diversos órgãos, a esteatose e a esclerose intersticial difusa” (Magnan, 1893: 96).

Diferente de Morel, o interesse de Magnan não era teórico ou especulativo, mas descritivo. Ele não pretendia criar um sistema explicativo geral ou um fundamento metafísico da psiquiatria. Nos quase trinta anos que separam as principais obras de Magnan e de Morel, a medicina orgânica e a clínica tinham conquistado cada vez mais prestígio. As especulações metafísicas de Morel pareciam ser, em muitos pontos, contrárias à clínica, considerada por Magnan (1887) como o único território em que as opiniões diversas podiam confrontar-se.

Magnan já não podia compartilhar com seu mestre a ideia de um tipo originário, normal, da humanidade, que teria se degradado, provocando uma multiplicidade de patologias ou loucuras de degeneração. Seu trabalho, empírico e clínico, estava direcionado a responder a três questões articuladoras: fundamentar a teoria da degeneração na anatomia patológica, questionar o lugar que o degenerado deveria ocupar na sociedade e criar uma classificação unificadora das patologias mentais capaz de integrar as loucuras hereditárias ou degenerativas (para ele, sinônimos), superando os limites das classificações existentes.

Ainda que o estudo sobre as degenerações se iniciasse com o alcoolismo, sua entrada definitiva nesse território temático foi consolidada com seu trabalho dedicado a um quadro patológico que parecia concentrar todos os estigmas da degeneração: o idiotismo. Ele representava, tanto para Magnan quanto para Morel, o grau mais avançado e grave das degenerações. A partir desse quadro patológico, Magnan ingressa no estudo do que chamará, seguindo Morel, ‘loucuras morais’.

Degenerações e desequilíbrio cerebral

Magnan dedica a segunda parte do livro Recherches sur les Centres Nerveux ao problema dos degenerados, que considera o mais delicado para psiquiatras e higienistas. As articulações entre degeneração e alcoolismo são inúmeras pelas consequências que essa patologia provoca na saúde mental dos pacientes, tais como delírios, síndromes, alucinações, excitação maníaca etc. Por sua vez, Magnan considera que o alcoolismo é hereditário, agravando-se o estado do indivíduo nas sucessivas gerações de alcoólatras e provocando, na descendência, numerosas degenerações, tanto físicas quanto morais.

Ainda que os alcoólicos pertençam ao grupo dos degenerados hereditários, o primeiro grau da degeneração corresponde ao idiota. De fato, o primeiro grupo dessa categoria imensa e heterogênea dos degenerados hereditários é composto por três figuras: o ‘idiota’, o ‘imbecil’ e o ‘débil mental’. Já o último grupo na escala gradativa das degenerações é composto pelos chamados ‘loucos morais’. Integram esse grupo sujeitos com manias de perseguição, hipocondria, delírios de grandeza e aqueles que padecem tanto de manias de excitação como de depressão melancólica.

Os grupos que compõem a grande categoria de loucuras heredodegenerativas estão ordenados de acordo com uma lógica de gravidade decrescente, ficando no topo da degeneração o grupo que se caracteriza por concentrar todos os estigmas físicos, mentais e morais. Para construir esse quadro, Magnan faz um estudo comparativo entre o idiota e outras figuras patológicas, como o demente e o sujeito que padece de paralisia geral. Ele afirma:

No grau mais profundo de idiotismo, o sujeito está privado de toda relação com o exterior. Seus olhos vagos olham, mas não enxergam; a mucosa olfativa e a língua parecem normais, mas não sentem nem o perfume nem o gosto. Ele não é surdo, mas o barulho o deixa indiferente. Utiliza inutilmente sua força muscular em movimentos de balanço monótonos e reiterativos. Não fala, emite gritos ou pronuncia somente monossílabos. (Magnan, 1893: 408)

O que caracteriza esse grupo, para Magnan, é o fato de que todos os aparelhos sensoriais externos têm uma perfeita conformação, porém estão vinculados ao comando de um sistema nervoso central que é defeituoso. No caso dos idiotas, existem lesões no córtex cerebral que são adquiridas por herança ou por doenças ocorridas na primeira infância. Magnan diferencia esse quadro patológico da demência, caracterizada pela debilidade da memória, e da capacidade de juízo associada a instintos pervertidos ou anulados. Afirma que os indivíduos primitivamente inteligentes que, por uma lesão cerebral, se transformam em dementes são diferentes clinicamente daqueles que padecem de miséria intelectual congênita e não adquirida, como é o caso dos idiotas. Relata casos de pessoas diagnosticadas como idiotas que, no entanto, apresentam certas habilidades. Por exemplo: é possível achar indivíduos que se destacam como pintores, escultores, músicos etc. Se isso é possível é porque, segundo Magnan, esses sujeitos conservam intactos os centros periféricos do ouvido, do tato ou da visão. Assim, os quadros de idiotismo podem apresentar características diversas. Para justificar por que não existe o idiotismo ou a imbecilidade com caracteres essenciais constantes, como acontece com a paralisia geral, afirma:

Ocorre que na paralisia geral a lesão é única e idêntica, uma encefalite crônica intersticial de andamento progressivo. Não existe uma lesão orgânica única capaz de produzir essas degenerações, elas se derivam de diferentes fontes que não respondem a nenhuma sistematização. Estas derivam de diferentes fontes sem nenhuma regra sistemática. (Magnan, 1893: 412)

Desse modo, nas degenerações, uma região do encéfalo pode estar afetada e outra ficar completamente normal, como é o caso do idiota pintor ou do idiota músico.

Se o que unifica essa ampla categoria dos degenerados não é uma lesão orgânica, cabe interrogar-se pelo fundamento científico desse agrupamento patológico. Magnan não estava disposto a renunciar às explicações médicas nem à anatomia patológica. Uma coisa parecia certa, seu caráter hereditário: “o que não pode deixar de ser dito é que as degenerações mentais são, de um modo ou outro, patologias hereditárias” (Magnan, 1893: 412). O caráter hereditário das degenerações abre a possibilidade de se prevenir a inexorável marcha da doença: “o degenerado hereditário está em um perpétuo estado de iminência mórbida” (Magnan, 1893: 3), o que significava que todo degenerado deveria ser considerado um doente em potencial, representando uma ameaça a ser antecipada e evitada, ainda que os estigmas físicos ou psíquicos não tivessem se manifestado.

O imenso agrupamento mórbido dos degenerados ou dos loucos hereditários inclui entre os extremos, do idiota ao deprimido, uma amplíssima gama de sujeitos e uma imensa variedade sintomática. O que unifica essa imensa variedade é um conjunto de traços sociais e comportamentais, amplos e vagos, tais como um julgamento pouco sólido; um senso moral imperfeito que pode levá-los a ingressar na via do crime; um escasso senso de responsabilidade. Porém, Magnan considera que existe um traço comum mais marcante: a ‘irresistibilidade’, isto é, a incapacidade para resistir aos seus impulsos; uma limitação da liberdade de ação, apesar de existir consciência dessa limitação.

Assim, o impulsivo homicida, o cleptomaníaco, o incendiário, o exibicionista, os anormais sexuais, os idiotas etc., tivessem ou não estigmas físicos, podiam juntar-se ao grupo dos heredodegenerados. Analisando um desses casos,

(...) já não nos pode surpreender a linguagem do cleptomaníaco, do piromaníaco, do impulsivo homicida ou sexual, do exibicionista ou do desgraçado obcecado pela ideia de morder a pele de uma jovem mulher, quando eles declaram que, apesar de todos os seus esforços, de seu ardente desejo de resistir, eles terminaram por sucumbir aos impulsos. (Magnan, 1893: 5)

Todos compartilham um mesmo impulso irresistível de cometer certos atos independentes de sua vontade, de se comportar de um modo que, muitas vezes, eles mesmos rejeitam conscientemente, mas se sentem internamente obrigados a fazê-lo. O tipo normal da humanidade, ao qual se referia Morel, não desapareceu completamente. Não se trata mais de um modelo criado por Deus, mas de um modelo socialmente desejado: o indivíduo capaz de agir de acordo com normas sociais estabelecidas, sem se submeter a impulsos ou desejos involuntários.

Como já adiantamos, as características comportamentais dos degenerados deviam ser pensadas de acordo com o marco da anatomia patológica. Por essa razão, cada um dos relatos clínicos de Magnan segue a mesma sequência lógica. Eles começam com a descrição dos comportamentos bizarros que caracterizam o indivíduo e os membros de sua família, relatam os sintomas clínicos, e passam imediatamente a descrever os estudos de anatomopatologia cerebral feitos nos cadáveres de sujeitos afetados pelos mesmos males. Um elemento permite unificar todos esses quadros patológicos em uma mesma classificação: a anatomopatologia, que possibilita evidenciar a existência de um centro cerebral sobre-estimulado que demanda satisfação imediata. O que define o quadro patológico das degenerações não é a localização de uma lesão cerebral comum, e sim uma ideia introduzida por Magnan: a ideia de equilíbrio ou desequilíbrio, também mencionada como harmonia ou desarmonia cerebral.

Os degenerados hereditários constituem uma grande família patológica, claramente definida, que tem caracteres próprios que a distinguem de qualquer outra espécie mórbida. (...) No caso dos degenerados, todos os sintomas repousam sobre um fundo especial: o desequilíbrio mental. Os degenerados são os únicos alienados nos quais se faz evidente o desequilíbrio mental. (Magnan 1893: 36)

Para compreender de que modo se unificam síndromes diversas (como a cleptomania, a síndrome da dúvida ou a ninfomania) na categoria classificatória dos degenerados hereditários, devemos entender o lugar que ocupa a desarmonia cerebral no pensamento de Magnan. Para ele, todo degenerado é um desequilibrado, isto é, um sujeito cujas funções cerebrais encontram-se desvinculadas entre si ou estão desvinculadas das funções do sistema nervoso central. Os caracteres sintomáticos da degeneração se dividem em três grupos: os estigmas físicos, os estigmas psíquicos e os delírios. Nem sempre os estigmas físicos são evidentes; às vezes se trata de alguns sinais pouco visíveis, como a forma das orelhas, certo estrabismo, algum vício de conformação do crânio. Por vezes esses estigmas são extremamente visíveis, como no grupo dos chamados ‘idiotas’. A demência pode aparecer em algumas ocasiões de modo claro; em outras, de modo sutil. Porém, o que sempre existirá, de acordo com Magnan, são os estigmas psíquicos que aparecem na forma de comportamentos bizarros, mas que, na verdade, não são mais que o modo como se manifestam as patologias cerebrais. Magnan considera que o desrespeito às normas sociais é indicativo de uma síndrome psíquica, mas a última palavra será dada pela fisiologia ou patologia cerebral identificando um desequilíbrio ou uma desarmonia.

A neurofisiologia da degeneração considera que cada território cerebral tem uma função específica, e que o correto funcionamento do cérebro resulta da perfeita articulação de cada função cerebral. A atividade normal supõe uma vinculação harmônica entre os centros cerebrais e a medula espinhal. Se uma dessas funções está perturbada, ocorrerá desarmonia cerebral, o que implica que os diferentes sistemas que constituem o conjunto da conexão cerebroespinhal não estão interligados de modo correto. Para Magnan, o que unifica todos os degenerados é que estes compartilham certos estigmas psíquicos que manifestam uma conexão deficiente entre as diferentes partes do cérebro. Por essa razão, é possível se encontrar um sujeito que alterne momentos de lucidez e de delírio; momentos nos quais as conexões neurais ocorrem corretamente, e outros momentos em que elas deixam de ocorrer.

Essa representação cerebral inscreve-se na mesma lógica de outros estudos da época, em que pouco a pouco as esperanças em se achar para cada patologia uma lesão cerebral se desvanecem. A desarmonia ou o desequilíbrio substituem a busca por lesões específicas. Todos os casos relatados por Magnan têm o objetivo de mostrar que, por trás da herança patológica e dos estigmas psíquicos, encontra-se um mesmo fundamento anatomopatológico: o desequilíbrio cerebral. Após essa constatação, os conceitos de louco hereditário, degenerado ou desequilibrado passarão a ser utilizados como sinônimos intercambiáveis (Coffin, 2003).

O desequilíbrio permite entender a diversidade sintomática das degenerações em razão da parte do cérebro afetada; possibilita compreender o tipo de impulso ou de obsessão que move a ação do indivíduo em uma ou outra direção. Também explica por que razão podem conviver diversos sintomas em um mesmo sujeito e por que aparecem quadros patológicos sucessivos em um mesmo indivíduo ao longo de sua vida. O desequilíbrio tem formas múltiplas de se manifestar, configurando diversos quadros sintomáticos, aos quais Magnan dá o nome de ‘síndromes’. Em razão dessas síndromes, como veremos, será construída a sua classificação de patologias mentais.

As síndromes de degeneração na classificação de Magnan

Está fora do objetivo deste livro fazer uma análise minuciosa das classificações psiquiátricas que se sucederam nos séculos XIX e XX, tarefa que reclama um estudo mais detalhado. O objetivo aqui é menos ambicioso. Pretende-se compreender o lugar que ocupam as degenerações na classificação psiquiátrica de Magnan. Ele divide as patologias psiquiátricas em três grandes grupos: as loucuras hereditárias ou degenerações; as loucuras intermitentes; e o delírio crônico ou psicose (Coffin, 2003). Ainda que essa classificação sofra modificações ao longo dos anos, existem questões que permanecem constantes.

Uma dessas constantes é o interesse em substituir a classificação das monomanias de Esquirol, que até então era a mais utilizada; outra ideia que permanece é que todas as patologias mentais são hereditárias, e que a herança de caracteres similares é mais evidente nos degenerados; por fim, a distinção entre as degenerações hereditárias (ou loucuras hereditárias, ou desequilíbrios) dos delirantes crônicos ou psicóticos se manterá inalterada. Magnan reconhece que não é simples separar um grupo de outro somente pelo caráter hereditário da patologia: “quem fala de psicose fala de doença hereditária, porém, no caso da degeneração, a herança atua em um grau muito mais considerável. (...) Evidencia-se a herança similar, fundamentalmente dos fenômenos bizarros e das síndromes episódicas, que são os estigmas psíquicos” (Magnan, 1893: 138). Ele afirma que as mesmas compulsões que caracterizam os pacientes, como o medo de tocar o veludo ou o pânico de alfinetes, por exemplo, se repetem na mãe ou na irmã mais velha. Ocorre o mesmo com as compulsões sexuais ou criminosas.

Esse quadro sintomático que se repete de geração em geração, às vezes de modo idêntico, às vezes associado a outros sintomas, permite criar esses agrupamentos patológicos denominados de ‘síndromes’. Devemos destacar que esses conjuntos de sintomas, chamados estigmas psíquicos, como roubar, ter medo de sair de casa, limpar obsessivamente as mãos, consumir abusivamente álcool ou outros tóxicos (como cocaína ou absinto), não constituem patologias definidas, são simplesmente quadros sintomáticos ou síndromes. Essas síndromes apresentam duas características principais: são evolutivas e irreversíveis, ainda que existam alguns modos de atenuá-las, tais como as estratégias utilizadas nos asilos: duchas, isolamento etc. A evolução pode ocorrer de duas formas: a síndrome fica cada vez mais grave de geração em geração ou sucedem-se síndromes de gravidade crescente ao longo da vida do mesmo indivíduo, em um escalonamento patológico indefinido.

A partir de 1882, Magnan se dedicará ao estudo das perversões sexuais, quadro sindrômico variado que faz parte do grupo das degenerações hereditárias. Ele vai trabalhar diretamente com neurologistas reputados, como Charcot (Magnan & Charcot, 1892), com quem escreve vários artigos nos Anais Médico-Psicológicos. A ambição de Magnan era articular psiquiatria e neurologia, tendo como alvo as patologias sexuais, e ao mesmo tempo definir para cada comportamento sexual uma forma clínica (Coffin, 2003). Surge assim uma série de síndromes bizarras, como o onanismo, a pederastia, a sodomia, o fetichismo, a necrofilia, a gerontofilia, dentre outras. Cada um desses comportamentos não define uma patologia específica; essas síndromes são formas pelas quais se manifesta uma doença profunda, que é a loucura dos degenerados. É verdade que sempre existiram vínculos entre loucura e sexualidade. Porém, os comportamentos sexuais nunca tinham sido tão minuciosamente classificados em categorias patológicas como ocorreu nesse momento. Como afirma Coffin (2003: 131), “com esse gesto se produz a incontestável patologização dos comportamentos cotidianos”.

Surgem, segundo essa mesma lógica explicativa, outras síndromes, como, por exemplo, a loucura dos antivivissecionistas (Magnan, 1893). Esse quadro patológico tão particular aparece como uma resposta, considerada extrema ou exagerada, a um sentimento respeitável que as sociedades modernas começavam a ter em relação às brutalidades cometidas contra os animais. Com esse objetivo, foram criadas diversas sociedades de proteção aos animais que, a princípio, perseguiam fins legítimos. Porém, Magnan (1893: 269) entende que “nessa corrente de ideias que os cativa, seres extremamente sensíveis, com um cérebro mal equilibrado, os degenerados, acham seus temas de preocupação e os exageram até transformá-los em verdadeiros delírios”. Dirá que não podemos falar de um quadro patológico específico, que se trata de uma síndrome que pode aparecer conjuntamente com outros sintomas.

Inicialmente deveremos dizer que não se trata de uma espécie patológica nova, é simplesmente uma síndrome episódica, uma das manifestações variadas pelas quais se traduz uma loucura hereditária ou, se preferirem, um dos estigmas psíquicos da loucura hereditária. (Magnan, 1893: 270)

Ele não duvida em criar, ao lado desse quadro patológico, como sendo da mesma natureza e respondendo à mesma lógica, outra síndrome episódica: a ‘loucura dos vegetarianos’. Ela ocorria com um tipo peculiar de vegetarianos, sujeitos que optavam por comer somente vegetais para evitar o sacrifício inútil dos animais, radicalizando as premissas das sociedades protetoras.

Se essas síndromes resultam hoje absurdas, não é menos estranho um quadro patológico criado por Magnan, ao qual ele dedica vários artigos e um capítulo de livro: a ‘onomatomania’. Trata-se de uma preocupação com as palavras que chega a provocar angústia, o que acontece, segundo Magnan, em situações específicas, tais como: 1) a busca angustiosa de uma palavra ou de um nome; 2) um impulso irresistível a repetir certas palavras; 3) o uso de palavras inadequadas (obscenas) em uma conversação. Como no caso da síndrome de antivivisseção, a onomatomania não deve ser considerada uma espécie patológica nova, mas um grupo de sintomas que se articulam, nesse caso específico, em torno dos nomes ou palavras. Do mesmo modo que nos outros casos, trata-se de uma síndrome indicativa de uma patologia mais ampla e profunda que é a degeneração.

Por onomatomania não queremos designar uma patologia nova, queremos destacar um grupo de sintomas nos quais a palavra, o nome, cumpre um papel preponderante. Isso se observa em sujeitos elevados na escala das degenerações mentais (os desequilibrados) e constitui uma síndrome episódica da loucura hereditária. (Magnan, 1893: 279)

Essas síndromes, como a de dúvida, as anomalias sexuais, a loucura do raciocínio ou a loucura de antivivisseção, somente podem se desenvolver em sujeitos com predisposição mórbida. Trata-se de diferentes estigmas psíquicos que são próprios das degenerações hereditárias.

O prestígio de Magnan como presidente da Sociedade Médico-Psicológica permitiu que suas ideias se transformassem em um verdadeiro programa de pesquisa para psiquiatras, médicos, neurologistas e juristas. No entanto, esse prestígio não foi suficiente para impedir que detratores e críticos levantassem sólidos argumentos contra a teoria da degeneração. Em 1885, realizou-se na Sociedade Médico-Psicológica de Paris um debate sobre o tema da degeneração. Dentre as alocuções de médicos e psiquiatras, destaca-se a de Jules Falret (1864). Ele apresenta um resumo das divergências que alguns membros da Sociedade tinham em relação às teorias defendidas por Morel e Magnan. Em seu texto Recherches sur les Centres Nerveux, Magnan (1893) retoma essa discussão e responde às críticas de Falret.

Podemos diferenciar três grandes problemas articuladores desse debate. A primeira objeção de Jules Falret se refere à extensão, quase ilimitada, dos agrupamentos patológicos que entram na categoria psiquiátrica de loucuras de degeneração. Para ele, seria necessário excluir alguns sujeitos cujo ‘único pecado’ é ter algumas características físicas ou do caráter que podem parecer bizarras, mas que não configuram uma verdadeira alienação mental. Nada justificaria o internamento desses sujeitos em asilos de tratamento psiquiátrico.

A essa objeção, Magnan responde com um exemplo. Imaginemos um sujeito que trabalha, cumpre suas obrigações, tem uma família, é reconhecido pelos colegas, mas que, no entanto, tem uma irresistível tentação de pronunciar certas palavras obscenas ou de gritar sem razão. O que diferenciaria esse sujeito de outro que não apresenta esse sintoma, mas que sente a mesma vontade irresistível de bater nas pessoas que passam a seu lado? Para Magnan, não existem diferenças entre eles: tanto um quanto outro sofrem de uma síndrome de degeneração, a onomatomania no primeiro caso e a compulsão à violência no segundo. “Esses dois sujeitos, o que pronuncia uma palavra apesar de sua vontade e o que bate nos outros apesar de sua vontade, pertencem ao mesmo grupo. A natureza do fenômeno é a mesma, ainda que as consequências sejam diferentes” (Magnan, 1893: 121). Nos dois casos, existe um esforço irreprimível para realizar uma ação vinculada a um centro nervoso que está superestimulado. Com esse argumento, Magnan rejeita o pedido de Falret de excluir os sujeitos que têm predisposições mórbidas leves da classificação dos degenerados hereditários e, consequentemente, do mundo dos alienados mentais.

A segunda crítica de Falret refere-se à desnecessária inclusão de algumas patologias, já bem definidas e conhecidas pela psiquiatria clássica, no grupo das degenerações. Um caso é a ‘doença da dúvida’, que, segundo Falret, deveria ser definida como uma patologia independente. Ainda que essa doença tenha algumas peculiaridades que a diferenciam das outras degenerações, Magnan considera que se deve manter como uma síndrome episódica dentro do grupo das degenerações. Dirá que, frequentemente, a doença da dúvida está associada ao medo de tocar objetos ou pessoas e a delírios relacionados a esse medo. Afirma que essa patologia não se apresenta de modo isolado, que é comum estar associada a outros quadros sintomáticos que aparecem sucessivamente ou concomitantemente em um mesmo indivíduo. A crítica de Falret permite que Magnan retome seu alvo privilegiado de ataque, as monomanias de Esquirol:

A principal vantagem do estudo dos degenerados hereditários é reunir em um mesmo quadro síndromes que têm manifestações diferentes, mas que surgem de um fundo comum. (...) Porque o eixo cerebroespinhal encontra-se em desequilíbrio, ocorrem esses fenômenos bizarros, que são as síndromes episódicas, que adotam a forma de obsessão ou impulso. Essas síndromes se desenvolvem unicamente nos degenerados e devem ser consideradas como estigmas psíquicos da degeneração. (...) Se as observações antigas deixam a desejar nesse ponto é porque se fazia das monomanias, das doenças distintas, verdadeiras abstrações que não deixavam lugar para identificar o fundo comum que é o traço de união entre essas manifestações tão variadas. (Magnan, 1893: 192)

Como afirma Déricq (1885), na abertura do curso de Magnan de 1885, publicada nos Anais Médico-Psicológicos, existem dois métodos para o estudo das patologias mentais. Um se refere ao grande complexo sintomático pelo qual se manifestam as patologias. Nesse caso, separa-se o sintoma que mais se destaca em um quadro patológico, que se eleva à categoria de entidade mórbida. Esse é o caso da agorafobia, da cleptomania etc. Pode ocorrer também que as patologias sejam separadas por uma multiplicidade de causas simples, como é o caso da loucura uterina. Esse método de isolar as patologias pelos sintomas ou pela origem biológica tem como resultado um conjunto confuso de doenças, chamadas ‘monomanias’. O outro método é o modelo seguido por Magnan, que permite se constituir uma espécie patológica articulando todos os elementos que apresentam certa relevância. “Cada fenômeno é visualizado no tempo, transformando-se não em uma entidade mórbida, mas em uma face de uma doença maior” (Déricq, 1885: 312). Assim, a resposta à segunda crítica de Falret transforma-se, de fato, na defesa de um modelo classificatório das patologias que se opõe ao modelo hegemônico de classificação por monomanias.

Por fim, a terceira crítica de Falret, provavelmente a mais difícil de responder, refere-se à debilidade e precariedade dos estudos de anatomia patológica existentes. Falret insiste sobre as dificuldades para se definir a localização cerebral das degenerações hereditárias, e Magnan reconhece que ainda há múltiplas dúvidas sobre esse modo de explicação. No entanto, Magnan considera que existem grandes conquistas, tais como a descoberta da localização cerebral da capacidade de fala ou dos centros psicomotores; destaca os avanços possibilitados pelo estudo da afasia e de outras patologias cerebrais. Conclui a exposição afirmando que sua resposta permitirá fazer desaparecerem as dissidências, no seu entender secundárias, que existem entre ele e Falret.

Ainda que Magnan considere essas dissidências pouco significativas, esses três grandes problemas da teoria da degeneração identificados por Falret acompanharão, mais tarde, a moderna psiquiatria ampliada. Nem a teoria da degeneração nem a psiquiatria dos comportamentos atualmente existente poderão dar resposta às questões apontadas por Falret: a dificuldade para demarcar os limites, pouco claros e difusos, que separam os pequenos desvios cotidianos dos sofrimentos psíquicos profundos; a insistência em pensar as patologias mentais como uma sucessão de entidades mórbidas que se manifestam em um mesmo indivíduo ao longo da vida (fazendo de cada pequeno desvio a advertência de uma grave patologia por vir); a busca, reiteradamente fracassada, pela localização cerebral de uma multiplicidade de síndromes pouco claras e indefinidas. Veremos reaparecerem esses mesmos problemas na psiquiatria de Kraepelin e na psiquiatria contemporânea. Essas dificuldades identificadas por Falret como as fronteiras difusas entre o normal e o patológico; o caráter evolutivo das patologias e, consequentemente, o caráter preventivo da psiquiatria; as esperanças ilimitadas na descoberta de novas localizações cerebrais de sofrimentos psíquicos ou comportamentos continuarão sendo minimizadas ou desconsideradas pela psiquiatria pelos próximos 150 anos.

Para concluir esta seção, dedicada ao modo como Magnan classifica as loucuras de degeneração, apresentamos o quadro publicado em seu livro Recherches sur les Centres Nerveux (Magnan, 1893: 150).

Quadro sinótico das degenerações mentais: os heredodegenerados

1 – Idiotismo, imbecilidade e debilidade mental

2 – (Desequilibrados) Anomalias cerebrais: defeito no equilíbrio das faculdades morais e intelectuais

3 – Síndromes episódicas hereditárias

a) Loucura da dúvida

b) Temor do toque: acmofobia

c) Onomatomania: I) busca angustiosa de uma palavra; II) impulso irresistível de repetir uma palavra; II) medo de usar palavras comprometedoras etc.

d) Aritmetomania

e) Ecolalia, coprolalia, com falta de coordenação motora (Gilles de La Tourette)

f) Amor exagerado pelos animais: loucuras dos antivivissecionistas

g) Dipsomania, sitiomania (alimentos)

h) Cleptomania, oniomania (mania de compras)

i) Mania de jogar

j) Piromania e pirofobia

k) Impulsos homicidas e suicidas

l) Anomalias, perversões, aberrações sexuais: I) medula espinhal (reflexo simples; centro genitoespinhal de Büdge); II) cerebroespinhal posterior; (reflexo cortical posterior); II) cerebroespinhal anterior (reflexo cortical anterior); IV) cerebrais anteriores (erotomania)

m) Agorafobia, claustrofobia, topofobia

n) Abulia

4 – a) Mania raciocinante, loucura moral (perseguidos perseguidores)

b) Delírio primário múltiplo: delírio ambicioso, hipocondríaco, religioso, de perseguição

c) Delírio sistemático único, fixo, sem tendências evolutivas; análogo às ideias obsessivas

d) Excitação maníaca, depressão melancólica

Trata-se, como já dito, de um esquema que situa os quadros patológicos em gravidade decrescente. Síndromes e delírios não são facilmente diferenciáveis, pois, como afirma Magnan, muitas síndromes se apresentam conjuntamente com delírios ou manias. De igual modo, a palavra desequilibrados se utiliza tanto para designar o subgrupo assim definido como para caracterizar uma peculiaridade das loucuras de degeneração em sua totalidade. Os degenerados sempre possuem, para Magnan, algum tipo de desequilíbrio mental, e por essa razão, pouco a pouco, o termo ‘desequilibrado’ substituirá ‘degenerado’. Esse esquema explicativo das patologias psíquicas será retomado por alunos e discípulos de Magnan, transformando-se no eixo articulador do programa de pesquisa sobre degenerações iniciado por Morel em 1857, como fica evidente quando observamos a multiplicidade de textos sobre essa temática publicados nos Anais de Higiene e Medicina Legal (1857) e nos Anais Médico-Psicológicos (1859).

O desenvolvimento de um programa de pesquisa

Esse esquema sofrerá alterações nos anos posteriores a sua publicação. Novas síndromes serão inseridas, existirão novos agrupamentos patológicos, o espectro das doenças mentais continuará se ampliando e aparecerão novos dados empíricos tendentes a confirmar as classificações de Morel e Magnan. Independentemente das muitas críticas dirigidas à teoria da degeneração, podemos afirmar que, inicialmente com a publicação do Tratado de Morel (1857) e, a partir de 1870, com os trabalhos de Magnan, configura-se um novo modo de se pensar as doenças mentais que inclui, junto com os delírios e as alucinações, um conjunto pouco claro e indefinido de comportamentos considerados síndromes de degeneração.

Nas últimas décadas do século XIX, a psiquiatria estará fortemente influenciada por essa nova representação das patologias que se refere às degenerações hereditárias. Surge uma imensa diversidade de estudos preocupados em esclarecer e descobrir novas síndromes e estigmas físicos e psíquicos. Ian Hacking (2000) dirá que nesse momento se inicia um verdadeiro ‘programa de pesquisa’ frutífero, capaz de concentrar os esforços de médicos, higienistas, juristas e psiquiatras que compartilhavam uma mesma preocupação: a de ampliar a abrangência e os limites da medicina mental. Foucault entende que “a degeneração é a peça teórica maior que permite a medicalização do anormal. O degenerado é o anormal miticamente – ou, se preferirem, cientificamente – medicalizado” (Foucault, 1999: 298).

Podemos verificar o alcance desse programa de pesquisa na França observando o amplo espectro de síndromes que, como vimos, se incluem nessa classificação: não somente as manias de perseguição, as aberrações sexuais, as anomalias de comportamento e uma imensa variedade de medos e temores, como também as características bizarras da onomatomania, do vegetarianismo, da compulsão pelo roubo ou do alcoolismo.

Analisando a sucessão de trabalhos publicados nos Anais de Higiene e Medicina Legal e nos Anais Médico-Psicológicos, podemos observar a relevância dessa problemática para a medicina mental e legal, e sua permanência ainda nas primeiras décadas do século XX. Verificamos uma repetição quase obsessiva de artigos dedicados à degeneração que, com temáticas semelhantes, foram publicados desde 1858 até 1924.

Assim, nos Anais de Higiene e Medicina Legal, periódico publicado entre 1829 e 1922, o primeiro texto dedicado ao tema é um extenso comentário bibliográfico ao livro de Morel, que aparece no volume 9 de 1858 (Andral, 1858). Nos números seguintes, veremos reaparecerem numerosas referências a essa temática. A partir de 1860, sucedem-se diversos textos que abordam temas vinculados à degeneração. Destacamos aqui algumas dessas publicações: no volume 22 de 1864 aparece um artigo sobre a pretensa degeneração da população francesa, no qual o autor estabelece comparações com outros países da Europa (Legoyt, 1864); as referências a degeneração social e alcoolismo são recorrentes, sendo particularmente significativo um artigo sobre a degeneração hereditária dos alcoólatras (Legrain, 1895). A preocupação com a degeneração e a herança reaparece relacionada a diversas doenças, como é o caso da sífilis (Brouardel, 1899) ou da epilepsia (Beaussart, 1912). Outros autores multiplicam as associações entre degeneração e os mais variados desvios, tais como as ideias persecutórias, a depressão melancólica, a debilidade mental congênita ou idiotismo.

Nos Anais Médico-Psicológicos, publicados na França entre 1843 e 1953, a preocupação com a temática da degeneração começa com um texto do próprio Morel, no qual apresenta um informe sobre a questão. Trata-se de um breve resumo das principais ideias desenvolvidas em seu livro. Neste periódico, os escritos referentes à temática da degeneração aparecem com maior frequência (chegando a ser registradas mais de 350 ocorrências). O tema continua a ser discutido em trabalhos subsequentes até 1924.

As associações são extremamente diversas e vão desde estudos dedicados à relação alcoolismo/degeneração até as mais variadas associações com comportamentos e síndromes. Dentre estas, podemos destacar: distrofia sexual (Kirn, 1870); criminalidade (Feré, 1890); prostituição (Laurent, 1899); neuroses, psicoses, delírio de autoacusação (Oudant, 1901); amnésia (Cowles, 1904); atos inconscientes, fugas e delírio de persecução (Fillassier, 1909); loucura maníaco-depressiva (Hamel, 1911); suicídio (Claveira, 1912); síndrome obsessivo-compulsiva, em que o autor relata o caso de um homem obcecado por limpeza; até a publicação de uma história da ideia de degeneração em medicina mental (Genil-Perrin, 1914).

Nos Anais Médico-Psicológicos, não aparecem somente relatos de indivíduos e famílias de degenerados: diversos escritos estão relacionados à degeneração dos povos e raças. Particularmente, destacam-se alguns artigos dedicados a analisar a degeneração intelectual do povo francês, que se apresentam como uma contribuição à saúde mental dos povos (Starck, 1871), utilizando como referência o escrito de Paul Broca (1867).

Ainda que apareçam algumas críticas pontuais, a maior parte dos textos relata casos e tipos diversos do que se denominava ‘loucura de degeneração’. Lembremos que a teoria da degeneração é solidária dessa duplicidade e ambiguidade que caracteriza os conceitos de norma e normalidade. A categoria degeneração refere-se a um duplo desvio: por um lado, desvio da frequência estatística desejada em relação a características físicas tais como altura, peso, formato do rosto, das orelhas etc., os chamados ‘estigmas físicos’ ou stigmatas (Cartron, 2000); por outro, desvio das normas ou valores socialmente estabelecidos, denominados ‘estigmas psíquicos’, como a tendência à criminalidade, as aberrações sexuais, os delírios de persecução ou dúvida, as onomatomanias. Porém, como já observamos no texto de Cabanis analisado no primeiro capítulo, a teoria da degeneração postulava intrincadas relações entre características físicas e fatos morais. Essas relações, que eram mais evidentes no discurso de Morel, estão longe de desaparecerem na teoria de Magnan. Para este último, a inexistência de estigmas físicos não deveria ser considerada relevante quando apareciam estigmas psíquicos, como tendência ao roubo, por exemplo. Porém, a existência de estigmas físicos sempre era indicativa de um processo de degeneração.

Nos Anais Médico-Psicológicos, existem diversos textos dedicados a analisar essa relação. Um deles é o estudo de Knecht sobre degeneração e criminalidade publicado em 1885, que apresenta dados estatísticos sobre a relação entre degeneração física e moral:

As observações referem-se a 1.214 homens, dentre os quais aparece tudo o que é anormalidade de altura, conformação exterior do corpo, do crânio, do rosto, dos órgãos genitais, dos dedos, das orelhas etc., 579 indivíduos, ou seja, 48% do conjunto dos criminosos apresentam desvios do tipo normal. A partir desses dados e considerando a falta de autópsias, pode-se concluir por indução que existem também numerosos desvios nos órgãos internos. (Knecht, 1885: 513)

Para Magnan, existem três características sintomáticas da degeneração. Além dos estigmas físicos e dos estigmas psíquicos já analisados, há um terceiro elemento que completa o quadro patológico: os delírios. O delírio cumpre uma função peculiar na teoria das degenerações hereditárias. De fato, ele pode ocorrer ou não. É possível imaginar uma síndrome, a de dúvida, por exemplo, em que não existam delírios. No entanto, por se tratar de um processo mórbido evolutivo, o delírio sempre está presente no âmbito das possibilidades. Os delírios que aparecem no último grupo das degenerações hereditárias permitem vincular o degenerado com a psicosis, isto é, com o quadro dos chamados delírios crônicos. Assim, uma síndrome de dúvida poderá juntar-se ao delírio de voar ou a delírios sexuais. Como as alucinações que acompanham a psicose, os delírios constituem a ponte entre os quadros patológicos da psiquiatria clássica e as novas configurações patológicas pelas quais se manifestam as loucuras de degeneração. Representam uma possibilidade futura, uma ameaça que reclama, legitima e justifica a intervenção psiquiátrica e o internamento asilar.

O relevante a partir desse momento não é saber se estamos ou não perante um delírio, mas sim “o desvio que uma conduta representa em relação às regras de ordem, de conformidade, definidas de acordo com um marco de regularidade administrativa, de obrigações familiares ou de normatividade política e social” (Foucault, 1999: 147). Então, a psiquiatria mudará radicalmente seu objeto de estudo, assim como mudará suas estratégias de intervenção. Seu interesse já não será restabelecer a saúde perdida, mas antecipar todo e qualquer tipo de anomalia: “Tudo o que é desordem, indisciplina, agitação, indocilidade, caráter reativo, falta de afeto etc., tudo de aqui em diante poderá ser psiquiatrizado” (Foucault, 1999: 150).

A medicalização dos desvios

Analisamos aqui a construção do programa de pesquisa sobre a degeneração como aparece na França. Porém, devemos destacar que existiram seguidores dessas teorias no mundo inteiro. Podemos observar a permanência desses debates não somente na Espanha, na Itália, na Inglaterra ou na Alemanha, mas também no Brasil, na Argentina, no México e na Colômbia. De igual modo, as temáticas abordadas foram múltiplas, o problema da degeneração e a questão da raça foram objeto privilegiado de preocupação de Nina Rodrigues no Brasil, enquanto a criminalidade e a loucura foram a maior preocupação de José Ingenieros na Argentina. Como já dito, foge ao escopo deste estudo analisar a multiplicidade de questões abordadas segundo a temática da degeneração. O objetivo que perseguimos é explicitar as bases teóricas e epistemológicas que possibilitaram que os comportamentos cotidianos, os pequenos desvios, as loucuras menores, ingressassem no campo de saber e de intervenção psiquiátrica.

Como vimos, esses teóricos construirão a psiquiatria sobre novas bases. Pouco a pouco, serão deixados de lado os problemas que eram centrais para a psiquiatria clássica. Saber se o paciente tem alucinações, escuta vozes, imagina ser uma pessoa que não é, confunde realidade com fantasia, ou fazer com que o paciente reconheça sua própria loucura deixarão de ser as questões articuladoras do saber e do poder psiquiátrico. A teoria da degeneração permite, como tentamos mostrar, que os pequenos desvios de conduta, os estigmas físicos ou psíquicos e, em menor medida, os delírios insignificantes se transformem em signos anunciadores de alienação mental. O tratamento imaginado por Magnan era sempre o internamento psiquiátrico. Para ele, não existiam diferenças entre aquele indivíduo que consegue levar uma vida familiar e de trabalho, mas não pode dominar a compulsão em enunciar certas palavras, a mulher que escolhe alimentar-se exclusivamente de comida vegetariana para evitar a violência contra os animais, e o indivíduo que sofre alucinações e que a psiquiatria clássica caracterizaria como um quadro psicótico.

Sobre essa identificação entre condutas cotidianas e patologia psiquiátrica foram se construindo as bases epistemológicas da psiquiatria moderna que, seguindo Foucault, denominamos aqui de psiquiatria ampliada. Dir-se-á que o discurso da degeneração desaparece do âmbito da psiquiatria nas primeiras décadas do século XX. Pode-se afirmar que existe uma radical ruptura entre o discurso metafísico de Morel, as classificações sindrômicas de Magnan e os agrupamentos patológicos da psiquiatria atual. Não se pretende desconsiderar as diferenças entre esses discursos. No entanto, é possível afirmar com Coffin (2003) que a degeneração não desaparece simplesmente do âmbito da psiquiatria; ela sofre transformações, adota novos nomes, impulsiona novas estratégias de ação, mas deixa marcas indeléveis na história da psiquiatria.

Seja com o nome de desequilíbrios, seja com o de predisposições hereditárias ou de configurações patológicas, a psiquiatria continuará interessada em desvendar os mesmos segredos que alentaram o programa de pesquisa das degenerações: a relação entre patologias psiquiátricas e herança mórbida, a construção de uma psiquiatria preventiva atenta ao caráter evolutivo das patologias e a busca pela localização cerebral de sofrimentos psíquicos. Após as críticas dirigidas a Magnan pela ilimitada expansão de patologias psiquiátricas, novos nomes surgiram para que o quadro patológico das degenerações hereditárias pudesse se tornar aceitável. A teoria da degeneração, mais que rejeitada, será pouco a pouco substituída. Como afirma Coffin (2003: 235), a palavra degeneração recua perante outros termos, como a ‘predisposição hereditária’ ou a ‘psicose constitucional’ proposta por Ballet.

Além das críticas de Falret já analisadas, a teoria da degeneração foi alvo de diversos questionamentos que destacavam a abusiva extensão das alienações mentais a partir da introdução das patologias de degeneração. Nessa linha argumentativa, Charpentier advertia em 1885 para as consequências de se aceitar, sem questionamentos, uma classificação de doenças mentais que incluía as doenças heredodegenerativas:

Tenhamos cuidado com essa tendência [da psiquiatria], ou então as pequenas loucuras da infância, as da adolescência, os problemas mentais causados por certos hábitos repetidos, os tiques, todas as perturbações mais ou menos conhecidas da vontade, da consciência, dos estados emocionais; todos os defeitos de equilíbrio, independentemente de suas causas, muitas vezes ignoradas ou escondidas; todas as perturbações poderão atingir o estatuto de doenças hereditárias. Desse modo, [a classe das loucuras de degeneração] pode se tornar um verdadeiro caput mortuum destinado a incluir tudo aquilo que não pode entrar, convenientemente, nos capítulos conhecidos da medicina mental. (Charpentier apud Magnan, 1893: 130)

Para Charpentier, a teoria da degeneração ou das patologias heredodegenerativas permite uma extensão abusiva do domínio da psiquiatria, possibilita criar um grupo indefinido de ‘loucuras disparatadas’. Nessa lógica classificatória, cada conduta, gesto, tique passará a ser indicativo de uma síndrome, resultando impossível diferenciar um adolescente melancólico, pela influência da leitura de romances, das aberrações sexuais monstruosas cometidas por um psicótico (apud Magnan, 1893). A teoria da degeneração permite e legitima a existência de fronteiras difusas entre o normal e o patológico, possibilita a ingerência do saber médico nos pequenos medos e angústias cotidianas, nos estados de tristeza, nas situações de dúvida, enfim, nos pequenos desequilíbrios cotidianos.

Como tentaremos mostrar, essas preocupações persistem na psiquiatria ampliada e no discurso daquele que até hoje é considerado o fundador da psiquiatria moderna, Emil Kraepelin. Tanto na teoria da degeneração quanto na classificação de Kraepelin ou na psiquiatria atual, existem fronteiras difusas entre o normal e o patológico, possibilitando a ingerência da psiquiatria em todos os assuntos humanos. É possível observar-se a permanência de uma preocupação com a herança mórbida, que reforça o interesse pelas famílias patológicas e pelo controle da infância. A psiquiatria, a partir da teoria da degeneração, tenderá a observar as patologias mentais em uma perspectiva temporal e evolutiva, tornando-se preventiva, o que significa que os pequenos gestos e desvios de conduta passam a ser vistos como signos anunciadores de alienação mental. A preocupação de Morel e Magnan com a anatomia patológica manifesta-se na busca permanente da localização cerebral de desvios, alienações e sofrimentos, seja pela observação de lesões no cérebro, seja pela identificação de desequilíbrios nos neurotransmissores. Analisamos, nos próximos capítulos, de que modo esses problemas, já apontados no fim do século XIX pelos críticos da teoria da degeneração, persistem no surgimento da psiquiatria moderna.

4 A Société Royal de Médecine Mental de Belgique foi fundada em 1869. Seu objetivo era estabelecer as pautas de organização da psiquiatria belga. Para isso, seus fundadores acreditavam que seria necessário unificar a imensa diversidade de diagnósticos existentes. Com tal objetivo, essa sociedade apresenta uma proposta de classificação de patologias mentais, em um de seus congressos organizado em 1885, como ponto de partida para uma discussão que permita unificar as classificações psiquiátricas utilizadas em outros países. Em 1887, um dos responsáveis por esse projeto, Jules Morel, envia uma carta para a Sociedade Médico-Psicológica da França reclamando que ainda não tinha sido apresentada sua proposta para unificação das classificações psiquiátricas (Coffin, 2003; Voxvrie Guy, 2010).

5 Emil Kraepelin e a persistência da degeneração na psiquiatria moderna

O terror acentuou-se. Não se sabia já

quem estava são, nem quem estava doido.

Machado de Assis, O Alienista

O conceito de degeneração que obcecou as mentes de psiquiatras, alienistas e higienistas na segunda metade do século XIX reaparece nos textos de quem, ainda hoje, é considerado fundador da psiquiatria moderna. Emil Kraepelin, ao mesmo tempo que estabeleceu as bases do que atualmente entendemos por psiquiatria, manteve viva e intacta a ambição dos higienistas do século XIX de pensar os problemas existenciais e sociais com categorias médicas e orgânicas.

A psiquiatria atual se reconhece herdeira direta dessa tradição quando aceita o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª edição revisada) (APA, 2000), que se identifica como neokraepeliniano, para as classificações diagnósticas. Essa atualidade do discurso de Kraepelin nos leva a problematizar a estrutura teórico-metodológica por ele inaugurada em fins do século XIX. Para isso, será necessário entender as condições históricas e discursivas, o solo epistemológico, que tornaram possível a emergência de um novo modo de classificar e tratar as patologias mentais que diferia inteiramente daquele proposto pelos alienistas clássicos como Pinel e Esquirol.

Os textos de Kraepelin dão origem a diversas linhas de pesquisa que se mantêm mais ou menos inalteradas até nossos dias. A metodologia de pesquisa dos transtornos mentais por ele inaugurada inclui um novo modo de classificar as patologias psiquiátricas; um interesse em aprofundar os estudos de anatomopatologia cerebral; a multiplicação de dados estatísticos comparativos entre diferentes populações e regiões, que é denominada ‘psiquiatria comparativa’ (Pereira, 2009); e, por fim, estudos dedicados à hereditariedade das mais variadas perturbações de caráter. Neste capítulo, tentamos analisar as dívidas dessa nova metodologia de pesquisa para com a teoria da degeneração iniciada em 1857 por Morel.

“Faz tempo que se afirma que existe uma forte afinidade entre a perspectiva de Kraepelin e a teoria da degeneração de Morel em suas derivações mais seculares” (Engstrom, 2007: 392). Diversos estudos já se referiram a essa proximidade (Engstrom, 2007; Hoff, 2008; Roelke, 1997; Shepherd, 1995). Vamos nos deter aqui em analisar as semelhanças epistemológicas entre esses dois modos de explicar os fenômenos patológicos. Será analisada a preocupação que ambos compartilham em estabelecer uma classificação de patologias mentais que possa fundar-se em bases tão firmes quanto aquelas que permitem as classificações de patologias biológicas. Tanto Kraepelin quanto Morel tentaram criar uma classificação confiável de comportamentos considerados desviados, seja pela identificação de elementos que indicam uma herança mórbida, seja pela localização anatomopatológica de lesões cerebrais ou pelo uso de estudos estatísticos comparativos.

A temática da degeneração é tratada em diferentes momentos da obra de Kraepelin, particularmente em um texto publicado em 1908 (Kraepelin, 2007), depois de sua estada na colônia alemã de Java, onde permaneceu de 1903 a 1904. Mas existem referências a Morel (1857) e a Magnan (1893) em diferentes textos de Kraepelin, particularmente em Clinical Psychiatry: a textbook for students and physicians (1907), manual elaborado para a formação de médicos e alunos de medicina. A degeneração não é uma temática marginal; trata-se de uma preocupação permanente no discurso de Kraepelin, muitas vezes operando como um verdadeiro eixo articulador de sua teoria sobre as doenças mentais.

Os clássicos problemas que preocuparam Morel, Magnan e os teóricos da degeneração reaparecem no discurso de Kraepelin: a degeneração hereditária; a herança mórbida; os estigmas de degeneração; as lesões cerebrais consideradas ao mesmo tempo como efeito e causa de comportamentos desviados; a transmissão hereditária de desvios tais como o alcoolismo ou o crime; o alcoolismo como causa de degeneração e de doença mental; assim como a abordagem dos desvios morais ou físicos, considerados indicadores de patologias psiquiátricas.

Todas essas questões estão presentes nas diversas edições de suas Lições de Psiquiatria Clínica (1912), em seu ensaio sobre história da psiquiatria, Cem Anos de Psiquiatria, publicado em 1917, e constituem o tema central de um texto publicado em 1908 intitulado “Sobre a questão da degeneração”. Este último nos permitirá entender as dívidas de Kraepelin para com a psiquiatria ampliada iniciada por Morel.

Ainda que determinados comportamentos, desvios de conduta, características físicas e morais passassem a ser pensados como patológicos a partir da publicação do Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humain, de Morel, em 1857, só a partir de Kraepelin essas condutas poderão ser integradas a um quadro nosológico aceito pela comunidade científica internacional. Essa nosologia era considerada solidamente fundada em bases empíricas e livre dos postulados religiosos e metafísicos presentes no Tratado de Morel.

Para tentar compreender que estratégias discursivas permitiram a substituição de um discurso considerado metafísico por outro que se afirma como científico, ainda conservando as premissas de degeneração hereditária, estigmas e condutas desviadas, deveremos analisar o texto que Kraepelin dedica ao problema da degeneração.

Sobre a degeneração

Em setembro de 2007, a revista History of Psychiatry dedica um número especial ao estudo histórico do legado deixado por Kraepelin à psiquiatria. Nesse volume, os editores se propõem a tarefa de compilar diversas abordagens referentes aos textos de Kraepelin, incluindo desde perspectivas mais críticas até aquelas que defendem sua atualidade e permanência, especificamente a partir da recuperação que os neokraepelinianos fizeram de suas teses principais. O volume inclui um texto dedicado a analisar as diferenças entre Kraepelin e Freud (Martin, 2007); um sobre a demência precoce como efeito de autointoxicação (Noll, 2007); um dedicado à posição adotada por Kraepelin perante o problema da homossexualidade masculina, que ele considerava uma doença psiquiátrica (Mildenberger, 2007); e outros textos que exploram a atualidade das teses de Kraepelin e seu impacto na psiquiatria moderna (Decker, 2007; Jablensky, 2007).

Assim, esse número especial de History of Psychiatry nos situa diante de uma problemática que é ao mesmo tempo histórica e atual. Os textos elaborados por Kraepelin entre 1890 e 1920, assim como as sucessivas edições de seu livro Psiquiatria Clínica (1907), não deixaram de ter uma extrema atualidade.

Esse número inclui um texto de Kraepelin (2007), publicado originariamente em 1908 e traduzido em 2007 para o inglês. Denomina-se “Sobre a questão da degeneração” e é precedido por um ensaio de Eric Engstrom, editor do número. Esse texto nos permite entender o solo epistemológico, as condições históricas que possibilitaram a emergência dessa psiquiatria chamada científica. Permite-nos entender também as dívidas de Kraepelin para com uma teoria que estava condenada ao esquecimento, fundamentada em princípios metafísicos e em posições politicamente conservadoras, mas que, ainda assim, podia ser recuperada e integrada sem dificuldade à psiquiatria moderna.

O lugar central que a teoria da degeneração ocupa no discurso do chamado ‘pai da psiquiatria’ confronta-nos com os limites de sua atualidade, obriga-nos a questionar os fundamentos teóricos que permitiram a construção desse novo espaço discursivo referente à doença mental que inclui uma nova nosologia e novas metodologias de pesquisa relacionadas aos doentes, suas famílias e seus descendentes.

Em “Sobre a questão da degeneração”, não existe nenhuma referência explícita a Morel ou Magnan. Poder-se-ia suspeitar, então, que Kraepelin está abordando a temática da degeneração de uma nova perspectiva que difere das premissas sustentadas por seus criadores. Entretanto, tal como tentaremos mostrar, existe uma perfeita coincidência entre as teses defendidas por Morel e muitos dos argumentos utilizados por Kraepelin.

Em primeiro lugar, o Tratado de Morel, começa com uma constatação empírica, afirmando que o número de alienados nas instituições psiquiátricas não parou de aumentar. Em 1857, as teorias do Pinel e Esquirol referentes ao ‘tratamento moral’ realizado no interior do asilo psiquiátrico pareciam ser ineficientes e insuficientes. Nunca, dirá Morel (1857), foram tantos os esforços destinados à recuperação dos alienados; entretanto, isso não parece ter sido suficiente para reduzir o número de doentes. Cinquenta anos mais tarde, Kraepelin iniciará seu texto sobre a degeneração exatamente do mesmo modo: “Um dos fenômenos mais perturbadores de nossa vida cultural é o rápido e contínuo aumento de doentes mentais que requerem cuidado institucional” (Kraepelin, 2007: 399). Explicará em seguida que o número de alienados cresceu na Inglaterra, na Holanda e na Prússia, apresentando as seguintes estatísticas “Na Inglaterra, no período de 1869 a 1903, o número de doentes internados em asilos aumentou de 24,0 a 34,1 por 10 mil habitantes; na Holanda, entre 1850 e 1899, aumentou de 5,16 a 14,12; na Prússia, entre 1875 e 1900, de 5,7 a 16,9, e os números na Bavária são similares” (Kraepelin, 2007: 399).

Como Morel, Kraepelin utilizará argumentos estatísticos e comparativos. Dirá que as estatísticas deixam em evidência certa desigualdade em relação à enfermidade mental. Enquanto nos centros urbanos os doentes internados em asilos não deixaram de se multiplicar, não se registraram casos de doença mental entre os povos nativos das colônias. Para Hoff (2008), Kraepelin inaugura desse modo o que hoje denominaríamos de psiquiatria comparada, embora seu interesse não fosse analisar os diversos modos que as doenças mentais adotam em diferentes regiões, mas validar suas classificações nosológicas com base em dados estatísticos. As comparações permitiriam verificar se determinado quadro patológico, a paralisia geral, por exemplo, ocorre em todas as regiões do globo ou é um fenômeno limitado a certas regiões, como nos centros urbanos. Com esse objetivo, Kraepelin adotará uma estratégia analítica que já está presente na teoria da degeneração de Morel: os estudos estatísticos comparativos de doenças mentais.

Para Morel, era imprescindível realizar estudos estatísticos que permitissem pôr em evidência a relação existente entre diferentes povos e diferentes manifestações da degeneração. Ele analisa dados estatísticos provenientes da China, da Suécia, do México, da América do Norte e de diferentes regiões da Europa, como Holanda, Inglaterra, Portugal e Espanha. Analisa também dados de povos nativos, aos quais denomina ‘povos infantis’, e se refere aos processos de colonização e aos efeitos que a chegada da civilização europeia provocou nessas populações (Morel, 1857).

Do mesmo modo, Kraepelin considera necessário estabelecer, com base em dados e estatísticas comparativas, diferenças claras entre os povos em que não se registram doenças mentais – aqueles que vivem em contato direto com a natureza e que estão obrigados a desenvolver estratégias de luta pela vida – e os povos em que as doenças mentais não deixam de crescer. Refere-se aos habitantes dos grandes centros urbanos das regiões ‘civilizadas’ da Europa e da América. Afirma que para estes a ameaça de degeneração será ainda maior no futuro, tomando como ponto de partida para essas constatações suas observações realizadas na colônia alemã de Java, onde residiu em 1903 e 1904.

Kraepelin refere-se também aos dados enviados por seus colegas de diferentes regiões do mundo. Hoch, por exemplo, mencionado em “Sobre a questão da degeneração”, relata em uma correspondência pessoal que a frequência de doenças mentais entre os negros da América do Norte triplicou nos últimos quarenta anos, como também ocorreu com os árabes que habitam a Europa, conforme demonstravam as estatísticas francesas (Kraepelin, 2007). Hoch repete aqui o que foi um tema recorrente tanto da geografia médica, particularmente no Traité de Géographie et de Statistique Médicales, de Boudin (1857), quanto do discurso dos higienistas da metade do século XIX. Ambos parecem estar obcecados em multiplicar dados estatísticos referentes à correlação entre mudanças climáticas, raças e patologias mentais (Caponi, 2007).

Para Kraepelin (2007: 400), “não existem dúvidas de que as grandes cidades são, antes de tudo, produtoras de paralisia e de alcoolismo”. Com essa certeza, construirá seu argumento a favor da degeneração de indivíduos e raças nos centros urbanos. A correlação que pretende defender é a seguinte: as condições da vida moderna produzem uma série de fatores que debilitam as reações naturais de autopreservação necessárias para que os indivíduos possam se fortalecer na luta pela vida. Inicialmente, poderíamos imaginar que existe em Kraepelin uma preocupação em destacar a importância dos fatos sociais nos fenômenos patológicos. Poderíamos supor que condições de vida tais como a pobreza, a educação, a aglomeração urbana, as exigências culturais e todo esse conjunto de fatores considerados por Kraepelin em “Sobre a questão da degeneração” teriam um peso fundamental na construção de patologias mentais. Entretanto, trata-se justamente do contrário: seu objetivo principal é compreender as alterações biológicas que causam as patologias psiquiátricas. Na medida em que não é possível ainda identificar causas precisas, como nas doenças infecciosas, a análise deve limitar-se ao contexto social em que surgem esses desvios mórbidos. Será necessário estabelecer cadastros de ocorrência para cada enfermidade, do mesmo modo que foi feito com a busca de causas mistas, internas e externas, segundo as quais Morel classificava as patologias mentais.

Assim, “Sobre a questão da degeneração” é uma tentativa de explicar as complexas relações entre os fatos sociais e as transformações biológicas segundo as quais se produzem as enfermidades, debilitam-se os corpos e degeneram-se as famílias e as raças. Essa preocupação, sem dúvida, não foi inaugurada por Kraepelin; pelo contrário, integra a agenda dos médicos e alienistas desde inícios do século XIX, mais especificamente a partir da publicação do Rapports du Physique et du Moral de l’Homme, de Cabanis (1802).

Recordemos que, para Cabanis, os fatos físicos e sociais (do clima à organização urbana) têm um impacto direto sobre nossos corpos. Geram impressões que afetam o sistema nervoso, produzindo determinados tipos de comportamentos, pensamentos e valorações morais. As relações complexas entre o físico e o moral também permitem explicar, para Cabanis, alterações biológicas especificamente cerebrais como resultado de nossos comportamentos e atitudes sociais. Desse modo, a degeneração dos órgãos (particularmente do cérebro) pode ocorrer como efeito tanto do impacto dos fenômenos externos como de nossas atitudes e comportamentos (Cabanis, 1802). Esse processo de degeneração será transmitido aos descendentes sempre que as condições físicas se mantiverem inalteradas. Só é possível entender a teoria da degeneração de Morel dentro dessa matriz explicativa que supõe uma complexa rede de causas e efeitos ao mesmo tempo biológicos e sociais, orgânicos e físicos.

Como já dito, Morel tentou construir uma classificação nosológica de patologias mentais tão bem fundamentada como a classificação de patologias orgânicas utilizada pela medicina clínica, criando uma classificação etiológica das enfermidades mentais. Nessa rede causal predomina, entretanto, uma forma de explicação sobre todas as outras: a herança mórbida, que é o ponto de partida da teoria da degeneração.

Esse pequeno desvio por Cabanis e Morel nos permite entender em que horizonte epistemológico surgem as reflexões de Kraepelin sobre a degeneração e a pluralidade de causas de patologias degenerativas enunciadas em seu texto de 1908. Tal rede abrange desde processos sociais de domesticação até o consumo de álcool e a sífilis, incluindo a prostituição, os processos educativos, a herança mórbida, as tentações morais. Kraepelin, assim como Morel, se refere tanto à degeneração de indivíduos e linhagens familiares quanto à degeneração de povos e de raças – o que significa que, ainda em 1908, a matriz explicativa das doenças mentais continuava sendo herdeira dos conceitos vagos e das premissas que permitiram a construção da teoria da degeneração.

A biologização dos fatos sociais

O principal argumento enunciado de maneira inequívoca em “Sobre a questão da degeneração” é o efeito nocivo que a vida urbana moderna produz na saúde mental dos habitantes das grandes cidades industriais. Como vimos, para construir esse argumento, Kraepelin utiliza dados provenientes de suas observações pessoais realizadas em vários países, bem como dados enviados por seus colegas de diferentes lugares do mundo. Trata-se, fundamentalmente, de um conjunto de estatísticas comparativas que evidenciam dados significativos para os teóricos da degeneração: a diminuição das taxas de natalidade, a diminuição do número de matrimônios, o aumento de suicídios, a crescente mortalidade infantil e o crescimento alarmante de enfermidades mentais provocadas pelo álcool e pela sífilis.

Os estudos estatísticos lhe permitiram estabelecer correlações simples entre as patologias psiquiátricas e fatores tais como raça, idade, sexo e posição social. Com base nessas estatísticas, Kraepelin vinculará as enfermidades psiquiátricas a fenômenos sociais amplos e diferenciados de acordo com os contextos em que ocorrem. Assim, ele se refere a fenômenos patológicos relacionados ao consumo abusivo de álcool derivado, por sua vez, do que Kraepelin denomina ‘proletarização’. Refere-se também a essas patologias que ocorrem como consequência de processos de ‘domesticação’, doenças geradas por demandas sociais excessivas e pelas exigências educacionais excessivas a que estão submetidas as crianças das camadas cultas e ricas das grandes cidades (Kraepelin, 2007).

A preocupação em estabelecer correlações entre enfermidade mental e fatores sociais está longe de ser uma preocupação exclusiva de Kraepelin. Tal como afirma Roelke (1997), essa preocupação inicia-se por volta de 1890, com a divulgação e o reconhecimento mundial do estudo American Nervousness: its causes and consequences, publicado pelo psiquiatra americano George Beard (1881). Nesse livro, analisam-se as causas sociais diretamente vinculadas com a emergência do que o autor denomina ‘neurose’. Outros psiquiatras retomaram as teses de Beard, sendo possivelmente o mais relevante desses estudos o texto de Freud “A moral sexual ‘cultural’ e o nervosismo moderno”, publicado em 1908, exatamente no mesmo ano em que Kraepelin publica “Sobre a questão da degeneração”.

Nesse texto, Freud (1986) analisa a mesma tese que preocupava Kraepelin: a relação entre a vida moderna e as patologias mentais. Mas o faz em uma perspectiva completamente diferente. Freud retoma alguns dos postulados de Beard e se distancia de outros. Diferentemente de Beard, Freud considera que a neurastenia não é um fenômeno masculino, mas predominantemente feminino. Embora concordasse com a afirmação de que a etiologia da neurastenia estava diretamente vinculada a fenômenos sociais, culturais e morais próprios da sociedade industrial de inícios do século XX, Freud privilegiava a análise da sociedade vitoriana como um espaço de repressão da sexualidade, fundamentalmente da sexualidade feminina. Citando Binswanger, Freud afirma:

Indica-se especialmente a neurastenia como uma enfermidade por completo moderna, e Beard, a quem devemos a primeira descrição detalhada dessa enfermidade, acreditava ter descoberto uma nova doença nervosa nascida em solo americano. Essa hipótese era, naturalmente, errônea; mas o fato de ter sido um médico americano quem primeiro descreveu, como resultado de uma ampla experiência clínica, os singulares traços dessa enfermidade, demonstra a íntima conexão dela com a vida moderna, com a febre de dinheiro e com os enormes progressos técnicos que jogaram por terra todos os obstáculos de tempo e espaço opostos à vida em relação com outros. (Binswanger apud Freud, 1986)

Podemos observar que, embora a vinculação entre fatos sociais e doença mental estivesse presente nas mentes dos médicos e psiquiatras de inícios do século XX, essa questão reaparece no discurso de Kraepelin de maneira completamente diferente. As relações estabelecidas por ele entre fatos sociais e patologias mentais parecem estar mais perto dos estudos dos teóricos da degeneração do século XIX que dos estudos realizados sobre essa questão por seus contemporâneos, especificamente aqueles que, como Beard e seus seguidores, se dedicaram à etiologia da ‘neurose’. No entanto, para Kreapelin, os fatos sociais não podem ser considerados causas de doenças psiquiátricas. Assim, em um texto tardio publicado em 1917, denominado Cem Anos de Psiquiatria, podemos ler: “As assim chamadas causas psíquicas – um amor infeliz, negócios fracassados, excesso de trabalho – são o produto, mas não a causa da doença, são a mera manifestação de uma condição preexistente, e seus efeitos dependem da constituição biológica do sujeito” (Kraepelin, 1917: 131).

A teoria das doenças psiquiátricas de Kraepelin supõe o que podemos denominar, junto com Roelke (1997), uma verdadeira biologização dos fatos sociais. O instrumento que lhe permitiu operar essa biologização do social não é outro senão a velha teoria da degeneração de Morel e Magnan. É nesse contexto que podemos entender afirmações como esta:

O aumento das demandas [sociais] sobre certos limites pessoais deve necessariamente produzir sentimentos de incapacidade que, por sua vez, dão lugar a certa inércia ou a uma sobre-exigência da vontade (...), o que indica uma grande quantidade de condições mórbidas que atribuímos às loucuras de degeneração. (Kraepelin, 2007: 401)

O acúmulo de exigências sociais e a falta de capacidade para terminar as tarefas exigidas podem constituir o ponto de partida para o surgimento de determinadas ‘loucuras de degeneração’, mas para que isso ocorra será necessário que essas condições atuem sobre uma constituição biológica deficitária ou debilitada. Assim, se existe uma relação entre patologia e fatos sociais, esta deve estar mediada por fenômenos biológicos, análogos aos identificados por Morel ao falar de causas mistas. Tanto para Kraepelin como para Morel, resulta necessário postular um substrato orgânico patológico, uma ‘causa predisponente’ com um forte componente hereditário. “Para determinar a etiologia da doença, é frequentemente decisivo analisar o papel das predisposições naturais, especialmente aquelas definidas por herança” (Kraepelin, 1917: 133). O psiquiatra alemão dirá também que ainda não existem dados conclusivos sobre o verdadeiro papel da herança nas diferentes enfermidades mentais, mas que, sem dúvida, os esforços de Morel e Magnan iluminaram os vínculos existentes entre certos tipos de insanidade e as predisposições hereditárias, embora até o momento não se pudesse estabelecer a diferença entre patologias hereditárias e não hereditárias (Kraepelin, 1917).

Entretanto, foi o vínculo entre patologia mental e herança mórbida o que permitiu a Kraepelin anos antes, em seu texto de 1908, referir-se ao mesmo tempo à degeneração de indivíduos, famílias e raças. Seu exemplo para ilustrar a degeneração da raça não será outro que “o povo judeu”. Será inevitável recordar aqui suas afirmações carregadas de preconceitos e alheias à objetividade científica que tanto reclamava: “O conhecido exemplo dos judeus, com sua forte disposição para enfermidades nervosas e mentais, nos ensina que a domesticação, muito avançada nesse caso, certamente deixa sua marca característica sobre a raça” (Kraepelin, 2007: 403).

Nesse ponto, encontra-se a única verdadeira diferença entre Kraepelin e Morel. Este parte de uma série de princípios para fundamentar sua teoria, entre os quais figura um que se mantém inalterado em todos os seus trabalhos, a degeneração, que se transmite hereditariamente de pais para filhos, aumenta em gravidade e se expande de maneira progressiva, levando, na quarta geração, à impotência e impossibilidade de reprodução (Serpa, 2006) – o que significa que o processo de degeneração é, para Morel, autolimitado. Existiriam limites naturais que os organismos impõem para a reprodução de patologias de degeneração, e por essa razão as linhagens degeneradas não podem se perpetuar, o que não impede que Morel postule medidas higiênicas e intervenções eugênicas para limitar ainda mais a multiplicação de degenerados.

Esse postulado é negado por Kraepelin, para quem não existe uma correlação necessária ou direta, como imaginava Morel, entre o aumento da degeneração e a diminuição da fertilidade. Morel justifica essa correlação com base nas estatísticas que indicam a diminuição da taxa de nascimentos na França na década de 1850. Kraepelin também se refere a essa mesma correlação em 1908, concluindo que é uma clara indicação da degeneração do povo francês:

A debilitação do instinto de autopreservação é surpreendentemente evidente na queda contínua da taxa de natalidade do povo francês, a um passo de sua completa extinção, assim como na prevalência e tolerância a toda sorte de aberrações sexuais antinaturais. (Kraepelin, 2007: 402)

Entretanto, embora ambos aceitem esse mesmo fato, Kraepelin não deduz daí que exista necessariamente uma correlação inversa entre degeneração e fecundidade. Para Kraepelin, não há suficientes evidências empíricas nem suficientes dados estatísticos que permitam comprovar essa afirmação. Segundo ele, as patologias de degeneração, ou as loucuras de degeneração a que se refere em sua obra principal, Psiquiatria Clínica (1907), não estão necessariamente vinculadas à diminuição da fertilidade. Esta será a única diferença teórica clara entre Kraepelin e a teoria da degeneração defendida por Morel.

Tomando como ponto de partida estudos estatísticos, então recentemente publicados, referentes à transmissão hereditária de patologias mentais, Kraepelin afirma alguns anos mais tarde que: “essas observações desacreditam a teoria de Morel, que concluiu que a transmissão de desordens de degeneração passaria a um número crescente de indivíduos nas gerações sucessivas” (Kraepelin, 1917: 133).

Esse número crescente de indivíduos afetados por patologias de degeneração tenderia, para Morel, a se autolimitar. A partir do momento em que as degenerações alcançam um estado muito avançado, produzem alienação mental e idiotismo, e a fecundidade tende a decrescer. Esta será uma das muitas diferenças que distanciam Kraepelin de Morel. Ainda que, para Kraepelin, seja possível falar de diminuição da fertilidade, dificilmente se poderá falar de desaparecimento de raças ou linhagens familiares, pois “certamente uma das forças compensatórias mais importantes é o enorme capital de tenacidade natural que adquirimos através de incontáveis gerações. A riqueza dessa tenacidade não pode esgotar-se por uma descendência debilitada no curso de algumas poucas gerações” (Kraepelin, 2007: 403).

Causas mistas de degeneração: o exemplo da sífilis

Certamente, entre Kraepelin e Morel existem diferentes concepções sobre as patologias mentais e sobre o saber psiquiátrico. Nos cinquenta anos de distância que há entre eles, a psiquiatria foi adquirindo cada vez maior poder explicativo. Por um lado, algumas ideias que Morel somente teria esboçado, como por exemplo a importância concedida às explicações orgânicas, fundamentalmente aquelas centradas em lesões cerebrais, tornaram-se aceitas pela comunidade científica em tempos de Kraepelin. Por outro lado, os avanços da clínica, a observação empírica, a acumulação de casos estudados, a exigência de se estabelecerem classificações nosológicas confiáveis e o uso das estatísticas psiquiátricas já não deixavam nenhum espaço para as explicações metafísicas enunciadas por Morel. Sem pretender esquecer que o contexto histórico da psiquiatria alemã de inícios do século XX era muito diferente do contexto em que se desenvolve a psiquiatria francesa de 1857, é possível identificar a recorrência de certos problemas e abordagens teóricas que estão presentes tanto no discurso de Morel quanto nos estudos de Kraepelin.

Ambos estavam interessados em determinar de que modo o consumo de tóxicos, particularmente o consumo de álcool, afetava a sobrevivência dos descendentes e a propagação de degenerações físicas e psíquicas nas populações. No entanto, para Kraepelin, tão alarmante quanto os efeitos do álcool eram os efeitos da sífilis. O novo método sorológico para o diagnóstico da infecção por sífilis, desenvolvido em 1906 por Wassermann, parecia confirmar as hipóteses que Kraepelin já enunciara nas primeiras edições de Psiquiatria Clínica.

Em “Sobre a questão da degeneração”, Kraepelin se refere a esse método sorológico, afirmando que crescem as evidências de correlação entre sífilis e enfermidade mental, tanto nos que padecem dessa enfermidade como em seus filhos. Assim, a microbiologia permitiria concluir que muitas doenças mentais poderiam ser o resultado de sífilis congênita (Kraepelin, 2007). A referência à sífilis congênita difere do que atualmente se entende por esse conceito. Embora hoje saibamos que é possível a transmissão da doença de uma mãe com sífilis secundária ou terciária para seu filho ainda no útero, não é possível afirmar que a sífilis ou o alcoolismo sejam enfermidades hereditárias, que, como afirma Kraepelin, “causam um dano irreversível nas células germinais que resulta na degeneração de linhagens inteiras de descendentes” (Kraepelin, 2007: 400).

Mais tarde, em sua história da psiquiatria, Kraepelin retomará e ampliará as referências ao teste de Wassermann, considerando que este é uma das duas contribuições mais importantes da época para determinar a origem biológica das doenças mentais. A descoberta do bacilo (espiroqueta) representa para Kraepelin um passo fundamental na compreensão da etiologia das doenças mentais. A reação de Wasserman em sangue e a descoberta de micro-organismos no cérebro lhe oferecem uma prova convincente de que as enfermidades mentais têm origem na ação de agentes que podem ser isolados e identificados. Esses agentes etiológicos deixariam marcas não só na pele, mas também no sistema nervoso e nos complexos mecanismos cerebrais. Como podemos observar na seguinte referência de Kraepelin, a reação de Wassermann possibilitava um novo modo de entender não só a sífilis, mas todas as enfermidades psiquiátricas, particularmente as chamadas ‘enfermidades de degeneração’:

As recentes investigações sobre sífilis, especialmente a descoberta da reação de Wasserman, permitiram esclarecer as maiores preocupações da psiquiatria. Podemos esperar que essa luz ilumine outras esferas de nossa ciência. Investigações metódicas no terreno das debilidades mentais, congênitas ou adquiridas, podem ser esclarecidas com o que hoje se sabe sobre a influência da sífilis. O mesmo se pode dizer dos defeitos congênitos, especialmente os que se referem a enfermidades de degeneração. (Kraepelin, 1917: 130)

Como podemos observar, a sífilis e o álcool apareciam no discurso de Kraepelin indissoluvelmente vinculados aos processos de degeneração. Em seu texto de 1917, ele destaca outra descoberta que considera de capital importância para entender a etiologia das enfermidades mentais. Refere-se aos estudos que demonstram a influência direta de fenômenos hormonais na saúde mental e física. As descobertas realizadas sobre o papel desempenhado pela glândula tireoide (hipotireoidismo) permitiam encontrar uma causa biológica para um grupo algo indefinido de doenças psiquiátricas, que incluía do cretinismo até a paralisia, passando pela epilepsia, a psicose maníaco-depressiva e a demência precoce (Kraepelin, 1917).

Essas redes causais explicativas de fatos psiquiátricos nos permitem pôr em dúvida a afirmação de Engstrom, para quem os argumentos de Kraepelin em “Sobre a questão da degeneração” seriam decididamente “sócio e psicogênicos, pois ele estaria interessado principalmente nas ameaças que a cultura e a civilização representavam para os organismos” (Engstrom, 2007: 395). Para Engstrom, a importância desse texto não estaria tanto na enunciação dos perigos que os fatores genéticos ou as toxinas químicas representam para o plasma germinal, mas em sua referência ao impacto dos fenômenos sociais nas patologias psíquicas. É verdade que o escrito de Kraepelin de 1908 apresenta no início uma análise da vinculação direta entre as exigências da sociedade moderna e o surgimento de doenças psiquiátricas. Entretanto, essa estratégia explicativa é a mesma que foi utilizada pelos teóricos da degeneração e por todo o pensamento higienista do século XIX. Os fatos sociais destacados no início do texto serão rapidamente substituídos por explicações etiológicas referentes à herança mórbida, às células germinais ou às alterações cerebrais. Nas palavras de Kraepelin (2007: 403):

Se examinarmos a longa lista de influências culturais daninhas – e dificilmente poderemos negar que a cultura civilizada tem um papel a cumprir na produção de certas formas de loucura degenerativa –, então devemos determinar em que medida esses perigos afetam não só os indivíduos, mas também nossa raça. Dados os fatos da herança, devemos assumir que essas experiências influenciam a vida do corpo como um todo [Gesamtleben des Körpers] e não deixam as células germinais inalteradas, pelo contrário, podem afetar de algum modo as propriedades que governam a vida das futuras gerações.

Assim, o efeito das toxinas liberadas pelo álcool no cérebro e a alteração que produzem na célula germinal (Kraepelin, 2007) configuram a verdadeira causa das loucuras de degeneração que afetam indivíduos e raças. A sociedade industrial e os vícios que ela carrega podem explicar o aumento da sífilis, mas é o bacilo encontrado no cérebro e no sangue dos doentes e de seus descendentes que, para Kraepelin, permitirá identificar a etiologia de determinadas formas de degeneração ou idiotismo.

Reiteram-se, desse modo, os clássicos postulados da teoria da degeneração que persistiram por mais de cinquenta anos. Tal permanência foi possível porque o discurso de Kraepelin conseguiu articular esses postulados com um novo modo de entender a herança mórbida que se fundamenta nas teorias neolamarckianas, fortalecidas em fins do século XIX e inícios do século XX.

Entretanto, no começo do século XX, os debates sobre as doenças mentais e sobre as loucuras de degeneração, embora muitas vezes se valessem de uma retórica darwiniana relacionada à luta pela vida ou à sobrevivência dos mais aptos, pertenciam a uma tradição neolamarckiana que falava de caracteres culturalmente, moralmente ou socialmente adquiridos que tinham a capacidade de ser transmitidos aos descendentes por gerações. Essa teoria permitiu aos degeneracionistas do início do século XX continuar a busca de estigmas físicos que se transmitiam de pais para filhos, revelando a permanência e o agravamento das patologias de degeneração. A ideia de herança de Kraepelin, como afirma Engstrom (2007), pertence a essa tradição neolamarckiana, não podendo identificar-se nem com a herança mendeliana, a que Kraepelin fará explícita referência, nem com a teoria darwiniana de seleção natural, cuja retórica de instintos e luta pela sobrevivência aparece em “Sobre a questão da degeneração”.

A herança nas teorias ambientalistas

Foi retomada e discutida aqui a tese de Roelcke (1997) sobre a biologização dos fatos sociais operada por Kraepelin em seu texto de 1908. É preciso aceitar com Roelcke (1997: 391) que “para Kraepelin as variáveis sociais não têm lugar nem na etiologia nem na nosologia psiquiátrica, mas que, ao contrário, esses fatos sociais são vistos cada vez mais como vinculados a processos biológicos”. Nesse contexto, as peculiaridades da cultura indígena serão reduzidas a características raciais; a degradação das cidades industriais, à expansão de loucuras de degeneração; e o suicídio não será mais que o colapso de nossos instintos naturais de autopreservação. Do mesmo modo, nossos pequenos fracassos cotidianos e as dificuldades impostas pela vida moderna serão apenas manifestações de estados psicóticos ou mórbidos. Nas palavras de Kraepelin (2007: 401), “como é sabido, a incapacidade para iniciar ou terminar uma tarefa é um sinal que indica um grande número de condições mórbidas que devem ser atribuídas à psicose de degeneração, que inclui fobias e ansiedade, por um lado, e dúvidas obsessivas, por outro”.

Entretanto, para Roelcke, o que possibilita essa biologização de fatos sociais é a interpretação da vida social em termos darwinianos. Conforme afirma,

Na Alemanha, no início do século, as ideias do darwinismo social foram principalmente propagadas por biólogos, representantes do higienismo, economistas e políticos. Na profissão psiquiátrica, Kraepelin estava entre os primeiros a utilizar esses instrumentos, aplicando bases biológicas às patologias psiquiátricas, não só aos indivíduos, mas também aos grupos sociais. (Roelcke, 1997: 346)

Uma leitura mais atenta do texto de Kraepelin, no entanto, evidencia que só existem algumas vagas referências a essa retórica darwiniana que fala de instintos de sobrevivência, de procriação e de luta pela vida. Ao contrário, o que define as etiologias descritas por Kraepelin não são nem os obstáculos externos a serem enfrentados na luta pela sobrevivência nem o instinto de autopreservação, mas as marcas que os fatos sociais deixam nos corpos. Os fatos sociais mais variados, da ingestão de tóxicos à educação burguesa, afetam de um modo ou de outro o sistema nervoso e a célula germinal, possibilitando a herança de caracteres adquiridos em determinados contextos sociais. É esse discurso que permite construir explicações ambientalistas para as patologias psiquiátricas de degeneração.

Recordemos que o neolamarckismo, diferentemente das teorias evolutivas aceitas pelos darwinianos no início do século XX, postulava a permanência e a hereditariedade de fenômenos considerados não adaptativos. As teorias sobre os efeitos perversos que a organização industrial, os grandes centros urbanos ou as imoralidades associadas ao álcool e à prostituição produziam nos corpos dos indivíduos e de sua descendência não se encaixavam nas explicações darwinianas, preocupadas fundamentalmente com a persistência de formas adaptativas e a eliminação de formas não adaptativas.

O termo ‘neolamarckismo’ foi cunhado em 1885 por um cientista americano chamado Packard, primeiro tradutor dos textos de Lamarck para o idioma inglês (Bowler, 1985). No começo do século XX, essas teorias começavam já a ser questionadas pelos darwinistas e pelos defensores da herança mendeliana. Por essa razão, os esforços dos neolamarckianos se direcionaram para a construção de esquemas explicativos da transmissão hereditária de traços adaptativos ou não adaptativos, tais como as doenças, o alcoolismo ou a criminalidade, que pudessem ser reproduzidos no laboratório. Eles tentavam elaborar explicações acreditáveis e bem fundadas dos fenômenos hereditários, que permitissem integrar os fatos sociais e as teorias da herança, então aceitas pela comunidade científica. Esses neolamarckianos experimentais procuraram comprovar empiricamente sua hipótese principal, segundo a qual uma parte importante dos caracteres adquiridos se converteria em caracteres hereditários no prazo de algumas gerações (Corsi et al., 2006).

Os caracteres adquiridos considerados adaptativos pareciam ser mais difíceis de explicar e reproduzir experimentalmente, enquanto os não adaptativos, entre eles a mutilação, poderiam ser verificados em laboratório. A profissão médica parecia ser uma fonte permanente de exemplos:

(...) estava muito difundida a ideia de que as doenças, ou pelo menos suas consequências debilitantes, podiam ser herdadas. Em muitos casos, a possibilidade de que o efeito fosse transmitido pela contaminação do feto no útero, e não geneticamente, não era considerada como um dado que invalidasse a conclusão lamarckiana. (Bowler, 1985: 80)

As provas experimentais mais repetidas eram as da epilepsia hereditária, provocada no laboratório em cobaias, verificando que as lesões cerebrais se repetiam de modo idêntico nos descendentes.

A noção de Weismann sobre plasma germinal, apesar de inicialmente contrária à ideia de herança de caracteres adquiridos (Maurel, 1999), foi adotada pelos neolamarckianos para construir uma explicação científica da herança. Embora para Weismann a autêntica fonte de um novo caráter radicasse no interior do plasma germinal e fosse transmitida de geração a geração, ele deixava aberta a possibilidade de pensar que a origem das variações das células germinais ocorresse por influências externas: “Acredito que, em última análise, as variações podem ser atribuídas às influências exteriores às quais o germe está exposto antes do início do desenvolvimento embrionário” (Weismann, 1990: 211).

Os neolamarckianos utilizaram essa ideia de modo particular para argumentar que as mudanças, adaptativas ou não, ocorriam inicialmente no corpo de um indivíduo adulto e logo eram transferidas ao plasma germinal, sendo, desse modo, reproduzidas pelos descendentes. Para que fosse produzida uma mudança na constituição do plasma germinal, era necessário postular a influência externa do meio:

A autêntica posição lamarckiana se apoia na afirmação de que o corpo, quando se vê exposto a condições novas, pode adquirir um caráter para o qual não existe, em princípio, elemento algum dentro do plasma germinal. (...) A única esperança de formular uma teoria autenticamente ambientalista passava pelo rechaço do conceito de que existe uma substância hereditária em que se acha codificada de forma permanente toda a informação necessária para produzir um organismo novo. (Bowler, 1985: 91)

Esta pequena digressão pelo neolamarckismo nos permite entender até que ponto os postulados ambientalistas estavam presentes na teoria da degeneração de Kraepelin. Como vimos, ele reproduz as referências às alterações que os fenômenos ambientais produzem nos corpos e os efeitos que essas mudanças produzem no ‘germe’, garantindo a repetição desses caracteres nas linhagens subsequentes. Desse modo, ainda que sem nenhuma menção explícita, os postulados aceitos no início do século XX pelos neolamarckianos se fazem presentes no texto que Kraepelin dedica à degeneração.

Do mesmo modo, cinquenta anos antes, Morel tinha construído a teoria da degeneração aceitando a hipótese difundida da transmissão hereditária de caracteres adquiridos como consequência da ação do meio externo. Como afirma Bowler (1985: 72), “A crença na herança dos caracteres adquiridos durante a vida do progenitor achava-se muito difundida antes de 1859, embora poucos aceitassem a afirmação de Lamarck de que esta era uma força suficientemente poderosa a ponto de mudar a espécie”. Mas a posição de Morel era exatamente essa. Para ele, as mudanças do meio podiam produzir a degeneração de indivíduos, famílias e raças, levando à possível degeneração da espécie.

Quando Kraepelin retomou, os argumentos ambientalistas próprios da teoria da degeneração, parecia necessário ampliar esses argumentos, integrando as referências às teorias da herança então aceitas pela comunidade científica. Tomando como ponto de partida as descobertas sobre herança, Kraepelin (1907: 403) afirmará que “toda experiência influi na vida do corpo como um todo e não deixa as células germinais do organismo imunes; pela mediação destas, governa a vida das futuras gerações”.

Em 1908, a teoria da degeneração não podia ser o único marco explicativo para a compreensão da herança patológica; será necessário articular esse discurso com as teorias então aceitas sobre os processos hereditários. Por essa razão, alguns anos mais tarde, em Cem Anos de Psiquiatria (1917), Kraepelin fará referência explícita às leis de Mendel e à transformação que essa descoberta implica para as pesquisas psiquiátricas. Ele se refere a Mendel exatamente na mesma seção que dedica a Morel e à teoria da degeneração. Para Kraepelin (1917: 134):

As investigações pioneiras de Mendel expuseram novas questões à ciência da herança. É nossa tarefa identificar as leis específicas que regem a transmissão dos diversos traços associados com a demência e, sempre que for possível, iluminar as condições nas quais aparece, pela primeira vez, o germe de uma doença que pode ser transmitida de pais para filhos. Podemos estar seguros de que as respostas para nossas perguntas serão reveladas através de um estudo metódico e paciente das linhagens de descendência. Um dia serão colhidos os frutos da pesquisa que agora se inicia.

Mas, para se referir às condições nas quais aparece pela primeira vez o germe da demência, Kraepelin alude ao impacto dos fatos sociais externos nos organismos individuais. Esses fatos (o alcoolismo, por exemplo) afetariam a substância germinal que se transmitiria aos descendentes, iniciando um processo de herança patológica. Como afirma a seguir: “Somente o futuro distante nos revelará o processo através do qual interagem circunstâncias externas e características inatas para produzir tal diversidade de sintomas” (Kraepelin, 1917: 135).

Assim, embora as leis de Mendel sejam mencionadas como um frutífero programa de pesquisa para futuros estudos de psiquiatria, Kraepelin, como Morel, aceita uma ideia de herança compatível com a transmissão de caracteres adquiridos. As teses defendidas por Kraepelin o situam no mesmo horizonte discursivo defendido pelos neolamarckianos, independentemente da retórica darwiniana da luta pela vida e de suas referências aos trabalhos de Mendel.

A legitimação estatística da degeneração

O certo é que nem o recurso às leis de Mendel nem as referências à substância germinal de Weismann permitirão a Kraepelin legitimar cientificamente seus princípios neolamarckianos e ambientalistas, pois não parecia possível achar uma validação científica para esses postulados após os múltiplos e fracassados intentos de reproduzir experimentalmente a herança de caracteres adquiridos em laboratório. Entretanto, aquilo que os cientistas experimentais não tinham logrado ainda resolver encontrará outra via de fundamentação científica, que já não será a via fechada do laboratório, mas o caminho aberto pelas estatísticas.

Engstrom (2007) dirá que a agenda de investigação inaugurada por Kraepelin, com seus estudos estatísticos longitudinais de grande escala realizados em diferentes partes do mundo, é a contribuição mais significativa de “Sobre a questão da degeneração”. Mas esses estudos estatísticos podem ser lidos também como uma estratégia de argumentação construída por Kraepelin para conferir validade científica a sua posição teórica e política em defesa das teorias ambientalistas e degeneracionistas. Ante o permanente questionamento de falta de rigor científico a que estavam submetidos os princípios neolamarckianos implícitos na teoria da degeneração, era necessário dar um passo a mais em direção à construção de uma fundamentação científica aceitável para essas teorias. Os estudos epidemiológicos parecem ser a estratégia de validação encontrada por Kraepelin para, em 1908, defender a teoria da degeneração e seus postulados ambientalistas com uma base empírica cientificamente sólida.

Com o duplo objetivo de determinar em que direção marcha a humanidade, isto é, se triunfarão “as forças da degeneração ou as do desenvolvimento progressivo”, e de estabelecer estratégias para enfrentar “os perigos reais do presente” (Kraepelin, 2007: 403), Kraepelin realiza estudos quantitativos e comparativos em grande escala, incluindo as grandes cidades e os distritos rurais. Esses estudos são desenvolvidos de maneira sistemática, com a maior precisão e com o objetivo de mostrar não só o que efetivamente ocorre, mas também as mudanças que poderão ocorrer no futuro. Envolvem comissões mistas de médicos e estatísticos devidamente treinados, cuja atenção estava dirigida a um único problema: investigar a questão da degeneração.

Para além do número e da fertilidade dos matrimônios, dos índices de doença e de mortalidade, da expectativa de vida e da aptidão militar, devem ser consideradas também as taxas de crime, de prostituição, de embriaguez e de sífilis, assim como as manifestações de enfermidade mental, de idiotice, de psicopatia, de epilepsia e a transmissão dessas desordens aos descendentes. Todo esse conhecimento nos dará a fundamentação científica essencial que permitirá esclarecer a questão da degeneração, avaliar a natureza e o tamanho do perigo, para depois determinar as medidas preventivas que devem ser tomadas. (Kraepelin, 2007: 404)

Os números permitiriam criar um grande laboratório para explicar, entender e definir os limites desse fenômeno denominado degeneração, diretamente vinculado à herança mórbida de caracteres adquiridos por causa de um ambiente insano. Esses números permitiriam, ao mesmo tempo, programar estratégias higiênicas de intervenção como o controle do consumo de álcool ou o controle da prostituição, isto é, mostrar os “caminhos que devem ser tomados para a recuperação da raça” (Kraepelin, 2007: 404).

Esse ‘projeto epidemiológico’, como o denomina Engstrom, já tinha sido esboçado e planejado por Kraepelin em 1904, em sua viagem a Java, quando se propõe a tarefa de documentar casos de paralisia e demência precoce. Em 1905, inicia uma viagem de pesquisa que inclui estudos comparados de casos nos Bálcãs, na Grécia e na Turquia. Lá visita asilos, examina pacientes e coleta dados. Em outras ocasiões, nas quais ele não está diretamente observando casos, acumula informações enviadas por psiquiatras de diferentes partes do mundo. Em 1910, propõe a criação de uma rede internacional de psiquiatras e estatísticos para reunir dados em grande escala sobre desordens psiquiátricas que permitam comparar sintomas clínicos e identificar diferentes fatores etiológicos. Paralelamente, Kraepelin desenvolve estratégias para coletar, analisar e comparar dados que não estavam diretamente relacionados a doenças mentais. Ele analisa dados de pacientes internados em asilos de diferentes regiões, mas também coleta e compara informações de detentos, de alunos em idade escolar, de exércitos, de prostitutas e de alcoólicos, por exemplo.

Com esse projeto de pesquisa epidemiológica em grande escala, Kraepelin pretende dar resposta ao desafio apresentado pelo espectro da degeneração (Engstrom, 2007). Os números lhe permitem ampliar o alcance das tecnologias clínicas, inicialmente desenvolvidas para documentar casos de doença mental e depois estendidas para a sociedade em seu conjunto. Desse modo, os estudos estatísticos pareciam ter uma dupla função: por um lado, permitiam a ampliação das estratégias psiquiátricas a todo o espectro social; por outro, possibilitavam criar um marco pretensamente científico e objetivo para fundamentar o problema das patologias mentais e a questão da degeneração. As estatísticas possibilitavam a construção de uma estratégia epistemológica capaz de validar cientificamente esse espectro da degeneração que se propõe exorcizar com intervenções políticas e higiênicas.

Como validar as ideias de herança mórbida, de degeneração de indivíduos e raças, uma vez desmoronados os postulados clássicos, religiosos, no caso de Morel, e ambientalistas, no dos teóricos da degeneração posteriores? Como validar cientificamente a herança de caracteres não adaptativos, a “progressiva degeneração hereditária como um componente etiológico importante da enfermidade mental” (Kraepelin, 1908: 404), sem estudos de laboratório confiáveis? Essa legitimação será realizada por Kraepelin com a criação de uma rede de dados quantitativos, de estudos estatísticos, de coleções de casos, que como ele mesmo afirma constituem a “fundamentação científica necessária para clarificar a questão da degeneração” (Kraepelin, 2007: 403).

Para construir essa rede de dados quantitativos, Kraepelin criará um instrumento de análise denominado Zählkarten. Trata-se de fichas, ou cartas, compostas por uma série de perguntas que indicam padrões de comportamentos e de desvio. Essas fichas eram um auxílio para acumular a maior quantidade de dados sobre as doenças de um paciente, permitindo comparações entre os diferentes quadros patológicos e suas possíveis etiologias. Tais cartas se somavam a uma coleção que incluía informes de guerra, gravações de entrevistas com pacientes, listas de diagnósticos e fichas de pesquisa, constituindo o que Engstrom (2007) denominou de uma ‘economia de informações clínicas’, cujo objetivo central seria encontrar um fundamento objetivo e científico para agrupar e classificar as enfermidades mentais. As Zählkarten estavam organizadas com base em um questionário semiestruturado que facilitava a compilação de informações, incluía dados relativos a sintomas, história familiar, curso e história da enfermidade, assim como um conjunto de causas possíveis.

Roelcke e Shephard contestam a pretendida objetividade científica desse instrumento para coletar dados. Para eles, essas cartas estavam organizadas com base em questionários com perguntas previamente formuladas que necessariamente direcionavam a atenção do pesquisador. Ao se referirem às possíveis causas, por exemplo, apareciam somente duas subdivisões: herança e outras causas. No entanto, não existia nessas cartas nenhum espaço para a narrativa da história de vida, da biografia ou do contexto familiar específico do entrevistado (Roelcke, 1997), o que excluía de antemão uma série de outras causas possíveis. Esses dados deveriam ser descartados para permitir a posterior quantificação, que era o objetivo principal das cartas. Os números possibilitavam a criação de agrupamentos por categorias segundo as quais se definiriam nosologias comuns.

Assim, perante a dificuldade existente para determinar a etiologia das patologias mentais e para estabelecer classificações de acordo com causas, Kraepelin inicia a construção de uma imensa base de dados quantitativos e comparativos. Desse modo será possível organizar quadros patológicos, ainda que na ausência de uma lesão cerebral devidamente comprovada ou de uma etiologia identificada, com base na sistematização de informações quantitativas, demográficas e clínicas contidas nas Zählkarten (Shepherd, 1995). Nas palavras de Kraepelin:

Procuro através das cartas constatar as diferentes formas de patologia às quais me referi. As cartas contêm um resumo condensado de todas as informações de cada caso. Excluídas as que parecem incompletas ou questionáveis, agrupam-se as restantes sob diferentes aspectos. Desse modo, o comportamento hereditário, as causas externas comprovadas, a distribuição por idade, sexo e profissão foram constatados. Além disso, o desenvolvimento genético, os sintomas físicos e mentais individuais, o curso e os efeitos da doença foram considerados. Examinando os números, cheguei a um critério para decidir se o agrupamento inicial pode ser justificado ou deve ser modificado. (apud Shephard, 1995: 176)

Inaugura-se assim uma metodologia quantitativa para a pesquisa e para a classificação de doenças mentais que pode ser questionada, pois o que confere objetividade às estratégias para agrupar as patologias é uma organização preestabelecida de categorias nosológicas.

Antecipar e prevenir os desvios e as patologias mentais

O texto de Kraepelin de 1908 permite-nos entender as dívidas existentes entre as premissas teóricas que deram origem à psiquiatria e as teses defendidas pela teoria da degeneração. Muitos argumentos e estratégias de análise dos desvios e fenômenos patológicos se mantiveram nos cinquenta anos que separam Kraepelin de Morel, tais como: a vinculação de lesões cerebrais com as patologias psiquiátricas e as loucuras de degeneração; a preocupação em explicar a transmissão hereditária de patologias, comportamentos e fatos sociais; a busca de uma classificação nosológica precisa, que Kraepelin continuará até sua morte; a referência aos estudos estatísticos e de psiquiatria comparada entre países e regiões. A esses argumentos, Kraepelin acrescentará o uso das Zählkarten como estratégia para fundamentar de maneira objetiva as classificações nosológicas e as loucuras de degeneração. Como tentamos mostrar, cada uma dessas estratégias explicativas, com exceção das Zählkarten, estava de algum modo presente no Tratado de Morel.

Mas nem Kraepelin nem Morel utilizaram essas estratégias analíticas exclusivamente com a finalidade de classificar doenças psiquiátricas ou de estabelecer uma nosologia cada vez mais precisa. Ambos pretendiam criar intervenções concretas no espaço social capazes de antecipar e prevenir desvios de comportamentos e patologias mentais. É o que Kraepelin denomina em 1908 de ‘psiquiatria preventiva’. As intervenções propostas não serão idênticas. No caso de Morel (1857), trata-se de recuperar as aspirações dos higienistas clássicos centradas na regeneração e na ‘moralização das massas’. Essas intervenções deveriam ser preventivas para antecipar patologias psiquiátricas graves consideradas incuráveis. No caso de Kraepelin, a psiquiatria preventiva encontra uma dificuldade inerente aos programas de assistência, que é explicitada em 1908 deste modo:

Em todo caso, é impossível saber quantos imbecis, epiléticos, psicopatas, criminosos, prostitutas e vagabundos são filhos de pais alcoólicos ou sifilíticos e herdaram a inferioridade de seus pais. É óbvio que o dano será em parte compensado por sua menor capacidade para sobreviver. Mas, infelizmente, a extensão de nossos programas de assistência social tem o efeito de impedir a autopurificação natural de nosso povo. Temos pouca razão para esperar que, a longo prazo, nossa capacidade de regeneração possa ser suficientemente forte para neutralizar os perigos cada vez maiores que ameaçam as nossas células germinais. (Kraepelin, 2007: 400)

Assim, ao contrário das esperanças depositadas por Morel nas estratégias dos higienistas, para Kraepelin os programas de assistência social deixam de ser aliados para se converterem em um obstáculo para a psiquiatria preventiva. Desse modo, o fantasma da herança mórbida e da degeneração deixa suas marcas nessa ‘ciência da saúde mental pública’ capaz de legitimar intervenções no tecido social, antecipando desvios e patologias. Essa antecipação dos desvios é possível porque, como Foucault soube mostrar, a degeneração é a peça teórica maior que possibilita a medicalização de comportamentos e anomalias sociais.

6 A herança mórbida, Magnan, Kraepelin e os neokraepelinianos

A deslocação de quatro quintos da população levara-o

a examinar os fundamentos de sua teoria das moléstias cerebrais,

teoria que excluía do domínio da razão todos os casos em que

o equilíbrio das faculdades não fosse perfeito e absoluto.

Machado de Assis, O Alienista

O capítulo anterior centrou-se na leitura de um texto de Kraepelin de 1908 dedicado à temática da degeneração. Esse escrito permite entender de que forma o autor integra a seu discurso a problemática da herança mórbida, e de que modo suas teses sobre degeneração hereditária se articulam com a psiquiatria francesa, com os estudos estatísticos e comparativos entre povos e raças e com a teoria lamarckiana da herança.

Essa preocupação não estava circunscrita a determinado texto ou período; pelo contrário, a problemática da herança mórbida e da degeneração se manteve constante nas oito edições de seu livro fundamental, Psiquiatria Clínica (1907), também conhecido como Manual de Psiquiatria. Trata-se de um tema recorrente em Lições de Psiquiatria Clínica (1912) e em textos da maturidade de Kraepelin, como “As formas de manifestação da insanidade” (2009), publicado originalmente em 1920. A problemática da degeneração faz parte de cada uma das diferentes classificações de doença mental que se sucedem nas edições de Psiquiatria Clínica, sendo o eixo articulador de um agrupamento patológico denominado estados psicopáticos constitucionais ou insanidades de degeneração. Esse agrupamento inclui diversas doenças que já estavam presentes nos teóricos da degeneração, tais como a cleptomania, a onomatomania e a loucura de dúvida, dentre outras.

A preocupação com a herança mórbida abrirá horizontes ilimitados para uma intervenção psiquiátrica precoce. Como vimos, Kraepelin fala de uma psiquiatria preventiva capaz de antecipar futuros quadros patológicos graves, como a esquizofrenia. É por meio da teoria da degeneração que pequenos desvios de conduta, estados de humor alterados, sofrimentos psíquicos leves, podem passar a ser diagnosticados como síndromes ou transtornos mentais. Essas síndromes serão consideradas, ao mesmo tempo, como indicadores de futuras alienações mentais e como patologias leves que devem ser diagnosticadas e tratadas.[5] Para Kraepelin, como para Magnan, existem duas peculiaridades da doença mental: o caráter hereditário de certas patologias (não de todas elas) e o caráter evolutivo dos sofrimentos psíquicos. Por isso é necessário que a psiquiatria, além de olhar para os sintomas do paciente, fique atenta à história patológica familiar – o corpo ampliado do qual falava Foucault (2003) – e aos sinais anunciadores que aparecem na infância. Porém, esse olhar atento já não ficará, como em Pinel e Esquirol, por conta do ‘tratamento moral’; não existirá mais lugar para a ‘empatia’ presente nos velhos alienistas – trata-se agora de construir um olhar cientificamente armado, tanto quanto o olhar da medicina clínica. Os estudos de anatomopatologia, de neurologia, de localização cerebral, deverão aliar-se aos estudos estatísticos comparativos[6] e, posteriormente, aos estudos genéticos para determinar a herança patológica.

Inaugura-se uma abordagem estritamente médica da psiquiatria moderna, em que já não existe espaço para ouvir os relatos de angústias ou de sofrimentos dos pacientes. ‘Tratar’ passou a ser sinônimo de ‘diagnosticar’, e para que o diagnóstico seja o mais objetivo possível, é necessário construir uma classificação unificada e convincente de patologias psiquiátricas. Esta será, sem dúvida, a maior conquista de Kraepelin. Ele define dois grupos patológicos nos quais podem ser inseridas todas as doenças psiquiátricas: a loucura maníaco-depressiva e a demência precoce. Essa distinção acompanhará toda a psiquiatria moderna até nossos dias. Ainda que existam numerosas objeções sobre sua operatividade e clareza, ainda que o próprio Kraepelin tenha assinalado as dificuldades para diferenciar esses grupos patológicos com base em critérios científicos e objetivos, sua classificação nosológica continuará uma referência obrigatória para o campo da psiquiatria.

O legado de Kraepelin não se limita à distinção dessas categorias; ele influenciou consideravelmente a psiquiatria das primeiras décadas do século XX, não somente na Europa e nos Estados Unidos, mas também no Brasil (Venâncio, 2010; Birman, 2010). Após sua morte, ocorrida em 1926, suas ideias tiveram um forte impacto na psiquiatria que se estendeu até o fim da Segunda Guerra Mundial. Anos mais tarde, muitas das teses defendidas por Kraepelin foram retomadas e recuperadas pela psiquiatria moderna, especificamente na segunda metade da década de 1970, quando um grupo de psiquiatras americanos, pertencentes à Universidade de Washington, decidiu unir-se com o nome de ‘neokraepelinianos’. Será necessário analisar essa recuperação que tardiamente a psiquiatria fará das teses de Kraepelin, quase cinquenta anos após sua morte, já não na Alemanha, mas nos Estados Unidos. Deveremos observar o contexto histórico e social que possibilitou esse recuo no tempo, esse retorno a um radicalismo médico que parece excluir toda possibilidade de diálogo simétrico, tanto com os pacientes quanto com os outros saberes não médicos que são a psicologia, a sociologia ou a psicanálise.

A recuperação das teses de Kraepelin possibilitou uma mudança radical na classificação de patologias psiquiátricas e consequentemente no modo de definir diagnóstico e terapêutica, tendo uma influência direta na reformulação da classificação de diagnósticos elaborada pela Associação Americana de Psiquiatria, que já contava com duas edições. A primeira data de 1952, momento em que surge o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, mais tarde conhecido como DSM I. Em 1968, com algumas leves alterações, aparece a segunda edição, o DSM II. Mas será em 1980 que ocorrerá uma mudança radical no modo de organizar esse manual. Tal mudança será realizada por um grupo de psiquiatras americanos confiantes nos últimos avanços do conhecimento científico, nos grandes estudos populacionais, nos bancos de dados quantitativos, nas descobertas da neurologia, da anatomopatologia cerebral e, claro, da genética. Esses psiquiatras, que definem a si mesmos como neokraepelinianos, irão elaborar tanto o DSM III (APA, 1980), quanto posteriormente o DSM IV (APA, 1992) e o DSM IV-TR (APA, 2000).

A mudança ocorrida nos anos 80 com o DSM III provocou um forte impacto no modo como hoje são pensados, diagnosticados e tratados os sofrimentos psíquicos. A cada nova edição do DSM, o número de transtornos ou síndromes se multiplica. Analisaremos aqui o contexto em que reaparecem as velhas teses de Kraepelin, agora como bandeira dos psiquiatras da APA, pois serão eles que delimitarão o modo como não somente a psiquiatria americana, mas a psiquiatria mundial, procurará estabelecer, dali em diante, as fronteiras e os limites que separam o normal do patológico.

Como já indicado, há certas dívidas entre Kraepelin e os teóricos da degeneração. Pretendemos aprofundar aqui as articulações teóricas e conceituais entre, de um lado, a teoria da degeneração e os critérios utilizados por Kraepelin para classificar as doenças mentais; de outro, os estudos dedicados à herança mórbida no contexto histórico de surgimento da psiquiatria neokraepeliniana, para destacar, por fim, as continuidades e as diferenças entre a proliferação de síndromes resultante da teoria da degeneração e a atual multiplicação de diagnósticos psiquiátricos.

A classificação de patologias mentais de Kraepelin

A leitura dos principais textos de Kraepelin permite compreender de que modo o conceito de degeneração, desenvolvido por Morel, reaparece no início da psiquiatria moderna. Vamos nos centrar aqui no Manual de Psiquiatria e em Lições de Psiquiatria Clínica. Estas obras são consideradas indispensáveis para a formação dos psiquiatras do mundo inteiro, transformando-se no fundamento teórico da psiquiatria atual. Nas sucessivas edições do Manual de Psiquiatria, desde a primeira edição, de 1883, até a oitava e última, de 1915, Kraepelin dedicou-se a elaborar uma classificação de patologias psiquiátricas que pudesse servir como referência para a formação dos profissionais. Seu objetivo era unificar os diagnósticos psiquiátricos, e para isso era necessário contar com um critério objetivo de classificação.

Cada nova edição do Manual de Psiquiatria significava um novo ajuste, novos agrupamentos patológicos, novas precisões diagnósticas que tendiam a tornar a classificação mais objetiva e atualizada, integrando as últimas descobertas científicas realizadas no campo da neurologia, da patologia cerebral, da estatística médica ou dos estudos sobre herança.

Em cada uma dessas classificações sucessivas, a temática da degeneração está presente de modo diferente. A partir da segunda edição, publicada em 1887, o critério essencial para determinar as diferenças entre classes patológicas foi a ‘evolução da doença’. Reconhecer o prognóstico, o curso da doença, se transforma em objetivo preponderante, pois desse modo se poderá estabelecer a distinção entre doenças que têm possibilidade de cura, como a melancolia, os delírios, as manias, que fazem parte do grupo das loucuras maníaco-depressivas, e aquelas doenças consideradas incuráveis que faziam parte do grupo da demência precoce, mais tarde chamada esquizofrenia. Mas é a partir da quarta edição do Manual que as referências à degeneração se tornam mais claras pela construção de uma nova classe de patologias à qual Kraepelin dará o nome de ‘processos degenerativos psíquicos’ (Postel, 1997: 9). Esse grupo inicialmente inclui tanto a demência precoce quanto a paranoia; mais tarde, ambas farão parte de outros agrupamentos.

Na sexta edição, de 1899, esse grupo terá uma nova denominação, passando a designar-se ‘Estados psicopáticos ou loucuras de degeneração’. Incluem-se aí as ‘disposições constitucionais mórbidas’, a ‘loucura impulsiva’, a ‘loucura obsessiva’ e as ‘perversões sexuais’ (Postel, 1997: 10). Na edição posterior, de 1902, o tema da degeneração será aprofundado; maior precisão e mais detalhes serão dedicados a esse grupo, que incluirá, além dos quatro subgrupos identificados na edição anterior, novos quadros que parecem uma cópia fiel dos estudos de Magnan. A sétima edição agrupa as degenerações na classe denominada ‘Estados patológicos constitucionais ou insanidades por degeneração’, fazendo parte dessa classe as ‘neuroses’, a ‘excitação constitucional’ e a ‘insanidade compulsiva’, incluindo-se no último subgrupo a ‘onomatomania’, a ‘aritmetomania’, a ‘loucura de dúvida’, a ‘agorafobia’, a ‘misofobia’, os ‘delírios de tocar’, dentre outros, repetindo uma a uma as síndromes episódicas de Magnan. Incluem-se ainda nesta classe outras patologias que repetem as síndromes de Magnan: a ‘piromania’, a ‘cleptomania’ e o ‘impulso homicida’, além das ‘aberrações sexuais’, que levam aqui o nome de ‘instintos sexuais contrários’ e que parecem se referir exclusivamente à homossexualidade (Postel, 1997).

Por fim, na oitava e última edição, dividida em quatro volumes publicados entre 1909 e 1915, aparece uma inovação na classificação anterior com a explicitação de um critério presente nas outras edições: a distinção entre loucura endógena e exógena. Tanto a demência precoce quanto a loucura maníaco-depressiva fazem parte do primeiro grupo, sendo consideradas exógenas as doenças mentais provocadas por acidentes, intoxicações, doenças graves, infecções, uso excessivo de medicamentos etc. As doenças endógenas são pensadas, em sua grande maioria, como incuráveis. Contudo, podem acontecer acessos maníaco-depressivos temporários, de curta duração e reversíveis, semelhantes às síndromes episódicas de Magnan. Na oitava edição, as degenerações fazem parte do grupo de doenças endógenas e incuráveis, porém Kraepelin indica que é possível falar de reversibilidade em alguns desses quadros, como é o caso da cura da homossexualidade, sobre a qual voltaremos mais tarde. Nessa edição, de acordo com Postel, é possível se achar

(...) um tomo inteiro, o volume quatro, com 960 páginas, onde a influência de Magnan aparece claramente. Esse volume está destinado ao grupo denominado ‘Afecções degenerativas congênitas e adquiridas’, que inclui por um lado a oligofrenia e por outro os ‘degenerados’, divididos em cinco grandes classes constituídas por: afeições psicogênicas, histeria, paranoia, estados de obsessão, perversões sexuais. (Postel, 2007: 310)

Segundo o modo lamarckiano de compreender a herança, analisado no capítulo anterior, para Kraepelin as patologias mentais exógenas poderão transformar-se em loucuras endógenas. As patologias adquiridas por consumo de tóxico, por exemplo, poderiam levar a uma degeneração constitutiva nos descendentes.

Assim, a referência de Kraepelin ao conceito de degeneração não se esgota nesse agrupamento patológico que leva o nome de ‘Estados patológicos constitucionais ou insanidades por degeneração’. O problema da degeneração perpassa todo o Manual de Psiquiatria, a partir do momento em que Kraepelin constrói seu sistema nosológico sobre a base da distinção entre doenças endógenas e exógenas, que podem ser denominadas também doenças de constituição hereditária ou de predisposição mórbida, opostas às doenças provocadas por fatores externos, por desordens ambientais, por exposição a tóxicos ou por causas acidentais. Lembremos que as doenças exógenas já foram, em certo sentido, integradas pelos teóricos clássicos da degeneração. Morel e Magnan falavam de uma predisposição mórbida que estaria em estado de potencialidade até que certos fatores externos, o consumo de álcool, por exemplo, atualizassem a substância mórbida, desencadeando o transtorno psiquiátrico.

Nos textos de Kraepelin, reaparecem muitos dos conceitos e teorias que nortearam o programa de pesquisa sobre as degenerações – por exemplo, a insistência na observação de estigmas físicos ou mentais, que não são considerados exclusivos das insanidades por degeneração. Kraepelin considera que esses estigmas são evidentes na ‘paranoia’ e ainda mais claros no grupo de sujeitos que padecem de ‘idiotismo’ ou ‘imbecilidade’. Diferente de Magnan, Kraepelin considera que estes últimos não integram o grupo dos degenerados, mas o grupo de sujeitos que sofrem de defeitos mentais de desenvolvimento. Porém, quando descreve o ‘idiotismo’, Kraepelin (1907) diz que se trata de uma forma de degeneração que não está agrupada nessa categoria.

As ‘personalidades psicopáticas’, de igual modo, não fazem parte do agrupamento das degenerações, porém são definidas como insanidade moral hereditária. Kraepelin refere-se a estudos realizados em um reformatório de jovens que indicam a relação direta com a herança mórbida: de duzentas pessoas entrevistadas, 78 tinham o pai alcoólatra; cinco, a mãe alcoólatra; duas, pai e mãe alcoólatras; 24, pais com distúrbios mentais; 26, pais com epilepsia; outras com doenças nervosas (Kraepelin, 1907). Esses dados confirmam, para Kraepelin, a influência direta da hereditariedade mórbida e do alcoolismo na constituição do criminoso. Desses estudos e de outros semelhantes, Kraepelin conclui que, efetivamente, como Lombroso argumentou, é possível falar de ‘criminoso nato’:

Evidências de uma profunda degeneração física acompanham frequentemente a natureza criminosa; não existem desvios definitivos e inevitáveis, porém existe um considerável grupo de sinais de degeneração que mostram inequivocamente que os criminosos possuem uma constituição física inferior. O número e variedade desses sinais (estigmata) é certamente mais aparente nos criminosos que na população em geral (...). O criminoso nato não é mais que uma das formas pelas quais a degeneração se manifesta. (Kraepelin, 1907: 520)

Repetem-se as mesmas referências a estigmas físicos e mentais de degeneração, à constituição mórbida, à hereditariedade patológica, a desvios hereditários. Esses conceitos não são utilizados por referência exclusiva ao grupo de insanidades por degeneração; pelo contrário, referem-se a esse imenso grupo que Magnan definia como degenerados, incluindo os criminosos natos, os sujeitos que padecem de idiotismo, os paranoicos, as personalidades psicopáticas etc. A leitura do Manual de Psiquiatria evidencia que diversas descrições de patologias mórbidas eram consideradas manifestações de degeneração. Um desses casos é a histeria, a qual, para Kraepelin, deve ser considerada como ‘constituição histérica’ – o que significa que deve postular-se um estado mental congenitamente mórbido:

A histeria se desenvolve em pessoas que possuem uma constituição mórbida. Uma herança defeituosa ocorre em 78% dos casos. Estigmatas mentais podem aparecer no início da vida. (...) Os sintomas físicos da insanidade são todos funcionais e referem-se a estigmatas (físicos) como paralisia, contraturas, convulsões, afonia, dificuldade para falar, distúrbios sensoriais, perda de apetite, vômitos etc. (Kraepelin, 1907: 457-458)

Um quadro semelhante é apresentado em relação à epilepsia, que para Kraepelin tem sua causa mais frequente na herança mórbida. Ele mostra estudos que evidenciam que as pessoas com epilepsia são, em sua grande maioria, filhos de pais com problemas de alcoolismo, chegando a 87% dos casos, ainda que somente 2% fossem de filhos de epiléticos. Muitas dessas teses serão recuperadas pela psiquiatria brasileira da Primeira República, particularmente a relação da epilepsia com a herança patológica e com a criminalidade, como mostra o estudo que Margarida de Souza Neves dedica aos diagnósticos de epilepsia no Hospital Nacional de Alienados (Neves, 2010). Algo semelhante ocorre com a paranoia, definida como uma patologia cuja etiologia indica uma constituição deficiente ou uma herança patológica, permitindo assim explicar a presença de “estigmatas de degeneração em muitos doentes” (Kraepelin, 1907: 423). Existem causas desencadeantes que ativam essa constituição mórbida, tais como estresse mental, problemas no trabalho, desgosto e outras manifestações que antecedem a psicose. Quanto à terapêutica, Kraepelin dirá que, como em todas as doenças degenerativas, as possibilidades de cura são inexistentes ou muito limitadas.

A constituição mórbida e as entrevistas psiquiátricas

A grande contribuição de Kraepelin é ter estabelecido a distinção entre loucura maníaco-depressiva e demência precoce, tomando como referência o prognóstico diferenciado das doenças. Para ele, os estudos etiológicos eram considerados menos conclusivos que os estudos referentes ao curso, à evolução e às possibilidades de reversão do quadro clínico. No entanto, o Manual de Psiquiatria, em sua sétima edição, apresenta como uma de suas contribuições mais relevantes um método unificado para examinar os pacientes. O método é defendido como sendo uma “rotina definitiva que o estudante deve utilizar com os seus pacientes” (Kraepelin, 1907: 97). Essa rotina metodológica tem quatro momentos ou passos que deverão ser sucessivamente seguidos: 1) a anamne-se da família; 2) a história pessoal, anterior à doença, do paciente; 3) a anamnese da doença; e 4) o status praesens (termo utilizado para designar a descrição das condições do paciente no momento da observação inicial do médico).[7]

O primeiro item é considerado por Kraepelin como absolutamente relevante e está relacionado diretamente à compreensão da etiologia da doença:

A importância da herança como fator etiológico requer uma cuidadosa compreensão da história familiar, não somente no que se refere à presença de doenças mentais ou neurológicas, mas também com a finalidade de evidenciar a existência de uma constituição física defeituosa. (Kraepelin, 1907: 98 – grifo do autor)

Não é possível compreender a relevância dessa primeira aproximação ao paciente sem fazer referência à teoria da degeneração. Como Kraepelin destaca claramente, não é suficiente construir uma lista de patologias mentais dos familiares; essa anamnese não pode se limitar a perguntas gerais sobre ocorrência de patologias. Requer, como ele afirma, um minucioso inquérito sobre hábitos, traços e doenças de todos os ramos diretos da família, dedicando atenção especial a detalhes sobre particularidades mentais, consumo de álcool, adições, tendências criminosas etc.

O segundo momento metodológico exige maior detalhamento, que pode trazer importantes indícios para se compreender o quadro patológico do indivíduo e da família. As questões da entrevista devem se referir à gestação e ao parto, às doenças da infância, a choques emocionais e traumas sofridos no momento do nascimento. Lembremos que todos esses elementos faziam parte das questões que, de acordo com Magnan, deveriam ser consideradas para a identificação de quadros de herança patológica ou de degenerações mórbidas. Do mesmo modo, tanto Kraepelin como Magnan consideram que o interrogatório não deve se limitar a descrever a sucessão de patologias de degeneração presentes nas famílias, observando-se também a progressão crescente de síndromes de degeneração em um mesmo indivíduo ao longo de sua vida. Por essa razão, acreditavam que entender as dificuldades da infância podia esclarecer tanto o diagnóstico atual quanto o prognóstico. Assim, para os teóricos da degeneração, bem como para Kraepelin, tornavam-se relevantes todos os dados referentes a sequelas de doenças infecciosas, convulsões na infância, dificuldades de aprendizagem, lentidão para falar, caminhar ou compreender, assim como o momento em que apareceram os impulsos sexuais, a primeira menstruação, dando particular atenção aos hábitos de masturbação, sua frequência e momento de início da prática. Por fim, essa análise detalhada deverá continuar com um interrogatório sobre os hábitos alimentares do paciente, sua relação com bebidas e drogas, suas idiossincrasias, se é um indivíduo egoísta, se trabalha, o tipo de trabalho que realiza, quando iniciou essa atividade.

Para que esse interrogatório se realize de modo correto, Kraepelin adverte ser necessário que o estudante compreenda que as perguntas gerais são inteiramente inadequadas, e que uma correta anamnese deverá ser conduzida por meio de perguntas específicas, bem dirigidas, que não deixem lugar para a fala ou a narrativa do paciente (Kraepelin, 1907). Cada um desses elementos deve ser considerado para poder determinar a causa e o diagnóstico de uma doença.

Em relação ao último momento dessa rotina metodológica, denominada status praesens, é necessário incluir tanto observações físicas quanto mentais, porém Kraepelin considera mais eficaz começar pelas observações sobre as condições físicas. Inicialmente, deve ser descartada a existência de doenças crônicas como tuberculose ou sífilis, para logo se começar uma detida observação das características do paciente, que inclui a enumeração de “estigmatas físicos, como malformações do palato ou dos órgãos sexuais, estrabismo congênito, albinismo, posição errada dos dentes, dos olhos etc.” (Kraepelin, 1907: 99). Essas observações deverão ser seguidas pelo exame do sistema nervoso, com medidas do crânio que indicam o desenvolvimento do córtex cerebral e, fundamentalmente, se existe desproporção entre o tamanho da cabeça e o do corpo. O exame da posição dos olhos pode revelar doenças, assim como “um cuidadoso exame das orelhas pode revelar, às vezes, uma causa suficiente para alucinações” (Kraepelin, 1907: 99).

Inicia-se desse modo toda a entrevista psiquiátrica. As aproximações com as entrevistas realizadas por Magnan e os teóricos da degeneração são muitas: a preocupação com a história familiar, as doenças da gravidez e da infância, a sexualidade infantil – particularmente o onanismo –, a procura por estigmatas físicos de degeneração. Mas é no caráter hereditário ou congênito das patologias psiquiátricas que essas aproximações são mais evidentes.

Se observarmos a etiologia dos dois principais grupos patológicos diferenciados por Kraepelin, podemos ver que a hereditariedade está presente em ambos: de maneira inequívoca na demência precoce, de maneira menos uniforme nas loucuras maníaco-depressivas. Nos dois casos estamos diante de patologias endógenas, ainda que eventualmente existam loucuras maníacas ou depressivas que podem ser consideradas exógenas. Assim, referindo-se à etiologia da demência precoce, Kraepelin (1907: 219) afirma:

O defeito hereditário é o verdadeiro fator proeminente, aparecendo em 70% dos casos estudados (...). Isso varia nas diferentes formas de demência, sendo maior nas formas catatônica e hebefrênica. (...) Vários estigmatas físicos podem ser identificados com frequência, como malformação do crânio, orelhas, palato, estrabismo, fraqueza geral ou mamilos supranumerários.

Uma etiologia extremamente semelhante aparece em relação à psicose maníaco-depressiva, que corresponde a um número que oscila entre 20% e 30% de admissões no hospital psiquiátrico. Sobre os fatores etiológicos dessa patologia, Kraepelin (1907: 382) dirá que

(...) uma herança defeituosa (patológica) é o mais importante, ocorrendo em 70% ou 80% dos casos. Uma base constitucional defeituosa é evidente nos indivíduos, prévia à manifestação da psicose; alguns são claramente anormais, outros têm uma disposição excitável com mudanças de humor, outros são muito reservados, outros idiotas de nascimento. Estigmatas físicos podem também estar presentes.

Poderíamos continuar essa descrição com outras patologias que apresentam etiologias semelhantes. Porém, se observarmos o modo como Kraepelin descreve o subgrupo de patologias mentais que denomina ‘Insanidades de degeneração’, veremos que a etiologia delas é muito semelhante à de outras patologias por ele definidas, pois para Kraepelin o principal sintoma que define os estados constitucionais patológicos é a elaboração mórbida de estímulos normais que se manifestam por meio de sentimentos e pensamentos perturbados. E para que esse estado constitucional patológico ou ‘degeneração psicopática’ ocorra, deve haver necessariamente uma constituição mórbida prévia. “A partir desse quadro geral, desenvolvem-se as insanidades por degeneração, que são difíceis de agrupar, porque existem inúmeras combinações e estados intermediários (border-line states)” (Kraepelin, 1907: 485).

A dificuldade para estabelecer limites entre insanidades por degeneração e outras patologias talvez nos permita entender a repetição de referências a configurações hereditárias patológicas que aparecem como explicação etiológica privilegiada para muitas das doenças analisadas por Kraepelin.

Uma última dificuldade apresentada pelas patologias de degeneração, tanto para os teóricos clássicos como para Kraepelin, é a limitada possibilidade de reversibilidade dos quadros patológicos hereditários. A cura é sempre difícil ou impossível; o destino para a maior parte dos sujeitos que apresentam constituições mórbidas raramente poderá ser diferente do encerramento institucional. Morel falava de uma quarta geração destinada à esterilidade; Magnan considerava prudente limitar os casamentos dos degenerados e multiplicar medidas preventivas. Kraepelin continua esse mesmo esquema explicativo que parte da dificuldade terapêutica e da necessidade de se estabelecerem medidas de profilaxia. Diante da impossibilidade de cura, todas as atenções se dirigem à prevenção, a isso que hoje chamaríamos de identificação precoce de situações de risco.

Em relação à recuperação dos chamados estados psicopáticos constitucionais, Kraepelin declara-se pouco otimista. O prognóstico é, em geral, pouco favorável quanto às degenerações hereditárias, exceto em alguns casos. Em linhas gerais, ele se refere à incurabilidade de certas psicoses, justamente por tratar-se de constituições mórbidas. Tal é o caso da ‘onomatomania’ – diagnóstico que retoma de Magnan –, considerada uma das doenças degenerativas com prognóstico desfavorável, para a qual unicamente fica a possibilidade de prevenção. O mesmo ocorre com a neurastenia ou com a insanidade compulsiva. Referindo-se a esta última patologia, Kraepelin (1907: 491) diz:

A profilaxia é da maior importância. Pessoas defeituosas (com traços de degeneração) devem ser dissuadidas de se casarem umas com as outras. Influências nocivas devem ser combatidas, o alcoolismo principalmente. Quando crianças, os pais devem ter atenção especial com a educação, que deve se referir tanto ao corpo quanto à alma. O desenvolvimento mental deve ser atrasado se existem sinais de precocidade.

Em outros casos, Kraepelin recomendará confinamentos e isolamentos em instituições psiquiátricas por curtos períodos, sem desconsiderar que frequentemente esses ingressos acabam sendo permanentes. As insanidades por degeneração são, em sua grande maioria, consideradas doenças com prognóstico desfavorável (Kraepelin, 1907), existindo a possibilidade de aparição de síndromes periódicas, como no caso da agorafobia. Porém, as estratégias de intervenção privilegiadas para combater a condição de degeneração estão centradas na prevenção, fundamentalmente na educação dos jovens.

No caso da homossexualidade, o prognóstico é mais favorável. Kraepelin considera que se trata de uma enfermidade que em muitos casos pode ser revertida. Apresenta estratégias terapêuticas que foram bem-sucedidas, como o método da hipnose. Os passos desse método descrito por Kraepelin (1907) são: 1) inicia-se com hipnose direcionada contra o aumento da excitação sexual e contra a masturbação; 2) logo se direciona para promover a insensibilidade do paciente a seu próprio sexo; 3) finalmente, cria-se excitabilidade ao sexo oposto e aos vínculos heterossexuais. Com essa estratégia, Kraepelin considera que é possível restituir o interesse do paciente pelo sexo oposto e levá-lo a desistir de sua compulsão pelo próprio sexo.

Ao contrário, são muito pequenas as possibilidades de recuperação dos criminosos natos ou das chamadas personalidades psicopáticas, cuja constituição mórbida os condena. Esse discurso, que aparece nas diferentes versões do Manual de Psiquiatria, se repete também nas Lições Psiquiatria Clínica. Algo semelhante ocorre com a paranoia, que Kraepelin identifica como parte do grupo das insanidades de degeneração em suas Lições: “a insignificância das causas externas indica claramente que a origem real da doença se encontra em uma predisposição mórbida. Isso deve ser entendido como um dos modos como se manifesta a degeneração” (Kraepelin, 1913: 152). O mesmo afirma sobre a epilepsia, os medos inevitáveis, as ideias que se impõem, as monomanias, as patologias congênitas ou as personalidades mórbidas. Em todos esses casos evidenciam-se sinais de degeneração, e consequentemente a terapêutica deverá limitar-se à prevenção e à profilaxia, sem esperar grandes possibilidades de cura.

Para concluir essas reflexões, não podemos deixar de destacar a persistência da preocupação de Kraepelin com a herança mórbida como eixo explicativo prioritário das patologias mentais, como fica evidente em “As formas de manifestação da insanidade” (2009), originariamente publicado em 1920. Esse texto nos permite articular as dívidas de Kraepelin com a velha teoria da degeneração, mas também possibilita melhor compreensão daquele que, posteriormente, será o ideário dos psiquiatras neokraepelinianos.

Kraepelin apresenta uma oposição frontal às teses defendidas pela psicanálise. Logo no início, o autor afirma que geralmente existem duas formas de se chegar a um entendimento aprofundado das doenças. A primeira se refere às relações de empatia, que define como um

(...) poético sentimento que nos coloca em sintonia com os processos anímicos que ocorrem no outro (...). A ‘empatia’ é um procedimento bastante inseguro que, ainda que seja indispensável para a aproximação entre os seres humanos e para a criação poética, como meio auxiliar de pesquisa, pode levar aos maiores enganos. (Kraepelin, 2009: 171)

Perante o fracasso da empatia, aparece outra forma possível, considerada científica, de entender as doenças. Inicialmente, será necessário excluir qualquer pretensão de escuta daquilo que o paciente tem a dizer. Para Kraepelin, é indispensável considerar, como parte de seu método, que a fala ou a narrativa do paciente será o veículo de inevitáveis enganos e mentiras próprias de seu estado patológico.

Na abordagem científica e objetiva privilegiada por Kraepelin, conjugam-se os dados estatísticos com a psiquiatria comparada. Porém, os dados mais relevantes serão aqueles referentes ao entendimento das condições prévias ao surgimento da patologia. Como afirma Kraepelin (2009: 174):

(...) o mais importante nessa relação é descobrir o papel decisivo que cabe àquilo que é constitucional no próprio sujeito, principalmente as influências da hereditariedade (...). Fica claro, portanto, que a compreensão das manifestações patológicas deverá passar primordialmente pela pesquisa das disposições herdadas.

Vemos assim que o que permite explicar uma patologia psiquiátrica é a relação entre disposições herdadas ou constituição mórbida e os fatos externos desencadeantes, repetindo, desse modo, os postulados de Magnan e de Morel. A linha que articula Kraepelin com os degeneracionistas não poderia ser mais clara.

Tanto para os teóricos da degeneração quanto para Kraepelin (e algo semelhante ocorrerá mais tarde com os neokraepelinianos), as explicações baseadas na herança mórbida permitem minimizar e substituir a escuta da narrativa dos pacientes sobre essas situações concretas de vida que provocaram o sofrimento. Essa escuta será entendida como uma estratégia pouco eficaz para compreender as patologias psíquicas.

Para citar um exemplo bem corriqueiro, quero lembrá-los das explicações, comuns em pacientes melancólicos, de que eles adoeceram apenas por causa deste ou daquele fracasso, ou por causa de uma mudança, ou que eles só estão preocupados com uma questão de ordem econômica, ou que apenas adoeceram de saudade por terem sido separados de seus entes queridos (...). Depois da cura, temos a oportunidade de acompanhar a correção dessas concepções errôneas. Mas quem poderá dizer a quantas conclusões enganosas estamos expostos, se tomarmos como verdadeiras as informações dos doentes cuja veracidade não é possível comprovar? (Kraepelin, 2009: 172)

Mas se a escuta atenta à fala do outro instala a dúvida e a incerteza, que argumentos nos autorizam a supor uma certeza objetiva e científica na observação dos antecedentes familiares, nos relatos de desvios e na herança patológica? Poderíamos perguntar: quem poderá dizer a quantas conclusões enganosas estamos expostos se em lugar de ouvir o paciente aceitamos padrões hereditários de repetição como verdadeiros, ainda que essa verdade seja impossível de se comprovar? Embora essas perguntas permaneçam até hoje sem resposta, a aceitação da herança como verdade objetiva e inquestionável permitiu excluir as narrativas dos pacientes do campo da psiquiatria. E esse, como sabemos, será o maior ponto de confluência e identificação dos neokraepelinianos com seu mestre.

De Kraepelin aos neokraepelinianos

As observações apresentadas até aqui parecem indicar que Kraepelin é um homem que pertence, quase inteiramente, ao século XIX (Postel, 1987). As mesmas questões que motivaram as pesquisas dos teóricos da degeneração estão presentes no discurso do Manual de Psiquiatria e nas Lições de Psiquiatria Clínica. Os mesmos quadros patológicos, com novos agrupamentos e articulações, se reproduzem na classificação de Magnan e na de Kraepelin; as mesmas dúvidas sobre as influências do meio, a mesma desconfiança nos relatos dos pacientes, o mesmo respeito, próximo à veneração, pelas explicações fundamentadas na herança patológica e nas lesões cerebrais progressivas. Por fim, repete-se também a ideia de uma sucessão de quadros mórbidos que se agravam de geração em geração ou no transcurso da vida de um indivíduo – o que levará a que tanto os teóricos da degeneração quanto Kraepelin coincidam em privilegiar a prevenção e a profilaxia sobre a terapêutica.

Sem dúvida, existem também importantes diferenças, como a definição de quadros patológicos realizada por Kraepelin em razão do prognóstico, segundo a qual se distinguem a demência precoce e a psicose maníaco-depressiva.

Mas por que razão esse homem que carrega todos os preconceitos e dificuldades próprias do conhecimento científico do século XIX foi elevado ao estatuto de mestre, de pai da psiquiatria moderna, nas últimas décadas do século XX? Como entender o ressurgimento desse modo de pensar o normal e o patológico, por décadas esquecido, e hoje considerado hegemônico? Para tentar compreender como ocorreu essa tardia recuperação dos princípios kraepelinianos da psiquiatria biológica a partir dos anos 80, deveremos fazer um breve relato dos acontecimentos que precederam a hegemonia dos neokraepelinianos.

Ainda que a morte de Kraepelin tenha ocorrido em 1926, ele ingressará no século XX em 1976, a partir da iniciativa de um grupo de cientistas que se identificam com o nome de neokraepelinianos. A influência inegável que esse grupo teve na elaboração da terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (APA, 1980)[8] já foi destacada por diversos historiadores e pesquisadores (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Jablensky, 2007). É impossível desconsiderar a relevância que o DSM tem até hoje, assentando as bases do que será considerado uma referência obrigatória para a elaboração de diagnósticos de psiquiatras e demais médicos do mundo inteiro.

Não é possível fazer aqui uma história detalhada dos eventos que se sucederam a partir de 1952, ano de criação do DSM I. O objetivo é compreender de que modo as bases epistemológicas de Kraepelin reaparecem no discurso dos neokraepelinianos. Trata-se de analisar as continuidades e as diferenças entre esses discursos para tentar compreender as razões que levaram um grupo de pesquisadores de fins da década de 1970 a reconhecer como válidas as premissas construídas pela psiquiatria do século XIX, que privilegia como matriz explicativa das patologias mentais a herança mórbida e a localização cerebral. Certamente, os neokraepelinianos não serão simples seguidores das ideias do mestre; eles introduzem e inauguram um novo modo de pensar as patologias psiquiátricas que será rapidamente aceito pelos psiquiatras do mundo inteiro como referência. Para entender as razões dessa aceitação, será necessário lembrar a história que antecede o DSM III. O modo como a psiquiatria narra sua história recente nos permite compreender esses motivos.

Essa história leva a marca de Adolf Meyer (1866-1950), considerado referência fundamental para a psiquiatria americana no período pré e pós-guerra. Meyer atuou como professor de psiquiatria no Hospital Johns Hopkins nos anos de 1910 a 1941. Mas sua influência permaneceu intacta após a Segunda Guerra Mundial, pois vários de seus discípulos foram considerados figuras de liderança na psiquiatria de pós-guerra (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Jablensky, 2007). Sua teoria das patologias mentais estava baseada na ideia de reação. Considerava que era indispensável observar, em cada situação precisa, o contexto em que surgem as patologias e entendê-las como reações a fatos externos. Ele apresenta uma abordagem que integra elementos da teoria freudiana sem rejeitar completamente as teorias biologistas. Por essa razão, considera-se que ele inicia a abordagem biopsicossocial de transtornos mentais. Meyer, que não aceitava a ideia de construir quadros nosológicos sem compreender os eventos da história de vida dos pacientes, influenciou profundamente a primeira tentativa de se organizar uma classificação de transtornos mentais aceita pela comunidade científica americana (Horwitz & Wakefield, 2007).

Após a Segunda Guerra Mundial, os psiquiatras deviam enfrentar as sequelas sofridas pela guerra, que tinha deixado inúmeras vítimas de transtornos mentais, sem uma metodologia que pudesse ser considera adequada. Nesse marco histórico, ganharam terreno as teses defendidas pela psicanálise, difundida pelos muitos profissionais que tinham emigrado da Europa fugindo da guerra. A ideia de construir uma classificação psiquiátrica exaustiva para as doenças mentais ficava fora de consideração para os psiquiatras da APA, então profundamente influenciados pelos sucessos terapêuticos da psicanálise nos pacientes que sofriam traumas de guerra.

Meyer e seus discípulos defendiam intervenções na comunidade e um entendimento do contexto social dos pacientes. Nesse momento, surge o primeiro Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, conhecido como DSM I, aprovado em 1952. Cria-se, então, a primeira classificação de doenças mentais com base em critérios flexíveis que articulam as perspectivas biológica, psicanalítica e social dos transtornos mentais. Até esse momento, as pesquisas biológicas pareciam ter perdido o terreno conquistado no século XIX.

Com poucas alterações, será publicada, em 1968, a segunda edição desse manual, conhecida como DSM II. Os historiadores da psiquiatria relatam a coexistência de alguns fatos que mudaram o olhar sobre as doenças mentais (Amaral, 2004; Decker, 2007; Horwitz & Wakefield, 2007; Venancio & Russo, 2010). Os anos 70 foram marcados pelas críticas às instituições asilares, e pouco a pouco essas críticas se estenderam à psiquiatria. Os movimentos anti-confinamento transformam-se em movimentos antipsiquiátricos. Acumulam-se críticas feitas por autores respeitados, como Thomas Szasz (1977), Michel Foucault (1961) ou Ervin Goffman (1961), contra o que consideravam o mito da doença mental. A essas críticas, que serão relatadas como ferozes e abusivas pelos historiadores da psiquiatria (Decker, 2007), somam-se outras feitas pelos movimentos feministas e movimentos de homossexuais, ao mesmo tempo que as denúncias sobre os abusos cometidos nas instituições psiquiátricas se multiplicam (Amarante, 1998, 2000).

Finalmente, podem-se destacar dois fatos fundamentais para o início do processo de revisão da psiquiatria. Em 1973, após negociações com a comunidade e com o movimento de homossexuais, o DSM II retira a homossexualidade da lista de diagnósticos. Esse fato, que indica um claro avanço dos direitos, ao mesmo tempo “deixava explícito que os diagnósticos psiquiátricos mantinham uma forte relação com a construção social de figuras desviantes” (Amaral, 2004: 36).

O segundo fato relevante foi a publicação do artigo de Rosenham “Being sane in insane place” na revista Science, em 1973. Tratava-se de um estudo realizado por pessoas saudáveis que se declararam doentes para ingressar em um hospital psiquiátrico (Rosenham, 1973) e que, no momento de sair da instituição, receberam o diagnóstico de ‘esquizofrenia em remissão’ (Decker, 2007). Esses fatos, somados às críticas de intelectuais e de movimentos pelos direitos, reclamavam uma resposta do campo da psiquiatria. Porém, essa resposta chegou do modo mais inesperado. Longe de uma reflexão crítica dos postulados questionados pelos defensores de direitos, ocorreu uma radicalização e um retorno às velhas teses da psicologia biológica do século XIX.

Nesse momento e após longos debates, será publicado o DSM III, em 1980, inaugurando um novo modo de se entender a psiquiatria. Novo em relação aos manuais existentes, mas profundamente clássico na recuperação das velhas ideias que a psiquiatria biológica tinha defendido por mais de um século e que pareciam abandonadas. No entanto, sabemos que a psiquiatria biológica continuava ativa e bem-sucedida, não somente nos tratamentos aplicados nos hospitais psiquiátricos, mas também na incipiente procura por novos medicamentos psicotrópicos que sucede a descoberta da clorpromazina em 1952.

O certo é que a recuperação das teses de Kraepelin será iniciativa desse grupo de psiquiatras da Universidade de Washington que, desde o início dos anos 70, procuravam recuperar a hegemonia perdida da psiquiatria biológica. Eles tentavam achar um modo de classificar as doenças psiquiátricas que fosse objetivo e descritivo, que pudesse ser aceito por todos e que tomasse como ponto de partida os procedimentos médicos utilizados para diagnosticar qualquer patologia biológica. Pretendiam excluir do âmbito da psiquiatria tudo aquilo que pudesse vinculá-la a discursos considerados pouco científicos, como a sociologia ou a psicanálise.

Diversos autores já se indagaram sobre até que ponto esse grupo de psiquiatras pode ser chamado, realmente, de kraepelinianos. Em relação a esta questão, há alguns pontos de vista contrários. Horwitz e Wakefield (2007), por exemplo, argumentam que não é possível falar de continuidade entre Kraepelin e os neokraepelinianos, pois estes desconsideram um fato que foi central para o primeiro: as pesquisas etiológicas. Porém, há coincidência na afirmação de que muitas das premissas da psiquiatria clínica de Kraepelin reaparecem nos postulados dos neokraepelinianos.

Por se tratar de um debate atual em que existem controvérsias, tomamos como ponto de partida as teses apresentadas por Decker (2007) e por Jablensky (2007). Esses autores nos auxiliarão na tarefa de apresentar os fatos e os personagens que participaram na transformação que a psiquiatria sofreu com a publicação do DSM III.

Como já destacamos, o grupo de psiquiatras da Universidade de Washington compartilhava a certeza de que somente com base em pesquisas psiquiátricas empíricas, focadas na biologia, poderiam ser encontradas as respostas para as incógnitas sobre as doenças mentais. Seria necessário deixar de lado as perguntas etiológicas, que introduziam confusões no campo, e limitar-se a descrever os sintomas, o curso das doenças, e prestar atenção especial às histórias familiares que, como no caso de Kraepelin, teriam para eles um papel fundamental na determinação dos diagnósticos. Ao mesmo tempo, as pesquisas deveriam ser divulgadas entre colegas, permitindo uma comunicação mais fluida entre os psiquiatras. Os líderes desse grupo eram três figuras de destaque na Universidade de Saint Louis: Eli Robins (1921-1994), Samuel Guze (1924-2000) e George Winokur (1925-1996).

Um jovem psiquiatra que trabalhava sob orientação desses pesquisadores foi o eixo articulador com o DSM III. Seu nome é John Feighner. Em 1970 foi publicado um artigo que teria enorme repercussão, assinado por Feighner e por seus três mestres (Feighner et al., 1972), o qual assentaria as bases do que logo seria a classificação de doenças mentais do DSM III. Era uma classificação fundamentada em dados empíricos, que não deixava lugar para avaliações subjetivas dos psiquiatras. A metodologia proposta era a revisão de um imenso número de artigos (mil, exatamente) para, com base nos dados apresentados, deduzir critérios para se estabelecerem os diagnósticos de diversas desordens afetivas. Desse modo, foram construídos critérios de diagnóstico para 16 doenças psiquiátricas, dentre elas a esquizofrenia.

O grupo considerava que para se desenvolver uma classificação válida de doenças psiquiátricas deveriam ser respeitados cinco critérios fundamentais: 1) uma descrição clínica; 2) estudos de laboratório; 3) critérios de exclusão de outras doenças; 4) estudo do curso da doença; 5) estudos referentes à família dos doentes (Decker, 2007).

Em 1978, um psiquiatra da Universidade de Harvard, chamado Gerald Klerman, deu a esse grupo o nome de neokraepelinianos, pois achava que as teses por eles apresentadas implicavam uma recuperação e afirmação das antigas teses de Kraepelin, ao mesmo tempo que evidenciavam o declínio das ideias de Freud e Meyer. Klerman (1977) sintetiza as ideias dos neokraepelinianos em nove itens que configuram algo assim como o credo que os unifica. Essas ideias são:

1) A psiquiatria é um ramo da medicina.

2) A psiquiatria deve utilizar metodologias científicas modernas e estar baseada em conhecimentos científicos.

3) A psiquiatria trata pessoas que estão doentes e que requerem tratamento para doenças mentais.

4) Existe uma fronteira ou limite entre normalidade e doença.

5) As doenças mentais não são mitos. Existem muitas doenças mentais. A tarefa da psiquiatria científica, como especialidade médica, é pesquisar as causas, o diagnóstico e o tratamento das doenças mentais.

6) O alvo da psiquiatria deve estar, particularmente, nos aspectos biológicos das doenças mentais.

7) Deve existir uma preocupação explícita com o diagnóstico e a classificação.

8) Os critérios diagnósticos devem ser codificados e deve existir uma área de pesquisa para validar esses critérios com diversas técnicas. Os departamentos de psiquiatria nas escolas médicas devem ensinar esses critérios, e não depreciá-los.

9) Com a finalidade de aumentar a validade dos diagnósticos e das classificações, as técnicas estatísticas devem ser utilizadas (apud Decker, 2007: 348).

Esses critérios metodológicos definem o modo como a psiquiatria deveria proceder para ser considerada científica, desde 1978 até hoje. Cada um desses critérios seria bem aceito por Kraepelin, e pode-se dizer que as oito versões de seu Manual de Psiquiatria Clínica tentaram aperfeiçoar as classificações psiquiátricas com base exatamente nesses mesmos postulados, isto é, integrando os estudos realizados em outros ramos da biologia; pesquisando as causas, o diagnóstico e a terapêutica de cada doença psiquiátrica; reproduzindo os mesmos procedimentos da medicina; centrando as pesquisas e os diagnósticos no campo da biologia; utilizando estudos estatísticos e comparativos.

A identidade parece ainda mais evidente se observamos os trabalhos realizados pelos psiquiatras de Washington que iniciaram a recuperação desses princípios, que por cinquenta anos tinham ficado no esquecimento. Por um lado, como afirma Decker (2007), a introdução dos psicofármacos oferecia novas oportunidades de pesquisa, e os neokraepelinianos dedicaram-se a esse campo que Kraepelin imaginava promissor. Por outro lado, no fim dos anos 70, surge um interesse crescente pelos estudos da genética. Samuel Guze foi um dos primeiros psiquiatras americanos que realizaram estudos com gêmeos para identificar o papel da herança nas doenças psiquiátricas, além de publicar diversos estudos dedicados a destacar a necessidade de remedicalizar a psiquiatria, defendendo a preeminência do modelo médico para se compreenderem as doenças mentais. George Winokur (1972) centrou seu trabalho nos transtornos afetivos e na esquizofrenia, e escreveu um estudo sobre psicose maníaco-depressiva que mostra claramente a influência de Kraepelin. Está baseado nos dados extraídos das histórias familiares de pacientes, destacando a importância da herança de caracteres patológicos.

Tendo fundamentalmente um duplo interesse em genética e em transtornos afetivos, Winokur estuda articulações genéticas de marcadores genéticos conhecidos como supostos genes de transtornos afetivos. Em seu trabalho clínico, notificou um conjunto de casos nos quais pai e filho sofrem de transtorno bipolar. Também outros tipos de transmissões pai-filho eram apresentados como comuns. Essa ideia estimulou um grande número de pesquisas que continuaram até o século XXI. Continuando o interesse em estudos da evolução das doenças dos neokraepelinianos, Winokur faz parte de um grupo de pesquisadores que realizam um estudo longitudinal (de seguimento por 30 a 40 anos) de pacientes diagnosticados com esquizofrenia e transtorno bipolar. (Decker, 2007: 349)

Esses psiquiatras farão parte do grupo de tarefa que organiza o DSM III, no qual Feighner terá um papel de destaque. A APA designa Robert Spitzer como diretor do grupo de tarefas que elaborará o DSM III. Spitzer e Forman (1979) publicam trabalhos com os neokraepelinianos, desenvolvem pesquisas conjuntamente e aceitam, em linhas gerais, o modo de classificar as doenças proposto por Feighner, Robins, Guze e Winokur em seu estudo de 1970 (Feighner et al., 1972). Assim, ainda que Spitzer e Forman prefiram não aceitar a denominação de neokraepeliniano, fica claro que os pesquisadores da Universidade de Washington tiveram um papel mais do que destacado na elaboração do DSM. Cada um dos postulados definidos por Klerman foi integrado à sua elaboração e é considerado ainda como um marco de referência para os estudos de psiquiatria (Jablensky, 2007).

Os avatares da degeneração

A continuidade entre o discurso de Kraepelin e o dos neokraepelinianos parece evidenciar a permanência das velhas preocupações dos degeneracionistas. É certo que estamos longe do desvio patológico de homem normal criado à imagem de Deus de Morel, e dos estigmas e síndromes de degeneração que tanto preocupavam Magnan. As marcas no corpo, a relação entre o físico e o moral que obcecava Cabanis, não teriam lugar no discurso atual da psiquiatria.

No entanto, como tentamos mostrar, degeneracionistas e kraepelinianos compartilhavam a preocupação em criar uma classificação confiável e objetiva de doenças mentais, baseada nos postulados das ciências biológicas e médicas. Queriam construir um saber tão seguro quanto a anatomoclínica. Almejavam poder determinar, com base em um conjunto de sintomas, a causa exata, o diagnóstico e a terapêutica das doenças mentais, com tanta precisão quanto a de uma doença infecciosa. Eles tinham clareza do alcance limitado das pesquisas biológicas, neurológicas ou de anatomopatologia cerebral realizadas até aquele momento, porém, imaginavam um futuro no qual a ciência biológica seria capaz de desvendar os segredos do cérebro para finalmente conhecer as causas das patologias psíquicas.

Para classificar essas patologias, os teóricos da degeneração partiam de uma matriz explicativa que integrava as últimas conquistas das ciências biomédicas realizadas no campo da neurologia, cujo modelo eram os trabalhos de Charcot, com os estudos sobre hereditariedade mórbida, para os quais coletavam informações médicas com base nas histórias familiares dos pacientes. Essa mesma rede explicativa reaparece em Kraepelin, que mantém a esperança nos avanços da neurologia, além do mesmo interesse em coletar histórias familiares articulando-as com estudos genéticos pré-mendelianos. Tanto os degeneracionistas quanto Kraepelin vinculam essas explicações endógenas, consideradas não conclusivas, à descrição e ao agrupamento de sintomas ou estigmas. Ambos realizaram estudos estatísticos e comparativos, conjuntamente com descrições do curso ou da evolução das patologias, para obter “um conhecimento não somente do estado atual, mas da completa evolução da doença” (Kraepelin, 2007: 117).

Os postulados que guiam o trabalho dos neokraepelinianos parecem indicar uma atualização e uma continuidade desse esforço em definir, com base nas últimas descobertas da neurofisiologia cerebral, da estatística e da genética, classificações confiáveis para as patologias mentais. A coleção de dados segundo os quais será construída a classificação de doenças mentais proposta pelos neokraepelinianos responde hoje praticamente aos mesmos critérios de inclusão e exclusão dos tempos de Kraepelin. Seguindo os postulados de Klerman, serão incluídos estudos biológicos e excluídos outros, como os sociológicos, por exemplo. Os estudos escolhidos deverão seguir os padrões de pesquisa das ciências biológicas e médicas, de acordo com os postulados 5, 6 e 8 de Klerman.

Parece assim que uma mesma matriz epistemológica possibilitou o surgimento de novas síndromes de degeneração no século XIX e a emergência de um novo modo de classificar as patologias mentais nas últimas décadas do século XX. Dessa matriz epistemológica, os degeneracionistas privilegiaram os estudos sobre herança mórbida; Kraepelin, a reconstrução biológica de histórias familiares; e os neokraepelinianos Guze e Winokur, os estudos sobre marcadores genéticos de patologias mentais. Todos continuaram procurando nas lesões cerebrais ou nos desequilíbrios dos neurotransmissores a etiologia das doenças. Eles compartilham, enfim, uma mesma matriz centrada em explicações endógenas, hereditárias ou cerebrais, das patologias; uma matriz que se afirmava na exclusão de tudo aquilo que não podia ser considerado biológico. Os sofrimentos individuais, os vínculos afetivos, os fracassos, as histórias de vida (plenas de situações que nada têm a ver com patologias), a precariedade do trabalho, dentre outras muitas questões, foram explicitamente excluídos das classificações patológicas dos degeneracionistas, de Kraepelin e dos neokraepelinianos.

Os teóricos da degeneração eram otimistas a respeito do avanço que as pesquisas biológicas poderiam trazer para identificar a causa das doenças mentais, do mesmo modo que hoje a psiquiatria continua otimista com o poder explicativo das neurociências, da genética, das imagens cerebrais e dos psicofármacos.[9]

Sabemos que todas as hipóteses explicativas de sofrimentos humanos construídas até hoje sobre bases exclusivamente biológicas continuam aguardando com  otimismo  pesquisas  futuras.  No  entanto,  a  confiança  explicitada  por Kraepelin em 1920 ainda permanece: “Parece-me que as perspectivas que esse tipo de reflexão oferece são bastante promissoras, apesar da pobreza de nosso conhecimento atual: elas poderiam contribuir para facilitar nossa tão difícil missão de compreensão clínica das formas de doença” (Kraepelin, 1917: 194).

A  preocupação  com  a  herança  mórbida,  que  podemos  estender  aqui  à preocupação com a localização cerebral de patologias mentais, foi definida por Koll como o grande mistério da medicina mental. Ele o denominou o “Oráculo de Delfos da psiquiatria” (Postel, 2007: 319), por se tratar de um mistério que deve ser admitido sem que possamos ter nenhuma compreensão clara sobre ele. Como vimos, as ‘mitologias da herança’ fizeram parte da história da psiquiatria ao longo do século XIX. Esse esquema explicativo dos degeneracionistas ressuscitou com força inesperada nas últimas décadas do século XX, prolongando-se até o século XXI. Pois, como sabemos, “na era da genética, a convicção do caráter hereditário de comportamentos e de problemas mentais será ainda mais pronunciada” (Coffin, 2003: 256).

A psiquiatria nos últimos 150 anos não parece ter renunciado às pesquisas sobre herança e localização cerebral. Tampouco parece ter renunciado à estratégia metodológica de excluir os relatos dos pacientes do diagnóstico, considerando, como em tempos de Magnan e Kraepelin, que os sofrimentos individuais não têm significação alguma para a elaboração do diagnóstico.

Sintomas, herança e localização cerebral

Permanecer aferrado a essa mitologia pode ter consequências profundas para uma classificação de patologias mentais que se pretenda universal e objetiva, pois nem os estudos de localização cerebral nem os estudos genéticos permitiram, até hoje, cumprir as promessas dos degeneracionistas ou dos neokraepelinianos de construir um fundamento biológico sólido para legitimar as classificações realizadas pela psiquiatria.

Enquanto as conquistas da biomedicina permanecem misteriosas, as classificações de patologias mentais devem ser construídas tendo como único parâmetro de validação os agrupamentos de sintomas, estratégia que se consolida a partir do DSM III. Porém, há um risco nesse tipo de classificação que já foi identificado por Kraepelin em 1907:

O método mais popular para classificar as patologias mentais é o método denominado clínico de classificação. O grave problema aqui reside em que pode existir uma sobrevalorização de um determinado sintoma, resultando na acumulação em um grupo de todos os casos que têm em comum esse sintoma. Desse modo, por exemplo, todos os estados de ansiedade emocional podem ser vistos como melancolia. (Kraepelin, 1907: 117)

O que Kraepelin é obrigado a desconsiderar é que a sobrevalorização de um ou outro sintoma é um fato ao mesmo tempo médico e social, que pode variar conforme variam os contextos nos quais se realiza a escolha. Assim, comportamentos socialmente indesejados podem se transformar em sintomas indicativos de uma patologia mental, tal como ocorreu com a síndrome dos antivivissecionistas, com a homossexualidade ou com a onomatomania criada por Magnan. Do mesmo modo, comportamentos que hoje poderiam ser avaliados como formas de resistência ou contestação à autoridade se transformaram em sintoma de um ‘transtorno opositor desafiador’. Tudo parece indicar que a referência exclusiva a agrupamentos de sintomas permite construir uma quantidade indefinida e socialmente variável de patologias psiquiátricas – o que é possível porque os agrupamentos sintomáticos, como o próprio Kraepelin afirma, constituem um critério frágil para demarcar as fronteiras entre normalidade e patologia psíquica.

Diante da ausência de referências aos relatos de experiências de vida, considerados irrelevantes para o diagnóstico, e de estudos biomédicos que permitam validar as classificações, como desejavam tanto os teóricos da degeneração quanto os neokraepelinianos, o único registro de validade que resta é o sintoma. Esse indicador ambíguo, que em tempos de Morel era ocupado pelos estigmas físicos e psíquicos, abre uma possibilidade indefinida de ampliação de transtornos psiquiátricos.

Para os teóricos da degeneração, o que permitia demarcar a fronteira entre o normal e o patológico eram os estigmas físicos e psíquicos (Postel, 2007). O tamanho das orelhas, as medidas do crânio, o estrabismo ou a altura do paciente, associados a estigmas psíquicos, como o medo, a limitada capacidade intelectual, a tendência a repetir palavras obscenas, dentre outros, podiam ser dados suficientes para declarar uma doença mental específica, por exemplo, a onomatomania. Hoje, o que estabelece a distância entre o normal e o patológico deixou de ser uma coleção de estigmas para passar a ser um agrupamento sintomático; porém, as dificuldades para delimitar essa fronteira permanecem idênticas. Uma dessas dificuldades é reconhecida por Robert Spitzer, diretor do grupo de tarefas que elaborou os DSM III e IV. Ele afirma:

O critério estabelecido pelo DSM especifica os sintomas que devem estar presentes para justificar um determinado diagnóstico, mas ignora qualquer referência ao contexto no qual eles se desenvolvem. Ao fazer isso, permite que respostas normais a situações de estresse sejam caracterizadas como sintomas de uma patologia. (Spitzer, 2007: IX)

Essa ambiguidade permite reiterar a mesma estratégia teórica que possibilitou a proliferação de síndromes de degeneração entre as décadas de 1870 e 1920, pois tanto para os degeneracionistas quanto para os neokraepelinianos não existe obstáculo para a criação de novas síndromes ou transtornos mentais. Excluída qualquer referência ao contexto em que aparece o sintoma e excluídos os parâmetros biológicos, o que permanece é uma possibilidade infinita de agrupamentos sintomáticos que leva à ampliação, cada vez maior, da ingerência da psiquiatria no campo social.

5 Deve-se diferenciar essa intervenção preventiva, já mediada por um diagnóstico psiquiátrico, do modo como procede a psicanálise ou a psicologia. Para as últimas, um quadro de sofrimento ou de angústia pode ser uma reação normal perante situações da vida, e auxiliar na resolução desses conflitos pode evitar a aparição de doenças mentais. No caso da psiquiatria preventiva, trata-se de uma sucessão de patologias de gravidade crescente. Ou, como afirmava Magnan (1893), um escalonamento indefinido de síndromes que, como ocorre no caso do alcoolismo, indicam uma ‘marcha clínica para a demência’.

6 Estudos que utilizam como termo privilegiado de comparação os estados mentais e os comportamentos de crianças, povos primitivos e animais.

7 Definição dada pelo On Line Medical Dictionary. Disponível em: <www.mondofacto.com/facts/dictionary?status+praesens>. Acesso em: 15 out. 2011.

8 “O DSM foi declarado um manual ateórico baseado em princípios de testabilidade e verificação a partir dos quais cada transtorno é identificado por critérios acessíveis à observação e à mensuração empírica. Fundamenta-se em uma crítica ao modo anterior de classificação, baseado em uma pretensa etiologia dos transtornos mentais, ou seja, em processos subjacentes, inferidos pelo clínico e não passíveis de uma observação empírica rigorosa. O pressuposto empirista implicado em uma posição ateórica, e por isso objetiva, tem afinidades evidentes com uma visão fisicalista da perturbação mental” (Venancio & Russo, 2010: 465).

9 Os fármacos permitiram criar estratégias explicativas para as doenças mentais com base no que Pignarre (2001) denomina de inversão explicativa das patologias psiquiátricas, iniciada em 1952 com a clorpromazina.

Conclusão

As armadilhas da psiquiatria ampliada

Nada tenho que ver com a ciência;

mas, se tantos homens em que supomos juízo

são reclusos por dementes, quem nos afirma que

o alienado não é o alienista?

Machado de Assis, O Alienista

Com o objetivo de analisar como surge essa psiquiatria ampliada capaz de antecipar e prevenir todos os pequenos desvios de conduta de um indivíduo desde sua infância e intervir sobre eles (Doron, 2009), foi necessário analisar a emergência, os usos e as transformações sofridas pelo conceito de degeneração no âmbito do discurso psiquiátrico. Percorremos assim diversos momentos históricos, desde o ingresso desse conceito no espaço da medicina mental pelas mãos de Morel até suas derivações modernas nas ideias de predisposição hereditária, constituição psíquica ou patologias mentais preexistentes.

O privilégio dado à história dos conceitos vincula-se ao modo de compreender a história das ciências inaugurado por Georges Canguilhem. Para ele, a história das ciências pode admitir vários níveis de objetos: “documentos para catalogar, instrumentos e técnicas para descrever, métodos e questões para interpretar, conceitos para analisar e criticar”. Porém, ele considera que “apenas a tarefa de analisar e criticar conceitos confere à história das ciências sua dignidade” (Canguilhem, 1991: 125, 126). Esse privilégio concedido à história conceitual se deve a duas razões. A primeira é que a análise dos conceitos nos permite compreender a historicidade e a transformação das teorias científicas; a segunda é que os conceitos não conhecem fronteiras epistemológicas. O conceito de degeneração, como muitos outros que fazem parte da história da medicina, não é um conceito nem eminentemente biológico nem eminentemente social; move-se na fronteira dos estudos clínicos, da estatística, da anatomia cerebral e das ciências sociais.

Em uma linha de trabalho semelhante, Ian Hacking (2006) afirma que seu interesse como epistemólogo não está em estudar o modo como os problemas científicos se resolvem, mas o modo como os conceitos científicos se formam. Assim, nessa perspectiva teórica, pode-se afirmar que fazer história das ciências é fazer “a história da formação, da deformação e da retificação de conceitos” (Canguillhem, 1991: 123), o que significa que os conceitos não surgem de uma vez e para sempre, pelo contrário: cada um deles tem sua história, e esta não se inscreve necessariamente no mesmo espaço científico no qual o conceito analisado atualmente se situa. Por essa razão, Canguilhem dirá que a tarefa própria da história das ciências é o estudo das ‘filiações conceituais’. É essa complexidade de filiações que nos permite transitar entre diferentes espaços de saber.

A história do conceito de degeneração que aqui tentamos traçar está longe de ser o relato do progresso do saber; pretende ser, simplesmente, o estudo das condições históricas, sociais e políticas que em diferentes momentos possibilitaram que essa noção ambígua e complexa pudesse chegar a atingir estatuto de verdade para a medicina mental. Tentamos analisar suas filiações e influências, assim como seus espaços e modos de circulação em diferentes contextos. Porém, a persistência desse conceito na história da psiquiatria por mais de meio século e suas posteriores derivações não podem nos levar a imaginar uma história linear, de racionalidade crescente, dada pela repetição dos discursos que afirmam o caráter biológico e hereditário das doenças mentais.

Percorrer a história da degeneração permitiu direcionar nosso olhar para a história dos saberes e para a sucessão de intervenções médicas e sociais propostas pela psiquiatria nas últimas décadas do século XIX. Possibilitou uma observação privilegiada da funcionalidade estratégica desse conceito no surgimento da psiquiatria ampliada que se refere a comportamentos cotidianos. Por fim, a história do conceito de degeneração permitiu problematizar as evidências que nos levam a aceitar como natural e indubitável o processo crescente de patologização de comportamentos e sofrimentos que caracterizam a psiquiatria atual. Assim, longe de pretender achar uma continuidade que iria de Morel ao DSM, o objetivo deste estudo foi assinalar as condições históricas de formação, de deformação e de retificação do conceito de degeneração e os vínculos deste com a medicalização dos comportamentos. Ao mesmo tempo, pretendeu-se sublinhar a persistência e a transformação sofrida pelos velhos mitos e pelas velhas questões inauguradas pelos teóricos da degeneração, muitas das quais ainda presentes no discurso psiquiátrico.

Tomando como ponto de partida a análise realizada por Foucault em Os Anormais (1999), situamos a origem da psiquiatria ampliada no Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de l’Espèce Humaine, de Morel (1857). A leitura deste texto permitiu melhor compreensão dos alcances e dos limites do conceito de degeneração. Previamente, foi necessário estudar o modo como Cabanis pensou a ideia de degeneração, pois muitas de suas teses foram retomadas por Morel no Tratado de 1857.

O conceito de degeneração ingressa no âmbito da psiquiatria como um saber legítimo e consolidado com Magnan e seus muitos seguidores. Todos eles conservam a ideia, esboçada por Cabanis, da necessidade da realização de estudos de anatomopatologia cerebral para se explicarem as patologias mentais.

Sem desconsiderar que existem numerosas diferenças que separam Kraepelin dos estudos dos degeneracionistas, foi analisado aqui o modo como ele retoma e tematiza o conceito de degeneração. Esse psiquiatra alemão, considerado referência obrigatória da psiquiatria moderna, discute a relevância desse conceito em um texto publicado em 1908, denominado “Sobre a degeneração”. Reaparecem ali muitas das premissas definidas pelos teóricos da degeneração para classificar as patologias mentais, de modo que o quadro de doenças psiquiátricas elaborado por Kraepelin mantém certas semelhanças sugestivas com a classificação defendida pelos discípulos de Magnan. Algumas dessas ideias permanecerão no discurso dos neokraepelinianos, ainda que o conceito de degeneração reapareça transvertido por denominações modernas, tais como a constituição psíquica ou a predisposição, cuja conotação política e epistemológica não parece carregar o peso das críticas dirigidas à teoria da degeneração.

No entanto, esse velho discurso, livre de todos os elementos metafísicos presentes em Morel, assim como dos quadros bizarros definidos por Magnan, reaparece como um marco de referência que legitima muitas das certezas da psiquiatria moderna. Entre essas certezas, podemos destacar as afirmações referentes ao caráter hereditário das patologias mentais, a impossibilidade de cura ou reversibilidade da loucura, a origem biológica e a localização cerebral dos transtornos psiquiátricos, a introdução do discurso sobre a prevenção e o risco no âmbito da saúde mental, assim como a insistência na definição de comportamentos desviados ou anomalias em termos médicos.

Do diagnóstico binário à multiplicação de diagnósticos

Como tentamos mostrar, para que essa configuração epistemológica do saber psiquiátrico pudesse se consolidar, foi necessário operar um deslocamento em relação às teses defendidas pela psiquiatria clássica do fim do século XVIII e início do século XIX. Partiu-se assim de uma análise do texto de Philippe Pinel Traité Médico-Philosóphique sur l’Aliénation Mentale, publicado em 1809 (Pinel, 2005), para mostrar as diferenças introduzidas pela teoria da degeneração no campo da psiquiatria, iniciado cinquenta anos mais tarde e consolidado nas últimas décadas do século XIX.

Para os teóricos da degeneração, as características da alienação mental definidas por Pinel, como as ideias delirantes, as alucinações, os comportamentos violentos ou as paixões descontroladas, limitavam-se a descrever uma ínfima parte daquilo que deveria ser considerado objeto da psiquiatria. Para Morel ou Magnan, os alienados que habitam o asilo psiquiátrico não são mais que o último nível que pode alcançar a sucessão progressiva de degenerações. Ao contrário de Pinel, eles consideravam esses sujeitos como incuráveis, dado o avançado estado atingido pela degeneração. Por essa razão, os degeneracionistas concentraram seus esforços em definir e classificar pequenos desvios de comportamento ou anomalias, considerados anunciadores de quadros patológicos graves e irreversíveis (hoje falaríamos de ‘comportamentos de risco’).

Cria-se assim um saber psiquiátrico capaz de intervir tanto dentro como fora dos muros do asilo. Contudo, serão as intervenções referentes ao espaço social as privilegiadas, pois desse modo se poderia detectar essas patologias menores relacionadas a comportamentos que permitiriam antecipar o surgimento de doenças mentais graves, como a demência, evitando o ingresso no asilo. Esse pequeno deslocamento fará com que a psiquiatria assuma como sua tarefa maior a prevenção, a identificação e a classificação de desvios ou anomalias leves no quadro das patologias mentais. Cada um desses desvios ou anomalias, ao mesmo tempo que indicava um risco, constituía um quadro patológico que deveria ser diagnosticado e tratado, multiplicando-se assim as patologias mentais.

Ao contrário, a psiquiatria de Pinel e Esquirol estava completamente atravessada pelo que Foucault denominou de ‘diagnóstico binário’. Tratando-se de demência, manias ou melancolia, como no caso de Pinel, ou de monomanias, como no caso de Esquirol, a institucionalização asilar como espaço privilegiado de intervenção exigia uma partição binária entre saúde e alienação mental. Em um claro movimento de ruptura com a psiquiatria dos séculos anteriores, Pinel, ao contrário dos degeneracionistas, considerava que o asilo era o instrumento terapêutico privilegiado para restituir a razão aos loucos. Ali poderia ser aguardado esse momento de lucidez que existe em toda loucura para, pouco a pouco, iniciar um ‘tratamento moral’ capaz de conter as paixões, dominar a vontade e recuperar o entendimento.

O tratamento moral requeria o internamento asilar, e para isso era necessário um diagnóstico de alienação. Assim, mania, melancolia, demência e idiotismo não eram mais que manifestações da alienação. Entretanto, o que de fato interessava à psiquiatria clássica era a oposição binária entre o louco que deverá ingressar no asilo e o não louco que estará livre dessa ameaça. Assim, a atribuição de diagnósticos diferenciais ocupa um lugar completamente diferente na psiquiatria clássica e no discurso dos degeneracionistas.

A psiquiatria iniciada por Morel e Magnan se articula em torno da classificação de diagnósticos diferenciais. Por essa razão, vemos proliferar nas últimas décadas do século XIX uma imensa variedade de síndromes de degeneração. Para cada desvio de comportamento, para cada anomalia, insignificante ou não, será criado um novo quadro patológico, será postulada uma etiologia, um modo de intervenção, ou terapêutica, e um modo de antecipação, ou prevenção. Aparecem assim diagnósticos tão diversos como a cleptomania, a agorafobia, a onomatomania, junto com o vegetarianismo ou a síndrome dos antivivissecionistas, pois para cada comportamento considerado como desvio ou anomalia poderia surgir um novo diagnóstico.

Para entender essa proliferação de síndromes, para explicar por que razão essa classificação nosológica poderia ser indefinidamente ampliada, deveremos olhar para a relação que os teóricos da degeneração estabelecem entre o discurso psiquiátrico e a clínica médica. Eles eram profundamente localizacionistas, confiavam na possibilidade de aplicar ao domínio da psiquiatria as mesmas técnicas e procedimentos utilizados pela medicina, procuravam encontrar para cada conjunto de sintomas uma lesão anatômica específica. No entanto, a anatomopatologia cerebral não se deixava reduzir facilmente aos procedimentos da anatomopatologia médica.

A localização cerebral de lesões permanece, no entanto, como uma promessa sempre adiada para a busca de explicações consideradas válidas para as patologias mentais. Na medida em que não era possível achar um substrato biológico para as doenças mentais, na medida em que era preciso postular a ausência de corpo, os degeneracionistas utilizaram um instrumento capaz de substituir essa falta.

O corpo ampliado, constituído pela família do paciente, suprirá, no âmbito da psiquiatria, a ausência das localizações anatomopatológicas. Porém, ainda que as explicações referentes à hereditariedade mórbida se multipliquem, esse corpo ampliado não permite estabelecer limites para a multiplicação de diagnósticos, como ocorreria com as lesões orgânicas específicas, pois a procura pela herança patológica não se limita a identificar patologias que se repetem por gerações; ela supõe a existência da ‘herança dissimilar’.

Vemos assim que a ausência de corpo, analisada por Foucault em O Poder Psiquiátrico (2003) como um elemento articulador da protopsiquiatria de Pinel, continua presente nos teóricos da degeneração, após os diversos fracassos das pesquisas preocupadas em identificar lesões cerebrais. Para Pinel, o corpo do alienado era objeto de um olhar descritivo e de superfície, semelhante ao da medicina pré-clínica. Os estudos de anatomopatologia ficarão excluídos do tratamento moral, enquanto não existirem as condições técnicas e os instrumentos adequados que permitam descobrir lesões orgânicas para as alienações mentais.

Pinel analisa cuidadosamente os trabalhos de Morgagni, repete seus estudos de localização cerebral de lesões, mede os crânios de diversos alienados, tudo para concluir que essa não era uma via fértil para explicar as patologias mentais. A alienação mental não podia ser reduzida a defeitos no entendimento (à exceção do idiotismo), pois envolvia muitos outros fatores, dentre os quais se destacavam as paixões.

Por essa razão, os relatos sobre pacientes apresentados por Pinel não se limitam à descrição de sintomas nem à identificação de patologias recorrentes na família. Se Pinel se interessava pelos relatos familiares, não era para achar patologias herdadas, mas porque acreditava que era possível encontrar nesses vínculos os fatos que desencadearam o processo patológico. A herança era considerada por Pinel, ao contrário dos teóricos da degeneração, como um dos muitos elementos causais que, articulando-se a outros, como um amor não correspondido, um matrimônio fracassado, dificuldades econômicas, possibilitariam o surgimento de uma doença mental.

Por fim, o modo como Pinel e os teóricos da degeneração pensavam a instituição asilar também se modifica. Para Pinel, o espaço privilegiado de cura era o asilo, e esse espaço deveria ser cuidadosamente administrado para possibilitar o tratamento moral. Como já foi dito, os teóricos da degeneração inauguram uma psiquiatria que é, ao mesmo tempo, intra e extra-asilar; porém, as estratégias disciplinares que se aplicam no asilo serão as mesmas no tempo de Pinel e no dos degeneracionistas. A diferença é que para Magnan o tratamento moral não deverá ser aplicado no interior do asilo que abriga sujeitos irrecuperáveis, mas direcionado para o campo de intervenção social da psiquiatria. As estratégias higiênicas e eugênicas, a educação das massas ou as regras de puericultura possibilitariam a gestão das populações e a racionalização do espaço social. Assim, enquanto Pinel pretendia normalizar o comportamento dos alienados pela disciplinarização do espaço asilar, os degeneracionistas inauguram uma biopolítica das populações referente à gestão de comportamentos e à antecipação de patologias mentais graves.

A proliferação de novas patologias parece ter sido alvo de uma ironia literária implacável em O Alienista, de Machado de Assis. Os atos do dr. Simão Bacamarte parecem compatibilizar os sonhos dos alienistas clássicos e dos novos teóricos da degeneração.[10] Cada pequeno desvio registrado seria diagnosticado de acordo com uma classificação diferencial de patologias psiquiátricas, mas todas elas, sem exceção, receberiam um mesmo tratamento, o isolamento na Casa Verde. Na psiquiatria ampliada de Bacamarte,

Tudo era loucura. Os cultores de enigmas, os fabricantes de charadas, de anagramas, os maldizentes, os curiosos da vida alheia, os que põem todo o seu cuidado na tafularia, (...) ninguém escapava aos emissários do alienista. Ele respeitava as namoradas e não poupava as namoradeiras, dizendo que as primeiras cediam a um impulso natural e as segundas a um vício. Se um homem era avaro ou pródigo, ia do mesmo modo para a Casa Verde; daí a alegação de que não havia regra para a completa sanidade mental. (Machado de Assis, 2009: 36)

Todas as ações de Bacamarte pareciam justificar-se em nome da construção de um saber científico sobre as enfermidades da alma. Vimos que nesse mesmo momento histórico há críticas idênticas à elaborada por Machado de Assis em O Alienista, referentes à extensão abusiva de transtornos mentais operada pela teoria da degeneração. Parafraseando Charpentier (apud Magnan & Charcot, 1892: 130), poderíamos resumir essas críticas dizendo:

Tenhamos cuidado com essa tendência (da psiquiatria), ou então as pequenas loucuras da infância, as da adolescência, os tiques, todas as perturbações mais ou menos conhecidas da vontade, os estados emocionais, todos os defeitos de equilíbrio, as perturbações menores, poderão atingir o estatuto de doenças mentais.

As promessas da localização cerebral

Hoje em dia, como nos tempos da psiquiatria clássica de Pinel ou nos tempos de Morel, Magnan ou Kraepelin, são poucas as certezas que os estudos de anatomopatologia ou neurofisiologia cerebral podem aportar para a compreensão dos processos biológicos das patologias mentais. Assim, diferentemente da medicina clínica, que conta com ‘marcadores biológicos’ (Pignarre, 2001), isto é, com parâmetros mais ou menos objetivos que permitem identificar certas patologias com base na articulação entre determinados sintomas clínicos e lesões orgânicas, os parâmetros biológicos das doenças mentais permanecem como um grande mistério na medicina mental.

O que ocorre no campo da localização cerebral reaparece no campo das explicações hereditárias de patologias mentais, e as ‘mitologias da herança’ (Coffin, 2003) que fizeram parte da história da psiquiatria ao longo do século XIX serão reforçadas e aprofundadas na era da genética. No entanto, a psiquiatria continua procurando esses indicadores objetivos e definidos, exigidos pelo postulado 4 de Klerman (1977), para demarcar as fronteiras entre o que pode ser considerado normal e o que deve ser considerado como uma patologia psiquiátrica.

As dificuldades implícitas nesse desafio parecem ser maiores do que esperavam os teóricos da degeneração, pois o próprio Robert Spitzer (2007), diretor do grupo de tarefas encarregado da elaboração do DSM III, reconheceu as dificuldades, compartilhadas por todas as edições até hoje existentes do DSM, para demarcar as fronteiras entre normalidade e doença mental.

Essa dificuldade já tinha sido apontada por Kraepelin, em 1902, como um dos grandes problemas que deveriam ser enfrentados pela psiquiatria para o estabelecimento de classificações objetivas das patologias mentais. Ele considerava que “é quase impossível estabelecer uma distinção fundamental entre o estado normal e o estado mental mórbido (...) e que é igualmente difícil diferenciar os estados de transição que existem entre diferentes formas patológicas conhecidas” (Kraepelin, 1907: 116).

Diante dessa dificuldade em demarcar as fronteiras entre normalidade e patologia mental, as quatro grandes questões que Magnan considerava como eixos norteadores de pesquisa ainda não desapareceram como marco de referência para a psiquiatria biológica. Essas questões são: identificar a predisposição hereditária (degeneração); observar o desequilíbrio (ou lesão) cerebral; descrever e agrupar os estigmas psíquicos e físicos que definem as síndromes episódicas; e, por fim, analisar o curso e a evolução da patologia (Postel, 1987). Essas questões reaparecem transformadas no discurso de Kraepelin e, mais tarde, no discurso dos neokraepelinianos, adotando a seguinte forma: identificar marcadores genéticos; observar, pela mediação de imagens cerebrais, as alterações nos receptores neuronais; agrupar os sintomas que definem o diagnóstico; e, por fim, analisar a evolução da patologia tendo como preocupação central o prognóstico.

Considerando que tanto os indicadores hereditário-genéticos quanto os de lesões cerebrais permanecem indefinidos ou, pelo menos, ambíguos, os itens prioritários a serem considerados limitam-se à definição de um conjunto de sintomas e ao conhecimento da evolução da doença. Porém, restringir o campo da psiquiatria biológica a esses dois itens pode levar a uma ampliação indefinida de seu campo de ingerência, possibilitando a multiplicação de patologias mentais pelo simples agrupamento de comportamentos ou anomalias considerados como sintomas.

Os transtornos intermediários, aos quais se refere Kraepelin, têm uma dupla função: permitem prevenir as graves patologias que anunciam, sempre que sejam tomadas as medidas terapêuticas corretas, e criar novas patologias ou transtornos que precisam submeter-se a tratamento psiquiátrico.

Desse modo, prevenção e classificação se confundem até hoje. Esses transtornos de transição permitem criar novos diagnósticos, como se pode observar na apresentação de um breve vídeo institucional, recentemente divulgado pelo Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento (INPD, 2010). Esse vídeo define uma série de transtornos da infância, identificáveis com base em sintomas como patologias intermediárias anunciadoras de patologias mentais graves e irreversíveis que podem aparecer na vida adulta. Esses transtornos graves (identificados de forma transversal na vida adulta), que vão desde o suicídio até o homicídio, passando pela criminalidade, têm seu início, segundo esses pesquisadores, na infância, configurando a categoria de crianças de risco, isto é, crianças que devem ser tratadas antes de a doença começar, para evitar o que eles denominam de ‘cronificação da patologia’.

Essas patologias intermediárias são divididas por faixa etária e vinculadas a uma série de sintomas. Afirma-se, por exemplo, que entre três e cinco anos, atraso na fala, isolamento social e movimentos repetitivos das mãos podem ser indicativos de um transtorno de desenvolvimento e comunicação.[11] A lista de patologias se multiplica e se estende aos diferentes momentos da infância, desconsiderando problemas familiares, violência na escola, falta de motivação para o estudo, entre uma multiplicidade de outras situações possíveis. Por fim, o vídeo explica que o projeto do INPD é treinar médicos e professores para a detecção precoce dos sintomas. Do mesmo modo que ocorria nas teorias de Morel ou Magnan, a ‘psiquiatrização’ do social tem caráter preventivo, refere-se prioritariamente à infância, está destinada a identificar e medicar os pequenos desvios de conduta antes que eles ‘se cronifiquem’ e envolve outros representantes da sociedade, além de psiquiatras (tais como médicos, pais, professores), no esforço de identificar as patologias mentais leves.

Para concluir, pode-se afirmar que a história do conceito de degeneração, desde o momento de sua emergência no campo da medicina mental e considerando suas transformações, retificações e substituições, revela linhas de permanência e de descontinuidade na genealogia da psiquiatria biológica. O estudo histórico desse conceito permite concluir que, como afirma Coffin (2003: 12), “a degeneração foi progressivamente posta entre parênteses nos debates nosográficos”. Esse conceito será substituído pela ideia de predisposição, pelas doenças constitutivas e, posteriormente, pelas doenças congênitas. Porém, a pergunta sobre o modo de transmissão dos caracteres patológicos que afetam os doentes mentais desde seu nascimento continua presente e aguardando uma resposta.

Entretanto, como tentamos mostrar, o conceito de degeneração não se limita a estabelecer uma articulação entre patologias mentais e hereditariedade. Ele possibilitou uma redefinição do campo da psiquiatria, deixando marcas profundas que ainda permanecem no discurso e nas intervenções da saúde mental. As transformações sofridas por esse conceito põem em evidência a progressiva necessidade que a psiquiatria do século XX sentirá de se afastar das ideias eugênicas, deterministas e conservadoras associadas ao conceito de degeneração. A psiquiatria já não aceitará interferir sobre os comportamentos de povos e raças, como pretenderam os teóricos da degeneração.

A biopolítica das populações defendida pelos teóricos da degeneração persiste quando a psiquiatria pretende diagnosticar comportamentos, anomalias ou sofrimentos multiplicando as patologias intermediárias que são consideradas risco de doenças mentais graves e irreversíveis. A classificação de comportamentos cotidianos e sofrimentos que fazem parte da condição humana como quadros patológicos indica a permanência dessa medicina do não patológico iniciada por Morel e Magnan.

As ideias reducionistas defendidas pelos degeneracionistas limitam o campo dos sofrimentos psíquicos a causas orgânicas, restringindo a compreensão dos relatos dos pacientes e da escuta terapêutica. Como vimos, perante a impossibilidade de se identificar esse substrato orgânico patológico que legitime os diagnósticos diferenciais, a psiquiatria deve contentar-se com a descrição de sintomas. O velho interrogatório psiquiátrico utilizado pelos teóricos da degeneração reaparece transformado. Já não serão os estigmas físicos e morais, anunciadores de uma síndrome de degeneração, os que devem ser registrados, mas os sintomas que indicam a existência de um transtorno ou patologia psiquiátrica.

Porém, tanto a psiquiatria biológica atual quanto os teóricos da degeneração deverão deixar de lado a compreensão dessas paixões e dessas situações de vida, que eram consideradas por Pinel elementos fundamentais para se entender a causa da alienação mental. Essas circunstâncias, sistematicamente desconsideradas na narrativa dos pacientes, como a perda de um amor, um matrimônio violento, as desavenças econômicas ou o abandono na infância, ficam excluídas do campo do que deve ser considerado significativo pela própria lógica explicativa da psiquiatria ampliada. O percurso aqui traçado pela história do conceito de degeneração pode permitir melhor compreensão dessa exclusão e da substituição dessa narrativa por parâmetros considerados objetivos, ainda que permaneçam em grande parte misteriosos, como a compreensão dos processos biológicos, cerebrais ou hereditários das patologias mentais.

10 Lembremos que, para Morel e Magnan, os alienados internos nos asilos representam o último grau, o mais avançado, das loucuras por degeneração.

11 Entre cinco e oito anos, ter medo de ir à escola, ser muito preocupado, ter dificuldade para dormir e esfregar constantemente as mãos podem ser indicativos de transtorno de ansiedade ou de transtorno obsessivo compulsivo. Dificuldades de leitura e escrita entre oito e dez anos podem ser indicativas de um transtorno de aprendizagem, muito disseminado no Brasil (INPD, 2010).

Post Scriptum

Georges Canguilhem: do corpo subjetivo à localização cerebral

Como afirma Paul Rabinow (1999: 123), “Canguilhem realizou um ataque frontal ao edifício da normalização tão essencial para os procedimentos da ciência e da medicina positivistas. É o sofrimento, e não as medições normativas ou os desvios do padrão, o que estabelece o estado de enfermidade”. Quando falamos de saúde, não podemos evitar as referências à dor ou ao prazer, e desse modo estamos introduzindo, sutilmente, o que Canguilhem chamou de ‘corpo subjetivo’. Se considerarmos o corpo subjetivo, não poderemos deixar de falar em primeira pessoa quando o discurso médico se obstina em falar em terceira pessoa.

Entretanto, da publicação de O Normal e o Patológico (Canguilhem, 1990a) até hoje, reforçaram-se cada vez mais as tentativas por multiplicar estratégias para medir nossa saúde com aparelhos altamente sofisticados, reservando-se um espaço menor a esse corpo subjetivo (Lecourt, 1999; Roudinesco, 1998). Os textos de Canguilhem problematizam indistintamente o sofrimento psíquico ou físico. Referem-se tanto a parâmetros de normalidade e desvio estatisticamente definidos para o nível de glicemia ou para a pressão arterial quanto a destrezas intelectuais ou sofrimentos psíquicos, abrindo uma nova perspectiva de análise sobre esse conceito complexo e ambíguo que é o de saúde mental.

Recentemente, Jaques Alan Miller (2009) destacou a relevância dos estudos de Canguilhem para se compreenderem as dificuldades implícitas na ideia de saúde mental. Retomando as considerações de Miller, propomo-nos a realizar uma releitura dos textos que Canguilhem dedica ao conceito de saúde, de uma perspectiva já não psicanalítica, mas epistemológica. Analisamos de que modo se articulam conceitos e saberes referidos a esse conjunto de capacidades mentais e morais com base nas quais nos reconhecemos como indivíduos.

Ante o limitado espaço que o saber médico dedica à compreensão dos sofrimentos individuais, cresce a preocupação por medir, quantificar e localizar lesões nesse órgão privilegiado que é nosso cérebro, com a finalidade de apresentar explicações causais para os mais diversos desvios de conduta, estados de angústia, dificuldades de aprendizagem ou sentimentos de fracasso. Essa rede explicativa, fundamentada em dados quantitativos e observações de conexões neuronais, pretende ser curativa, preventiva e maximizadora de capacidades individuais. Tal pretensão não é exclusiva dos atuais estudos de fisiologia cerebral, neurociência ou psiquiatria; trata-se de um sonho longamente acariciado no decorrer de todo o século XX. Canguilhem desenvolve, em seu texto “O cérebro e o pensamento” (“Le cerveau et la pensée”) (Canguilhem, 1993), escrito em 1980, a trajetória seguida pelos investigadores que perseguiram esse sonho, da frenologia de Gall até a identificação do cérebro com um sistema computacional. Esse texto pode nos auxiliar a pensar de outro modo os recentes desenvolvimentos das neurociências, particularmente o uso do pet scan para localizar lesões e funções cerebrais. Do mesmo modo, pode permitir melhor compreensão da expansão do uso de psicofármacos para um número crescente de transtornos de humor e de ansiedade.[12]

Os limites da saúde mental

Tomamos como ponto de partida, para esta exposição, as reflexões que Jacques-Alain Miller dedica ao conceito de saúde de Canguilhem em duas de suas lições – terceira e quarta – apresentadas em 2008-2009 no curso denominado “Choses de finesse en psychanalyse” (Miller, 2009). Nessas lições, particularmente na terceira, Miller se dedica a analisar o conceito de saúde formulado por Canguilhem em uma conferência na Sorbonne (Paris) em 1980, posteriormente publicada em um pequeno livro intitulado A Saúde: conceito vulgar e questão filosófica (Canguilhem, 1990b) e que, mais tarde, faria parte da compilação Escritos sobre a Medicina (Canguilhem, 2002).

A reflexão de Miller inicia-se destacando a pertinente eleição do título dessa conferência. Nele, Canguilhem anuncia sua ambição de pensar o conceito de saúde de uma perspectiva alheia à validação científica. Propõe-se, pelo contrário, defender um conceito de saúde vulgar que escapa às medições, aos cálculos, às estatísticas e aos parâmetros de risco. Um conceito de saúde que não pode ser abordado de uma perspectiva populacional, pois se refere a indivíduos concretos situados em contextos sociais específicos. Como afirma Miller, trata-se de um conceito de saúde que é eminentemente social e, ao mesmo tempo, alheio a toda redução a parâmetros científicos preestabelecidos (Miller, 2009). É um conceito que, operando uma inversão das dualidades platônicas, prefere reivindicar a doxa sobre a episteme, a opinião bem fundada e o entendimento da própria subjetividade a respeito dos cálculos de normalidade e desvio.

Canguilhem destaca as dificuldades que padecem essas tentativas de definir em termos ‘científicos’ o conceito de saúde – pois se nos restringirmos aos valores que devem ser considerados normais para um determinado órgão, veremos que “não encontramos apenas um intervalo normal para cada função de um órgão: estritamente falando, encontramos um número infinito desses intervalos” (Nordenfelt, 1984: 16).

Entretanto, a associação saúde-normalidade parece ser o suporte da definição mais corrente e mais utilizada pelos profissionais da área de saúde, isto é, a definição bioestatística de saúde enunciada por Boorse (1975). Ali, o ponto de partida para definir a saúde e a doença são os valores-padrão das funções consideradas normais. Qualquer desvio ou alteração em tais padrões, independentemente de uma vinculação com as capacidades ou com o sofrimento dos indivíduos, instalará um alarme que deverá ser investigado como indicativo de uma situação de risco ou de um estado patológico.

Embora essa definição bioestatística seja posterior aos estudos desenvolvidos por Canguilhem, podemos tentar compreender os argumentos explicitados em O Normal e o Patológico como uma resposta à definição de saúde-enfermidade enunciada por Boorse. Para Canguilhem, o recurso às médias estatísticas ou aos valores frequentes pode resultar em um auxílio que possibilita uma informação complementar. Mas não devemos reduzir a saúde a parâmetros de normalidade e desvios estatísticos (Czeresnia, 2010, Canguilhem, 1990a; Roudinesco, 1998).

Conforme Canguilhem, não é possível imaginar que a vida se desenvolva na solidão do organismo individual, nem que possamos alcançar um saber pela comparação entre organismos. “O ser vivo e o médio não podem ser chamados normais se são considerados separadamente”; somente pode afirmar-se de um ser vivo que é normal se ele se vincula com seu meio, se são consideradas as soluções morfológicas, funcionais, vitais, mediante as quais responde às demandas impostas. Para ele, “o normal é poder viver em um meio em que flutuações e novos acontecimentos são possíveis” (Canguilhem, 1990a: 145, 146).

Dito de outro modo, não é a fuga dos intervalos normais o que indica o momento em que se inicia uma enfermidade, mas as dificuldades que o organismo encontra para dar respostas às exigências que seu entorno social lhe impõe. E é justamente a consideração desse sofrimento, desse sentimento de impotência individual, que escapa às médias estatísticas, o que nos permite tentar uma definição menos restrita do conceito de saúde. Dagognet (1996) dirá, tomando como exemplo o diabético, que

(...) não é possível ater-se à dose de açúcar para afirmar um diagnóstico. Devemos renunciar a uma teoria puramente quantitativa da enfermidade. Escutemos o doente, porque a verdadeira diabetes implica um “ensemble” que transborda a simples glicemia. Não só concerne ao pâncreas mas afeta, também, a circulação. A enfermidade sempre se irradia como se o organismo todo estivesse afetado, como se estivesse limitado em suas iniciativas. Estar doente é, então, perder a liberdade, é viver na restrição e na dependência. (Dagognet, 1996: 19)

Tanto na primeira edição de O Normal e o Patológico, de 1943, quanto nos ensaios que depois de vinte anos dariam lugar à edição revisada dessa obra, Canguilhem toma como ponto de partida para analisar o conceito de saúde a terceira parte do Conflito das Faculdades, de Kant:

Podemos nos sentir bem, isto quer dizer, julgar segundo nossa impressão de bem-estar vital, mas nunca podemos saber se estamos bem. A ausência da impressão [de estar doente] não permite ao homem expressar que ele está bem a não ser aparentemente, ele somente pode dizer que está aparentemente bem. (Canguilhem, 1999b: 13)

Kant sugere que a saúde é um objeto alheio ao campo do saber objetivo, e é com base nesse enunciado que Canguilhem pode sustentar sua tese de que “não há ciência da saúde”. A saúde, dirá ele, “não é um conceito científico, é um conceito vulgar (doxa). Isto não quer dizer trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos” (Canguilhem, 1999b: 14).

Se não aceitarmos a associação corpo-mecanismo e pensarmos que, para uma máquina, seu estado de funcionamento não é sua saúde, e que sua desregulação nada tem a ver com doença, então deveremos excluir o conceito de saúde das exigências de cálculo (de contabilidade) que pouco a pouco absorveram seu sentido individual e subjetivo. “A partir do momento em que falamos da saúde como um fenômeno não contabilizado, não condicionado, não medido por aparelhos, parece que ela deixa de ser um objeto exclusivo daquele que se diz ou se pensa especialista em saúde” (Canguilhem, 1999b: 16, grifos nossos).

Mas o corpo subjetivo não se opõe ao saber científico; um não representa a negação do outro. Os conhecimentos que tomam o corpo como objeto são aliados e não inimigos de uma compreensão mais ampla do conceito de saúde. Cabe ao saber médico ‘sugerir’ os melhores artifícios para manter nossa saúde. E falamos de sugerir porque é preciso que o saber médico se disponha a aceitar que cada um de nós o instrua sobre aquilo que somente nós estamos capacitados para lhe dizer. Um bom médico será, em consequência, aquele que possa nos auxiliar na tarefa de dar um sentido, que para nós não é evidente, a esse conjunto de sintomas que de maneira solitária não conseguimos decifrar. Será aquele que aceite ser um exegeta, um tradutor, mais que um conhecedor.

Miller destaca as seguintes palavras proferidas por Canguilhem em uma entrevista:

Meu médico é aquele que aceita, de um modo geral, que eu o instrua sobre isso que somente eu estou capacitado para dizer, isto é, aquilo que meu corpo me enuncia através de sintomas que para mim não são claros. Meu médico é aquele que aceita que veja nele um exegeta e não um reparador. A definição de saúde, que inclui a referência da vida orgânica à experiência do prazer e da dor, introduz sub-repticiamente o conceito de corpo subjetivo na definição de um estado que o discurso médico acredita que é possível descrever em terceira pessoa. (Miller, 2009: 4)

Miller diz nessa passagem que Canguilhem aproxima as figuras do médico e do psicanalista, destacando a existência de um elemento de transferência quando o indivíduo é escutado, quando o médico se transforma em um leitor de sintomas, independentemente de serem eles orgânicos ou psíquicos.

Enganos e infidelidades

Possivelmente, a maior riqueza da análise de Canguilhem (1990a) resida em sua insistência em tomar como ponto de partida as infidelidades, os enganos ou, como diria Miller (2009), os sintomas. O Normal e o Patológico introduz uma importante inversão nos estudos sobre a saúde, uma inversão pela qual se privilegia o estudo das anomalias, das variações, das infrações com a finalidade de compreender o alcance e os limites dos conceitos de normalidade e saúde: “hoje insistiria na possibilidade e ainda na obrigação de esclarecer as formações normais pelo conhecimento das formas monstruosas. Afirmaria, ainda com maior convicção, que não há diferença entre uma forma viva perfeita e uma forma viva malograda” (Canguilhem, 1990a: 13). O conceito de saúde deverá integrar as variações e as anomalias, necessitará atender às particularidades daquilo que para uns e outros implica a saúde e a enfermidade.

Pensar a saúde tomando por base suas variações e anomalias implica negar-se a aceitar um conceito que se pretenda de valor universal e, consequentemente, exige negar-se a considerar a enfermidade em termos de não valor ou contravalor.

Ao contrário de certos médicos sempre dispostos a considerar as enfermidades como crimes, por que os interessados são de certa forma responsáveis, por excesso ou por omissão, acreditamos que o poder e a tentação de se tornar doente é uma característica essencial da fisiologia humana. Transpondo uma frase de Valéry, pode-se dizer que a possibilidade de abusar da saúde forma parte da saúde. (Canguilhem, 1990a: 162)

Nessa perspectiva, a saúde pode ser pensada como a possibilidade de se cair doente e de poder se recuperar, como “um guia regulador das possibilidades de ação” (Canguilhem, 1990a: 164).

De acordo com Canguilhem, o que caracteriza os organismos é sua pro-digalidade, um certo excesso de cada um de nossos órgãos, que nos permite garantir certa margem de segurança acima do desempenho normal. “Pulmão demais, rins demais, pâncreas demais, ainda cérebro demais, se limitássemos a vida à vida vegetativa. O homem se sente portador de uma superabundância de meios dos quais é normal abusar” (Canguilhem, 1990a: 146).

Mas se por um lado o conceito de saúde se refere às funções orgânicas, por outro deve se referir também ao ‘corpo subjetivo’. É com base nessa singularidade que deve ser pensado o ser vivo: “esse ser singular cuja saúde expressa os poderes que o constituem, a partir do momento em que deve viver sob a imposição de tarefas, isto é, em relação de exposição a um meio que ele não escolheu” (Canguilhem, 1990b: 22).

É essa polaridade dinâmica com o meio que define um ser vivo como individual e irrepetível. “O normal não tem a rigidez de um determinante para toda a espécie, mas a flexibilidade de uma norma que se transforma em relação às condições individuais, então é claro que o limite entre o normal e o patológico se faz impreciso” (Canguilhem, 1990a: 145).

Tal imprecisão, que diz respeito às fronteiras estatísticas que separam vários indivíduos considerados simultaneamente, é, no entanto, “perfeitamente precisa para um único e mesmo indivíduo considerado sucessivamente” (Canguilhem, 1990a: 187). Pois, como Canguilhem (1990a: 187) insistirá, “o patológico implica um sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência, um sentimento de vida contrariada”. A saúde, por sua vez, pressupõe uma dimensão da existência essencialmente criativa, implica a capacidade de reinventar esse conjunto de capacidades e poderes necessários para enfrentar as agressões às quais estamos expostos. E será uma tarefa para cada um de nós, com o auxílio desses exegetas ou leitores de sintomas, que são os médicos, psicólogos ou psicanalistas, definir o momento em que se inicia uma patologia. Como acentua Miller (2009: 6), “no fundo, todas as afirmações de Canguilhem se referem ao seguinte: não existe universal da saúde como uma verdade do corpo, o único universal da saúde é seu caráter social”.

Miller entende que as reflexões de Canguilhem se limitam à saúde orgânica ou fisiológica. No entanto, devemos recordar que ele nunca deixou de circular entre o espaço dos sofrimentos orgânicos e o dos psíquicos. Nas infidelidades e nos riscos que nosso meio nos impõe, devemos integrar nossos fracassos cotidianos, nossas tristezas e conflitos, isto é, esse espaço ambíguo ao qual chamamos ‘saúde mental’.

A definição de saúde como abertura ao risco, como capacidade de enfrentar desafios e novidades, não pode se restringir à imunidade que nos garante uma vacina diante dos agressores externos; refere-se aos desafios cotidianos que a todos cabe enfrentar. Miller opõe à afirmação de Canguilhem “a saúde é a verdade do corpo” outra definição que considera mais apropriada: “a enfermidade é a verdade do homem”. Essa proposição, que Miller entende como antinômica, pode ser pensada, no entanto, como complementar se observarmos que, para Canguilhem, todo interrogante deve iniciar-se observando os desvios, os fracassos e as anomalias.

De acordo com Miller (2009: 3),

(...) a enfermidade é a verdade do homem, ou, em termos mais precisos, o sintoma é a verdade do homem. Essa é uma perspectiva que se impõe quando não tomamos como ponto de partida o físico, o somático, mas o psíquico ou o mental. No universo mental sempre há algo demais, ou algo que é muito pouco, ou algo que está fora de lugar. (grifos do autor)

Cabe recordar que, conforme Canguilhem, tanto a busca da saúde perfeita como a busca pela completa felicidade não apenas são tarefas inúteis como também estão próximas das intervenções autoritárias dos higienistas. Por essa razão, é preciso pensar em um conceito de saúde capaz de integrar às nossas vidas os fracassos, os sofrimentos, os desvios.

A localização cerebral dos comportamentos

Como dissemos, quando fazemos referência à saúde, devemos integrar este elemento, alheio a toda a cientificidade, que é o ‘corpo subjetivo’, pois ele nos permite compreender de que modo o indivíduo se vincula com seu meio, de que forma constrói respostas aos desafios impostos por sua existência (Canguilhem, 1990a; Lecourt, 1999; Roudinesco, 1998). Somente nessa polaridade indivíduo-meio será possível demarcar as fronteiras que, para cada um de nós, separam a saúde da enfermidade. Contudo, são cada vez maiores os esforços dedicados a localizar no cérebro nossos sofrimentos, nossos pensamentos e nossas afecções.

Canguilhem aborda tal questão em uma conferência em 1980, publicada pouco depois com o nome de “O cérebro e o pensamento”. Nesse texto, escrito cerca de trinta anos atrás, não será possível encontrar referências aos desenvolvimentos atuais da neuropsiquiatria ou da neuropsicologia. Não existiam então grandes expectativas acerca dos estudos realizados tendo por base imagens cerebrais, como os pet scans, cuja tecnologia era ainda incipiente nos anos 70, nem se poderia imaginar o alcance de novos descobrimentos tecnológicos, como as imagens por ressonância magnética funcional (functional magnetic resonance imaging – fMRI).

Ainda assim, a reflexão crítica que o texto propõe não perdeu relevância, nem mesmo deixou de ter atualidade. Canguilhem avalia os diferentes esforços realizados nos séculos XIX e XX para localizar sofrimentos psíquicos, patologias, pensamentos ou desejos nesse órgão excepcional que é nosso cérebro. Analisa esses esforços localizacionistas mostrando que, apesar da sua fragilidade tecnológica, eles sempre despertaram inusitadas expectativas, transformando-se rapidamente no fundamento científico que permitiria validar as intervenções sociais mais diversas.

Como afirma Canguilhem (1993) no início de seu texto, parece que o modo como pensamos deixou de ser uma questão puramente teórica ou filosófica. Pouco a pouco, diversos ‘poderes’ têm se proposto a tarefa de entender e administrar essas faculdades humanas, que são o pensamento, a capacidade de decisão ou o modo como realizamos nossas eleições. Entre esses saberes e poderes estão as neurociências, além da psicologia do comportamento, da informática e da produção de psicofármacos.

Nos mais de trinta anos que nos separam da publicação desse texto, os conhecimentos tecnocientíficos se multiplicaram, ganhando cada vez mais prestígio e poder. Enquanto isso, as reflexões teórico-filosóficas foram perdendo prestígio e relevância para o discurso médico (Uttal, 2002). Os múltiplos estudos sobre imagens cerebrais e as investigações dedicadas a descobrir novos psicofármacos e novas patologias psíquicas, embora tenham seguido caminhos diferentes, tornaram-se referências privilegiadas para explicar o modo como pensamos, atuamos ou desejamos. Porém, entre a reflexão teórica e as intervenções tecnocientíficas, há uma distância que não podemos desconsiderar. Estas últimas perseguem o sonho de localizar as mais diversas funções humanas em nosso cérebro para antecipar ou corrigir perturbações ou desvios, de acordo com parâmetros cientificamente estabelecidos de como devemos pensar, sentir ou atuar. Pelo contrário, quando a reflexão filosófica se propõe “saber como pensamos e de que modo o fazemos, o faz para nos defender contra a incitação, oculta ou declarada, a termos que pensar como os outros decidem que devemos pensar” (Canguilhem, 1993: 11).

Quando se busca fazer uma análise retrospectiva das numerosas tentativas de reduzir o pensamento ao funcionamento de um órgão, quase inevitavelmente aparecerá o nome de Descartes (1927). Por essa razão, Canguilhem se preocupa em desarticular o mito que situa o mecanicismo cartesiano na origem dos esforços por reduzir nosso pensamento a funções orgânicas.

Acostuma-se, com frequência, a situar o início dessas explicações em Descartes. Isto é um perfeito contrassenso. Descartes ensinava que a alma indivisível está unida ao corpo por inteiro por meio de um único órgão, que é, por dizer assim, fisicamente pontual: a glândula pineal (o conarium dos antigos, nossa hipófise). (Canguilhem, 1993: 12)

A função da glândula pineal é metafisiológica ou, caso se prefira, metafísica, sendo impossível falar de subordinação do pensamento ou da alma à substância extensa, isto é, ao nosso organismo. Entre substância extensa e substância pensante, há articulação e não subordinação.

Os estudos dedicados a determinar a relação entre faculdades mentais e cérebro iniciam-se, em 1810, com a publicação do trabalho de Gall (1825), Sur les Fonctions du Cerveau et sur Celles de Chacune de ses Parties. Nesse momento, a frenologia dará início à ‘ciência do cérebro’, o qual então passará a ser considerado como o único suporte físico de todas as faculdades intelectuais e morais. Gall, opondo-se às teorias sensualistas que afirmavam que as impressões e as experiências influiriam diretamente no desenvolvimento das faculdades, postula “o inatismo das qualidades morais e das capacidades intelectuais” (Canguilhem, 1993: 12). Um inatismo que não encontra seu fundamento na preexistência da alma, como no caso dos espiritualistas, mas nas características anatômicas de forma, tamanho e cor desse substrato orgânico privilegiado que é o cérebro.

Além das numerosas dificuldades e fragilidades epistemológicas da frenologia, ao tentar reduzir todo o conhecimento sobre as faculdades humanas à craniologia, quer dizer, à observação e comparação de crânios com o intuito de deduzir as características anatômicas do cérebro, ela sempre se apresentou como um instrumento científico para resolver problemas práticos. Gall afirmava que o alcance prático desse novo conhecimento seria aplicável “à pedagogia, para conhecer as aptidões dos estudantes, à medicina e ao domínio da segurança” (Canguilhem, 1993:14). Entretanto, foi nos Estados Unidos que a frenologia se transformou rapidamente em um conhecimento aplicado, fundamentalmente, à seleção de pessoal e detecção de delinquência.

A frenologia dará início assim a duas séries de estudos dedicados ao cérebro. De um lado, estão os primeiros estudos de psicopatologia que permitiram a localização cerebral da faculdade da fala, com as investigações sobre afasia realizadas por Charcot e Broca, seguindo o caminho aberto por Gall e seus discípulos. De outro, a frenologia dará impulso a uma série de estudos que se propõem encontrar a localização precisa de comportamentos, aptidões e delitos. Seu objetivo era aprofundar o sistema ‘fisiológico-psicológico’ criado pela frenologia com a finalidade de compreender que mecanismos cerebrais produzem fatos intelectuais e morais como o pensamento ou os comportamentos. Será na última metade do século XIX que começarão a se suceder estudos sobre a topografia cerebral, possibilitando intervenções diretas, como as técnicas de psicocirurgia conhecidas como lobotomia.

É importante destacar que, ainda sem grandes sucessos, a neurologia experimental começa a elevar-se à categoria de um conhecimento indisputável, permitindo que se repita, uma e outra vez, o que cinquenta anos antes tinha ocorrido diante dos primeiros estudos de frenologia. Em palavras de Canguilhem (1993: 14): “Destaco, novamente, a rapidez com a qual o suposto conhecimento das funções do cérebro foi colonizado por técnicas de intervenção, como se o desenvolvimento teórico tivesse sido congenitamente provocado por um interesse prático”.

Sinapses, máquina e fármacos

Nos dias de hoje, quase cem anos mais tarde, poderíamos repetir a mesma crítica de Canguilhem às atuais imagens por emissão de pósitrons ou às imagens de ressonância magnética funcional, apresentadas como a nova panaceia para as neurociências. Elas prometem transformar-se em fundamento indisputável para intervenções práticas. Entretanto, embora as utilidades práticas de tais observações pareçam ser múltiplas, em pedagogia, medicina, psicologia ou no controle do crime, há numerosas controvérsias sobre a precisão e a efetividade desses estudos por imagens que, como ocorrera nos tempos dos frenologistas, partem da premissa questionável de que há uma equivalência perfeita entre as funções mentais e os mecanismos cerebrais identificáveis.

A incessante proliferação dessas imagens, nos mais diversos meios, cuja promessa é tornar quantificável e científico o conhecimento sobre nossos pensamentos, nossos sofrimentos e nossas ações, não legitima, somente pela reiteração, que estejamos perante estudos epistemologicamente bem fundamentados. Em diversos locais, relacionam-se múltiplos argumentos críticos que questionam o valor dessas imagens, considerando-se tratar de representações grosseiras cujo valor foi superestimado (Uttal, 2002; Dobbs, 2009).

Todavia, em “O cérebro e o pensamento”, Canguilhem não restringe suas críticas à busca pela localização cerebral de pensamentos e comportamentos própria dos estudos neuropsiquiátricos. Ele mostra como essa paixão localizacionista atravessou saberes e discursos, incluindo alguns trabalhos iniciais de Freud, como, por exemplo, o artigo “Cérebro”, publicado em 1888. É verdade que será o próprio Freud quem iniciará uma demolidora crítica a essa concepção localizacionista poucos anos mais tarde. Em 1915, o psicanalista escreve: “todas as tentativas de encontrar na localização cerebral o lugar dos processos psíquicos, todos os esforços por entender as representações como inscritas nas células nervosas, fracassaram radicalmente” (Freud apud Canguilhem, 1993: 15).

Possivelmente no futuro será possível afirmar em relação à tecnologia de imagens cerebrais o mesmo que Pierre Janet, professor do Collège de France, enunciava em 1923:

Foi exagerado vincular a psicologia com o estudo do cérebro. Faz perto de cinquenta anos que nos falam muito do cérebro (…). Chegará uma época em que nos riremos de tudo isso, pois não é exato. O que chamamos de pensamento, os fenômenos psicológicos, não são a função de nenhum órgão em particular: não é nem a função da ponta dos dedos, nem tampouco a função de uma parte do cérebro. O cérebro não é mais que um conjunto de computadores, um conjunto de aparelhos que põe em movimento os músculos por excitação. O que chamamos de ideia, o que chamamos de fenômenos de psicologia, é uma conduta de conjunto, o indivíduo tomado como um todo. Pensar não é a função de nenhum órgão em particular. Pensamos com nossas mãos tanto quanto com nosso cérebro, pensamos com nosso estômago, pensamos com tudo: não devemos separar um do outro. A psicologia é a ciência do homem por inteiro: não é a ciência do cérebro. Esse é um engano que tem feito muito mal, por muito tempo. (apud Canguilhem, 1993: 16)

A predição de Janet ainda não se cumpriu, e as pesquisas sobre localização cerebral de pensamentos e ações se reproduzem de maneira alarmante. Sem dúvida, as sinapses neuronais e a ação dos neurotransmissores são a condição de possibilidade de nossos pensamentos e ações. Conhecer em profundidade o modo como o cérebro opera e funciona é tarefa de fisiologistas e neurologistas. No entanto, cabe à filosofia interrogar-se pelos limites desses saberes, pela validez de suas perguntas e pelo alcance de suas afirmações. Como assevera pertinentemente Canguilhem (1993: 19): “o fisiologista é professor em seu domínio, mas o filósofo é indiscreto sempre”. Essa indiscrição, que Canguilhem considera legítima quando entramos no terreno de saberes e ideologias, mas impertinente quando se trata de entrar na vida das pessoas, põe em evidência que as pesquisas científicas em processo de elaboração e de permanente redefinição não são nem definitivas nem concludentes; mas podem transformar-se, por sua reiterada e abusiva difusão, em conquistas científicas definidas e consolidadas.

É o que ocorreu nos anos 80, quando se imaginou que o aperfeiçoamento dos sistemas de informática permitiria um completo entendimento dos complexos mecanismos cerebrais que produzem o pensamento. Então, era bastante comum falar-se de inteligência artificial, de máquina consciente ou de cérebro artificial, como é, atualmente, reduzir a imagens cerebrais a mais ampla gama de faculdades intelectuais ou morais. Tanto em um caso como no outro, as reflexões de Canguilhem permanecem absolutamente atuais quando ele afirma que

(...) um modelo de investigação científica se converteu em máquina de propaganda ideológica com duas finalidades: prevenir e desarticular a oposição à invasão de uma forma de regulação automatizada das relações sociais, e dissimular a presença dos indivíduos que decidem por trás do anonimato da máquina. (Canguilhem, 1993: 21)

Segundo Canguilhem, os esforços dedicados desde Gall (1825) a localizar no cérebro os comportamentos e pensamentos padecem das mesmas dificuldades que se repetem na enganadora analogia entre cérebro e computador. Um computador pode calcular trajetórias, armazenar e comparar dados, estabelecer bancos de informações, isto é, ter uma memória. Mas sua memória é a do administrador, a do estrategista; é uma memória de arquivo ou de inventário, capaz de resolver problemas e desafios lógicos altamente complicados. Assim, a analogia com o pensamento resulta impossível, pois as faculdades cognitivas e morais são irredutíveis a cálculo.

O conhecimento humano não é por si próprio capaz de autorreflexividade, mas é capaz, também, de simulação, capaz de fazer um uso social da linguagem apoiado em sistemas de significações que adquirem sentido no interior de um ambiente humano particular. Somente na interação do indivíduo com seu meio a linguagem adquire significados precisos ou ambíguos; só ali é possível jogar com a palavra, mentir, ocultar, sugerir, desviar as informações. Porque “falar é significar, dar a entender” (Canguilhem, 1993: 27). Pensar é viver em uma rede de sentidos, é viver em ‘relação a’ outros, e isso não é idêntico a estabelecer relações entre dados, como o fazem as máquinas. A palavra remete ao pensamento, e este a um sujeito que está em um meio que é o seu. Um meio que lhe apresenta desafios a enfrentar, que o conecta com sua história e sua memória passada, que lhe oferece expectativas e possibilidades. Um sujeito com vontade e capacidade reflexiva para julgar. O pensamento não é uma função puramente cerebral, não é nem um produto biológico, nem é uma interação mecânica; é, fundamentalmente, capacidade de invenção, criação de novos modos de interatuar com o mundo.

Se for necessário incluir o entorno social nesse triângulo que articula pensamento, cérebro e meio externo, deveremos tomar certas precauções contra essa psicologia do comportamento que deriva da teoria do condicionamento de Pavlov. Em sua própria defesa, os comportamentalistas argumentam que são contra as teorias inatistas das neurociências, que reduzem o pensamento a uma função do cérebro. Definem-se como não reducionistas, pois reconhecem a importância do ambiente externo na construção do pensamento. Porém, a consideração do meio não representa, nesse caso, mais que uma extrapolação do mundo animal ao humano. “Muito do que essas teorias defendem está no limite de confundir adestramento com aprendizagem e de considerar qualquer meio como um ambiente. E, finalmente, de passar progressivamente do conceito de educação ao de manipulação” (Canguilhem, 1993: 25). Assim, fica em evidência que não é o simples reconhecimento da interação indivíduo-meio, mas também o modo como se estabelece essa relação, o que deve ser considerado quando falamos de saúde. Tratando-se, simplesmente, de dirigir condutas por recompensas ou estímulos, não haverá lugar para sujeitos capazes de uma construção reflexiva do eu, isto é, capazes de inventar caminhos possíveis para enfrentar desafios.

Se não é possível reduzir as funções intelectuais e morais a sinapses cerebrais, nem a circuitos eletrônicos, nem a uma simples resposta a estímulos externos dirigidos a modelar os comportamentos, “não seria possível entender como o cérebro é capaz de inventar, através de uma explicação química?” (Canguilhem, 1993: 22). Nos mais de trinta anos que nos separam da publicação de Canguilhem, nenhuma dessas explicações foi descartada. Atualmente, continuam florescentes as investigações acerca da localização cerebral de processos cognitivos, as analogias com as máquinas e redes de computadores, bem como os esforços por modelar comportamentos. No entanto, possivelmente os maiores investimentos e energia estejam dedicados à investigação e ao descobrimento de novos fármacos para controlar, curar ou otimizar o desempenho das funções mentais e para anular ou dominar os sofrimentos psíquicos.

Canguilhem (1993) destaca dois descobrimentos bem-sucedidos no campo da psicofarmacologia: a l-dopa, para tratamento do Parkinson, e a clorpromazina, para o tratamento da esquizofrenia – este último realizado em 1952. Ainda hoje, estes continuam sendo os exemplos de êxito no campo, e a cada dia são maiores as reticências contra o uso abusivo de antidepressivos, contra a Ritalina para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), ou contra os benzodiazepínicos, como Rivotril (campeões de venda no Brasil), para o tratamento dos chamados transtornos de ansiedade. Uma confiança ingênua e excessiva parece haver se depositado nesses medicamentos, como se tivessem um poder mágico para evitar e antecipar sofrimentos ou para maximizar capacidades cognitivas. Em 1980, quando Canguilhem apresentava sua conferência, o interesse “crescente pela química cerebral e pelas moléculas apropriadas para modificar a transmissão de excitações em nível das sinapses” (Canguilhem, 1993: 22) estava se iniciando. Havia expectativas sobre o descobrimento dos neuropeptídios (como as endorfinas), substâncias endógenas que “permitiriam a inibição da dor psíquica e dos sofrimentos morais” (Canguilhem, 1993: 22).

Canguilhem, então, manifestava certas esperanças nos psicotrópicos para controlar os sofrimentos, criticava as denúncias da antipsiquiatria contra a chamada ‘camisa de força química’, considerava necessário reconhecer que os fármacos podem, em certos casos, aliviar ou atenuar problemas metabólicos por sua ação sobre os neurotransmissores. No entanto, também assinalava que já era possível prever excessos na vulgarização dos potenciais benefícios dos psicotrópicos.

Parece razoável imaginar que diante de certos êxitos alcançados surja a esperança de “estender os poderes da química ao cérebro, não somente para resolver problemas mas também para estimular a performance” (Canguilhem, 1993: 23). Nos anos 80, os neurologistas prometiam a aparição de uma substância capaz de desenvolver a capacidade de invenção, uma droga capaz de produzir o sentimento de déjà vu com o objetivo de aumentar a capacidade de resolver problemas. Sabemos que, como afirmam Lewontin e Ross (2003), o sonho por encontrar balas mágicas para resolver os mais variados problemas cognitivos e comportamentais, ou para maximizar nossas potencialidades, multiplicou-se nesses últimos anos, possibilitando algo que Canguilhem não podia prever: o surgimento de novas patologias e a configuração de novos diagnósticos a partir do descobrimento de novos psicotrópicos (Pignarre, 2001).

Cerca de trinta anos atrás, Canguilhem ironizava o extremismo a que chegavam os vulgarizadores que prometiam soluções mágicas para potencializar nossas funções mentais ou morais. Agora não há mais lugar para ironias, esse extremismo já não é exclusivo apenas dos vulgarizadores, mas o é também dos pesquisadores, da indústria farmacêutica e, igualmente, do próprio campo da saúde. A débil linha que separa sofrimentos normais de patologias, competências cognitivas de déficit de atenção, é o que permitiu a ampliação da prescrição e do uso de psicotrópicos em níveis antes inimagináveis (Pignarre, 2001; Guimarães, 2009).

Se existe essa possibilidade é, justamente, porque no âmbito dos psicotrópicos se repete

(...) uma mesma estratégia teórica que caracteriza a ciência atual: a partir de observações e experiências obtidas em um determinado campo da realidade, constrói-se um modelo, e, a partir desse modelo, continua-se a refinar o conhecimento como se estivesse referido à própria realidade. (Canguilhem, 1993: 19)

O modelo utilizado na produção de novos psicofármacos é o de clorpromazina, que em 1952 inaugurou uma nova metodologia de investigação que se repetirá até o infinito. Trata-se de um tipo de explicação circular a que Pignarre denomina petite-biologie (Pignarre, 2001). A efetividade do tratamento para esquizofrenia com clorpromazina permite deduzir que a causa da esquizofrenia é um déficit em um neurotransmissor, a dopamina, pois esse medicamento atuaria sobre esse neurotransmissor. Do mesmo modo, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) permitem concluir que a causa da depressão é o déficit de serotonina, pois essa medicação atua sobre esse neurotransmissor. Pignarre sugere que não é possível falar aqui de verdadeira investigação biológica, mas que se trata de uma biologia menor que se beneficia da inexistência dos marcadores biológicos presentes no descobrimento de outros medicamentos, como é o caso dos antibióticos. Entretanto, se o modelo da clorpromazina se repete e se aperfeiçoa é porque, desse modo, é possível reproduzir ao infinito a produção de novos medicamentos (e novas enfermidades) e, ao mesmo tempo, manter a ilusão de que a psiquiatria ingressou na lógica da localização cerebral.

Para concluir

Tomando como ponto de partida a reflexão que Canguilhem dedica aos conceitos de normalidade, patologia e saúde, foram analisadas as críticas por ele dirigidas ao modo como é hegemonicamente definida a saúde física e mental. A ideia de normalidade como frequência estatística e de patologia como desvio de médias preestabelecidas obstaculiza o entendimento da complexidade do conceito de saúde. Como vimos, Canguilhem considera necessário integrar à saúde essa dimensão excluída quando se associam saúde e normalidade, que é a do corpo subjetivo. Iniciamos este post scriptum com algumas referências a um dos últimos cursos de Jaques-Allan Miller (2009), que evidencia a relevância e a atualidade das reflexões de Canguilhem, ao menos para esse campo de conhecimento, que é o da psicanálise. Consideramos as dificuldades implícitas em uma definição de saúde mental baseada em esquemas universais de normalidade e patologia. Tais dificuldades se referem tanto ao sonho impossível de se alcançar um estado de saúde mental ideal, isto é, uma vida sem sofrimentos nem fracassos, como à redução de nossa identidade e de nossa história a médias estatísticas, a dados quantitativos e objetivos.

Quando essas médias e frequências já não indicam o nível de colesterol, a pressão arterial ou o nível de açúcar no sangue, mas sofrimentos e comportamentos, pensamentos e funções cognitivas e morais, a distância entre esses dois modos de entender a saúde, enunciados por Canguilhem em 1980, parece se aprofundar.

A saúde mental vista de uma perspectiva que se pretenda exclusivamente científica classificará comportamentos, sofrimentos ou dificuldades intelectuais, tendo como fundamento parâmetros preestabelecidos que definem o que deve ser considerado normal ou patológico. Os diagnósticos que privilegiam médias estatísticas, reação a psicofármacos ou localização de lesões cerebrais tenderão a deixar em segundo plano, ou a desconsiderar, as necessárias referências ao corpo subjetivo. Esse novo modo de agir significa que eles tenderão a ignorar os relatos sobre sofrimentos concretos de indivíduos concretos, os quais devem enfrentar determinados desafios e dificuldades, sujeitos donos de uma história de vida, projetos e sonhos que não podem ser quantificados nem medidos.

No entanto, o conceito vulgar de saúde, que Canguilhem aproxima de uma visão filosófica, deverá obrigatoriamente tomar como ponto de partida a interação do indivíduo com seu meio, ou seja, ouvir o relato das estratégias, dificuldades e soluções encontradas para dar respostas aos desafios impostos. Isto é, não poderá desconsiderar as múltiplas redes que nos articulam com nosso passado, com nosso presente e com nosso futuro, a maneira como cada um de nós escolheu construir-se como sujeito moral de suas ações, assim como as dificuldades e os sofrimentos que cabem a cada um. É por essa razão que o texto que Canguilhem dedica ao cérebro e ao pensamento culmina com uma extensa referência à ética de Espinosa e com uma reivindicação do exercício do pensamento como algo que exige “a consciência de si na presença do mundo” (Canguilhem, 1993: 30). Essa consciência de si não pode ser medida, nem calculada, nem localizada com parâmetros universais, pois é o que nos constitui como sujeitos não repetíveis.

Não se trata aqui de condenar a percepção científica da saúde; pelo contrário, trata-se de recuperar sua relevância e dignidade. O discurso científico é, de acordo com Canguilhem, um auxílio indispensável para a construção de nossa subjetividade. Como já referido, o conhecimento do corpo subjetivo não se opõe ao saber científico. Os saberes relacionados ao corpo como objeto devem ser aliados de uma compreensão mais ampla do conceito de saúde. Os esforços ingenuamente dedicados a localizar no cérebro cada uma de nossas funções cognitivas ou morais também podem permitir conquistas inimagináveis. O que não é aceitável, nem legítimo, nem epistemologicamente válido, é pretender derivar de supostas localizações de funções cerebrais estados patológicos ou normais, sofrimentos aceitáveis ou inaceitáveis, dificuldades sociais ou intelectuais universalizáveis.

Quando a saúde se reduz exclusivamente à aplicação de instrumentos de observação, medição e cálculo, podemos cair na tentação de perseguir o velho sonho de antecipar ou corrigir perturbações ou desvios, de acordo com parâmetros cientificamente estabelecidos sobre como é correto (normal) pensar, sentir ou atuar. A filosofia, como dissemos, move-se em sentido contrário; se ela se interrogar pelo modo como pensamos, assim o faz para “nos defender contra a incitação a termos que pensar como os outros querem que pensemos” (Canguilhem, 1993: 11).

Dessa forma, Canguilhem nos convida a revisar os pressupostos epistemológicos e éticos desses conhecimentos dedicados à localização cerebral de funções morais e intelectuais. Alguns cientistas reconhecem ser essa uma tarefa necessária para poder dar continuidade às investigações com base em premissas bem estabelecidas. É essa a tarefa empreendida, por exemplo, por William Uttal em seu livro The New Phrenology (2001) e no artigo “The limits of localizing cognitive processes in the brain” (Uttal, 2002). O autor declara ser antiga sua

(...) preocupação com o fato de que, em nossos esforços por exorcizar considerações especulativas e filosóficas daquilo que queremos que seja ciência empírica objetiva, os neurocientistas cognitivos têm desconsiderado uma importante ferramenta metodológica, a análise crítica de conceitos fundamentais, axiomas, pressupostos e premissas que subjazem em nosso trabalho cotidiano de investigação. (Uttal, 2002: 221)

Vimos até que ponto a falta de reflexão crítica sobre os axiomas e pressupostos pode conduzir não só a linhas de investigação pouco promissoras, mas também a intervenções autoritárias. Estabelecer limites às pretensões colonialistas do conhecimento científico; evitar que pesquisas em processo de elaboração, e ainda pouco conclusivas, sejam transformadas, por sua reiterada e abusiva repetição, em conquistas científicas definitivas e consolidadas; questionar o que devemos entender por aquilo que se pretende localizar (sofrimento, valoração moral, capacidade de invenção etc.); impedir que o espaço da subjetividade e a construção reflexiva do eu se reduzam a padrões de patologia e saúde são tarefas que cabem não só à filosofia, mas também à própria ciência. Compreender a saúde mental como a capacidade de dar resposta às infidelidades e dificuldades que o meio nos impõe, e não como o resultado de médias estatísticas, cálculos e medições, pode ser um bom ponto de partida para revisar as pretensões que, há mais de um século, estão depositadas na localização cerebral do normal e do patológico.

12 Para um estudo aprofundado da importância do pensamento de Canguilhem para as ciências da vida, particularmente da relevância do texto aqui analisado, “O cérebro e o pensamento”, ver o trabalho de Dina Czeresnia (2010).

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